Helsedirektoratet

Helsedirektoratet viser til høringen av ekspertgrupperapporten om barn i fattige familier: "En barndom for livet. Økt tilhørighet, mestring og læring for barn i fattige familier" og gir med dette vår høringsuttalelse. Vi presenterer først våre hovedtilbakemeldinger og belyser tematikken i rapporten ut fra et helseståsted, deretter knytter vi kommentarer til punkter i oppsummeringen av ekspertgruppens anbefalinger.

Det er en godt kjent og dokumentert sammenheng mellom økonomi og helse, og vi har god kunnskap om at dårlig økonomi og ugunstige oppvekstsvilkår er årsaker til dårligere helse og livskvalitet. Statistisk sett blir helsen i befolkningen gradvis bedre med økende inntekt (Barstad, 2020). Hvor en plasserer seg i inntektsfordelingen som voksen, er i stor grad påvirket av hvilken husholdning en tilhørte som barn. De som vokser opp i husholdninger med de laveste inntektene har gjennomgående lavere husholdningsinntekter som voksne, sammenlignet med barn som vokste opp i husholdninger med bedre økonomi (Epland, 2019). Dermed kan ulikhetene i helse gå i arv selv om helseproblemene i seg selv ikke er arvelige. Samtidig kan dårlig helse øke risikoen for å falle ut av utdanningsløp og arbeidsliv. Sett fra et helseståsted belyser rapporten en svært viktig tematikk.

Sosial ulikhet i helse fører til et helsetap som kunne vært unngått, både for den enkelte og for samfunnet. For den enkelte kan dette medføre økt stress, dårlig psykisk og fysisk helse og tapte leveår. For samfunnet påvirker dårlig helse og sosiale helseforskjeller sysselsetting, verdiskapning og offentlige kostnader negativt. I tillegg til å utgjøre et folkehelseproblem, utgjør det også et problem for den norske velferdsstatens bærekraft. Ambisjonen om å redusere økonomiske forskjeller og å forebygge fattigdom gjennom å inkludere flere i arbeid, sikre gode og universelle velferdsordninger og å sørge for et omfordelende skattesystem (Meld. St. 28 (2022–2023) Gode bysamfunn med små skilnader) er i tråd med mål som gjelder på folkehelseområdet og som vil bidra til en samfunnsutvikling som fremmer helse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller (Meld. St 15 (2022-2023) Folkehelsemeldinga).

I lys av at barn med innvandrerbakgrunn er overrepresentert blant barn i fattige familier, bærer barn med innvandrerbakgrunn også større risiko for relaterte negative helseeffekter. I et livsløpsperspektiv er det en betydelig risiko for opphopning av ulike fattigdomsrelaterte negative helseeffekter og for at sykdomsbyrden i stor grad bæres av befolkingen med innvandrerbakgrunn. Dette bør vies oppmerksomhet fremover.

Ekspertgruppen har avgrenset sitt arbeid mot kunnskapsgrunnlaget (Goldblatt m.fl., 2023) som ble bestilt til Folkehelsemeldinga — Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar (jf. s. 25 og 104 i rapporten). Vi mener kunnskapsgrunnlaget er relevant å se til da det i stor grad er samsvar mellom dette og målene som er satt for ekspertgruppens arbeid. I vårt høringssvar har vi derfor sett til rapporten Rapid review of inequalities in health and wellbeing in Norway since 2014 .

Kontantytelser bidrar til å sikre et forsvarlig livsopphold for alle og til å redusere fattigdom. Slik kan kontantytelsene også bidra til å fremme folkehelse og en jevnere fordeling av helse, ved å gi trygghet til den enkelte og økonomiske muligheter til å ta helsefremmende valg. Forskning viser at velferdstjenester og særlig kontantoverføringer sett under ett har en omfordelende og utjevnende effekt ved å komme grupper med størst behov til gode, i hvert fall innenfor en avgrenset tidshorisont (Dahl, 2014).

