Arbeids- og velferdsdirektoratet takker for muligheten til å svare på høringen gjennomgang av allmennlegetjenesten. Under følger vårt høringssvar der vi innleder med det viktigste for NAV, arbeidet med sykmeldinger og andre attester til NAV. Vi har videre kommentarer knyttet til kapitel 6 om tverrfaglighet og kapitel 10 om digitalisering. Til sist besvarer vi de spesifikke spørsmålene i høringsbrevet.
7.3. arbeid med attester og erklæringer
Utvalget skriver potensialet for spart arbeidstid gjennom forenkling av informasjonsutvekslingen mellom fastlegene og NAV beskrives som stort. Det viktigste forbedringsområdet ligger i hvordan informasjonsinnhentingen skjer og i selve prosessen for dialog og samhandling. Forbedringene gjelder både det å digitalisere løsningene, men også endringer i samhandlingsformen som forventes å skape mer effektivitet og høyere kvalitet. Skjema for sykmeldingen og skjema for legeerklæring ved arbeidsuførhet er de som benyttes mest. Disse to skjemaene representerer om lag 94 prosent av den mengden skjemaer med helseopplysninger fastlegene sender til NAV. For å redusere tidsbruken hos fastlegene på området, er det nærliggende å fokusere på endringer i disse to skjemaene. Samtidig skiller de seg fra de andre skjemaene ved at de er implementert direkte i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ-systemer) og endringer medfører involvering av EPJ leverandørene
Ekspertutvalget støtter vurderingene og anbefalingene i tidligere utredninger fra NAV og Helsedirektoratet i gjennomgangen av ulike attester og erklæringer fra fastleger, og mener tiltak og samarbeid for utvikling og digitalisering i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer må fortsette med høy prioritet.
Dette arbeidet har høy prioritet i Arbeids- og velferdsdirektoratet, som er i gang med Prosjekt Forbedret informasjonsutveksling med helsetjenesten i samarbeid med Helsedirektoratet og e-helsedirektoratet. Direktoratene skal etablere et samarbeid for å forbedre informasjonsutvekslingen mellom helsetjenesten og Arbeids- og velferdsetaten. For å gi grunnlag for et varig samarbeid skal direktoratene gjennomføre dette forprosjektet for å kunne tydeliggjøre og anbefale hvilke samhandlingsområder som bør prioriteres og hvordan man bør innrette arbeidet med å utbedre samhandlingen. Rapport skal leveres oppdragsgiverne (Arbeids- og inkluderingsdepartementet og Helse dog omsorgsdepartementet) innen oktober 2023.
Ekspertutvalget støtter vurderingene og anbefalingene i tidligere utredninger fra NAV og Helsedirektoratet i gjennomgangen av ulike attester og erklæringer fra fastleger, og mener tiltak og samarbeid for utvikling og digitalisering i fastlegenes elektroniske pasientjournalsystemer må fortsette med høy prioritet.
Dette arbeidet har høy prioritet i Arbeids- og velferdsdirektoratet, som er i gang med Prosjekt Forbedret informasjonsutveksling med helsetjenesten i samarbeid med Helsedirektoratet og e-helsedirektoratet. Direktoratene skal etablere et samarbeid for å forbedre informasjonsutvekslingen mellom helsetjenesten og Arbeids- og velferdsetaten. For å gi grunnlag for et varig samarbeid skal direktoratene gjennomføre dette forprosjektet for å kunne tydeliggjøre og anbefale hvilke samhandlingsområder som bør prioriteres og hvordan man bør innrette arbeidet med å utbedre samhandlingen. Rapport skal leveres oppdragsgiverne (Arbeids- og inkluderingsdepartementet og Helse dog omsorgsdepartementet) innen oktober 2023.
7.4. Sykmelding og samhandling med NAV
Ekspertutvalget skriver under 7.4.1. at sykmelding og legeerklæringer til NAV er et område som ligger i utkanten av medisinens kjerneverdier, samt at fagfeltet har begrenset fokus i medisinstudiet og i spesialistutdanningen.
