Representantforslag frå stortingsrepresentantane Per Olaf Lundteigen, Geir Adelsten Iversen, Åslaug Sem-Jacobsen, Siv Mossleth og Kjersti Toppe om ei kraftfull styrking av innsatsen overfor personar med alvorleg rus- og psykisk liding (ROP)

Actis - Rusfeltets samarbeidsorgan er en pådriver for en ansvarlig ruspolitikk. Sammen med våre 35 medlemsorganisasjoner jobber vi for å forebygge og begrense skadene ved bruk av alkohol, narkotika og pengespill. 

Vi støtter overordnet sett forslagene, med unntak av tydeliggjøring av muligheten til bruk av tvang og styrket medikamentell behandling. Tilbud om medikamentell behandling er regelen, ikke unntaket, i dagens TSB døgnbehandling. Det er mulig å forhandle om kravet om å tilby medikamentell behandling som helseforetakene har i sine anbudsdokumenter, men medikamentfri behandling er i langt mindretall. Etterspørselen etter medikamentfri behandling er dessuten økende, ifølge våre medlemmer som tilbyr behandling, både med og uten medikamenter. For å sikre at rusavhengige får den hjelpen de trenger, må det være et mangfoldig og differensiert behandlingstilbud, som også inkluderer medikamentfri behandling.

Bolig og oppfølging etter behandling og løslatelse
Forslagstillerne peker på utfordringene med å sikre god oppfølging etter endt rusbehandling og løslatelse fra fengsel. Både de årlige SINTEF-kartleggingene og brukerplanrapportene melder om en relativt uendret bosituasjon for kommunale tjenestemottakere med rusproblemer i perioden 2016-2019. For mange kommuner er den største utfordringen å ha egnede boliger tilgjengelig i overgangen mellom behandling/løslatelse og bo-etablering i kommunen, noe som kan føre til betydelig bruk av midlertidige botilbud, slik vi blant annet nylig har sett i Arendal. I tillegg er «ghettofisering» og dårlig boevne blant de største utfordringene. Andre problemer er mangel på ansatte og boveiledere som kan gi oppfølging og bo-trening og økonomi. I 2020 mente 32 prosent av landets kommuner at Husbankens ordninger i liten grad bidrar til å sikre en bedre bosituasjon for målgruppen. Dette er en økning fra 2017, da 24 prosent av kommunene mente det samme.

Actis vil understreke viktigheten av at det er ordnet med egnet bolig i forkant av utskrivning og løslatelse fra fengsel, og at det følges opp med boligsosial trening. Vi har tidligere tatt til orde for at pakkeforløpene må utvides til å inkludere ettervern, med tilhørende tidsfrister for når egnet bolig, meningsfylt innhold og tiltak for nettverksbygging skal foreligge. Stortingsvedtaket i behandlingen av Dokument 8:179 S (2017–2018), som skulle gi behandlingsinstitusjonene større ansvar for oppfølgingen etter behandling, må følges opp, og det må utarbeides en finansieringsnøkkel for å fordele kostnadene mellom stat og kommune. Ettervernet må styrkes, og lovverket og arbeidsdelingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rusfeltet må tydeliggjøres. Det bør vurderes en ordning med stimuleringsmidler for kommunene.
 
Behandlingsreform i forbindelse med  rusreformen
Vi støtter forslaget om å styrke rusbehandlingen i forbindelse med Stortingets behandling av rusreformen, særlig tilbudet til unge. Barn og unge må fanges tidlig nok opp, og mindreårige med begynnende eller etablerte rusproblemer må få hjelp. Unge som eksperimenterer med rusmidler, må bli fulgt opp. 

SINTEF-kartleggingen viser at mange kommuner i dag sliter med å komme tidlig nok inn og i posisjon til å hjelpe barn og unge med rusutfordringer. Kommunene peker på at unge bagatelliserer rusbruken, og er lite motiverte for å søke hjelp. De erfarer at legaliseringsdebatten om cannabis bidrar til ufarliggjøring og senker terskelen for utprøving. Foreldre følger ikke opp, og fastlegen spør for sjelden om rusbruk. Det er også mangel på arenaer for å møte ungdom, og svak samhandling mellom tjenestenivåer. Det er dessuten mangel på gode støttetjenester og for sen henvisning til spesialisthelsetjenesten. BUP gir i liten grad rusbehandling, og TSB behandler i liten grad behandler mindreårige. Det er også vanskelig å hjelpe unge som selv ikke opplever å ha et problem. Her mangler kommunene virkemidler for å kunne hjelpe.

Også voksne med rusproblemer må få den hjelpen de trenger. Mange med kortvarige alvorlige problemer, og langvarige mildere problemer, får avslag og forverret livssituasjon som følge. Sakene blir mer komplekse, og utfordringene med arbeidstilknytning, familierelasjoner og dårlig økonomi blir større. 

Mange kommuner rapporterer om problemer med å rekruttere personell med riktig kompetanse. Særlig gjelder dette psykologer, psykologspesialister og helsesykepleiere og sykepleiere med videreutdanning i psykisk helse‐ og rusarbeid.

Det er et stort, udekket behov for rusbehandling i fengslene. Ifølge en fersk FHI-artikkel har 75 % av innsatte alkohol- og/eller narkotikaproblemer, mens 45 % er avhengige. Rusmestringsenhetene har kun kapasitet til å ta imot 3-4 % av innsatte. Til tross for Sivilombudsmannens kritikk av helsetilbudet til innsatte i 2019, mener 73 prosent av ansatte i fengslene at helsetilbudet har blitt verre de siste to årene, ifølge en kartlegging gjort av Actis i samarbeid med Norsk fengsels- og friomsorgsforbund. Også kvaliteten på tilbakeføringsarbeidet har blitt dårligere. Det er lang ventetid på §12-soning, og bruken av dette er gått ned siden 2016. Bruken av ND er for lav sett opp mot målgruppen. Rusbehandling i fengslene og alternative soningsformer må styrkes.

LAR-gjennomgang og tilbud til eldre pasienter
En LAR-gjennomgang bør kartlegge om kommunene har ressursene som trengs for å sikre pasientene et fullverdig tilbud og god oppfølging av pasientene. Det bør også rettes spesiell oppmerksomhet mot eldre i LAR. Snittalderen øker for hvert år, og LAR-pasienter regnes som «eldre» fra 45 års alder. I tillegg til alvorlig rusproblematikk, har mange somatiske plager, noe som øker risikoen for komplikasjoner og dødsfall. Somatisk sykdom er årsaken til halvparten av dødsfallene i LAR. Eldre pasienter har behov for tilpassede helsetjenester, og for å bli møtt av personer med både rusfaglig og geriatrisk fagkompetanse. Det behov for egne sykehjemsplasser for eldre personer med rusproblemer, inkludert personer som er avhengig alkohol.

Først og fremst vil vi takke for representantforslagene om henholdsvis styrking av innsatsen overfor de som defineres som ROP-pasienter og innføring av en behandlingsreform. Vi synes det var klokt å slå forslagene sammen til en høringsrunde. Det er stor enighet på rusfeltet om at vi trenger økt innsats for de med de mest kompliserte tilstandene. Og er det noe vi trenger, så er det dere stortingsrepresentanters engasjement for dette feltet. 

Av forslagene i 130 S så støtter vi forslag 1. - 5., men synes forslag 6. om tvang er vanskelig. Tvang bør sjelden benyttes, siden det er vanskelig å se god nytte av tvang. Historien om Siw fra Stavanger Aftenblad, som trekkes fram, vitner om at Siw hadde blitt tvangsinnlagt i psykiatrien 30 ganger før hun døde. Vår mening er at det er heldigere å gjøre behandlingsapparatet mer tilgjengelig, pragmatisk og attraktivt enn å tvinge folk til det eksisterende hjelpeapparatet. 

Et varslingssystem er fornuftig så lenge personvern og samtykke er ivaretatt. I det kommende pakkeforløpet for oppfølging etter overdoser, følger det et tilsvarende forslag.

Vi vil særlig berømme forslaget om avklaring av oppgave- og ansvarsfordelingen mellom helseforetak, kommunehelsetjenesten og andre kommunale etater overfor gruppen som ofte defineres som svingdørspasienter.

Forslagene 1 - 2 i 49 S er lett å støtte, samtidig fremstår de litt selvfølgelig, litt overflødige og vi ser ikke at de peker mot en ny løsning som vil adressere utfordringene med ettervern. 

Forslag 3 i 49 S om botilbud har et godt formål, men tegner et for svart/hvitt bilde mellom de som stadig bruker rusmidler og de som har blitt fullstendig rusfri. De færreste som har vært til rusbehandling kommer helt rusfrie ut fra oppholdet, men de aller fleste har et mer avklart forhold og bedre kontroll på rusmiddelbruken etter behandling. Disse har et like stort behov for å ikke plasseres sammen med folk som stadig har dårlig kontroll på rusmiddelbruken sin, som de som er totalt rusfri. Det er i tiden etter behandling at den virkelige kampen starter og da er boforhold avgjørende. 

Forslag 5 i 49 S om gjennomgang av LAR peker på et reelt behov, men fremstår litt overflødig siden vi stadig avventer nye retningslinjer for LAR. Men i år, som det kommer forsøksprosjekt med heroinklinikker i Oslo og Bergen, så trenger vi forslag om hva som kan tilbys de som ikke profiterer på ordinær LAR-medisin, men som ikke inkluderes i dette forsøksprosjektet. Stikkordet er: Flere medikamenter i LAR.

Vi verdsetter forslag 6 i 49 S om å styrke den medikamentelle rehabiliteringen og vi finner det uheldig for de vanskeligst stilte at de medikamentfrie døgninstitusjonene er tilgodesett med en særskilt pott på til sammen 62 millioner, til fordel for medikamentell rehabilitering.

På generelt grunnlag ønsker vi å formidle at vi, både ved vårt oppsøkende arbeid og ved vår deltakelse i det koordinerende Sentrumssamarbeidet i Oslo, erfarer at det blir en stadig forverring av psykisk helse-tilstandene i de tunge rusmiljøene. Dette er en gruppe som faller mellom alle stoler. Enten mellom kommune og stat, eller mellom psykiatri, rusbehandling og kriminalomsorgen.

Alle snakker om ettervern, men hvorfor er så få opptatt av forvern? Vi ber dere se mot tiltak som Kirkens Bymisjons 24sju i Oslo. Dette tiltaket har de seneste årene blitt sterkt avgrenset, enda behovene i brukergruppen etter vårt syn er større enn da det i sin tid ble innført. Vi trenger sterk styrking av den tilnærmingen som 24sju tilbyr. De fungerer som brobyggere mellom offentlige instanser og de har en avgjørende rolle med sin pragmatiske medisinering, for å stabilisere og på den måten nå frem med sine sosialfaglige tjenester. 

Vi anbefaler også at kategoriseringen av vanskeligstilte stoffbrukere revurderes. Vi mener det er skapt et kunstig skille mellom rusavhengighet og psykiske lidelser. Mellom mennesker med rusavhengighet og mennesker med ROP-lidelser. 

De færreste som bruker rusmidler utvikler rusavhengighet og blant de som blir avhengige finner man en overveldende majoritet med påviste traumer, vanskelige livsforhold eller diagnoser. Man kan snarere si at en tung rusavhengighet skyldes psykiske plager enn at noen enten lider av rusavhengighet, psykiske lidelser eller begge deler. 