Sammenhengen mellom helse og inntekt er sterkere i de lavere inntektslagene enn i de høyere. For en rekke helseutfall, eksempelvis dødelighet, er gradienten brattest ved de laveste inntektsnivåene, mens den gradvis flater ut gjennom inntektshierarkiet. Nederst i inntektsfordelingen er det også åpenbare negative helseeffekter av inntekt som direkte følge av materiell deprivasjon (Helsedirektoratet, 2021). Å løfte lavinntektsgrupper ut av fattigdom kan fremme utjevning av sosiale forskjeller i helse og livskvalitet, med påfølgende positive effekter for de det gjelder og for bærekraften i samfunnet. Fra et helseperspektiv er det viktig å gjøre noe med hele fordelingen, gjennom både universelle og målrettede tiltak (Goldblatt m.fl., 2023).

Vi støtter ekspertgruppens anbefaling om økt barnetrygd, og er positive til tiltakets proporsjonale innretning som særlig vil løfte familiene som trenger det mest. Vi understreker at vi ikke har vurdert kostnadsberegningene for tiltakene ekspertgruppen foreslår.

Flere kunnskapsgrunnlag har beskrevet hvordan realverdien av barnetrygden er redusert over tid grunnet ytelsens fastlåsing i nominelle verdier (bla. Fordelingsutvalget (NOU 2009:10, s. 70). Forrige større kunnskapsoppsummering om sosial ulikhet i helse i Norge (Dahl m.fl., 2014) anbefalte reduksjon av fattigdom i barnefamilier gjennom oppjustering av økonomisk støtte, eksempelvis satsene i barnetrygden, for å redusere ulikhet i inntekt og redusere inntektsfattigdom, særlig for barnefamilier. Dette fordi det videre vil kunne redusere ulikhet i helse i befolkningen, og fremme helse for barnefamilier.

Økning i barnetrygden ble også anbefalt av Helsedirektoratets tidligere fagråd for sosial ulikhet i helse. I sin rapport fra 2018 om anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse beskrives «inntektsulikhet og inntektsfattigdom» som «tett på kjernen i helseulikhetsproblemet». Fagrådet anbefaler her å redusere økonomiske forskjeller i befolkningen ved å skjerpe progressiv beskatning, samt økte satser for økonomisk og sosial trygghet. Økningen i inntektsfattige barnefamilier trekkes frem spesielt som et innsatsområde for økonomisk støtte. Fagrådet anbefalte konkret å heve barnetrygden til realnivået i 1996 og skattlegge den.

Vi oppfatter at ekspertgruppens forslag om å øke og skattlegge barnetrygden er i tråd med proporsjonal universalisme-tankegangen (Goldblatt m.fl., 2023); barnetrygden skal fortsatt rettes til alle barnefamilier, den tilgodeser spesielt barnefamilier med større behov (det vil si dårligere økonomi), og den er innrettet som en proporsjonal utmåling av støtte etter inntekt gjennom skattesystemet. Det gjør målrettingen usynlig for andre og slik sett unngår man også stigmatisering.

Helsedirektoratet støtter anbefalingen om å avvikle kontantstøtten i sammenheng med styrking av rett til barnehage gjennom ny modell for barnehageopptak og foreldrebetaling. Formålet er å øke deltakelsen i barnehagen fordi flere barn fra fattige familier i mindre grad deltar. Omfattende forskning tyder på at barnehagedeltakelse styrker lærings- og utviklingsmulighetene for barn i fattige familier og har store konsekvenser for senere mestring på skolen og i arbeidslivet. Som universell arena kan barnehager av god kvalitet være helsefremmende og virke sosialt utjevnende gjennom blant annet å utvikle sosial kompetanse, gode levevaner, og tilby et sunt fysisk leke- og læringsmiljø.

Ekspertgruppen påpeker også at kontantstøtten reduserer foreldres insentiver til å stå i arbeid. I tråd med dette anbefaler et nytt kunnskapsgrunnlag at ytelser som skal dekke omsorgsansvar for barn i hjemmet, som kontantstøtten, ikke må fungere som insentiv for å holde barn hjemme (Goldblatt, m.fl., 2023, s. 50). Kontantstøtten har en dokumentert negativ effekt på mødres sysselsetting (NOU 2019:7, sitert også i NOU 2020:16). Fordi flere kvinner enn menn mottar kontantstøtten, er det sannsynlig at den forsterker kjønnsulikheter assosiert med omsorgsansvar for barn (Goldblatt, m.fl., 2023, s. 35). Kontantstøtten kan slik sett også ha en indirekte negativ påvirkning på helse og livskvalitet fordi deltakelse i arbeidslivet i seg selv er helse- og livskvalitetsfremmende.

