Gran kommune

Kommunene har ansvaret for mange tjenester som påvirker befolkningens helse, enten det handler om vann, beredskapsarbeid, barnevern eller rene helsetjenester. For kommunene vil prioriteringsbeslutninger ofte skje i andre sektorer, hvor helse inngår som en del av prioriteringsarbeidet. Erfaringer tilsier også at statlige prioriteringsbeslutninger får konsekvenser for kommunene. Eksempler her kan nevnes når flere blir dømt til tvungent psykisk helsevern, fortrenger det andre psykisk syke pasienter fra sykehusene. Det er godt dokumentert både fra rapporter KS har stått bak, og fra spesialisthelsetjenesten hvordan mangelen på sikkerhetsplasser skyver og fortrenger andre pasienter med alvorlig psykiske helse og ruslidelser som burde hatt behandling i sykehus. Andre eksempler kan være beslutninger om å innføre dagbehandling som gir konsekvenser for reisetid og oppfølging i hjemmet. Konsekvensene her kan bety økt belastning på pårørende og hjemmetjenestene.

Som tilnærming til analyser på prioritering vil vi støtte at man i et rammeverk legger et bredere samfunnsperspektiv til grunn i tillegg til alvorlighet, nytte og kostnader. Selv om de tre grunnkriteriene ligger fast som en grunnmur og gjelder alle nivåer og situasjoner, er prioritering både kontekstavhengig og overgripende. Det må etableres gode systemer, metoder og begreper for ulike deler av prioriteringsfeltet, slik at analyse og vurdering kan tilpasses den aktuelle konteksten.

Slik vi vurderer det vil det være vanskelig å definere et konkret sett av elementer. Etter vår vurdering bør det heller foreligge en meny av aktuelle elementer, for så å plukke ut det som vil være mest aktuelt å vurdere. Aktuelle elementer kan være:

Bruk av rammeverk på nasjonalt nivå:

Gran kommune ser at rammeverket slik det er beskrevet passer best på avgrensede problemstillinger slik som vurdering av legemidler nye metoder osv. I den sentrale helseforvaltningen har man ressurser, kapasitet og kompetanse til å nettopp gjøre grundige vurderinger. Et utvidet samfunnsperspektiv vil kunne gi disse beslutningene større legitimitet og i tillegg sikre at beslutninger ikke har utilsiktede andre konsekvenser.

Slik vi vurderer det vil det treffes mange beslutninger nasjonalt der man ikke bruker prioriteringskriteriene. I tillegg til eksemplene over kan det handle om innføring av nye lovkrav og retningslinjer for tjenestene. Nye retningslinjer/lovkrav på et fagområde kan gi tydelige føringer som vil bidra til at ressursene flyttes fra ett område til et annet. Vi ser det som utfordrende at man dermed har et rammeverk for prioritering – samtidig vil kanskje langt de fleste beslutninger ikke være gjenstand for disse vurderingene.

KS har i sitt tidligere innspill til HOD pekt på at retningslinjer og normer er for omfattende og detaljert og legger for stort beslag på tjenestene. Dette vil være den type beslutninger som påvirker kommunene mest. Ekspertgruppen problematiserer dette dobbeltløpet for å treffe beslutninger om hva som skal få oppmerksomhet og ressurser i helsetjenestene. Rapporten løfter frem at systemet med rettigheter, normer og retningslinjer også bør underkastes grundige analyser som nettopp har til hensikt å kartlegge prioriteringsmessige konsekvenser av tidsbruk av personalet eller annen økonomisk ressursinnsats som båndlegger tjenestene. Vi støtter ekspertgruppens forslag om å se nærmere på hvordan prioriteringssystemet skal brukes når det iverksettes nye nasjonale retningslinjer eller lovkrav.

Bruk av rammeverk på kommunalt nivå

Som beskrevet over gjøres det prioriteringer i alle kommuner basert på lokale vurderinger. Kommunene er forskjellige og vil kunne treffe ulike beslutninger om innretning og prioritering. Dette er grunnplanken i det kommunale selvstyret, men det er også grunnplanken i å lykkes slik at befolkningen faktisk får best mulig tjenester ut fra de forutsetningene kommunene har. Helsetjenester som andre tjenester leveres i en lokal sammenheng – og det vil måtte hensyntas i beslutninger som tas i administrasjonen eller politisk. Dette kan stå i kontrast til forventninger om standardisering og forventning om likhet i tjenestene på tvers av landet, men like fullt være en forutsetning for lokalpolitisk arbeid.

Det lokalpolitiske selvstyret vil dermed i sin karakter anvende et bredere samfunnsperspektiv i sin tilnærming til alle lokale prioriteringer. Et rammeverk for prioritering som tar høyde for effekter utenfor helsetjenesten synes dermed som nærmere den praksis som finnes i kommunene i dag. Et rammeverk som også beskriver andre effekter utenfor helsetjenesten, kan oppleves mer relevant for et bedre beslutningsgrunnlag i kommunene.

Vi støtter at man videreutvikler et rammeverk som også kan passe for kommunene. En forutsetning for at dette skal oppleves nyttig er at dette er verktøy som kan brukes og som er tilpasset de konkrete beslutningsprosessen som er i kommunene i dag. Dette betyr at man ikke bare kan flikke på rammeverket for spesialisthelsetjenesten, men må ta utgangspunkt i den kommunale virkeligheten og bygge nedenfra . En annen forutsetning er at det finnes relevant kunnskap om effekter og kostnader på de tjenestene som er relevant for kommunene. Denne typen analyser kan man på ingen måte forvente at den enkelte kommune gjør selv.