Vår oppfatning er at den kommende rusreformen med avkriminalisering av bruk og besittelse, vil være den reformen som vil spille den største rollen for de med rusproblemer, siden innføringen av LAR. LAR er definert som gullstandarden i norsk rusbehandling av rusforskere og vi mener det er innlysende at den største suksessfaktoren med LAR er at man ikke lenger enten må slutte helt eller bli kriminalisert.

Den kommende rusreformen vil forhåpentlig innebære at man ikke lenger skal se på eller behandle rusmiddelbruk og rusavhengighet som kriminalitet og dermed vil flere komme lettere i posisjon til å ta imot hjelp, dette krever at også behandlingsapparatet må reformeres. Dagens behandlingsapparat benyttes som en del av straffeapparatet. Vi er i kontakt med unge rusmiddelbrukere, som såvidt har forsøkt ulovlige rusmidler, men som trues med å sendes på behandlingsinstitusjon dersom de ikke skriver under på ungdomskontrakt.

De fleste som søker seg til rusbehandling får enten tilbud om en samtale på et kontor annenhver uke, eller de må godta å bli institusjonalisert. På institusjonene benyttes ofte nedverdigende og tillitsdrepende kontrolltiltak som urinprøver for å avsløre rusbruk og hvis man viser symptom på sykdomstilstanden og bruker et rusmiddel, så innføres sanksjoner eller straff. Som eksempelvis utskriving fra behandling. Flere institusjoner bruker konfrontasjon som virkemiddel mot rustrang og rusmiddelbruk, både i individuelle samtaler og i gruppeterapi. Sånt er skadelig. En behandlingsreform, anbefaler vi, bør innebære å tilby tjenestene som tilbys på institusjon, på lettere tilgjengelige dagsentre der man setter et verdig liv som en høyere verdi enn det å bli totalt rusfri. Sånn sett støtter vi at vi trenger en behandlingsreform.

Vennlig hilsen,
Arild Knutsen
Leder

Arbeiderpartiet og Senterpartiet har hver for seg fremmet representantforslag for å styrke rusbehandling for rusavhengige, og for å styrke tiltaksapparatet for dobbeltdiagnosepasienter.

Det er positivt at AP og SP ønsker å styrke tilbudene til disse gruppene. Vårt standpunkt er at vi er imot vilkår for å gjennomføre regjeringens varslede rusreform basert på Rusreformutvalgets forslag som beskrevet i NOU 2019:26 ‘Rusreform: fra straff til hjelp’. For det første, så er det foreslått styrking av tiltaksapparatet der i forbindelse med rusreformen som blant annet vil innebære etablering av tverrfaglige rådgivende enheter for narkotikasaker i kommunen, som trolig videreføres i regjeringens forslag for stortinget til våren. Straff er videre et tiltenkt onde som er ment belastende, og som ikke kan forsvares som forebyggende virkemiddel om man legger siste oppdaterte kunnskap til grunn. En avkriminalisering er anbefalt av Verdens Helseorganisasjon, FN og flere.

Forslagstillerne peker på viktige områder som bør adresseres, som manglende oppfølging i vanskelige overganger etter døgnbehandling, uklarhet rundt forvaltningsnivåer og bruk av tvang, og mangelfull behandling for personer som soner i fengsel.

I det følgende svarer vi på forslagene:

• De som tilbyr langtids døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten, bør gis muligheten til å følge opp pasienter i fasen etter det som i dag tradisjonelt anses som døgnbehandling. Å utvide TSB-tilbudet hos disse til en fase for tilbakeføring til samfunnet utfordrer ikke ansvarsfordelingen mellom stat og kommune, men dekker et hull som er krevende for mange ruspasienter.

• En finansieringsmekanisme som skal sikre samhandling mellom kommune og stat blir fort lest som at man vil frata kommunene midler og forflytte forvaltningsansvaret. For å unngå dette kan man gjøre det mulig for kommuner og ideelle stiftelser å søke på midler til et slikt formål.

• Boligtilbudet til personer med ruslidelser og til personer med samtidig rus- og psykisk lidelse bør bygges ut og Husbankens ordninger styrkes. Man bør unngå oppsamlinger og gettoer og så langt det lar seg gjøre, sørge for at personer med rusutfordringer eller som har hatt rusutfordringer bosettes som andre mennesker, med den oppføglingen de måtte trenge.

• Rusavhengige har krav på individuell plan og da vil man få en koordinator. Det vil være en pakkeforløpskoordinator og det virker som en ruskoordinator (49 S) skal gjøre omtrent det som en ruskonsulent skal gjøre.

• Det har nettopp vært en revidering av retningslinjene både for LAR og gravide i LAR og det vil åpnes for flere medikamentvalg når det kommer til opioider. LAR blir dessuten evaluert årlig, og mer enn andre rusbehandlingstilbud.

• Så mange som 45% av innsatte har behandlingsbehov og et fåtall får behandling. Til å begynne med mener vi det i 2021 bør etableres rusmestringsenheter eller stifinnerenheter i samtlige fengsler

• Det bør gjennomføres en grundig utredning av hele tiltakskjeden for personer med rusutfordringer. Dette er imidlertid et arbeid som vil ta noe lenger tid enn hva som skisseres i 49 S. Vi ønsker en slik utredning velkommen.

07.01.2021      Daglig leder i RIO, Kenneth Arctander Johansen

Høringsuttalelse til Stortingets helse- og omsorgskomité –

Dokument 8:49 S (2020-2021) fra Stiftelsen Phoenix

En behandlingsreform:

Stiftelsen Phoenix støtter ideen om en behandlingsreform, slik forslagsstillerne foreslår. En vellykket rusreform vil være avhengig av tilstrekkelig tilgang på kvalitativt gode behandlingsplasser. Personer med rus og avhengighetsproblemer som kommer i kontakt med «nemndene» må kunne tilbys adekvat behandling innen rimelig tid. Innholdet i behandlingen og oppfølgingen i etterkant er avgjørende.

Integrert ettervern:

Behandling uten ettervern er «waste of money». Phoenix Haga har gjennom 30 år tilbudt alle beboere et til tre års oppfølging etter behandling. Slik vi ser det er dette helt avgjørende for å oppnå et godt resultat. Ettervernet må inneholde arbeid eller utdanning, trygg bolig, sosialt nettverk, tett oppfølging individuelt og i gruppe, fritidsaktivitet, tilbud til pårørende og fri tilgang til å ta kontakt 24/7 ved behov både for bruker og pårørende.

Ettervern skal skje i samarbeid med kommunen, da dette i prinsippet er kommunens ansvar. Vi opplever at tilbudet i kommunene er svært varierende, og som oftest utilstrekkelig. Mange brukere søker derfor kommunen om å få følge det integrerte ettervernet ved Phoenix Haga, men mange får avslag. Mange klager da til Statsforvalteren, men uten unntak får de avslag på klagen, med henvisning til at kommunen har et tilstrekkelig tilbud. Hva et tilstrekkelig tilbud er, er ikke definert, men brukeren opplever ofte at det hjemkommunen kan tilby ikke er tilstrekkelig.

Dette er et spørsmål om økonomi og de faglige vurderingene taper. Beslutningstakerne i kommunen er ofte økonomer, og saksbehandlere/ruskonsulenter blir ikke hørt eller hensynstatt. Det er på tide at Stortingsvedtaket fra mars 2018 blir fulgt opp. Det økonomiske ansvaret for må plasseres og det kan kun løses om staten tar et større ansvar. Vi bruker millioner på behandling og småpenger på tilbakeføring til samfunnet. TSB produserer mange svingdørspasienter.

Gjennomgang av LAR.

Vi støtter en gjennomgang av LAR, men vil også formidle en bekymring om et høyt forbruk av medisiner foreskrevet av lege til rusavhengige.

Vi opplever at mange av de som søker behandling for sin avhengighet ønsker å trappe ned/avslutte på LAR, men også annen legemiddelbruk. I samarbeid med lege fungerer dette svært bra i døgnbehandling. De har da døgnkontinuerlig oppfølging av både helse- og sosialfaglig bemanning.  

Fysisk aktivitet og ernæring

Dette er et svært viktig område i behandlingen av rusavhengige. Vi ser at fysisk aktivitet og et sunt kosthold har stor betydning for bedring av den enkeltes helse. Her kommer også gode og regelmessige matvaner inn som en viktig faktor. Vi ser også at dette kan ha effekt på brukerens behov for medikamenter.  

Høringsuttalelse til Stortingets helse- og omsorgskomité –

Dokument 8:130 S (2019-2020) fra Stiftelsen Phoenix

Botilbud:

Botilbud de de med liten eller ingen boevne, er en utfordring i mange kommuner.

Vi har noen tanker om hva som må til for at dette skal fungere for pasienter med rus og psykiske lidelser.

• - Pasienter med samtidig rus og psykisk helse trenger langvarig og kontinuerlig oppfølging i forhold til botrening og opprettelse av hensiktsmessige rutiner for å nyttiggjøre seg av tildelt bolig.
• - Uansett tiltaksnivå, er det å ha fokus på rusfrihet og minimal bruk av medikamentell behandling essensielt for å oppnå bedre funksjonsnivå.
• - Der hvor personer med disse lidelsene bor sammen eller oppholder seg sammen er det viktig å følge opp hele fellesskapet og ikke bare enkeltindividene isolert.
• - Viktig med daglig og kontinuerlig oppfølging av standard og funksjon i boligen.
• - Tilgang på samtaler/veiledning bør følge pasientens behov og ikke bare styres fra terapeuten/systemet.
• - Pasientene i denne gruppa trenger kontinuerlig oppfølging i forhold til det å jobbe gjennom egen motstand mot læring/ endring.
• - Det bør foreligge et kontinuerlig motivasjonsarbeid i forhold til funksjon/ eget ansvar hos pasienten.
• - Kartlegging bør i større grad rette seg mot pasientens funksjonsnivå i forhold til sosial deltagelse, evne til ivaretagelse av rutiner og standard i eget liv, og tiltakene bør ha fokus på bedring av disse.
• - Ikke under noen omstendighet bør personer med angst eller depresjonslidelser holdes isolert fra deltagelse i aktiviteter med andre.

Mvh

Stiftelsen Phoenix

Terje Turøy

Daglig leder

Takk for muligheten til å komme med innspill til denne høringen. For ytterlige spørsmål eller informasjon ta kontakt med styreleder Iido Ismail Ali eller aktivitetssekretær Adrian Mikic på e-post iido@umn.no eller aktsek@umn.no. 

Ungdom Mot Narkotika er en landsdekkende ungdomsorganisasjon som jobber for ungdom og mot narkotika. Ungdom Mot Narkotikas formål er å markere et standpunkt mot narkotika og fronte en kritisk holdning til bruk av rusmidler, samt og arbeide for en aktiv ungdomskultur og et inkluderende ungdomsmiljø. 

Ungdom Mot Narkotika støtter overordnet Representantforslag 49 S og Representantforslag 130 S, med unntak av tydeliggjøring av muligheten til bruk av tvang og styrket medikamentell behandling. Begge forslagene er bra skrevet og inneholder viktige punkter som mangler fra den nåværende rusreform. Det er viktig at denne gruppen får hjelp på lik linje som andre pasientgrupper i samfunnet får. ROP pasienter er en veldig utsatt gruppe og vi alle har et samfunnsansvar når det kommer til å se til at alle får lik hjelp.