Helsedirektoratet har i flere sammenhenger vist til de negative konsekvensene ulikhet i barnehagedeltakelse kan ha for barns helse og utvikling. Allerede for ti år siden viste direktoratet til at det var behov for å vurdere hvordan økonomiske støtteordninger som kontantstøtten kan bidra til å redusere sosial ulikhet i barnehagebruk (Helsedirektoratet, 2014, s. 64). I "Stress og mestring" (2017) bestilt til Helsedirektoratets publikasjonsserie om psykisk helse i folkehelsearbeidet foreslår forfatterne økt omfang av gratistilbud av barnehageplasser for lavinntektsfamilier på bakgrunn av sosiale forskjeller i barnehagebruk.

Helsedirektoratet støtter ekspertgruppas anbefaling om seks måneders vedtak for bostøtte. Ekspertgruppen anbefaler at vedtak om bostøtten holdes fast for et halvår av gangen for barnefamilier i stedet for månedlig. Fattige familier vil slik kunne få økt økonomisk trygghet og forutsigbarhet som kan virke positivt for barns situasjon i hjemmet.

Boligpolitikken er eksempel på at mange politikkområder påvirker rammene for barn og unges oppvekst (Skog Hansen m.fl., 2020). Folkehelsemeldinga (Meld. St. 15 (2022-2023)) omtaler at boforhold påvirker andre områder av livet som fysisk helse og funksjon, psykisk helse, utdanning og arbeidstilknytning. De som leier bolig har oftere dårligere boforhold og boliger, utrygge nabolag og ustabile boforhold, enn de som er boligeiere. Ifølge ekspertgruppas rapport er 9 av 10 mottakere av bostøtte leietakere, med dertil høyere sannsynlighet for negative utfall for livskvalitet og helse. Andelen husstander med lav boligstandard er høyere blant leietakere enn blant boligeiere og høyere blant innvandrere enn i befolkningen som helhet (NOU 2020:16).

En mer forutsigbar bostøtte vil både kunne fremme stabile boforhold og redusere økonomisk stress for barnefamilier. Samtidig viser vi til en lengre utvikling mot sterkere sosioøkonomisk segregering i boligmarkedet (bla. Helsedirektoratet, 2008) og skjevere fordeling av boligformuen i befolkningen (NOU 2020: 16). Mens eierandelen i befolkningen generelt har holdt seg stabil, er det tendenser til redusert eierandel blant personer med lav utdanning, lav inntekt og innvandrerbakgrunn (Revold m.fl., 2018). Utviklingen kan ha negative følger for helse og livskvalitet i nevnte grupper, blant annet fattige barnefamilier. Helsedirektoratet vurderer derfor at også andre virkemidler må tas i bruk.

Helsedirektoratet støtter ekspertgruppens forslag om ny barnets beste-bestemmelse i sosialtjenesteloven. Ekspertgruppen anbefaler å styrke barne- og familieperspektivet i arbeids- og velferdsforvaltningen med en ny bestemmelse i sosialtjenesteloven om at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved avgjørelser om ytelser til barnefamilier.

Lovforslaget kan gi økt bevissthet rundt barns rettigheter i arbeids- og velferdsforvaltningen og dermed bidra til at det i større grad tas hensyn til barns behov ved vurdering av oppfølging og utmåling av stønader. Endringen kan bidra til å sikre at foreldre som er i en særlig vanskelig økonomisk situasjon får tilstrekkelig utbetalt til å dekke materielle og sosiale behov for barna sine, som kan fremme helse og livskvalitet.

Helsedirektoratet viser til relevante endringer som ble gjort i flere lover på helse- og omsorgstjenestefeltet i 2017 for å tydeliggjøre barns særskilte rettigheter i helse- og omsorgslovgivningen og slik styrke barns rettsstilling ved ytelse av helse- og omsorgstjenester m.m. En av endringene var presiseringen av barns rett til å få informasjon og medvirke i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Helse- og omsorgsdepartementets vurdering av nevnte lovendring er relevant i sammenhengen, da de viser til at selv om barns rett til medvirkning allerede var underforstått i lovgivningen, ville "direkte regulering kunne ha både ein klargjerande og bevisstgjerande funksjon" (Prop. 75 L (2016-2017).

