Sykehuset i Vestfold HF

Det er fortsatt behov for et tettere samarbeid med kommunen – der psykisk helsevern kan formidle til kommunen hvordan vi jobber og hva psykiatrisk behandling handler om. På den måten kan vi kanskje i større grad også hjelpe kommunen med å ha fokus på det som er viktig for pasienten og foresatte. Behandling handler ofte om endringer i barnets kontekst.

Alle anbefalinger støttes og de mest viktige er:

1. «tydeliggjøring og fordeling av ansvar og oppgaver mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten» og «større samordning av de kommunale tjenestene med god og oppdatert informasjon om tilgjengelige tilbud». Per nå er det utydelig hvem som har ansvar for moderate psykiske lidelser, da det skrives i rapporten at kommunen har ansvar, men prioriteringsveileder for PHBU nevner at PHBU skal utrede/behandle moderate til alvorlige tilstander. Mange pasienter går glipp av kommunale tilbud og sendes direkte til spesialisthelsetjenesten – en praksis som strider mot LEON-prinsippet.

2. «styrke den øvrige psykiske helsekompetansen i kommunen og knytte den sterkere sammen med fastlegene». Fastlegene skal være pasientens koordinerende ledd, men i realitet, har fastlegene for lite kapasitet og oversikt over tilbud i kommunen.

3. «tydeliggjøre hvilken rolle kommunepsykologen skal ha, hvilken kompetanse som kreves, og hvordan psykologen skal samhandle med fastleger og øvrige deler av kommunale psykiske helsetjenester.» Kommunepsykologer bør kunne ha både behandlings- og veiledningsoppgaver for dekke flere behov.

Det støttes utsagn om at «det er behov for sterkere å vektlegge muligheten for fleksible og forenklede utredningsforløp, både i den pågående revisjonen av de nasjonale forløpene og i sykehusenes implementering av disse.» Per nå oppleves det lite fleksibilitet i pasientforløpene og presisering av at «I behandling av psykiske lidelser er det sjelden den mest korrekte diagnosen som avgjør valg av behandlingstiltak eller et godt sluttresultat» er meget viktig å få frem til fagfeltet og helsemyndighetene.

Det er stor enighet i utsagn om at «Utvalget mener at dagens praksis for henvisning, rettighetsvurdering og utredning i psykisk helsevern i mange tilfeller er for omstendelig…» Pasientforløpene kjennetegnes av flere formaliserte vurderingsledd med delvis overlappende formål. Det betyr at pasienten må gjennomgå unødig mange oppmøter og vurderingsprosesser, før virksom behandling iverksettes. For tjenestene innebærer dagens utredningsforløp høy samlet ressursinnsats, og det er usikkert om innsatsen står i rimelig forhold til nytten og kvaliteten på tjenesten.» Krav i pasientforløp vurderes å ha redusert klinikers evne til å stole på egne kliniske vurderinger og ført til en slavisk/bokstavelig etterfølgelse av pasientforløps innhold. Det bør i større grad være mer fokus på det som er viktig for pasienten og foresatte fremfor svært omfattende og detaljerte utredninger med usikker nytteverdi. Anamneseopptak bør fremheves som et av våre viktigste verktøy i forståelsesarbeidet, da hvordan foreldrene og øvrige omgivelser forstår og har forstått barnet sitt har stor betydning for konteksten barnet/ungen har levd i.

Det er også vår opplevelse av at «Dagens tidagers vurderingsfrist [kan] være til hinder for å få gjennomført ansikt til ansikt-vurderingssamtaler med flere pasienter. Utvalget mener det er uheldig dersom en kortere vurderingsfrist som var ment å styrke pasientrettighetene, i realiteten bidrar til dårligere kvalitet i rettighetsvurderingsarbeidet og utløser behov for flere forløpsledd. I dagens system kan det se ut til at en unaturlig høy andel pasienter får en rett til utredning, der de med høy sannsynlighet også har rett til spesialisert behandling.» Tilbudet er ikke dimensjonert til å ta imot pasienter med så kort frist, og det er ikke sikkert at foresatt i PHBU kan få fri fra jobb på kort varsel. Mange tvilstilfeller får rett for å innfri fristkrav uten at man har et tilstrekkelig klinisk/informasjonsgrunnlag til å begrunne det.

Når det gjelder inntak, så savner vi at det tas hensyn til ressursene som kreves for å få til dette. I DPS-Vestfold ble «all in» forsøkt med den erfaring at det krever flere spesialistressurser i front. Vi tror løsningen vil ligge i inntakssamarbeid med kommunene slik regjeringen vil utrede, der kommunen blir portvakt til spesialisthelsetjenesten og ikke fastlege. Rettighetsvurdering basert på innhold i henvisning er ikke treffsikkert nok, og det å vurdere alle krever flere ressurser enn vi har.