Botilbud:

Rusmisbrukere som ikke lenger er i aktiv rus, kjemper daglig med seg selv for å unngå å få tilbakefall til gamle vaner. Det er oppfølging og omsorg fra kommunene og andre hjelpetilbud fra ulike aktører som kan sikre at de får den støtte de trenger. Dette inkluderer trygge langsiktige botilbud som er i god avstand fra personer som fortsatt er i aktiv rus og miljøet rundt dem. Det er viktig å sikre gode botilbud, men også gi disse menneskene en forutsigbarhet etter endt behandling, slik at de vet hvor og hva slags hjelp de har krav og hvilke muligheter de har etter endt behandling. Det må bli en ansvarliggjøring av de ulike aktørene og et krav til tverrfaglig og tverretatlig samarbeid.

Ruskoordinator:                                                

Mangel på ruskoordinatorer ute i kommune bekymrer oss som driver med arbeidet rettet mot ungdom, det må være tilbud om bedre behandling blant annet i forbindelse med rusreformen slik at ungdom får et forpliktende oppfølgingsløp. Mange kommuner rapporterer om problemer med å rekruttere personell med riktig kompetanse. Særlig gjelder dette psykologer, psykologspesialister og helse sykepleiere og sykepleiere med videreutdanning i psykisk helse‐ og rusarbeid. Kommune trenger å styrke arbeidet på dette feltet og det er viktig at det finnes kompetanse som også er rettet inn mot de yngre.

Behandlingsreform i forbindelse med rusreformen 

UMN støtter opp under forslaget om å styrke rusbehandlingen, og mener at tilbudet til unge er av en veldig viktig betydning i dette arbeidet. Man må sørge for at unge får den hjelpen de trenger, at det kommer på plass tiltak som gjør at unge kan fanges opp på et tidlig tidspunkt og arbeidet rettet inn mot unge tar nettopp høyde for de utfordringene som kan oppstå for denne målgruppen.  Det er og et viktig poeng at det legges til rette for et godt tverrfaglig samarbeid rundt de unge som det gjelder, slik at innsatsen blir tilpasset de enkeltes problemstillinger.  Vi vet at mange av de samme utfordringene gjelder for voksne som har de samme utfordringene når det kommer til rus. Vi mener at det bør finnes tilbudet som er tilpasset yngre rusmisbrukere, når man ser at BUP har liten kompetanse på feltet og TSB ikke behandler mindreårige.

Representantforslag 49 S (2020–2021) og 130 S (2019–2020)

Foreningen Tryggere Ruspolitikk er en ideell medlemsorganisasjon på rusfeltet som jobber for å fremme skadeforebygging og menneskerettigheter. Vi takker for muligheten til å avgi uttalelse i høringen og er glade for at representantene fra AP og SP viser engasjement for rusfeltet. Her følger våre innspill til representantforslagene.

Representantforslag 49 S (2020–2021)

1. Vi støtter forslaget om at tilbydere av døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten skal påse at pasientene tilbys oppfølging etter behandling, samt forslaget om at Regjeringen utreder en finansieringsnøkkel for fordeling av kostnadene til dette mellom stat og kommune.
2. Vi støtter forslaget om styrking av finansieringen til boliger for personer som nylig er kommet ut av rusbehandling. Vi vil imidlertid advare mot å stille for strenge vilkår om rusfrihet, da tilbakefall er vanlig, og varsel om utkastelse vil kunne forverre prognosen. I den grad uønsket eksponering til andre ikke lar seg minimere på annet vis enn ved geografisk atskillelse, må også botilbudet til personer i aktiv rus styrkes.
3. Vi støtter tanken om at rusmiddelbrukere og pårørende skal kunne henvende seg til en koordinerende kommunal instans med ruskompetanse. Ruspasienter har imidlertid allerede krav på en egen koordinator i forbindelse med individuell plan, og ruskonsulenter i kommunene tar imot henvendelser og bistår med innsøking til behandling. Rusreformutvalget foreslår dessuten egne rådgivningsenheter som skal ta imot rusmiddelbrukere, kartlegge deres behov og sette dem i kontakt med relevante offentlige tjenester. Da disse enhetene også vil kunne ta imot personer som henvender seg frivillig, foreslår vi at den nye koordinatorrollen legges til rådgivningsenhetene fremfor at kommunene pålegges å opprette enda en stilling.
4. Vi er positive til en kritisk gjennomgang av LAR og resten av rusbehandlingsapparatet, samt til å utrede hvordan rusavhengiges somatiske behov bedre kan ivaretas. Vi forutsetter imidlertid at dette foretas av et offentlig utvalg uten bindinger til hverken LAR eller SERAF. Dette utvalget bør ha like mye kompetanse innen pasient- og menneskerettigheter som innen det behandlingsfaglige, samt innen deler av organisasjonsteorien og -psykologien som kan belyse ugunstige maktforhold og -strukturer. Vi ser for øvrig positivt på å styrke rehabiliteringselementet i LAR, men vil advare mot å påtvinge langvarige LAR-pasienter med stabil livssituasjon oppfølging de ikke ønsker, eller incentivere nedtrapping hos pasienter som ikke er motivert til dette. Derimot mener vi det er grunn til å tydeliggjøre i hvilke tilfeller – om noen – LAR skal kunne avslutte substitusjonsbehandling mot pasienters vilje, eller true med dette for at de skal godta kontrolltiltak. Vi kjenner til at dette skjer, og at muligheten for avslutning av behandlingen begrunnes i forsvarlighet selv når det innrømmes at det kan forverre prognosen. Et utvalg bør således også undersøke om denne forståelsen av forsvarlighet er i tråd med gjeldende rett.
5. Vi er usikre på hva som menes med å styrke den medikamentelle rehabiliteringen i døgnbehandling, da vi ser det som et større problem i dag at pasienter nektes medikamenter de trenger når de ikke er innlagt. Vi støtter imidlertid forslaget, særlig for pasienter innlagt med alkoholavhengighet, som kunne hatt nytte av et bredere medikamentelt behandlingstilbud. Vi anbefaler for øvrig at medikamenter til behandling av alkoholavhengighet inkluderes i blåreseptordningen, da manglende refusjon er et hinder for slik behandling.
6. Vi støtter forslaget om en behandlingsreform, men vil advare mot å sette dette opp mot den pågående rusreformen, da disse to tiltakene – å begynne å gi bedre hjelp og å slutte med skadelige straffereaksjoner – er selvstendige goder som utfyller hverandre snarere enn å stå i et motsetningsforhold. Vi finner for øvrig fristen til 31.12.21 altfor kort, selv om det haster, da en slik reform bør utredes grundig.

Representantforslag 130 S (2019–2020)

1. Vi støtter forslagene om et varslingssystem mellom etater og varslingsrutiner i helseforetak. Vi vil imidlertid understreke viktigheten av at det kun varsles i tilfeller hvor personen vurderes å være i reell fare for fremtidige livstruende overdoser, selvmord eller alvorlige psykoser. Skulle systemet åpne for varsling i tilfeller hvor noen er blitt innlagt med en atypisk rusmiddelreaksjon, angstanfall, forvirring eller forbigående psykosesymptomer pga. overstadig påvirkning av et ikke-overdosefarlig stoff, ser vi en betydelig fare for at flere vil vegre seg for å ringe etter hjelp, av frykt for konsekvensene av at fastlege varsles om deres rusmiddelbruk.
2. Vi støtter forslaget om en levekårsundersøkelse. Vi anbefaler imidlertid på det sterkeste at man også kartlegger og anslår forekomsten av selvmord og selvmordsforsøk ved overdose, herunder blant opioidbrukere, hvilket i NSFFs nylige rapport om selvmord blant ruspasienter antas å være grovt underrapportert.
3. Vi støtter en tydeliggjøring av reglene for tvangsbruk i Regjeringens oppfølging av Tvangslovutvalgets anbefalinger. Vi mener imidlertid at hovedproblemet i de tilfellene hvor ROP-pasienter i dag skrives ut fra, eller nektes innlagt på tvang når tvang ville være til deres beste, er at behandlingsinstitusjonene ikke følger loven. Slike lovbrudd får imidlertid sjelden konsekvenser, da pasientene ikke klager. Derfor foreslår vi at lovgiver revurderer om nærmeste pårørende bør gis klageadgang på pasientens vegne, slik at rettighetsbrudd i helsevesenet lettere kan angripes i domstolene.  Samtidig stiller altså Tvangslovutvalget strenge krav for bruk av tvang overfor rusavhengige, herunder at motivering gjennom tillitsskapende tiltak ikke har lykkes, at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for personens liv eller for vesentlig helseskade, at pasienten ikke er beslutningskompetent og kan antas å ville samtykke dersom hen var det, og at tiltaket er egnet og nødvendig for å hindre skade. Dette er neppe forenlig med den økte bruk av tvang representantene fra Senterpartiet tar til orde for, og innebærer snarere en innskrenkning av dagens adgang til tvangsinnleggelse etter helse- og omsorgstjenesteloven. Vi bemerker at utvalget i sin utredning påpeker at tvang kan gjøre rusbehandling mindre effektiv ved å påvirke pasientenes motivasjon negativt, og at både tvangen og behandlingen kan oppleves krenkende og nedverdigende for pasientene. Vi slutter oss her til utvalgets vurderinger og mener det burde være et mål på rusfeltet å bruke mindre tvang, ikke mer.

Normal Norge deler oppfatningen om at å gå bort fra straff for bruk av illegale rusmidler ikke vil løse alle problemer knyttet til rusmiddelbruk. Allikevel er det ingen tvil om at det vil fjerne en vesentlig tilleggsbelastning fra livene til de som bruker illegal rus. Avkriminalisering er helt i tråd med FNs anbefalinger og den internasjonale utviklingen generelt hvor grunnleggende menneskerettigheter får stadig større plass i de fleste vestlige demokratiers ruspolitikk.

De negative konsekvensene av straff utdypes i Regjeringens NOU 2019:26 og forslaget som har blitt lagt frem ble av representanter for FN under fjorårets CND (FNs Narkotikasesjon) omtalt som såkalt «best practice».

Grunnene er blant annet at avkriminalisering senker terskelen for å oppsøke hjelp, da det ikke lenger innebærer en frykt for straff. Brukeren av helsetjenester må ha tillit til behandlingsapparatet for å være i stand til å nyttiggjøre seg hjelpen. Behandleren må også være i stand til å se menneske bak rusbruken.

Mange av våre medlemmer og følgere selvmedisinerer med cannabis, de opplyser årsak til selvmedisinering som ADHD, Asperger, PTSD, tvangslidelser og insomnia for å nevne noe. Felles for mange er at de opplever å ikke få hjelp og behandling for disse lidelsene dersom de har opplyst om bruk av cannabis. Det blir lagt frem et krav om minimum tre måneders avholdenhet fra cannabis for å få behandling. Mange er i krise når de først strekker ut en hånd og ber om hjelp, å da bli avvist oppleves traumatisk for mange og kravet om avholdenhet kan være vanskelig å oppnå for enkelte. Retten til helsehjelp må gjelde også for de som ikke klarer å avstå fra bruk av illegale rusmidler.

Andre bruker cannabis mer sporadisk. Dette er stort sett velfungerende mennesker i arbeid eller under utdannelse. Mange opplever etter å ha opplyst for eksempel fastlege om eget cannabisbruk at de anses som rusmisbrukere. De opplyser å bli presset til å søke behandling for et rusproblem de selv mener å ikke ha. Mange opplever å bli fratatt førerkort, selv om de aldri har kjørt i påvirket tilstand, og som følge av dette bli sosialt isolerte og i noen tilfeller miste arbeidsmuligheter. Spesielt i rurale strøk er dette et stort problem. På samme måte som for de som selvmedisinerer opplever de å ikke få hjelp til det de i utgangspunktet trengte hjelp til. Alt handler om bruken av                                                                  cannabis.