I den nye barnevernsloven som trådte i kraft 1. januar 2023 ble det lovfestet en ny overordnet bestemmelse om at barnets beste er et grunnleggende hensyn i alle handlinger og avgjørelser som berører et barn. Ordlyden som ble inntatt i gjeldende § 1-3 er identisk med Grl. § 104 og barnekonvensjonen artikkel 3 nr. 1, og presiserer slik det som allerede følger av gjeldende rett. I forarbeidene til loven påpeker departementet at bestemmelsen om barnets beste også vil "stille krav til saksbehandlingen" i barnevernet, ved at det skal foretas en forsvarlig vurdering av mulige positive og negative konsekvenser for barnet i handlinger og avgjørelser som berører barn (Prop. 133 L (2020-2021) s. 81)). I flere relevante lovverk er altså barns særskilte rettigheter, blant annet barnets beste, tydeliggjort gjennom direkte regulering, selv om det allerede følger av gjeldende rett, med parallelle begrunnelser som ekspertgruppa legger til grunn.

Som ekspertgruppen beskriver (s. 149) vil ikke en egen barnets beste-bestemmelse automatisk føre til at hensynet til barns behov blir bedre ivaretatt, men antakeligvis måtte kombineres med tiltak for å øke kompetansen og operasjonalisere hensynet til barnets beste i saksbehandlingen. Helsedirektoratet er positive til at det skal utarbeides en veileder som kan hjelpe NAV-ansatte med å vurdere barnets beste, og viser i sammenhengen til rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven (Helsedirektoratet, 2023a) som bla. operasjonaliserer hvordan helsepersonell kan tilrettelegge for at barns rett til medvirkning ivaretas, jf. § 3-1 nevnt over, samt veileder for Psykisk helsearbeid barn og unge som utdypes under. Vi viser også til Folkehelsemeldingas punkt om at regjeringen vil «vurdere betre samordning av folkehelseloven og sosialtjenesteloven for å fremje utjamning av sosiale forskjellar i levekår, helse og livskvalitet» (2023, s. 117). Det kan være hensiktsmessig å se forslag til endringer i sosialtjenesteloven i sammenhengen med oppstartet prosess med revisjon av folkehelseloven.

Helsedirektoratet støtter behovet for økt oppmerksomhet mot skolens rolle. Grunnleggende ferdigheter gir mulighet til læring og utdanning som er en sentral påvirkningsfaktor for helse, dette er utgangspunktet for – og medvirkende til – en rekke prosesser som bidrar til å produsere helse videre i livsløpet. Læring er derfor en viktig helsedeterminant. Vi er også enige i at det er behov for mer fysisk aktivitet i skolen (Meld. St. 15 (2022-2023) Folkehelsemeldinga).

Helsedirektoratet viser til erfaringer fra Program for folkehelsearbeid i kommunene. Gjennom programmet har flere kommuner jobbet på nye og mer tverrfaglige måter, f.eks. gjennom å bruke rammeverket for Bedre Tverrfaglig Innsats (BTI- modellen) eller ved å finne andre metoder for å jobbe bedre sammen på, til det beste for barna. For mer informasjon se: Tiltak i Program for folkehelsearbeid i kommunene - forebygging.no. Andre kommuner har god erfaring med å bruke kompetansen til kommunepsykologer mer systematisk for å styrke læreres og skoleledelsens kompetanse på psykisk helse. Erfaringer fra programmet viser også at det er stor interesse i skolen for å styrke både elevers og læreres kompetanse innen emosjonsregulering og sosial støtte gjennom ulike programmer og prosesser. Helsedirektoratet mener det er grunn til å vurdere videreføring og styrking av arbeidet for å bidra til at alle barn opplever sosial og emosjonell støtte på skolen.

