Endringer i folketrygdloven (krav til direkte oppgjør)

Prop. 121 L Endringer i folketrygdloven (krav til direkte oppgjør)

 Merknad fra FFO

FFO mener det er viktig at alle som yter helsetjenester på vegne av det offentlige sørger for å ha direkte oppgjør.

Det er positivt sett fra et pasientperspektiv at mange behandlere har etablert direkte oppgjør, som gjør at pasientene selv slipper å legge ut for behandlingen. Vi mener det er en betydelig forenkling å digitalisere oppgjørsordningen både for forvaltningen og den enkelte pasient. Vi ser av lovforslaget at hele 95.5 prosent av behandlerne som praktiserer for trygdens regning, eller etter avtale med regionalt helseforetak har direkte oppgjør. Dette innebærer at det er relativt få behandler som ikke har tatt dette i bruk. Allikevel innebærer det et betydelig antall saker.

Departementet foreslår i høringsnotatet å etablere en plikt for helsepersonell som yter helsetjenester for trygdens regning til å sende oppgjørskrav og informasjon om egenandelbetaling elektronisk. FFO støtter at en slik plikt innføres.

5.6 Departementets vurdering og forslag

Departementet skriver at de er opptatt av at forslaget ikke skal medføre at brukernes rettigheter svekkes, og viser til at private tjenesteytere, som tannlegene, kan velge om de ønsker å praktisere for trygdens regning. Dette i motsetning til tjenesteytere som har avtale med det offentlige. FFO tolker det dithen at de for eksempel. private tannlegene kan velge hvorvidt de vil praktisere for trygdens regning. Hvis de ønsker å praktisere for trygdens regning medfører det en plikt til å levere direkte oppgjør.  

Videre står det at departementet opprettholder forslaget fra høringsnotatet at det er pasientene som må forsikre seg om at tjenesteyter har direkte oppgjør. Det framgår av lovforslaget at «dersom bruker oppsøker en tjenesteyter uten direkte oppgjør, vil ikke bruker ha rett på stønad. Dersom bruker ønsker å motta helsehjelp fra tjenesteutøver uten direkte oppgjør, vil bruker måtte betale for dette selv.»

5.6.2 Konsekvenser av plikt til direkte oppgjør

Konsekvenser av lovforslaget knytter seg i hovedsak til at bruker må passe på å velge en tjenesteyter som har direkte oppgjør etter § 22-2 for å få helt eller delvis dekning av utgiftene. FFO mener at det innebærer å legge mye ansvar på pasientene for å orientere seg hvorvidt den enkelte tjenesteyter har direkte oppgjør. Det kan være grupper som ikke får med seg hvorvidt behandleren har direkte oppgjør eller ikke og hva dette innebærer. Departementet mener at den enkelte bruker som må forsikre seg at tjenesteutøver har direkte oppgjør alternativt at tjenesteyteren må informere om eventuell trygderefusjon. Det at en bruker må bestille time for å få vite om tjenesteyteren har direkte oppgjør virker lite hensiktsmessig FFO mener at myndighetene må ta et ansvar for å informere befolkningen om at vilkåret for å utløse refusjon er at tjenesteyter benytter direkte oppgjør. Vi mener også at det burde være en plikt for den enkelte tjenesteutøver å klargjøre på sine nettsider og ved oppslag på behandlingsstedet, hvorvidt de praktiserer for trygdens regning eller ikke.

FFO mener at det er en stor fordel for brukerne at helst alle tjenesteytere benytter direkteoppgjør. Men vi mener imidlertid at det er skuffende at departementet opprettholder forslaget fra høringsrunden at det er brukernes eget ansvar for å forsikre seg om at tjenesteyter benytter direkte oppgjør, og at dette er knyttet om du rett til refusjon eller ikke.

FFO anmoder komiteen om å be departementet ta ansvar for å informere befolkningen om regelendringene knyttet til refusjon hos privatpraktiserende tjenesteytere.