Disse utfordringene er essensen i størsteparten av henvendelsene vi får. Vi opprettet derfor bloggen Kontrollskader (https://kontrollskader.home.blog/author/ritanormal/ ) for å løfte disse erfaringene frem. På denne bloggen kan man i tillegg lese historier om overreaksjoner fra politiet, som har bidratt til å utløse eller forverre psykisk sykdom hos enkeltmennesker. Politiets kontroll og forebyggingstiltak kan virke traumatiserende, spesielt for unge mennesker.

Vårt håp med avkriminaliseringsreformen er større åpenhet rundt bruk av illegale rusmidler, det vil bidra til økt kunnskap og økt tillit, det vil bidra til at de som bruker illegale rusmidler i større grad vil bli sett. Ikke bare som en kriminell eller som en bruker av illegale rusmidler, men som et helt menneske på lik linje med alle andre.

Ester Nafstad, Normal Norge     

REPRESENTANTFORSLAG 130 S

(2019-2020)

1. Varslingssystem og tvangstiltak ved fare for liv og helse

I møte med mennesker som har komorbide rus og psykiske lidelser, er det nødvendig å gjøre individuelle og faglige vurderinger, da problematikken ofte er sammensatt og kompleks. Å etablere en god relasjon, arbeidsallianse og vektlegge brukermedvirkning bidrar til et godt samarbeidsklima. Tverrfaglig samarbeid med de involverte gjennom individuell plan og ansvarsgruppemøter er med på å ivareta integrert og samtidig behandling, som mange mennesker med dobbeltdiagnose trenger. Dette kan styrke en felles forståelse og et godt samarbeid mellom ulike instanser, samt tilrettelegge for mestring og at brukeren blir hørt.

Komponenter som har vist seg å være effektiv i behandlingen av klienter med dobbeltdiagnose (ROP-lidelse) er bl.a. integrert behandling, langsiktig perspektiv, motivasjonsbasert behandling og tilgang til psykoterapeutiske behandlingsmetoder (Mueser, et.al.,2006, s.38).

Et varslingssystem er viktig for å få fanget opp denne gruppen. Det er derimot viktig at dette kommuniseres i forkant, slik at det skapes best mulig grad av forutsigbarhet og trygghet for den det gjelder. Hjelpen som skal gis, skal være basert på pasientens frie og informerte samtykke. Unntak fra dette samtykkeprinsippet må være begrunnet og lovhjemlet (Helsedirektoratet, 2012, s. 41). 

2. Behov for kunnskap og gode modeller for boligsosialt arbeid

Housing First-modellen bygger på åtte sentrale prinsipper, som bl.a. omhandler at bolig er en menneskerett og tilrettelegging for selvstendige leiligheter er spredt i vanlige boligmiljø. Modellen har sikret mange et verdig boligtilbud. 

Enkelte kommuner avslår samarbeid med ideelle aktører, uten at det foreligger alternative, forsvarlige tjenester. Tilbudet kan være kommunale hybelhus og hospits som forverrer sårbare mennesker sin helse og livskvalitet. 

Halveishuset (Molde) har god erfaring med bolig med tett oppfølging og fokus på rusfrihet. 

3. Rutiner for varsling av kommunehelsetjenesten ved utskriving av en pasient som er innlagt for overdose, selvmordsforsøk eller mulig selvmordsforsøk

Sårbarhet ved overganger som utskrivelser fra rusinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller overganger mellom tiltak i kommunen, løslatelse eller utskriving fra sykehus til lavterskel ble trukket frem fra brukere, pårørende og fagfolk vedrørende uhellsoverdoser og ble beskrevet som ”sviktsoner” fra fagfolk (Gjersing, et. al., 2011). 

Det er store variasjoner i kommunene, kun to av ti kommuner har etablert rutiner for oppfølging etter overdoser. Samt er det varierende hvilke rutiner sykehus har for å varsle kommuner når en pasient har hatt en overdose, dette bør sikres både i TSB og i kommunen. 

1. Stortinget ber regjeringen tydeliggjøre kommunehelsetjenesten sin mulighet for tilbakehold med tvang inntil 3 måneder egnet døgninstitusjon jfr § 10-2. 

Vi støtter SP sitt innspill om å tydeliggjøre kommunehelsetjenesten sin mulighet, jfr Helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2, som kan forebygge fare for liv og helse.

Bruk av tvang er et inngrep mot det enkelte menneskes integritet og autonomi, og utfordrer hjelpeapparatet når det gjelder faglige, juridiske og etiske hensyn. Funn fra oppsummeringen av den internasjonale forskningen viser at tvangstiltak synes å bidra til at pasienter fullfører en behandling de ellers ikke ville gjennomført (Solli, 2013).  

Vår erfaring er at det er store variasjoner i kommuner på kompetanse og bruk av paragrafen. 

Det forutsetter at det blir satt fokus på: 

• Bedre og mer systematisk opplæring for kommunens ansatte/ruskonsulenter (Eks. Fylkesmann/andre faglige instanser). 
• Det bør sikres et faglig forsvarlig tilbud og det bør gjøres skjønnsmessige vurderinger, for å forhindre at sårbare mennesker blir «kasteballer» i systemet. 

REPRESENTANTSKAPSFORSLAG 49 S

(2020-2021)

Vi støtter i hovedsak punkt 1, 2, 4 og 7. Samtidig er det viktig å styrke tiltakene som er besluttet i samhandlingsreformen og pakkeforløpet, hvor noen av disse aspektene er vektlagt. 

3. Personer som har kommet ut av aktiv rus, skal sikres et botilbud der de ikke plasseres sammen med personer som fortsatt er i aktiv rus. 

Støttes, det er viktig å klarere at brukere som er helt rusfrie ofte ikke ønsker å være sammen med mennesker som er i LAR, da det erfaringsmessig kan trigge deres rustrang. Se modell i Stangehjelpa (Stange kommune) som bevisst skiller dette fra hverandre. 

5. Gjennomgå ordningen med LAR og styrke individets rett til tilpasset oppfølging, samt øke fokus på rehabiliteringsdelen i LAR, herunder etablere flere tilbud om nedtrapping innen LAR.

Det er et behov for gjennomgangen av LAR da flere faller utenfor samfunnet. Mange i LAR opplever ensomhet, de skårer dårlig på aktivitet (2 /10), og psykososial oppfølging. Det er bekymringsfullt at vi bygger ned døgnbehandling og vektlegger i større grad poliklinisk behandling og medikamenter uten tilstrekkelig oppfølging. 

https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2019/seraf- rapport-nr-1-2019-statusrapport-2018.pdf 

Det er positivt med valgfrie medikamenter som kan medvirke til varig medikamentfrihet, eksempelvis Naltrekson. Vi støtter viktigheten av gode nedtrapping muligheter i LAR med fokus på brukermedvirkning. Vi anser at det offentlige og at de ideelle har en viktig rolle, samt at ansatte i LAR har gode holdninger ift nedtrapping. https://www.bt.no/btmeninger/debatt/i/6B3dz/aa-sprenge-glasstaket

6. Stortinget ber regjeringen styrke tilbudet til medikamentell rehabilitering i døgnbehandling for rusavhengige. 

Det er mange institusjoner som har vunnet anbudsrunder med medikamentell rehabilitering, dog dette ikke er øremerket på Statsbudsjettet, får de betydelige summer til å drive dette. Utfordringer i anbudsrunder slik vi anser det, har vært at institusjoner som har drevet behandling uten vanedannende medikamenter har måttet «kjempe» for muligheten. Vi mener det er viktig å sikre at anbudsrundene i TSB og kommuner ivaretar differensierte tilbud hvor det er rom for begge deler. 

8. Stortinget ber regjeringen i forbindelse med behandlingen av NOU 2019:26 Rusreform- fra straff til hjelp sette i gang arbeidet med en behandlingsreform for rusavhengige. 

Vi ønsker en behandlingsform velkommen, da vi er redd for at Rusreformutvalget sitt forslag er en forlengelse av tilfeldig oppfølging. Flere av brukerne vi har hatt kontakt med, har formidlet at det var nettopp sanksjonene gjennom politiet, samt få mulighet til å sone paragraf 12 inne på en institusjon som førte til at de ble rusfri og gjorde endringer i livet. Man kan tilrettelegge for at sanksjonen blir hensiktsmessig for brukerne med hjelp fremfor straff gjennom alternative straffegjennomførings alternativer. 

https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/LAvE09/gikk-fra-hardbarket-ungdomskriminell-til-helsearbeider-dette-reddet-ham

Ravndal (2003) viser til norske undersøkelser hvor det har kommet frem at rusmisbrukere med lang ruskarriere og har vært i behandlingsapparatet, har 60-70 % skole- og atferdsproblemer allerede i grunnskolen (Edle, 2003., s.158). At rusmiddelmisbruk defineres kun som et helseanliggende, blir også faglig møtt av kritikk (Skretting & Storvoll, 2011). Rusmiddelproblemer er relatert til flere sosioøkonomiske faktorer, som lav utdannelse, avbrutt skolegang, arbeidsledighet, lav inntekt, høy gjeld, bostedsløshet og sosial stigmatisering. Flere nasjonale og internasjonale studier bekrefter dette (Skretting et. al, 2011). 

Det blir viktig å bygge opp behandlingsapparatet, tilrettelegge for variasjon og mangfold på rusfeltet. Her er det viktig å lytte til hva brukeren selv er motivert for, også omsorgsinstitusjoner utenfor TSB. Poliklinisk behandling kan fungere for mennesker som ikke har alvorlige ruslidelser, men omfattende rusmisbruk krever ofte langvarig behandling med vekt på omsorg, miljøterapi, faste rutiner med tilbud om skole, arbeid, inkludering og nettverk.

KEFF ber komitéen sikre tilgang på kliniske ernæringsfysiologer innen psykiatri og rus gjennom følgende forslag:

• Kliniske ernæringsfysiologer skal inngå i tverrfaglige team i kommune- og spesialisthelsetjenesten.
• Tilbud om individuelle kostveiledninger ved kvalifisert personell.
• Menyplanlegging, handling og matlagingskurs som boveiledning.

Personer med psykiske lidelser og rusproblematikk har 15-20 års redusert levetid. Helsedirektoratet, og representantforslag 49 S, skriver at det ikke er uvanlig med over-, under- og feilernæring hos pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. I forlengelsen av dette anbefaler Helsedirektoratet at alle som har behov for det bør få tilbud om individuelt tilpasset kostveiledning basert på ernæringsstatus. Vi savner imidlertid en oppfølging av beskrevet problemstilling i forslagene som fremmes i representantforslaget.

KEFF stiller spørsmålstegn ved om det i dag gjøres nok for brukergruppen og om helsetjenestene har riktig kompetanse tilgjengelig. På et Webinar i desember 2020 om ernæring i psykisk helse og rus beskrev miljøarbeidere og helsepersonell (> 100 deltagere) ernæringsarbeidet som viktig, utfordrende, mangelfullt, vanskelig, krevende og nedprioritert. Samtidig viser undersøkelser at motivasjonen for å endre livsstilsfaktorer er høyere hos personer med psykiske lidelser enn for den generelle befolkningen.