Ekspertgruppen peker på behovet for ansatte med ulik fagbakgrunn som kan møte elevers utenomfaglige behov og supplere lærernes kompetanse, for eksempel miljøterapeuter med sosialfaglig kompetanse. Vi vil understreke betydningen av mangfolds- og kulturkompetanse. Et eksempel er IMDi mangfoldsrådgivere på ungdomsskoler og videregående skoler. Når det gjelder anbefalingen om skolehelsesykepleiere og laget rundt eleven, se under.

Utvalgets omtale og forslag vedrørende helsestasjons- og skolehelsetjenesten er knyttet til følgende to utfordringer:

Helsedirektoratet mener at kunnskapsgrunnlaget for de to utfordringene er noe svakt begrunnet, da det hverken finnes personidentifiserbare data (KPR) fra denne tjenesten, og at det er gjort lite forskning knyttet til tjenesten.

Tjenesten treffer nesten 100 % av populasjonen også dem med lav sosioøkonomisk status. Universelle tilbud, tilgjengelighet og tidlig innsats er viktige prinsipper for å fremme god helse og utvikling og utjevne sosiale helseforskjeller. Det tas utgangspunkt i den enkeltes behov og forutsetninger, og det er et mål å øke målgruppens helsekompetanse. Helsestasjonen tilbyr et standardisert program med 14 faste konsultasjoner hvor blant annet samspill mellom foreldre og barn er vektlagt. Hjemmebesøk av jordmor og helsesykepleier tilbys alle familier med nyfødte barn i kommunen. Hjemmebesøk er tillitsskapende og gir et innblikk i barnets hjemmemiljø. Tilbudet gir en unik mulighet til å oppdage familier med ekstra behov, og bidra til nødvendig oppfølging. Helsestasjonen kan være den eneste offentlige instans som møter familien i barnets første leveår.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en særlig viktig helsetjeneste i svangerskapsoppfølgingen, i barselperioden, og i barne- og ungdomsårene. I nasjonal faglig veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten anbefales det at familien bør tilbys ekstra oppfølging hvis foresatte viser tegn på lett depresjon eller andre psykiske vansker eller lidelser, ved bekymring/utfordringer knyttet til for eksempel amming, kosthold, søvn, vekt, trivsel og samspill og til familier som av ulike årsaker har behov for ekstra støtte eller veiledning. Hjemmebesøk av jordmor og helsesykepleier etter fødsel jf. retningslinjene for barselomsorgen gir tjenestene en særskilt mulighet til å identifisere og igangsette tiltak i særskilt utsatte familier.

Som del av områdesatsningen i Oslo er det gjennomført innsiktsarbeid for å kunne treffe målgruppen bedre. Innsikten viser at det er behov for bl.a. kulturspesifikk kompetanse og bruk av tolk i konsultasjonene.

Det er utarbeidet en nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge - Helsedirektoratet gjennom et tverrsektorielt samarbeid mellom Arbeids- og velferdsdirektoratet, Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, Helsedirektoratet, Husbanken og Utdanningsdirektoratet. Veilederen løfter fram betydningen av å jobbe helhetlig, tverrsektorielt og systematisk i kommunen, ved å ha god oversikt over behov i befolkningen, og helhetlige planer og strategier for å nå målene og sikre samordning og samarbeid på tvers av tjenester og sektorer. Hensikten med den nasjonale veilederen er å gi anbefalinger om hvordan oppnå et helhetlig og samordnet psykisk helsearbeid for barn og unge, fra helsefremmende og forebyggende arbeid til oppfølging og behandling. Bedre og tidligere hjelp til utsatte barn og unge er fremhevet som et helt sentralt mål med veilederen.

Utprøving av systematisk foreldreveiledning som en del av oppfølgingen av barnet på helsestasjonen

Helsedirektoratet støtter ekspertgruppens anbefaling om å styrke foreldreveiledning gitt på helsestasjon og andre arenaer hvor man møter foreldre, gitt at den blir gitt på måter som når de som trenger det mest og hvor foreldre opplever at de får ny og nyttig kunnskap.