Generelt vil et for snevert fokus i teamene være er en utfordring for psykologer og leger under spesialisering som skal ha praksisen sin godkjent etter kriterier om bred erfaring med mange læringsmål som skal oppfylles.

Ulempene med tematisk organisering er viktig å ha fokus på. Under «Fordeler og ulemper ved tematisk organisering», er det skrevet innspill som belyser risikoen ved sterkere tematisk organisering: «De spesialiserte teamene kan lukke seg og ikke ta ansvar for problemstillinger og oppgaver utenfor sitt avgrensede område» og «Økt spesialisering kan medføre metodisk ensretting og mindre individuell tilpasning av behandlingsforløp». Det er også en risiko at man, grunnet spisskompetanse på et område, overser alternative forståelsesmodeller for symptomuttrykk. F.eks. ved mistanke om ADHD er det viktig at barnets/ungdommens livsbetingelser utredes bredt og at forståelsesarbeidet gjøres grundig for å vurdere om traumebelastning har betydning for symptomuttrykk og diagnostiske konklusjoner.

Det støttes at «psykisk helsevern ikke kan fortsette å gi helsetjenester på samme vis som i dag, med individuelle ansikt til ansikt-møter hver uke eller annenhver uke som standardformat. Det må tas i bruk verktøy for selvhjelp og pasienter må i økende grad stimuleres til å mestre egne liv.» Det hadde vært nyttig med en vurdering av hvordan helsemyndighetene kan bistå fagfeltet i utvikling av nyere, mer effektive behandlingsformer, som gruppevirksomhet og digitale tjenester.

DPS-Vestfold har lang erfaring med tematisk organisering og vi anbefaler det. Vi ser også utfordringene knyttet til pasienter som ikke treffes helt av tilbudene og/eller har en kompleks symptomatologi. Det prøves å ta høyde for i svaret, men vi er usikker på om det er bra nok. Bærum DPS sin organisering høres spennende ut, men virker veldig ledelseskrevende.

Vi mener og at det må utredes om ikke personlighetsforstyrrelser skal tas med som en femte pasientgruppe.

Det kan og opplyses om at psykologforeningen problematiserer for tematisk inndeling hos DPS-Vestfold, og «truer» med å ikke godkjenne allmenn-poliklinikkene som allmenpol. tjeneste.

Det er skrevet en feil på side 91: «. I noen helseforetak finnes det spesialiserte døgntilbud

for spiseforstyrrelser, for eksempel i Vestre Viken og ved Sykehuset i Vestfold.» Sykehuset i Vestfold har ikke spesialiserte døgnposter for spiseforstyrrelser slik det fremgår av teksten på s. 91. BUPA ved Sykehuset i Vestfold har etablert et sammenhengende pasientforløp som er et eksempel på en tematisert organisering av det polikliniske tilbudet til barn og unge med spiseforstyrrelser og deres familier. Tilbudet består av en spiseforstyrrelsespoliklinikk for pasienter fra hele Vestfold fylke, samt intensive dagtilbud i form av dagenhet for måltidsmestring eller familieopphold og ulike gruppetilbud.

Utvalget anbefaler at det etableres spesialiserte fagteam for spiseforstyrrelser ved hvert helseforetak for å styrke behandlingstilbudet. Vi vil foreslå at dette heller omtales som ressursteam som også har som oppgave å gi råd og veiledning til kommunehelsetjenesten. I årene fremover er det viktig å vektlegge samarbeidet med kommune-/skolehelsetjenesten

Utvalget anbefaler at det utvikles spesialiserte døgnsplasser for pasienter med spiseforstyrrelser. Dette er en riktig og viktig utvikling for å kunne få tilstrekkelig kontinuitet og flyt gjennom pasientforløpet for de pasientene som i perioder trenger døgninnleggelse. Dette bør kunne skje lokalt ved det enkelte helseforetak, fremfor å overføre pasienter til regionale døgnenheter.

Tilbudet ved de regionale enhetene bør likevel bestå og vurderes styrket, som et alternativ i saker hvor det lokale behandlingstilbudet ikke er tilstrekkelig. Et regionalt miljø er også viktig for å tilby regionen nødvendige kurs, kompetanse – og fagutvikling.

En «nasjonal kompetanseoverbygning og en helhetlig nasjonal satsing på fagutvikling innen spiseforstyrrelser» støttes. Videre støttes anbefalingen om at dette etableres i samarbeid med kvalitetsregisteret NorSpis.

Generelt bør også tilbudet til barn og unge videreutvikles med andre behandlingstilbud der FBT (familiebasert behandling) av ulike grunner viser seg å ikke være tilstrekkelig.