Forebygging og behandling av ernæring er komplekst og krever faglig skjønn for individuell tilpassing. Kliniske ernæringsfysiologer er eneste profesjon med spesialkompetanse i ernæring og bør derfor inngå i tverrfaglige team både i spesialist- og primærhelsetjenesten.

Kliniske ernæringsfaglige vurderinger kan ikke læres bort på korte ernæringskurs til miljøarbeidere og annet helsepersonell, men krever en 5-årig universitetsutdanning.

Bakgrunn for økt ernæringsfokus   

Flere faktorer bidrar til økt forekomsten av somatisk sykdom, deriblant dårlig kosthold, som bidrar til feil- og underernæring, og bivirkninger av psykofarmaka. Et kosthold som ikke dekker kroppens behov innebærer en økt risiko for redusert immunforsvar, noe som gjør at denne gruppen som allerede har en livsstil som bidrar til økt risiko for ulike typer smitte er ekstra utsatt.

Utvikling av livsstilssykdommer har stort forebyggingspotensiale. Livsstilssykdommer er noe som utvikles over lang tid, og som derfor i natur ikke er akutt. Dessverre gjør dette at andre problemstillinger som økonomi, akutte sykdommer både fysisk og psykisk, bosituasjon etc som krever oppmerksomhet her og nå ofte gjør at fokus på forebygging av livsstilssykdommer blir prioritert bort. Særlig utfordrende blir dette når oppfølging skjer på ulike nivåer i helsetjenesten.

I de fleste livsstilssykdommer er kostholdet svært sentralt i både primær- og sekundærforebygging og i behandlingen. Kliniske ernæringsfysiologer bør derfor være involvert i oppfølgingen av personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblematikk, både når det gjelder forebyggende tiltak, utredning og oppfølging av somatisk sykdom.

I hvilken grad personer med rusproblemer blir utredet og mottar behandling for sine somatiske helseproblemer, er ifølge representantforslaget ikke tilstrekkelig kartlagt. Likevel vet vi fra studier at personer med samtidig rusproblematikk eller psykisk lidelse får dårligere oppfølging for hhv diabeteskomplikasjoner og hjertesykdom. Vi vet også at mennesker med psykiske lidelser venter lenger med å oppsøke helsehjelp. Det er derfor grunn til å anta at denne gruppen i mindre grad blir utredet og dermed får adekvat oppfølging for sine somatiske helseutfordringer sammenlignet med andre.

Tilgang på relevant fagkompetanse på ernæring er generelt for lav. Dette gjelder både i spesialisthelsetjenesten, herunder både somatisk og psykisk helsevern, og i kommunehelsetjenesten. Helsedirektoratet har estimert behovet for kliniske er næringsfysiologer i kommunehelsetjenesten til å være 1 årsverk per 10.000 innbyggere. Dette inkluderer arbeid både til barn, unge, eldre og andre sårbare grupper. Vi er dessverre langt unna en slik tilgang på kompetanse i kommunehelsetjenesten. Tilgang til klinisk ernæringsfysiolog vil bidra til bedre kartlegging, utredning og behandling. Det vil også sikre at tiden brukes på riktige tiltak, øke kompetanse hos ansatte som jobber med oppfølging av personer med rusproblematikk og psykiske lidelser. Riktig kompetanse for å vurdere de mest egnede tiltakene handler også om å se helhetsbildet, med somatisk helse, økonomi, bosituasjon og andre faktorer som påvirker hva som er mulig og hvor det er nødvendig å iverksette tiltak.

Stortingets Helse- og omsorgskomité      Dok 8:130 S (2019-2020) og Dok 8:49 S (2020-2021)

HVORDAN FORBEDRE BEHANDLING OG TILBUD TIL PERSONER MED RUSPROBLEMER

Norsk Narkotikapolitiforening er en ideell forening med rundt 3500 medlemmer, som hovedsakelig kommer fra justissektoren. Våre medlemmer er i sitt daglige arbeid svært ofte i kontakt med personer med rus- og psykiatrilidelser og er avhengig av at helse- og sosialvesenet er der når personer med behov avdekkes.

Vi mener det mangler løsninger for behandling av rusavhengige i forslaget som ble presentert av Rusreformutvalget i NOU 2019:26. Bakgrunnen for den utredningen var en tverrpolitisk enighet om å sikre rusavhengige den hjelpen de har behov for. For tungt rusavhengige er det allerede etablert en delvis avkriminalisering i Brukerromsloven og det er etablert tilbud om lovlig tilgang på substituttbehandling gjennom LAR. Forslagene til løsning i NOU 2019:26 vil neppe påvirke overdosestatistikken slik vi alle ønsker. Vi er derfor enig i at det er et stort behov for en behandlingsreform.

ROP pasienter som kasteball i akutte situasjoner

Det vil alltid være behov for gode varslingsrutiner og tilhørende systemer. Etablering av slike system må ikke bli en hvilepute som hindrer at man faktisk gjør konkrete tiltak for å hjelpe. Varslingssystemet må medføre at helse- og sosialvesenet forpliktes til å gjennomføre tiltak både til de som frivillig kan nyttiggjøre seg tiltak og til de som ikke klarer dette på egenhånd.

Hjelpen som tilbys er nesten utelukkende basert på frivillighet og mange av de frivillige tiltakene kan ikke starte umiddelbart mens personen er motivert. I mange tilfeller melder våre medlemmer at politiet blir stående igjen som eneste løsning når personer med store helsebehov blir avvist av helsevesenet.

Det er et gjentagende problem at de personer våre medlemmer oppfatter å ha et åpenbart behov for helsehjelp blir en kasteball mellom kommune, rus og psykiatri. Personer som uttrykker suicidalitet og/eller er fanget opp i situasjoner hvor de trenger hjelp blir ofte avvist ved de kommunale legevaktene, som ofte er innslagspunktet. Ofte oppleves det at ROP pasienter faller mellom flere stoler og sendes ut på gaten igjen til tross av at det fremstår som åpenbart at det er fare for liv og helse. Spesielt virker terskelen å være alt for høy når rus er involvert.

Vi mener at midlertidig bruk av tvang inntil personen er stabilisert nok til å ta informerte valg bør benyttes i større grad. Våre medlemmer spør seg om hvorvidt personer som er i tung rus og/eller midt i psykotiske episoder har den samtykkekompetanse som trengs for å avgjøre slike spørsmål. Våre medlemmer opplever svært sjelden at det brukes tvang i situasjoner hvor de åpenbart mener det er fare for liv og helse som følge av blandingsrus eller lignende. 

Ettervern

Den største overdoserisikoen fremstår å være i forbindelse med at man slipper ut fra institusjon eller soning i fengsel. Det fremstår for oss som svært viktig at bolig, utdanning, jobb, aktiviteter, behandling og oppfølging er ferdig planlagt og etablert før man løslates eller slippes ut i samfunnet. Dette må gjelde både fra institusjoner og soning i fengsel. Eventuelle nye varslingssystemer må ikke bli en kilde til ansvarsfraskrivelse. Det må foreligge forpliktende avtaler om hva som skal være på plass før løslatelse eller utskriving.

Botilbud

Vi støtter forslaget om å kartlegge boligsituasjonen og sørge for at personer som har kommet ut av aktiv rus, skal sikres et botilbud der de ikke plasseres sammen med personer som fortsatt er i aktiv rus. Det er også viktig at kommunene i sitt arbeid ser på forebyggende arbeid i helhet når man etablerer slike botilbud. Det er sjelden hensiktsmessig for ROP-pasienten eller nærmiljøet at man samler mange boliger tiltenkt personer med alvorlige rus- og psykiatriproblemer på samme sted. Vi ser dessverre at slike boliger ofte legges til steder med store sosiale utfordringer slik at problemene forsterkes.

LAR

Vi støtter en gjennomgang av LAR med fokus på delen som omhandler rehabilitering. Vi mener prinsipielt at man skal ha et mål om å hjelpe alle tilbake til et rusfritt liv, men ser også at dette kan være vanskelig for enkelte pasienter.  Hvilke medisiner som har best effekt i behandlingen og hvordan rehabilitering og behandling legges opp er medisinfaglige spørsmål vi ikke berører. Det er viktig at slike vurderinger baserer seg på kvalitetssikret kunnskap. Vi merker oss imidlertid at medikamenter som gis ut som en del av LAR nå står for en høyere andel av overdosene enn tradisjonelle opiater, samt at disse omsettes i større mengder i de åpne rusmiljøene. Det er viktig å sørge for at spredningsfaren fra medikamentbehandling blir så lav som mulig.

Forebygging og koordinering

For at vi skal ha ressurser til å ivareta de tungt rusavhengige er det svært viktig at vi har et helhetlig fokus som forebygger at det blir flere pasienter i den gruppen. Våre medlemmer som arbeider i nærkontakt med barn og unge i hele landet har over tid meldt fra om at holdningene til narkotika endrer seg. Ungdom bagatelliserer rusbruk og narkotikabruk normaliseres. Noe skyldes internasjonale strømninger, men ungdom blir også påvirket av hvordan vårt eget samfunn setter normer og hvordan diskusjonene om liberalisering av narkotika foregår.

Våre bekymringer finner vi nå igjen i Helsedirektoratets rapport «Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid i 2020» som er laget av SINTEF.

For barn og unge med milde og kortvarige rusproblemer er det blant annet rapportert om at det er vanskelig å komme tidlig nok inn og å komme i posisjon til å hjelpe, at de unge bagatelliserer rusbruket sitt, at legaliseringsdebatten om cannabis bidrar til ufarliggjøring og dermed til at flere prøver, at foreldre ikke tar situasjonen alvorlig nok og ikke følger opp, at utenforskap fører til lavere terskel for å prøve rusmidler for å bli en del av et miljø og at fastlegen spør om rusbruk for sjelden.

For barn og unge med kortvarige alvorlige problemer og langvarige mildere rusproblemer, kommer i tillegg eksempler på at denne gruppen er lite motivert til å søke hjelp, at det er manglende arenaer for å møte ungdom på og at det er svak samhandling mellom tjenestenivå.

For den tredje gruppen barn og unge, de med alvorlige og langvarige problemer, gjelder mange av de samme utfordringene. Vi ser ofte mangel på gode støttetjenester og for sen henvisning til spesialisthelsetjenesten. Vi registrerer at en del unge faller mellom BUP, som i liten grad gir rusbehandling og TSB, som i liten grad behandler pasienter under 18 år. Andre problemer som nevnes for denne gruppen er lang behandlingstid hos politiet, og at det derfor går for lenge mellom handling og konsekvens. Det er i tillegg vanskelig å hjelpe når de unge selv ikke erkjenner at de har et problem. I denne situasjonen opplever kommunene å mangle virkemidler for å kunne hjelpe de unge.

For å møte dette trenger vi et krav om ruskoordinator i alle kommuner som et innslagspunkt for brukere, foreldre og pårørende. Vi trenger tilgang på individuelt tilpassede behandlingsopplegg både for de som oppsøker hjelp frivillig og for de som blir fanget opp av politiet. Vi vil spesielt vise til TIUR- modellen i Ringsaker, som har lykkes med mye av den samhandlingen og differensieringen vi etterlyser i møte med ungdommer.

Oslo, 7. januar 2020

Fellesorganisasjonen (FO) er profesjonsforbundet og fagforeningen for over 31 000 barnevernspedagoger, sosionomer, vernepleiere og velferdsvitere.