Kun et fåtall av de foreldreveiledningsprogrammene som gis i dag er effektevaluert og kun ett program har en flerkulturell modul. Erfaringer fra Program for folkehelsearbeid i kommunene tilsier at det ofte er de ressurssterke foreldrene som kommer til slik veiledning og kursvirksomheten gjennomføres ofte på dagtid eller på kveldstid, men da ikke tilrettelagt for foreldre som ikke har bistand med barnevakt. De programmene som brukes i dag er ofte meget omfattende og ressurskrevende for foreldre. Det er derfor viktig at man også ser på nye måter å tilby foreldreveiledning på, slik at man også når de som trenger det mest. Foreldreveiledning må tilbys som et supplement til andre hjelpetjenester som stønad til bolig, økonomisk bistand etc.

Helsedirektoratet støtter utvalgets tilrådning, men understreker at en slik modellutvikling må ta utgangspunkt i de grep som allerede er etablert for å fremme tverrfaglighet i tjenesten.

Det har lenge vært en målsetting å utvikle helsestasjons- og skolehelsetjenesten i en mer tverrfaglig retning. Meld St. 23, Opptrappingsplan psykisk helse (2023-2033) har en uttalt målsetting om dette, som i stor grad sammenfaller med utvalget sitt forslag.

Det øremerkede tilskuddet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten ble styrket årlig fra 2016. Fra 2024 vil tilskuddet ikke lenger være begrenset til spesifikke profesjoner, men det åpnes opp for at kommunene kan søke om støtte til å dekke årsverkskostnader for det helsepersonellet kommunen selv vurderer at de har behov for.

Helsedirektoratet har utviklet et verktøy for å beregne bemanning i helsestasjonen for svangerskaps- og barselomsorgen. Kalkulator for å beregne bemanning i skolehelsetjenesten på ungdomskolen er i sluttfasen. Målet med verktøyene er å bidra til planlegging av virksomheten i tjenesten, samt synliggjøre oppgavene som er pålagt gjennom lov eller forskrift, og som anbefales i de nasjonal faglige retningslinjene. Verktøyet tilrettelegger for tverrfaglig innsats.

Standardisere og registrere kartlegginger av barn på helsestasjon på en måte som øker kunnskapsgrunnlaget og samtidig ivaretar barns personvern

Helsedirektoratet støtter utvalgets tilrådning. Data fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal fases inn i nytt KPR (Kommunalt pasient- og brukerregister). Dette er et pågående og prioritert arbeide. Første steg i implementeringen i KPR vil være data om aktivitet i tjenesten, blant annet data for gjennomføring av anbefalte konsultasjoner. Med KPR vil det bl.a. være mulig å følge enkeltpersoner over tid, og se på sammenheng mellom oppfølging i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og andre helsetjenester.

Ekspertgruppen har flere anbefaling om å prøve ut ulike tverrfaglige samarbeidsmodeller for å få bedre kunnskap om hvordan samfunnet kan styrke laget rundt barnet på en systematisk måte. I sluttrapporten fra 0-24 samarbeidet er dette omtalt. Arbeidet videreføres i Kjernegruppen for utsatte barn og unge. Utprøvinger bør knyttes til dette tverretatlige samarbeidet.

Utprøving må videre sees i sammenheng med andre viktige tiltak som henvisningsadgang til psykisk helsevern for helsesykepleiere og samhandling mellom ulike aktører, som barnevern og psykisk helsevern, både på tvers og inn mot skolen. Skolehelsetjenesten er en viktig samarbeidspartner med skolen. Man snakker om to sirkler av lag rundt barnet, som henger sammen. Den ene om ressursene tilgjengelig rundt eleven på skolen dernest sirkelen utenfor skolen, som skal styrke barnets livssjanser. Disse forutsetter hverandre. Det må være nok ressurser i skolehelsetjenesten til å kunne trekke inn f.eks. psykisk helsevern og det må være rammer i psykisk helsevern for å jobbe utadrettet inn mot arenaene barnet skal mestere livet på. Modellutvikling på dette området er i samsvar med samfunnsoppdraget for integrering og ambisjonene i meldingsarbeidet om sosial ulikhet og mobilitet for barn og unge.

Utprøving av modeller og tiltak med mål om å øke barn i fattige familiers deltakelse

Helsedirektoratet støtter ekspertgruppens forslag, men mener det må konkretiseres vesentlig før det kan følges opp, herunder bør det ses til erfaringer fra tidligere piloter og forsøk. Forslaget må videre sees i sammenheng med punktet om områdesatsinger og tilskudd.