FFO vil anmode komiteen om å be departementet be private tjenesteytere om å opplyse om de benytter direkte oppgjør eller ikke og hva det innebærer.

 Med vennlig hilsen

Lilly Ann Elvestad                                                                          

Generalsekretær FFO

Høring - forslag til endring i folketrygdloven kapitler 5 og 22 og forslag til forskrift om direkte oppgjør m.m.

Den norske tannlegeforening (NTF) viser til ovennevnte høringsnotat og vårt innsendte høringssvar.

Vi takker for mulighet til å delta i denne muntlige høringsrunden.

Trygdestønad må fortsatt være en pasientrettighet

NTF har forståelse for at myndighetene på generelt grunnlag ønsker en effektivisering av oppgjørsbehandlingen, men kan ikke støtte de foreslåtte endringer som gjelder stønad ved tannbehandling, av flere grunner, men først og fremst fordi vi mener at forslaget svekker pasientenes rettigheter. Det er et viktig prinsipp at stønaden fra folketrygden er en pasientrettighet. Denne rettigheten må etter NTFs syn ikke være betinget av at pasienten må velge en tjenesteyter med direkteoppgjørsavtale. Det er medlemmet som har rett til stønad til dekning av utgifter til helsetjenester etter kapittel 5. For tannleger har det å inngå en avtale om direkte oppgjør vært en ren service for pasientene, som innebærer at pasienten slipper å legge ut for behandling som er stønadsberettiget. Tannlegen påtar seg å forskuttere og sende inn stønadskravet til folketrygden på vegne av brukeren, men har ingen egen økonomisk gevinst av dette ut over effektivisering.

Forslaget innskrenker etter NTFs syn pasientens frie valg av behandler i urimelig grad. I områder der det er få tannleger eller langt til tannlege, vil det kunne bli vanskelig for pasienten å velge en behandler med direkteoppgjørsavtale. I høringsnotatet beskrives forslaget utelukkende som positivt for bruker. NTF mener at departementet ikke tar inn over seg hvor vanskelig det kan bli for pasienter å finne og få behandling hos en tannlege som har direkte oppgjør i noen deler av landet. NTF mener at dette underkommuniseres i lovforslaget. Dette vil antagelig være mest aktuelt i de tilfeller hvor pasientene har behov for behandling hos spesialist (nesten alle tannlegespesialister arbeider i helprivat sektor).

NTF mener at pasientrettighetene og myndighetenes behov kan sikres ved at det fortsatt skal være mulig for pasienten selv å sende refusjonskrav via den foreslåtte portalløsningen.

Uklart regelverk og urimelige tilbakebetalingskrav

NTF har over lengre tid har vært i dialog med myndighetene om at både direkteoppgjørsavtalen og selve regelverket for stønad for tannbehandling er utdatert og vanskelig å forstå. Dette gjelder både for behandler og pasient, men etter vår erfaring også for de som har ansvar for og administrerer regelverket. Vi har en rekke eksempler på at forvaltningens veiledning ikke er konsistent og er ulik for like tilfeller. Det er også tilfeller av klart urimelige tilbakebetalingskrav rettet mot behandlere som ikke har mottatt utbetalinger hvor eneste feil som foreligger er at man har brukt feil tannleges buy-pass kort til innsending.

Uklart regelverk og urimelige tilbakebetalingskrav har medført frykt blant tannleger for å bruke direkteoppgjørsavtalene og vi mener at det derfor er en reell grunn til å frykte at mange tannleger fremover vil vurdere å si opp direkteoppgjørsavtalen. Dette er spesielt aktuelt for vår sektor fordi kun en svært liten del av inntektene kommer fra trygderefusjon.

NTF har foreslått en gjennomgang og endring av folketrygdlovens § 22-15 for å sikre at tilbakebetalingskrav begrenses til de tilfellene der folketrygden er misbrukt. Vi må komme bort fra urimelige tilbakebetalingskrav på grunn av rene formalfeil der det er enighet om at pasienten har fått oppfylt sine rettigheter og ingen feilutbetaling er foretatt.