Vi mener det er svært viktig å ta inn i anbefalingene at når det gjelder barn og unge, må samarbeidet mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste vektlegges og styrkes, særlig for pasienter med spiseforstyrrelser.

Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)

«Ekspertutvalget vil peke på ADHD som en diagnosegruppe der det er behov for å styrke den tematiske organiseringen av tilbudet både for barn og unge og for voksne.» Utfordringen med denne anbefaling er at symptomer som forekommer ved ADHD i barndommen, spesielt uoppmerksomhet, forekommer også ved mange andre tilstander. Det å spisse fokuset for mye vil kunne forringe muligheten til å vurdere andre aktuelle problemstillinger, som f.eks. angst eller traume.

Anbefaling om at «Det må avklares hvilke pasienter som skal henvises til psykisk helsevern» er helt nødvendig da spesialisthelsetjenesten får alt for mange henvisninger som er lite begrunnet og utforsket i kommunen som tar bort kapasitet fra pasienter med mer alvorlige problemstillinger.

Anbefaling om at «Det bør opprettes kommunale tilbud, for eksempel gruppebehandling og tilgang på selvhjelpsverktøy, for personer som har symptomer på ADHD, men som ikke har behov for utredning, diagnostisering og behandling i spesialisthelsetjenesten» bør utvides til å gjelde for pasienter som faktisk får diagnosen i BUP, da slike gruppetilbud krever ikke fagkompetanse på et høyt nivå. Kommunale tjenester burde kunne i større grad drive gruppebehandling som er mer psykoedukativ og støttende i sin tilnærming da det kreves ikke spesialisthelsekompetanse og det vil kunne knytte pasienten nærmere behandlings-/støtteapparatet i kommunen.

Det skrives at «Det bør være egne behandlingstilbud til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av standard behandling.» uten å nevne hva disse kan være. Det kan hende at deres anbefaling om at «…Helsedirektoratet raskt tar initiativ til å utarbeide en ny og oppdatert faglig retningslinje for utredning og behandling av depressive lidelser» skal svare på det. Det sier seg selv at slike nasjonale faglige retningslinjer må ta for seg BUP-feltet, ikke bare voksenfeltet og det burde tydeliggjøres i omtalelsen her.

System for nye metoder er muligens lite kjent hos behandlere og deres ledere og dermed hindrer at nyttig innspill til metodeutforskning kommer frem. Det hadde vært nyttig med en vurdering av om den antagelsen stemmer og i så fall en vurdering om hvordan man kan profilere den ordningen på nasjonal basis slik at det faktisk blir tilstrekkelig tatt i bruk.

Nasjonale faglig retningslinjer (NFR) og Regionale fagplaner

Det bør skrives at NFR også må dekke barne- og ungdomsfeltet, ikke kun voksenfeltet. I et lite land som Norge, bør det være oppnåelig å utarbeide NFR og dermed bruke disse aktivt i regionene.

Det skrives at «I psykisk helsevern er det lite medisinskteknisk utstyr sammenliknet med i somatiske helsetjenester.» Psykologforenings Testpolitisk utvalg har argumentert overfor Hdir at psykologiske tester er kanskje de verktøyene som er nærmest beslektet «medisinsk utstyr» i psykisk helsevern og at disse er i hyppig brukt uten nødvendig valideringsstudier slik at de bør prioriteres for valideringsstudier som kan øke kvaliteten i testfeltet. Dette kan gjerne nevnes som et enkelt eksempel på hvordan man kan forske i klinikken med validering av testmetoder.

Fokus på digitalisering bør starte allerede i universitetsutdanning for helsepersonell. Dagens modell lærer opp til klassiske metoder med 45-minutters timer på kontoret. Flere sektorer må samarbeide for å fremme kreative måter å levere tjenester på.

Det er et godt poeng når det skrives at «ingen av indikatorene gir direkte informasjon om hvorvidt tjenestene er virkningsfulle.» Det er også et spørsmål om hvilke parametere som skal måles for å vise tegn til forbedring da dette vil kunne være ulikt for ulike personer; er det mest viktig med symptomreduksjon, økt funksjonsnivå, tilfredshet med tilbudet eller noe annet? En annen utfordring er mangel på kartleggingsverktøy validert i en norsk barne/-ungdomspopulasjon til å ta i bruk i slike vurderinger. Dette må prioriteres når vi snakker om tilstrekkelig kvalitet i tjenesten.

Det skrives i boks 1.4 og 7.1 at «Å bistå ledelsen i å igangsette og gjennomføre forbedringsprosjekter bør inkluderes i oppgavene til faglige rådgivere i psykisk helsevern.» Det virker fornuftig, men det hadde vært ønskelig med en beskrivelse av grunnlag for den vurderingen. Er det er en kompetanse som antas allerede eksisterer eller må den bygges opp hos rådgivere.