I arbeidet med den nye stortingsmeldingen om sosial utjevning og mobilitet bør utprøving av modeller settes inn i en strukturert innovasjonsportefølje knyttet til for eksempel programfinansiering med bl.a. utvidelse av områdesatsning og der videreutvikling av eksisterende tilskudd til fritid sees i sammenheng. Det er viktig at utvikling av fritidstilbud legger mangfoldet i befolkningen til grunn slik at både tilbudet og informasjon om det når målgruppen.

Ekspertgruppen peker på mangelfull forskning når det gjelder effektive tiltak for inkludering i fritidsaktiviteter og hvilke konsekvenser fritidsaktivitet har for barns læring, utvikling og helse. Vi vil vise til et treårig forskningsprosjekt (2017-2020) med målsetting om å beskrive og forstå fritidsklubbers rolle i det lokale folkehelsearbeidet (Seland m.fl. 2021). Bl.a. basert på denne forskningen peker folkehelsemeldingen (Meld. St. 15, 2022-2023) på fritidsklubber som et lavterskeltilbud som fungerer som åpne møteplasser som kan bidra til økt livskvalitet for ungdom. I meldingen fremkommer det at regjeringen vil se på hvordan fritidsklubbene kan styrkes.

Videre vil vi vise til Ungdata pluss , et forskningsregister om fritid, livskvalitet og sosial ulikhet i Vestfold og Telemark som vil bli interessant å se til. Undersøkelsen skal følge barn fra 10-årsalderen og frem til de er voksne. Hvordan det barn og unge gjør på fritiden påvirker livet deres som voksne er blant spørsmålene undersøkelsen ønsker å finne svar på.

Helsedirektoratet støtter fullt ut intensjonen i forslaget. Hjelp til utsatte familier med å sortere i problemer og å få hjelp og støtte fra det offentlige kan bidra til å sikre rett hjelp til rett tid. Ekspertgruppen viser til utprøving av familiekoordinator i prosjektet Nye Mønstre som er del av Program for folkehelsearbeid i kommunene og som har vist lovende resultater . En viktig grunn til de lovende resultatene er at denne måten å jobbe på er forankret og implementert på alle nivå i kommunen, inkludert ledelsen.

Implementering og gode nok rammer er avgjørende for å lykkes med målsettingene med et slikt tiltak. Vi har over mange år fått en del erfaring med å etablere koordinatorfunksjoner og roller for å løse komplekse samordningsutfordringer i helsetjenesten og øvrige velferdstjenester. Forløpskoordinator, koordinerende enhet og barnekoordinator er noen eksempler. Systematisk utprøving av familiekoordinator bør ikke igangsettes som et isolert tiltak, men være en del av et helhetlig samordningsløp. En koordinator som skal jobbe på tvers, mellom systemer som er fragmenterte i utgangspunktet vil mangle definisjonsmakt til å sikre samtidighet og samordning av tiltak, som jo er intensjonen med koordinatorrollen. Konsekvensen kan bli at koordinatorene blir sittende med hele ansvaret heller enn å sikre samhandling på tvers. I ytterste konsekvens kan dette bety at de mest sårbare familiene får mindre og dårligere tjenester enn de skulle hatt og trenger i utgangspunktet.

Helsedirektoratet støtter forslaget om å legge om tilskuddet til inkludering av barn og unge, slik at kommunene får større handlingsrom og økt forutsigbarhet i bruk av statlige tilskudd. Helsedirektoratet mener forslaget faller inn under formålet med programplanfinansiering – samordning av statlige tilskudd rettet mot utsatte barn og unge og deres familier. Programplanfinansiering kan bidra til å sikre at ressursene tilføres tiltak som treffer utsatte barn og unge på en best mulig måte.

De fleste tilskuddsordninger er rettet mot spesifikke tjenester, tiltak og nærmere definerte målgrupper, og er et virkemiddel for å nå særskilte sektorspesifikke mål. Ved programfinansiering ønsker man å snu dette til at tilskuddsmidlene har målgruppen i fokus fremfor den enkelte tjeneste eller tiltak/sektorområde. Dette skal bidra til mer helhetlig arbeid overfor målgruppen gjennom felles forståelse, planlegging og samhandling mellom tjenestene.