FO støtter rusreformutvalgets hovedpunkter om å endre reaksjon fra straff til hjelp, men vi påpekte i vårt høringssvar blant annet at forslaget må kombineres med utbygging av oppsøkende og forebyggende virksomhet, og av kommunens og spesialisthelsetjenestens rusbehandling. FO er derfor enig med forslagsstillerne om at det er behov for en egen behandlingsreform for mennesker med rusavhengighet og en styrking av innsatsen overfor personer med ROP-probelmatikk . Vi vil likevel understreke at det viktigste arbeidet som kan gjøres for å redusere negative konsekvenser av rus er forebygging. Forebyggingsarbeidet i Norge er godt, men ikke godt nok, og FO mener det er det behov for en forebyggingsreform.

Når det gjelder de konkrete forslagene har vi følgende innspill:

Innspill til representantforslag 49 S (2020–2021) om at rusavhengige fortjener bedre behandling:

Forslag 1

FO støtter forslaget. Det er ikke bare innen rusbehandling vi ser at det er utfordringer når pasientene skrives ut fra spesialisthelsetjenestene. FO mener vi må bygge videre på samhandlingsreformen og styrke samarbeidet mellom kommuner og spesialisthelsetjenestene, slik at pasientene møter en likeverdig, helthetlig og sammenhengende helsetjeneste som tilbyr den beste tverrprofesjonelle behandlingen som ivaretar både somatisk, psykisk og sosial helse.

Forslag 2

FO støtter forslaget.

Forslag 3

FO støtter forslaget, men bolig er ikke alt, det må også sørges for boligsosial oppfølging.

Forslag 4

FO støtter forslaget, og mener det må stilles krav til sosial- og rusfaglig kompetanse for å inneha stillingen som ruskoordinator.

Forslag 5

FO er enige at LAR-tilbudet kan gjennomgås. Det er viktig at vi sikrer den beste individuelt tilpassede oppfølgingen for pasientene.

Forslag 6

FO mener både medikamentelle og medikamentfrie institusjoner må være økonomiske satsningsområdet på lik linje med hverandre. «Pasientens helsetjenestene» er avhengig av et behandlingstilbud som er tilpasset den enkelte.

Forslag 7

FO støtter forslaget.

Forslag 8

FO støtter forslaget.

Innspill til representantforslag 130 S (2019–2020) om kraftfull styrking av innsatsen overfor personar med alvorleg rus- og psykisk liding (ROP)

Forslag 1

FO er enig i at det er viktig at etater kan dele opplysninger om pasienter og brukere som er i en spesielt sårbar situasjon, men vil påpeke at rettsikkerheten til pasientene i så fall må ivaretas ved at pasientene må gi sitt samtykke til slik deling av informasjon.

Forslag 2

FO mener det er viktig å se på det helhetlige boligtilbudet som gis. Det må sørges for både gode og riktige boliger og for god boligsosialoppfølging, som individuelt tilpasses den enkelte. En kartlegging kan være et nyttig verktøy i forbindelse med en helhetlig satsning på det boligsosiale feltet. Vi vil også påpeke at det er behov for systematisk opplæring og veiledning om boligsosialt arbeid ute i kommunene. Mange kommuner trenger mer kunnskap om de ulike virkemidlene de har tilgang på gjennom Husbanken, og hvordan de kan bruke disse i sitt boligsosiale arbeid.

Forslag 3

FO støtter forslaget. Dette er nok et eksempel på utfordringer i helhetlige pasientforløp mellom spesialisthelsetjenestene og kommunene. FO mener vi må bygge videre på samhandlingsreformen og styrke samarbeidet mellom kommuner og spesialisthelsetjenestene, slik at pasientene møter en likeverdig, helthetlig og sammenhengende helsetjeneste som tilbyr den beste tverrprofesjonelle behandlingen som ivaretar både somatisk, psykisk og sosial helse.

Forslag 4

FO mener pasientene har ulike behov, og dermed kan det være vanskelig å lage helt klare skiller mellom ansvarsfordelingene. Helhetlig samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenestene, der ruskoordinatorer i kommunen har en viktig funksjon vil være viktig her.

Forslag 5

FO støtter forslaget.

Forslag 6

FO anerkjenner at tvang kan være riktig helsetjeneste i enkelte tilfeller, men mener også at tjenester som skal tilby tvang må være godt bemannet og bestå av god, sammensatt tverrprofesjonell kompetanse som består av både helse- og sosialfaglige profesjoner. FO mener at nok og riktig kompetanse er nødvendig for å redusere bruken av tvang.

Forbundet Mot Rusgift takker for invitasjonen til høring om «ei kraftfull styrking av innsatsen overfor personar med alvorleg rus og psykisk liding» og om «at rusavhengige fortjener bedre behandling».

Vi oppfatter begge representantforslagene som betimelige reaksjoner på at Rusreformutvalget ikke gjorde den jobben som de ifølge mandatet skulle gjøre, nemlig å komme med forslag til et forbedret tilbud for de tungt rusavhengige. Vi minner om mandatet, som bl.a. hadde følgende formulering:

Regjeringen vil gjennomføre en rusreform for å sikre et bedre tilbud til rusavhengige, der ansvaret for samfunnets reaksjon på bruk og besittelse av illegale rusmidler til eget bruk overføres fra justissektoren til helsetjenesten.»

På denne bakgrunnen er vi enige i forslaget fra Kjerkol m.fl. om at en behandlingsreform for tungt rusavhengige bør legges fram for Stortinget innen 31. desember 2021. Behandlingen av dette bør sees i sammenheng med og behandles samtidig med behandlingen av NOU 219:26 «Rusreform – fra straff til hjelp».

Av øvrige forslag i Representantforslag 49 S, gjelder noen samhandlingen mellom TSB og kommunene. I utgangspunktet må oppfølging etter behandling være kommunenes ansvar. Men planlegging av tiden etter behandling, eller etter soning, må gjøres i samarbeid mellom TSB (evt. Kriminalomsorgen) og kommunen. Til dette har vi allerede bl.a. ordningen med individuell plan. Men forutsetningen må være at alle som henvises til TSB i utgangspunktet skal ha en individuell plan, som videreutvikles under behandlingsperioden, og hvor representanter for både TSB og kommunen skal delta i et kontinuerlig ansvarsgruppearbeid rundt hver enkelt pasient, med kontinuerlig revidering av planen.

Men noen former for ettervern kan gjøres i spesialisthelsetjenesten. F.eks. pasientstyrte senger, knyttet til alle behandlingsinstitusjoner i TSB, som kan benyttes av utskrevne pasienter når livet «der ute» truer med å gå på tverke. Siden rusavhengighet er en kronisk lidelse, bør enhver behandlingsinnsats sees på som midlertidig, og institusjonen må på et hvert tidspunkt være beredt til å ta tidligere pasienter inn igjen.

Noen pasienter i TSB og også innen PHV har så store vansker, at en tilbakeføring til kommunen kanskje ikke vil fungere, eller pasienten trenger å utvikle sin boevne før tilbakeføring kan skje. For å få til en tett nok oppfølging, kan kanskje små kollektivlignende boinstitusjoner være en mulighet, hvor relasjonene og tilknytningen til behandlingsinstitusjonen fortsatt opprettholdes. Slike institusjoner forestiller vi oss kan driftes av behandlingsinstitusjonen, men finansieres av bokommunen, som i alle fall har ansvar for å skaffe alle en bolig. Vi mener også at slike institusjoner må drives etter medleverprinsippet.

Det sier seg selv at utskrevne ruspasienter ikke bør bosettes sammen med personer i aktiv rus, da er veien til tilbakefall kort. Små boenheter med daglig oppfølging, tror vi er det mest realistiske.

Svært mange kommuner har i dag ruskonsulenter, som ruspasienter og pårørende kan henvende seg til. Men kapasiteten er gjerne for liten, og mye av kontakten foregår ved kontorbesøk. Kommunene må gjerne oppnevne ruskoordinatorer for hver klient, men oppsøkende behandlingsteam tror vi kan være et alternativ, hvor ikke alltid pasienten har ansvaret for å ta kontakt.

Vi er også svært opptatt av LAR-situasjonen. LAR-pasienter har like stort behov for behandling som pasienter i behandling med rusfrihet som mål. Dette gjelder selve avhengighetslidelsen, som psykiske lidelser og somatiske problemer. Samtidig vet vi det kan være en utfordring dersom mange LAR-pasienter skal behandles i et ellers rusfritt behandlingsmiljø. Men på samme måte som alle regionale helseforetak har krav om å stille til rådighet en eller flere «LAR-frie» institusjoner, burde det kanskje også opprettes noen institusjoner for behandling av LAR-pasienter.

Vi er ellers enige i at LAR-pasienter som ønsker å trappe ned eller bli LAR-frie, må få hjelp til dette. Det kan også best skje innenfor trygge rammer på en institusjon.

Videre vil vi henlede oppmerksomheten på de forsøkene som har vært gjort med langtidsvirkende naltrekson og buprenorfin. Disse medikamentene burde brukes i overdoseforebyggende hensikt både ved løslatelse fra fengsel og ved utskrivning fra medikamentfri behandling, da det er kjent at svært mange overdoser og -dødsfall oppstår i de første dagene/ukene etter endt soning/behandling.

Rusavhengige har samme rett til somatisk behandling som alle andre, men ofte blir ikke den somatiske tilstanden satt i sammenheng med pasientens rusmiddelbruk ved kontakt med fastlegen, Nav eller somatisk spesialisthelsetjeneste. Løsningen på dette må være en oppgradering av kunnskap til rusproblematikk innen både somatikk og psykisk helsevern, pluss at disse innhenter og deler kompetanse med TSB.

Representantforslag 130 S (2019 – 2020) foreslår et varslingssystem mellom etater som i kortere eller lengre tid behandler eller følger opp personer med alvorlig rus eller psykiske lidelser. FMR er enig i at det burde være en felles elektronisk pasientjournal som kunne brukes av både spesialisthelsetjenesten og de kommunale helsetjenestene, med moduler for barnevern og kriminalomsorg. Her kunne den instans som i øyeblikket har ansvaret for pasienten/klienten se hvilke diagnoser som er satt og tiltak som er iverksatt andre steder i hjelpeapparatet.

Vi kan godt slutte oss til ønsket om en kartlegging av bosteder og boligmodeller, men vet allerede at store hybelhus og hospitser, med lav oppfølging og en blanding av rusfrie og personer i aktiv rus ikke fungerer. Også for personer i aktiv rus vil mindre boenheter med oppfølging være å foretrekke, da store enheter ofte utvikler seg til rusmiljøer, enten utenfor eller inne i boligenheten.

Det burde være en selvfølge at utskrivninger fra behandling eller soning blir varslet til kommunen på forhånd. Men utskrivning og løslatelse skjer gjerne uplanlagt eller på kort varsel, og samarbeidet mellom behandlings- eller soningsenheten og kommunen må komme i gang fra første dag i behandling/soning. F.eks. boligplanlegging og tilpassing til skole/jobb og fritidssysler krever noe tid.

