Vi ønsker å komme med en høringsuttalelse til denne rapporten. Diakonhjemmet sykehus erkjenner viktigheten av å forenkle og forbedre tjenestene i psykisk helsevern. Vi tror imidlertid at effekten av noen av tiltakene ikke vil effektivisere bruken av ressursene. Tvert imot tror vi det kan føre til mindre effektiv bruk av både penger og helsepersonell.
Område 1: Styrke kommunale tilbud og samhandling
- Flere av tiltakene som foreslås er nyttige, inkludert at all aktivitet i kommunen skal registreres og at det opprettes egne midler til samarbeidsbudsjett for pasienter som er storforbrukere av tjenester på begge nivåer.
- Økt samhandling gir kvalitetsforbedring for pasientene, men er ikke nødvendigvis ressursbesparende.
- Det foreslås å prøve ut en ordning med en "fastpsykolog" lignende fastlegeordningen organisert i førstelinjen. Dette vil kunne møte befolkningens økende behov og ønske om tilgang til psykologiske tjenester samt trolig gi en riktigere henvisningspraksis og sortering av pasienter som trenger henvisning til spesialisthelsetjenesten. Dette vil også trolig hindre at en enda større andel av psykologer går over til privat praksis. Psykologer er en av få helsepersonellgrupper det foreløpig ikke er mangel på.
Område 2: Inntak og utredning i psykisk helsevern
- Vi har liten tro på at samtale med alle pasienter som henvises vil være ressursbesparende. Logistikken alene vil være svært krevende, i tillegg til tiden det tar å snakke med pasientene. Pasientene vil fort kreve å få minst 45-60 minutter i en slik vurderingssamtale. Vurdering av skriftlig henvisning tar i dag ca. 5-10 minutter i gjennomsnitt. Dette krever spesielt mye spesialistressurser.
- En slik ordning kunne føre til økt etterspørsel etter tjenestene. Både pasienter og henvisere vil oftere kunne ønske å få en vurderingssamtale, også for lettere psykiske lidelser som ikke fyller kriteriene for rett til spesialisthelsetjenester.
- Det vil kunne føre til en omprioritering av ressurser for vurdering av tilstander som ikke skal ha rett til spesialisthelsetjenester i henhold til prioriteringsveilederne og prioriteringsforskriften.
- En slik ordning vil dermed kunne undergrave prioriteringsforskriften.
- Dette kan også resultere i at ressurser blir omdirigert fra behandling til vurdering og utredning.
Område 3: Tematisk organisering av behandlingstilbudet
- Tematisk organisert behandling fører trolig til mindre effektiv bruk av ressurser. Høyere spesialisering er kostbart, ikke bare i mindre helseforetak/sykehus. For eksempel er Oslo Universitetssykehus det mest tematisk organiserte helseforetaket i Helse Sør-Øst. De har egne spesialiserte enheter på mange ulike diagnoser (personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, angstlidelser, tidlig psykose osv.). Dette har trolig vært medvirkende til at de har høyest kostnad per aktivitet i regionen. Det fører også til lange interne ventelister, for eksempel gjerne 12 måneders ventetid for OCD-behandling av voksne eller spesialisert utredning av nevroutviklingsforstyrrelser hos barn.
- Det vil kunne føre til overdiagnostisering av tilstandene som man har tematisk organisert behandling for.
- Det er høy komorbiditet mellom ulike psykiske lidelser. For sterk tematisk organisering kan i verste fall gjøre at man behandler "feil" diagnose. For eksempel, en pasient med angst og avhengighet av beroliggende medisiner får angstbehandling, men den vil være lite effektiv så lenge hen fortsatt tar medisinene.
- Diagnoser innen psykisk helsevern er skjønnsbaserte og kan variere fra utreder til utreder og fra dag til dag. I verste fall kan dette føre til at pasienter "kastes" mellom ulike tematisk organiserte behandlinger fordi det er uenighet om diagnosen.
- Tematisk behandling risikerer å fokusere for mye på lidelsen og for lite på hele den biopsykososiale situasjonen som pasienten er i. Dette gjelder spesielt innen BUP-feltet, der behandlingstiltak ofte vil være kontekstavhengige. Det hjelper trolig lite med kognitiv terapi mot depresjon for en som blir mobbet hver dag på skolen.
- Dersom man velger å tematisk organisere behandlingstilbudet, anbefaler vi en matriseordning, i alle fall for mindre helseforetak/sykehus. Det vil si at alle fortsatt må ha generalistkompetanse, men kan jobbe med sitt fordypning/spesialområde deler av tiden.