Meld. St. 38 er fulgt opp i statsbudsjettet for 2024 for å arbeide videre med å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. Gran kommune er glad for den statlige medfinansieringen til å bidra til etableringen av Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF). Dette handler om samskaping og partnerskap, tydelige strukturer, nettverk for deling og utvikling. Det er nødvendig med gode systemer for å gjøre relevante analyser og forskning ut fra kommunenes kunnskapsbehov, og styrke kommunenes forutsetninger for å treffe gode prioriteringsbeslutninger ut fra deres egenart.

Det er midler til etablering av KSF og oppdraget er gitt til FHI. Samarbeidet mellom FHI og KSF, styrker forskning i kommunale helse- og omsorgstjenester med kunnskapsgrunnlag som beslutningsstøtte.

Vi anbefaler at denne strukturen utvikles og satses på fra statens side og støtter dermed ikke utvikling av andre nye nasjonale kompetansesentre slik det foreslås i en av rapportene.

Vi mener det ikke vil være hensiktsmessig med nye lovkrav, forskrifter eller retningslinjer som pålegger kommunene konkrete arbeidsprosesser for å ivareta prioriteringsrammeverket. Vi mener at rammeverket ikke er tilstrekkelig tilpasset kommunale beslutninger, og vi mener dette vil kunne bidra til et økt byråkrati, øke personellinnsatsen og føre til nye dokumentasjonskrav- uten at dette svarer for innsatsen. Vi mener at det allerede i dag finnes mange mekanismer som «passer på» kommunene. Vi kan nevne retningslinjer, pålegg og krav til oppgaveutførelse, krav til internkontroll, tilsyn, mv. I tillegg vil vi minne om Menons analyse av lovkrav til kommunene som påviste at ingen har oversikt over totaliteten av krav og at ingen kommuner i dag klarer å overholde alle lovkrav. En av anbefalingene fra Menon var i større grad å støtte kommunene fremfor å bruke normer og krav som virkemiddel.

Helsedirektoratet utarbeider en veileder som er under utprøving i sju kommuner. Det er ikke gjort en fullstendig evaluering av hvordan bruken oppfattes av kommunene, men så langt er det ikke åpenbart at tilnærmingen som er valgt her oppfattes som relevant for kommunene. Det vil uansett være viktig å gjøre en konkret vurdering av nytte og kostnadsbruk av denne veilederen før man iverksetter ytterligere krav.

Vi mener at dersom staten allikevel vil benytte slike virkemidler bør man nøye vurdere dette i lys av prioriteringsrammeverket – og vise konkret hvordan dette vil bidra til bedre beslutninger. Hva dette vil bety av ressursinnsats, herunder om dette er gjennomførbart for norske kommuner i dag.

Denne rapporten er i hovedsak rettet mot spesialisthelsetjenestens valg av nye metoder, og berører i liten grad kommunale helse- og omsorgstjenester.

Bruk av teknologi og statlige tilskudd. Statlige ekstratilskudd er en forutsetning for mye av innovasjonen i kommunene, og søkekriteriene er sterkt førende på kommunal prioritering av innovative tiltak. Dette systemet er egnet til å svekke forankringen i den overordnet prioriteringen i kommunene, og gjør at innovasjon framstår sårbar eller tilfeldig fra lokalt perspektiv.

Bruk av digitale løsninger og smart teknologi er avgjørende for å møte fremtidens bærekrafts-utfordringer i kommunene. Det må legges vekt på å sikre samhandling mellom helsepersonell til beste for innbygger, og som legger til rette for at innbygger kan bo hjemme lengre. Her må prioriteringskriteriene sørge for at det blir utviklet og innført informasjonsdelingstjenester og innovative løsninger, som bidrar til økt omsorgskapasitet og kvalitet i tjenestene.

Prioriteringskriteriene for nytte, ressursbruk og alvorlighet er aktuelt å benytte også for helseteknologiområdet. Særlig ressursbrukskriteriet vil være avgjørende for fremtidig prioriteringer av tiltak innen digitalisering som reelt avlaster helsearbeidere. Samtidig omfatter ikke kriteriene kostnadskonsekvenser for kommunene, noe som blir avgjørende for å vurdere om tiltaket kan realiseres eller ikke. Det er viktig at det følges opp med forsknings- og kunnskapsutvikling og sees inn mot KSF slik at bruken av prioriteringskriteriene blir kunnskapsbaserte.

Ekspertgruppen fremmer en rekke forslag om hvordan prioriteringsprosesser og -beslutninger kan gjøres med mer åpenhet og medvirkning enn i dag, spesielt for beslutninger innenfor system for Nye metoder. Videre hvordan man kan øke forståelsen for prioritering i befolkningen, og kunnskap om og kompetanse i prioritering blant helsepersonell. Det vises til ekspertgruppens mandat slik det er gjengitt i rapporten.

Denne rapporten peker i stor grad på prosesser i spesialisthelsetjenesten.

En anbefaling er å etablere et nytt nasjonalt kompetansesenter. Vi støtter ikke dette forslaget. I stedet bør det bygges videre på eksisterende strukturer og fagmiljø og styrke infrastrukturen og finansieringen av KSF. Meld. St. 38 er fulgt opp i statsbudsjettet for 2024 for å arbeide videre med å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. Det er midler til etablering av KSF og oppdrag er gitt til FHI. Samarbeidet mellom FHI og KSF styrker forskning i kommunale helse- og omsorgstjenester med kunnskapsgrunnlag som beslutningsstøtte.