Lundteigen m.fl. foreslår også at bruk av tvang skal bli mer vanlig, bl.a. ved opprettelse av egnede kommunale institusjoner. Vi tror at tvang etter Helse- og omsorgstjenestelovens §10-2 bør skje innenfor TSB, da henvisning til tvangsbehandling også må forutsette at det foreligger et kvalifisert behandlingstilbud. Vi vil imidlertid også henvise til samme lovs § 10-4. om s.k. «Frivillig tvang». Denne forutsetter at folk som skal frivillig inn i institusjonsbehandling i TSB må forplikte seg til å forbli i institusjonen i minst 3 uker. Dette mener vi bør bli et standardkrav ved henvisning til TSB. Dette fordi en stor del av drop out fra institusjon skjer i løpet av de første tre ukene, og mye av arbeidet med pasienten i TSB vil da være av mindre verdi. Forskning viser at jo større del av en pasients behandlingsplan som blir gjennomført, jo bedre er prognosene for tiden etter behandling.

Vi stiller ellers gjerne opp for en utdyping av våre synspunkter om det er ønskelig

Oslo 06.01.2021

Med vennlig hilsen
Forbundet Mot Rusgift

Knut T. Reinås
forbundsleder

Legeforeningen støtter det overordnede målet i forslagene om at tilbudet til pasienter med ruslidelser og/eller alvorlig psykisk lidelse må styrkes. Dette krever en helhetlig tilnærming med individuelt tilpasset oppfølging, økt satsing på bo- og aktivitetstilbud, samhandling mellom tjenestene og økt fokus på å sikre utredning og behandling av somatisk helse. Det er avgjørende at normerende retningslinjer og eksisterende strukturer benyttes, og at innføring av nye ordninger unngås.

Representantforslag 130 S

Informasjons- og varslingssystem mellom etater som behandler rus- og psykiatripasienter (ROP).

Legeforeningen mener det ikke er behov for et nytt, nasjonalt system, særegent for ROP-pasienter. Rutiner for utveksling av informasjon mellom ulike nivåer i helsetjenesten finnes, og er satt ytterligere i system med pakkeforløp i tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) og psykisk helsevern (PHV), med en egen ROP-modul under utarbeiding.

Utfordringen er at behandlingstilbud som hovedregel er basert på frivillighet og samarbeid med pasienten. Behandlingstilbudet må tilpasses pasientens behov, men helsevesenets ønske om å gi god behandling kan komme i konflikt med hensynet til pasientenes rett til å bestemme over eget liv. Resultatet kan bli at pasienter ikke får et helhetlig behandlingstilbud, men ender opp som "svingdørspasienter", med hyppige kontakter med legevakt og kortvarige sykehusopphold, ofte på tvang. Legeforeningen støtter et arbeid for å bedre samarbeid og informasjonsflyt for disse pasientene. Det beste tilbudet til denne pasientgruppen er ambulante koordinerte tilbud over tid, som ACT- eller FACT-team.

Kartlegging av boligtilbud og hjelpetjenester til ROP-pasienter.

Legeforeningen støtter et differensiert botilbud, med flere tilbud til pasienter med dårlig boevne. Helsetilsynets ROP-tilsyn 2017-2018 påpekte svikt i kommunenes tilbud om veiledning og hjelp til å mestre å bo. Mange innleggelser kunne vært unngått eller forkortet hvis flere botilbud med et tilstrekkelig høyt omsorgsnivå hadde eksistert. I flere botilbud er det beboere i aktiv rus, noe som kan bidra til å øke fare for tilbakefall til rusbruk. Det bør etterstrebes skreddersydde løsninger med tilpasset grad av oppfølging. Tilgang til meningsfulle aktiviteter er svært viktig for bedring og god boevne.

Rutiner for varsling av kommunehelsetjenesten ved utskrivelse etter overdose/selvmordsforsøk.

Forslaget støttes. Oppfølging etter slike hendelser avhenger av hvordan hastegrad vurderes av utskrivende lege, og pasientens egne ønsker. Det foreligger et system for varsling, epikriser, som alltid går til fastlegen. Innleggelser i somatikken etterfølges ofte av tilsyn fra psykiatrisk avdeling med en vurdering av nødvendige videre tiltak. Å varsle andre kommunale helsetilbud vil kreve samtykke fra pasienten. Tydeligere føringer for oppfølging etter slike hendelser kan bidra til bedre behandling, blant annet skal nytt pakkeforløpskapittel om oppfølging etter overdoser sikre bedre rutiner. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord er under revisjon og skal i ny utgave også omfatte pasienter i TSB.

Avklare oppgave- og ansvarsfordeling mellom helseforetak, kommunehelsetjenesten og andre kommunale etater.

Forslaget søttes. Det er i mange saker stor risiko for ansvarsfragmentering. Individuell plan (IP) er et samarbeidsverktøy som pasienten har rett til og som skal sikre koordinering av tjenester og avklare ansvarsfordeling, men brukes i altfor liten grad. Det er behov for gode tiltaksplaner for den enkelte pasient, som det er kommunens ansvar å utvikle i samarbeid med de andre tjenestene.  

Levekårsundersøkelse for ROP-pasienter.

Forslaget støttes. Denne gruppen har betydelig kortere gjennomsnittlig levealder enn resten av befolkningen, bl. a. pga. livsstils-relatert somatisk sykdom og et dårligere medisinsk tilbud når de blir syke. Det er for lite kunnskap om hvordan bosituasjon, hjelpetilbud og levekår henger sammen. Det er stort behov for forskning på dette feltet og midler bør øremerkes til dette.

Bruk av §10-2.

Forslaget støttes ikke. Denne muligheten eksiterer. Det er et problem at spesialisthelsetjenesten ikke har noen formell rolle i disse vurderingene. Vedtak om tilbakehold uten samtykke er bl.a. hjemlet i alvorlig helseskade, uten at det er krav til personlig eller nylig legeundersøkelse. §§10-2 og 10-3 gir langt svakere rettssikkerhet for pasientene enn §§3-2 og 3-3 i PHL, pasienten har bl. a. ikke klagerett. Det stilles ingen krav til innhold i behandling og loven hjemler heller ikke behandling uten eget samtykke. For mange av ROP-pasientene vil tvungent psykisk helsevern (TPH) være aktuelt i perioder med forverring av alvorlig psykisk lidelse, og da er det dette lovverket som skal brukes.

Representantforslag 49 S

Oppfølging etter døgnbehandling i TSB.

Oppfølging etter døgnbehandling på institusjon er viktig. Forslaget tolkes som at tilbyderne av døgnbehandling også skal tilby oppfølging etter utskrivelse. Dette støttes ikke. Alle døgninstitusjoner skal samarbeide med pasientens hjemkommune mens behandlingen pågår, men poliklinisk behandling etter utskrivelse skal være lokalbasert og i direkte samarbeid med pasientens hjemkommune og bør skje ved pasientens lokalsykehus. En individuell plan med mål for tiden etter utskrivelse er et godt verktøy og bør brukes. Avbrudd av behandling vil vanskeliggjøre å få på plass god oppfølging.

Finansieringsnøkkel for å fordele kostnadene til ettervern.

Forslaget støttes. Spesialisthelsetjenesten trenger økonomisk uttelling for ambulant virksomhet og tilbud utenfor sykehusene i samarbeid med kommunen. Dette ville styrke samarbeidet rundt enkeltpasienter og gjøre spesialisthelsetjenesten mer tilgjengelig for førstelinjen.

Sikre rusfrie botilbud.

Forslaget støttes. Det skjer ikke sjelden at personer som kommer ut av lange, kostbare rusbehandlingsopphold plasseres i samme bomiljø som personer i aktiv rus. Dette er uheldig.  Større variasjon i boliger som tilbys av kommunene er et viktig satsingsområde. Dette er et komplisert felt – det er ikke lett å sikre "rusfrie" boliger. Det kan være uheldig å etablere mange kommunale boliger samlet dersom det ikke er god oppfølging. Mange med et alvorlig rusproblem vil trenge botilbud som omsorgsbolig eller kommunal institusjon med bemanning.

Ruskoordinator.

Forslaget støttes ikke da funksjonen eksisterer. Pakkeforløpene skal sikre at det er en koordinator for rusbehandling både i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Gjennomgå ordningen med LAR.

Forslaget er overflødig  – LAR-retningslinjen er under revisjon, og kommer våren 2021.

Styrke tilbudet til medikamentell rehabilitering i døgnbehandling for rusavhengige.

Forslaget er overflødig. Det finnes et stort tilbud av institusjoner for døgnbehandling av rusavhengige pasienter der medikamenter inngår i behandlingen.

Sikre at rusavhengige også får dekket sine somatiske behandlingsbehov.

Forlaget støttes. Det er stort forbedringspotensial på dette området. Samtidig er dette utredet og beskrevet i pakkeforløp for TSB og PHV, samt i pakkeforløp for somatisk helse og levevaner. Et viktig tiltak for å sikre god somatisk behandling er tilstrekkelig legedekning i tjenestene, samt å skjerme rusavhengige mot egenandeler hos fastlegen.

Behandlingsreform for rusavhengige.

Forslaget støttes ikke slik det er formulert. Rusreformen må ledsages av et godt behandlingstilbud. Dette sikres ved at helseforetakene har etablert de sentrale basistjenestene i TSB: Akuttilbud 24/7 med spesialistkompetanse, abstinensbehandling for pasienter med komplikasjoner i avrusningsfase, poliklinisk tilbud med ambulant virksomhet og døgnbehandling for pasienter med komplekse tilstander. Utvikling av behandlingstilbud må følge arbeid med pakkeforløp og nasjonale veiledere. Behandlingstilbudene tilbyr svært ulik behandling, og vi vet for lite om hva som virker. Det må satses på klinikknær forskning så vi får mer kunnskap om hva som er god behandling for rusavhengige pasienter.

Norsk Sykepleierforbund (NSF) støtter fullt ut en kraftfull styrking av innsatsen overfor personer med alvorlig rus- og psykiske lidelser og forslaget om at rusavhengige fortjener bedre behandling.

 Mennesker med alvorlige psykiske helseproblemer og rusavhengighet er blant de mest sårbare gruppene i norsk helsevesen. De har ikke bare et krevende liv, helseproblemene rammer også familiene som opplever at deres nære ikke får den hjelpen de trenger. Forskningen viser at mange mennesker med alvorlig psykisk helsesvikt og rusproblem dør unge.

Helsetilsynet la i mai 2019[1] fram to store tilsynsrapporter fra de kommunale tjenestene.  Begge omfatter pasienter med psykiske lidelser og samtidig ruslidelse. Rapportene forteller at mange pasienter og brukere ikke får den helhetlige hjelpen de trenger, og har krav på. Blant annet viser rapporten til svikt i kartlegging av somatisk helsesvikt og bruk av rusmidler.

Mange faller utenfor behandlings- og hjelpetiltak. Svikt i tjenestetilbud og samhandling kan få alvorlige konsekvenser skriver Helsetilsynet. Funnene samsvarer med det kommunene selv rapporterer i en Sintefrapport. De fleste kommunene vurderer at tilbudet til de med lette til moderate problemer/lidelser er bedre enn tilbudet til de med alvorlig og langvarige lidelser.^[2]

NSFs kommentarer til dokument 8:130 S - en kraftfull styrking av innsatsen overfor personer med alvorlig rus- og psykiske lidelser.

