Nasjonalt senter for distriktsmedisin

Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) har lest de tre prioriteringsrapportene med stor interesse. Vi er enig i at de tre grunnkriteriene (nytte, ressurs, alvorlighet) ligger fast, og at mestring er inkludert i disse. Samtidig er det nødvendig å påpeke at prioritering er både kontekstavhengig og overgripende, og at operasjonalisering av grunnkriteriene må gjenspeile dette. De tre rapportene viser at tilnærmingsmåten til prioritering i helsetjenesten i stor grad preges av spesialisthelsetjenestens perspektiv, med tungt fokus på anskaffelse av legemidler og teknologi. Det er nyttig når det passer, men fremmedgjørende når det ikke passer. Kommune/primærhelsetjenesteperspektivet blir et slags «avvik» som foreløpig ikke er passet inn i hverken språk/begreper eller metoder. Dette bør adresseres i videre arbeid med prioritering i helsetjenesten.

Kommunenes beslutningssystem er basert på demokratisk selvstyre, lovkrav, rettigheter, politiske prosesser, krav om medvirkning i kommunenes planarbeid osv. Dette betyr at man ikke bare kan flikke på rammeverket for spesialisthelsetjenesten når det skal utvikles språk og metoder for prioritering i kommunene, men må ta utgangspunkt i den kommunale virkeligheten og bygge nedenfra. Relevant kunnskap og begreper som allerede finnes bør selvsagt brukes. Det er bra med mest mulig felles språk og forståelse på tvers av nivåer og fagområder, men det må være/bli forankret i kommunal virkelighet. Det må etableres gode systemer, metoder og begreper for ulike deler av prioriteringsfeltet, slik at analyse og vurdering kan tilpasses den aktuelle konteksten.

Viktige spørsmål som må stilles er hvilken beslutningskontekst man skal lage et kunnskapsgrunnlag til, og hvilke(t) budsjett som berøres. Er målet med helsetjenesten å kun produsere helse, eller har helsetjenesten et videre perspektiv?

Samfunnsperspektivet er viktig for kommunesektoren og for helsetjenester i distrikt, men også for mange av tiltakene i spesialisthelsetjenesten. Det er et omforent politisk mål å desentralisere det man kan og sentralisere det man må. Det betyr at man må kunne ha et (tilpasset) samfunnsperspektiv i analysene som gjøres. Hvis prioritering kun skal handle om et snevert helsetjenesteperspektiv, kommer vi til kort.

Et tiltak som kan være nyttig og effektivt i en by, kan være lite hensiktsmessig i utkantstrøk. Omvendt, vil tiltak som er effektive i en liten kommune med store avstander, ikke passe i tett befolkede strøk med korte avstander. Dette kan gjelde tiltak i sykehus og/eller primærhelsetjeneste. Reisetid (for pasienter, pårørende og fagfolk), bemanning, kompetanse og tilgjengelighet er elementer som er relevante i denne sammenhengen.

Prioriteringskriteriene skal sikre rettferdighet og at det ikke er «den sterkeste» som vinner. Da må også distriktsperspektivet med i bildet. «Rural proofing» er en mulig tilnærming, en metode som brukes i EU for å sikre at distriktsperspektivet ivaretas i alt utviklingsarbeid, se https://rural-vision.europa.eu/action-plan/cross-cutting/rural-proofing_en

Denne rapporten gir en god og nyttig beskrivelse av utfordringene og avveiningene mellom ulike perspektiver i prioriteringsarbeidet. Beskrivelsen av det kommunale nivået er omfattende, og viser tydelig at dagens prioriteringsspråk og -metoder i stor grad er utviklet for- og tilpasset spesialisthelsetjenesten. Det er et stort behov for å utvikle prioriteringsarbeidet nedenfra i kommunene, på en slik måte at ulik organisering, beslutningsveier og oppdrag mellom kommuner og spesialisthelsetjenester kan møtes i en gjensidig respekt og felles forståelse.

Vi har søkt på noen relevante ord som gir en indikasjon på rapportens fokus, og som danner bakteppe for våre kommentarer:

1. Ekspertgruppen anbefaler et helstetjenesteperspektiv som primæranalyse

Vi støtter dette som et utgangspunkt, fordi det kan gi en ryddig tilnærming, men viser til våre generelle kommentarer om at de fleste tiltak vil ha samfunnsmessige konsekvenser som er relevante å vurdere. Dette gjelder i kommunene, men også for mange tiltak i spesialisthelsetjenesten. Vi vil her spesielt peke på det geografiske perspektivet som blant annet inkluderer avstand, tilgjengelighet, bemanning, kompetanse, tilpasningsmuligheter, konsekvenser for andre tjenester osv.

Vi vil også peke på at QALY-metoden er lite utviklet for kommunehelsetjenesten, og man mangler erfaring med å bruke denne metoden utover noen ganske få, avgrensede tiltak på velferdsteknologi. Det er nødvendig å samle erfaring for når denne metoden er egnet, og når den må suppleres med annen kunnskap. Vi støtter forslaget om å gjøre analyser på kommunalt nivå.

2. Ekspertgruppen foreslår at samfunnsperspektivet belyses i en sekundæranalyse når dette er relevant. Konsekvensene må være dokumenterbare og det er behov for å jobbe videre med operasjonalisering

Vi støtter dette forslaget. Det må være systematikk og åpenhet i utvelgelsen av relevante elementer i hvert tilfelle.

Forutsetningen om at konsekvensene må være dokumenterbare kan ved første øyekast høres fornuftig ut, men det kommer an på hva som legges i «dokumenterbart». Hvis man med dette mener kun QALY-beregninger eller tilsvarende, vil svært mange tiltak ikke la seg vurdere. DFØ-metodene for samfunnsøkonomisk analyse dekker blant annet ikke-prissatte virkninger, men de fanger ikke opp aspekter som ikke lar seg beskrive i et samfunnsøkonomisk perspektiv. Prioriteringer vil blant annet alltid inneholde etiske avveininger. Det er nødvendig å utvikle begrepsapparat og transparente metoder for å belyse og diskutere slike elementer.

3. Ekspertgruppen mener at primæranalysen og sekundæranalysen vil skape et bedre grunnlag enn dagens retningslinjer som utvider helsetjenesteperspektivet selektivt med kun noen elementer fra samfunnsperspektivet

4. Ekspertgruppen mener at det vil være en avveining mellom ulike hensyn, der man må veie ønske om helse og velferd mot ønske om rettferdig fordeling og likebehandling

Støttes. Se vår kommentar til Rapport om åpenhet der bærekraft og kloke valg trekkes inn.