En pilot for programfinansiering, som del av 0-24 samarbeidet, ble avsluttet sommeren 2023 og rapporter fra statsforvalterne viser at de fleste kommunene har tatt store steg med hensyn til å forankre, konkretisere, pilotere og iverksette ulike tiltak og samarbeidsmodeller. Ifølge prosjektgruppen rapporteres det om bedre samordning av tjenester, en mer felles organisasjonskultur og bedre strukturer.

Helsedirektoratet støtter også forslaget om å utvide og utvikle områdesatsingen og understreker at dersom vi skal lykkes med å treffe lokale behov er det vesentlig å se tilskudd i sammenheng, å evaluere tiltakene og å spre gode resultater og metodikk, i tillegg til å vektlegge medvirkning og dialog med målgruppen. Erfaringer fra områdesatsinger kan gi innsikt i hvordan behovet for framtidige områdesatsinger kan motvirkes.

Barne- og familiedepartementet (2021). Prop. 133 L (2020-2021). Lov om barnevern (barnevernsloven) og lov om endringer i barnevernloven .

Barstad, A. (2020). Økonomi, helse og livskvalitet. En analyse av Levekårsundersøkelsen EU-SILC 2017 (Rapporter 2020/29). Oslo: Statistisk sentralbyrå.

Dahl, E., Bergsli, H. og van der Wel, K. (2014). Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt . Oslo: Høgskolen i Oslo og Akershus.

Epland, J. (2019, 15. oktober). Økonomiske levekår går i arv . Statistisk sentralbyrå.

Goldblatt, P. Castedo, A., Allen, J., Lionello, L., Bell, R., Marmot, M., von Heimburg, D., og Ness, O. (2023). Rapid review of inequalities in health and wellbeing in Norway since 2014 (Report 3/2023). London: Institute of Health Equity, UCL.

Helsedirektoratet (2008) Skapes helse, skapes velferd – helsesystemets rolle i det norske samfunnet . Oslo: Helsedirektoratet (IS-1545).

Helsedirektoratet (2014) Samfunnsutvikling for god folkehelse Rapport om status og råd for videreutvikling av folkehelsearbeidet i Norge . Oslo: Helsedirektoratet. (IS-2203).

Helsedirektoratet (2017). Stress og mestring . Oslo: Helsedirektoratet (IS-2655).

Helsedirektoratet (2018). Anbefalte tiltak mot sosial ulikhet i helse . Fagrådet for sosial ulikhet i helse. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2021). Sektorrapport om folkehelse 2021 [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2023a). Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet

Helse- og omsorgsdepartementet (2017). Prop. 75 L (2016-2017) Endringar i pasient- og brukarrettslova, helsepersonellova m.m. (styrking av rettsstillinga til barn ved yting av helse- og omsorgstenester m.m.)

Helse- og omsorgsdepartementet (2023). Meld. St. 15 (2022-2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar .

Helse- og omsorgsdepartementet (2023). Meld. St. 23 (2022-2023) Opptrappingsplan for psykisk helse.

Kommunal- og distriktsdepartementet (2023). Meld. St. 28 (2022–2023) Gode bysamfunn med små skilnader.

NOU 2009: 10 (2009). Fordelingsutvalget . Finansdepartementet.

NOU 2019:7 (2019). Arbeid og inntektssikring. Tiltak for økt sysselsetting. Arbeids- og sosialdepartementet.

NOU 2020: 16 (2020). Levekår i byer – Gode lokalsamfunn for alle. Kunnskapsdepartementet og Kommunal- og moderniseringsdepartementet.

Revold, M.K., Sandvik, L., og With, M.L. (2018). Bolig og boforhold – for befolkningen og utsatte grupper. SSB-rapport 2018/13.

Seland, I., Lie Andersen, P., Eriksen, I. M. (2021). Fritidsklubber i det lokale folkehelsearbeidet. NOVA- rapport nr. 1/21. OsloMet.

Skog Hansen m.fl. (2020). Trøbbel i grenseflatene Samordnet innsats for utsatte barn og unge. Fafo-rapport 2020:02.