Foreslåtte lovendringer vil bli vanskelig å praktisere                                                                 Forslaget problematiserer ikke at en rekke av innslagspunktene som kan gi rett til stønad ikke kan avdekkes uten nærmere undersøkelser. Regelverket er også svært vanskelig å forstå for pasientene. Det vil si at pasienten ikke vet om de har krav på stønad eller ikke før de har vært hos tannlegen for undersøkelse. Det å kreve at pasientene skal ha kunnskap om dette og kontroll over denne situasjonen fremstår som urealistisk. Ofte er tannlegen avhengig av kommunikasjon og dokumentasjon fra andre behandlere, som fastlege eller sykehus, for å vurdere trygderettigheter. For mange av pasientene er det dessuten viktig med oppfølging og observasjon over tid. Forslagene i høringsnotatet vil kunne medføre at pasienter må bytte behandler midt i et behandlingsløp for å få refusjon de har krav på. Dette vil være en uholdbar løsning både for pasient og tannlege og det vil også påføre pasientene ekstra utgifter.

Behandlere i utlandet

Forslaget innebærer at det ikke stilles tilsvarende krav om direkteoppgjørsavtale for behandlere i utlandet som man gjør til norske behandlere. Forslaget vil innebære en ulempe for norske behandlere i konkurranse med behandlere i utlandet. Dette er uheldig sett i lys av Folkehelseinstituttets råd om at pasienter ikke bør dra til utlandet for planlagt tannbehandling på grunn av risikoen for MRSA smitte. Man kan også stille spørsmål ved at man med dette vil motivere pasienter til å motta tannbehandling i utlandet som de kunne ha fått utført i Norge. Det er i denne anledning verdt å merke seg at pasienter som mottar tannbehandling i utlandet ikke er omfattet av Norsk pasientskadeerstatning som kun gjelder for pasienter som mottar tannbehandling i Norge.

Denne urimelige forskjellsbehandlingen av norske behandlere kan unngås ved at trygdestønaden opprettholdes som en pasientrettighet slik at pasientene selv kan sende inn refusjonskrav.

Oppsummering NTFs syn

• NTF forstår myndighetenes behov for effektivisering og innsparing, men dette må ikke svekke pasientene rettigheter. I privat tannhelsetjeneste bør rett til trygdestønad fortsatt være en pasientrettighet uavhengig av om behandler har direkteoppgjørsavtale eller ikke.
• De foreslåtte endringene er vanskelige å praktisere da mange diagnoser krever undersøkelser av pasienten før det er klart om behandling gir rett til trygdestønad.
• Dersom myndighetene legger bedre til rette for elektronisk innlevering, også for refusjonskrav fra pasienter, vil de ønskede mål om effektivisering kunne nås uten tvang om å inngå direkteoppgjørsavtale.
• Forslaget innebærer en uheldig forskjellsbehandling og favorisering av behandling i utlandet.
• NTF imøteser derimot en helhetlig gjennomgang av folketrygdens stønadsordning for tannbehandling samt gruppene i tannhelsetjenesteloven, sett i sammenheng med andre prosjekter i tannhelsetjenesten. Det er nødvendig med en gjennomgang og endring av folketrygdlovens § 22-15a om tilbakekreving av utbetalinger etter direkteoppgjørsordning. NTF opplever at dagens praktisering av denne bestemmelsen skaper utrygghet rundt direkteoppgjørsordningen. NTF vil gjerne bidra i et slikt arbeid.

Ved eventuelle spørsmål kan følgende kontaktes:

President Camilla Hansen Steinum 99 69 71 20/chs@tannlegeforeningen.no

Advokat, Dag Kielland Nilsen 45 28 75 44/dkn@tannlegeforeningen.no