• NSF støtter en utredning som tar sikte på å innføre et system som sikrer koordinering og oppfølging over tid. Dette vil være særlig viktig hvor det ikke er etablert en fungerende ansvarsgruppe.
• NSF støtter arbeid med å etablere tilrettelagte boligtilbud i alle kommuner, herunder med aktuelle tjenestetilbud.
• NSF støtter etablering av sterke rutiner som sikrer at ingen som er innlagt for overdose, selvmord eller mulige selvmordsforsøk, skrives ut uten at det er gjort en avtale om kommunal oppfølging.
• NSF støtter en tydelig oppgave- og ansvarsfordeling mellom de ulike tjenestenivå- og tilbudene. NSF mener at pasienter og brukere (ROP) i behov av helsehjelp, skal tilbys en pasientansvarlig sykepleier. Dette for å sikre en god samhandling og forebygge at pasienter faller ut og mellom de ulike tjenestetilbudene.
• NSF støtter gjennomføring av en levekårsundersøkelse, alternativt et forskningsprosjekt knyttet til mennesker med alvorlig psykisk helsesvikt og rusproblemer.
• NSF er i utgangspunktet noe varsom med å styrke mulighetene for bruk av tvang overfor rusavhengige. NSF mener en bør avvente arbeidet knyttet til en felles tvangsbegrensningslov.

NSFs kommentarer til dokument 8:49 S - rusavhengige fortjener bedre behandling (dokument 8:49 S)

NSF støtter intensjonen om det sikres finansiering av et godt ettervern i forlengelsen av spesialisert døgnbehandling. Herunder muligheter til arbeid, utdanning, aktivitetstilbud og til egnede botilbud. NSF støtter at den som har et rusproblem, og pårørende, sikres en kommunal ruskoordinator. Videre at pasienter i LAR sikres tilpasset oppfølging, både når det gjelder oppfølging av rehabilitering og medikamentell behandling.

Særlig vil NSF fremheve forslaget om behovet for at rusavhengige får dekket sine somatiske behandlingsbehov. NSF har fått gjennomført to større studier som viser at sykepleierne har høy kompetanse, lang erfaring og jobber tett på de det gjelder[3]. Sykepleiere tar et særlig ansvar for de dårligste. De som har behov for langvarig og koordinerte tjenester. Den somatiske helsetjenesten er også ofte en del av førstelinja. Sykepleierne på legevaktene, akuttmottak og somatiske sengeposter møter mennesker utsatt for overdoser, selvpåførte kutt, alvorlig skader, ulykker og selvmordsforsøk.

For å styrke tjenestene til ROP- pasienter og rusavhengige, må også kompetansen til sykepleiere innen psykisk helse og rus brukes på bedre måte. Den nye masteren for sykepleiere innen psykisk helse og rus er et godt utgangspunkt, men det er behov for spesialistgodkjenning og rekrutteringstilskudd for å regulere henholdsvis definisjonsmakt til å sikre pasientbehov, samt sikre at kommunene rekrutterer denne viktige kompetansen. Spesialkompetansen innen psyk/rus blir særdeles viktig i den videre omstillingen fra psykisk helsevern og TSB mot de kommunale tjenestene.

I dag avvises alt for mange pasienter som trenger hjelp, det er for store variasjoner og mange kommuner er ikke klare for å ivareta et økt ansvar. NSF vil understreke at dersom man skal lykkes med de politiske målsettingene for disse tjenestene, må utviklingstiltakene også adressere den største profesjonsgruppen i tjenestene.  Sykepleiere og spesialsykepleiere utgjør over 10 000 ansatte som jobber direkte i møte med pasienter, brukere og deres familier. Sykepleierne tar det virkelige store ansvaret for de med sammensatte behov. De som sliter med alvorlig og langvarig helsesvikt. Både psykisk, fysisk og sosialt. Da må vi også sørge for at sykepleiere har et tydelig mandat og gode faglige rammebetingelser.

Rammebetingelsene og finansieringsordninger må legge til rette for reelt tverrfaglig samarbeid. Det må være pasienten som er utgangspunkt for hjelpen. Ikke diagnosemanualer, takstsystemer eller maktinteresser. Det må være lav terskel for å få hjelp. Pasienter og brukere har krav på likeverdig og tilgjengelig helsehjelp over hele landet. Pakkeforløp innen psykisk helse og rus er ikke svaret på alt.   

[1] https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/rapporter2019/helsetilsynetrapport7_2019.pdf

[2] https://www.sintef.no/globalassets/sintef-teknologi-og-samfunn/avdelinger/helse/endelig_kommunalt-psykisk-helse-rusarbeid-2018.pdf

[3] https://www.nsf.no/sites/default/files/inline-images/qFdePCJ2NuN1WqCUEOUFtLg2kGrWvNb2dgrX82AeW9WpkSxXBc.pdf

https://www.nsf.no/sites/default/files/inline-images/sbMDzXsesQLTfYe7EHR9MTnzAchuSASE1QHW1f8IkTY2mSrtoh.pdf

Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon er landets største fag- og ruspolitiske organisasjon på rusfeltet. 138 ulike virksomheter og organisasjoner med ca 200 ulike tiltak og mer enn 6000 årsverk innenfor rusarbeid er medlemmer. Fagrådet er glad for sterk politisk interesse for rusfeltet og viljen til å peke på og utbedre svakheter.

Generelt
Selv etter Opptrappingsplanen på rusfeltet er det dessverre fremdeles slik at det samlede tjenestetilbudet til sammen, fortsatt er svakere for denne pasientgruppen enn for andre. 
Representantene peker på reelle svakheter, men det er viktige å poengtere at det er store variasjonene mellom regioner, sykehus og kommuner. Rammeverket kan alltid bli bedre, men dagens rammeverk er likevel godt med sine lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere.  Utfordringene oppstår imidlertid når rammeverket ikke er implementert eller rett og slett ikke etterleves. Tydelige føringer for forpliktelse i samarbeidet mellom de ulike aktørene/forvaltningsnivåene er mangelvare. 
Det største hinderet mot samarbeid er i våre øyne, ikke mangel på gode intensjoner, men heller manglende økonomiske insentiver for samarbeid – som igjen kan skape silotenkning. Fagrådet mener at når anbefalinger og lovbestemmelser ikke følges, må myndigheter heller adressere dette framfor å skape nye systemer med nye ansvarlige.
ROP-pasienter er mest sannsynlig den gruppen blant rusavhengige som strever mest og som hjelpetilbudene er for dårlig til å nå. Det viser også eksemplene i forslag 130 S. Vi er glade for at denne gruppen nå løftes frem og støtter forslagene til vedtak i 130 S. 

Vi har noen kommentar til 130 S selv om vi støtter forslagene. 
Det finnes kommuner som har gode modeller for botilbud. De koster selvfølgelig penger, men er ikke dyrere enn botilbudene for andre pasientgrupper kommunen ivaretar. Eksempler på gode løsninger finnes blant annet i Skien og Sandnes.
Fagrådet erfarer at ansvarsfordelingen for ROP-pasientene bidrar til mye diskusjon og frustrasjon mellom kommunene og spesialisthelsetjenestene. Det er etablert ulike typer samhandlingsteam mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner i enkelte regioner. Et  tiltak flere kommuner og sykehus har opprettet er ACT/FACT team. Det er reelle samhandlingsteam som ut fra de evalueringer Fagrådet kjenner til, viser gode resultater og som vektlegger likeverdig samarbeid mellom partene. 

Mye kunnskap er allerede kjent gjennom BrukerPlankartlegging, et registreringssystem som mange kommuner bruker. Tallene viser mye elendighet og understreker kommunenes forbedringspotensiale. Tvang etter § 10-2 brukes sjelden. Vår erfaring er at kommunene har varierende kunnskap om lovbestemmelsen, og vegrer seg å ta den i bruk. Etablering av 

bistandsteam har bidratt til bedre forståelse og samhandling. Tvang er et inngripende tiltak og har i stor grad ukjent effekt. Det er også et uttrykt ønske fra myndighetene om å redusere tvangsbruken innenfor helse. Men fra Fagrådets side er det ingen motstand mot å gi informasjon om hvilke muligheter som ligger i riktig bruk av tvang og tilbakehold. I tillegg til veilederen som foreligger har vi utarbeidet en arbeidsmanual og et undervisningsopplegg for nettopp dette formålet.

Kommentarer til forslagene i 49 S
Forslag 1 og 2 omhandler oppfølging etter døgnbehandling i TSB. Mye av ansvaret for behandling av rusproblemer er de siste årene flyttet fra spesialisthelsetjenesten over til kommunen gjennom lovverk, retningslinjer og pakkeforløp. 
Kommunen har videre ansvar for å ta imot og ha et godt oppfølgingstilbud til pasienter som er ferdig med døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten. Vi forstår at det er denne siste gruppen som bekymrer representantene når de omtaler «ettervern» som løsning for glippsonen mellom kommuner og spesialisthelsetjenestene.  Når de velger «ettervern» som forslag til løsning plasserer representantene hovedansvaret for oppfølging tilbake til spesialisthelsetjenesten – et ansvar som i dag ligger til kommunene, nedfelt i Helse- og omsorgstjenesteloven. Det er en rekke kommuner som gjør en god jobb på området, mens det finnes kommuner som ikke oppfyller sine forpliktelser i henhold til anbefalinger og lovbestemmelser. Vi mener gjeldende bestemmelser og pakkeforløp legger til rette for at fagfolk, skal og kan, strekke seg inn i hverandres tilbud og samskape gode bedringsprosesser. 

Pakkeforløp er verktøy for implementering av veiledere og retningslinjer. Institusjonene skal ha gode muligheter til å følge opp pasienter gjennom polikliniske og ambulante tjenester så fremt de får kompensasjon for dette i sine rammer. Det største hinderet mot samarbeid er i våre øyne ikke mangel på gode intensjoner, men heller manglende økonomiske insentiver for forpliktende samarbeid – som igjen kan skape silotenkning. Når anbefalinger og lovbestemmelser ikke følges, må myndigheter heller adressere dette framfor å skape nye systemer med nye ansvarlige.

Forslag 3. Noen kommuner har gjort en stor innsats for å fremskaffe og legge til rette for boliger og for oppfølging i bolig for folk med rusproblemer. Folk med rusproblemer er i ulike livsfaser og livssituasjoner, og har ulike behov. Fafos evaluering av Opptrappingsplanen, fra 17.12.20, viser at det ikke er en målbar bedring på boligområdet. Forslaget er på sin plass og vi støtter det. Egnede boliger er mangelvare i mange kommuner – særlig er dette påpekt av mange bruker- og pårørendeorganisasjoner som et stort problem etter rusbehandling eller soning. Det er verdt å minne om at Norge tidligere har vært gjennom flere store omlegginger og institusjonsreformer der samfunnet har klart å sikre pasientgrupper med store individuelle behov - egnede boliger. Fagrådet håper at vi er forbi den tiden der moralen legger hindringer for at vi gir folk med rusproblemer muligheten til et bedre liv.  

Forslag 4, 5 og 6 oppfatter vi som overflødige ettersom representantene påpeker noe som allerede er en lovfestet rett - og for 5 og 6 også ivaretatt i revideringsarbeidet av LAR-retningslinjene som foregår. Mange med rusrelaterte utfordringer har helseproblemer og disse må ivaretas. 

Egenandeler kan være til hinder for å få hjelp og kan bidra i forslag 7. Mange kommuner har opprettet egne lavterskel helsetiltak direkte rettet mot rusavhengige. Behovet for å opprettholde og forsterke disse kommer vi dessverre ikke utenom for dem som lever i aktiv rus.

Forslag 8. Vi støtter forslaget forutsett at en behandlingsreform innebærer å styrke tjenestene til folk med rusproblemer. Arbeidet må fortsatt styrkes da de regionale og lokale forskjellene fortsatt er store og fordi etterslepet av underbehandling er stort.