Område 4: Utvikling av kunnskap og kvalitet
- Vi støtter i hovedsak utvalgets anbefalinger. Det vil for eksempel være en stor fordel om digitalisering og effektmålinger standardiseres og koordineres på nasjonalt nivå.
Område 1: Styrke kommunale tilbud og samhandling
- Flere av tiltakene som foreslås er nyttige, inkludert at all aktivitet i kommunen skal registreres og at det opprettes egne midler til samarbeidsbudsjett for pasienter som er storforbrukere av tjenester på begge nivåer.
- Økt samhandling gir kvalitetsforbedring for pasientene, men er ikke nødvendigvis ressursbesparende.
- Det foreslås å prøve ut en ordning med en "fastpsykolog" lignende fastlegeordningen organisert i førstelinjen. Dette vil kunne møte befolkningens økende behov og ønske om tilgang til psykologiske tjenester samt trolig gi en riktigere henvisningspraksis og sortering av pasienter som trenger henvisning til spesialisthelsetjenesten. Dette vil også trolig hindre at en enda større andel av psykologer går over til privat praksis. Psykologer er en av få helsepersonellgrupper det foreløpig ikke er mangel på.
Område 2: Inntak og utredning i psykisk helsevern
- Vi har liten tro på at samtale med alle pasienter som henvises vil være ressursbesparende. Logistikken alene vil være svært krevende, i tillegg til tiden det tar å snakke med pasientene. Pasientene vil fort kreve å få minst 45-60 minutter i en slik vurderingssamtale. Vurdering av skriftlig henvisning tar i dag ca. 5-10 minutter i gjennomsnitt. Dette krever spesielt mye spesialistressurser.
- En slik ordning kunne føre til økt etterspørsel etter tjenestene. Både pasienter og henvisere vil oftere kunne ønske å få en vurderingssamtale, også for lettere psykiske lidelser som ikke fyller kriteriene for rett til spesialisthelsetjenester.
- Det vil kunne føre til en omprioritering av ressurser for vurdering av tilstander som ikke skal ha rett til spesialisthelsetjenester i henhold til prioriteringsveilederne og prioriteringsforskriften.
- En slik ordning vil dermed kunne undergrave prioriteringsforskriften.
- Dette kan også resultere i at ressurser blir omdirigert fra behandling til vurdering og utredning.
Område 3: Tematisk organisering av behandlingstilbudet
- Tematisk organisert behandling fører trolig til mindre effektiv bruk av ressurser. Høyere spesialisering er kostbart, ikke bare i mindre helseforetak/sykehus. For eksempel er Oslo Universitetssykehus det mest tematisk organiserte helseforetaket i Helse Sør-Øst. De har egne spesialiserte enheter på mange ulike diagnoser (personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, angstlidelser, tidlig psykose osv.). Dette har trolig vært medvirkende til at de har høyest kostnad per aktivitet i regionen. Det fører også til lange interne ventelister, for eksempel gjerne 12 måneders ventetid for OCD-behandling av voksne eller spesialisert utredning av nevroutviklingsforstyrrelser hos barn.
- Det vil kunne føre til overdiagnostisering av tilstandene som man har tematisk organisert behandling for.
- Det er høy komorbiditet mellom ulike psykiske lidelser. For sterk tematisk organisering kan i verste fall gjøre at man behandler "feil" diagnose. For eksempel, en pasient med angst og avhengighet av beroliggende medisiner får angstbehandling, men den vil være lite effektiv så lenge hen fortsatt tar medisinene.
- Diagnoser innen psykisk helsevern er skjønnsbaserte og kan variere fra utreder til utreder og fra dag til dag. I verste fall kan dette føre til at pasienter "kastes" mellom ulike tematisk organiserte behandlinger fordi det er uenighet om diagnosen.
- Tematisk behandling risikerer å fokusere for mye på lidelsen og for lite på hele den biopsykososiale situasjonen som pasienten er i. Dette gjelder spesielt innen BUP-feltet, der behandlingstiltak ofte vil være kontekstavhengige. Det hjelper trolig lite med kognitiv terapi mot depresjon for en som blir mobbet hver dag på skolen.
- Dersom man velger å tematisk organisere behandlingstilbudet, anbefaler vi en matriseordning, i alle fall for mindre helseforetak/sykehus. Det vil si at alle fortsatt må ha generalistkompetanse, men kan jobbe med sitt fordypning/spesialområde deler av tiden.
Område 4: Utvikling av kunnskap og kvalitet
- Vi støtter i hovedsak utvalgets anbefalinger. Det vil for eksempel være en stor fordel om digitalisering og effektmålinger standardiseres og koordineres på nasjonalt nivå.