Arbeids- og velferdsdirektoratet er uenig i at fagfeltet ligger i utkanten av medisinens kjerneverdier og mener at det burde ha større fokus i medisinstudiet og i spesialistutdanningen. Helsedirektoratets og Arbeid og velferdsdirektoratet felles Strategi for fagfeltet Arbeid og Helse understreker at deltakelse i arbeidslivet er en kilde til opplevelse av anerkjennelse, fellesskap og personlig identitet. Å være i arbeid gir høyere inntekt og større økonomiske muligheter for deltakelse på ulike områder i samfunnet. Det gir i tillegg innpass i sosiale nettverk, et felleskap. Deltakelse i arbeid handler om en opplevelse av å være til nytte, å ha en viktig rolle, en identitet. Motsatt er det sterke sammenhenger mellom arbeidsledighet og dårlig helse. Høyere dødelighet, dårligere psykisk og fysisk helse, hyppigere innleggelser, mer psykisk stress. Strategien understøtter den nasjonale oppfølgingen av FNs bærekraftsmål om å utrydde fattigdom, bekjempe ulikhet og stoppe klimaendringene.
Det pågår samhandling mellom NAV og helse på svært mange arenaer, både på administrativt og tjenestenivå. Prosjektene og tiltakene er faglig forankret og det pågår mye følgeforskning. Det er en gryende forståelse av arbeidets betydning for helsa samt at sykmelding er som en potent behandling med muligheter for både effekt og bivirkninger.
Ekspertgruppen som har gjennomgått allmennlegetjenesten har i sin rapport fremmet forslag om at det gis rett til bruk av egenmelding i hele arbeidsgiverperioden, samt at sykmelding ikke kan benyttes før egenmeldingsdagene er brukt opp. Samtidig foreslås det at arbeidsgiver bør ha mulighet til å kreve at arbeidstaker skal legge fram erklæring fra sykmelder for fravær i arbeidsgiverperioden, men at arbeidsgiver da bør pålegges å betale for det. Formålet med forslagene er å bidra til å redusere arbeidsbelastningen for fastlegene, og det er i rapporten vist til at det er usikkert hvilken effekt forslagene vil ha for sykefraværet. Arbeids- og velferdsdirektoratet viser til egen prosess i Arbeids- og inkluderingsdepartementet for oppfølging av denne delen av rapporten.
Det er nylig innført endring i folketrygdloven som regulerer muligheten for å sykmelde ved e-konsultasjon. Dette er en lovendring vi tror vil gi fastlegene bedre rammer og i noen grad vil redusere arbeidsmengden ved at noen pasientgrupper ikke trenger å møte på kontoret for å få sykmelding.
Arbeids- og velferdsdirektoratet vil videre påpeke at NAV kontinuerlig arbeider med interne rutiner, slik at sykmeldinger og andre attester kan få best mulig og raskest mulig behandling innenfor regelverket.
Ekspertutvalget har beskrevet arbeidet med sykmeldinger og andre attester til NAV som et område som tar mye tid for fastlegene og der endringer er nødvendig. Ekspertutvalget nevner imidlertid ikke noe om muligheten for et tettere samarbeid mellom NAV-veileder og fastlege og andre samarbeidspartnere.
Det foregår samarbeid mellom NAV og helsetjenesten i tiltakene HelseIArbeid og IPS, som begge foregår i spesialisthelsetjenesten. HelseIArbeid er et samarbeid mellom helsetjenesten og NAV for å forebygge og utrede muskel- og skjelettplager, samt lettere psykiske helseplager. IPS er et tilbud til personer som har det vanskelig psykisk eller har utfordringer med rus.
Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet utreder nå om NAV og Rask Psykisk Helsehjelp i kommunene kan inngå et tettere, systematisk samarbeid. NAV vurderer også å utrede effekten av at fastlegepraksiser har NAV-veileder fast utplassert på fastlegekontoret. I fastlegeprosjektet i Øst-Viken forsøker man å undersøke effekten av både å ha jobbspesialist på fastlegekontoret og kognitiv arbeidsfokusert terapeut.
Mer tilgjengelig samarbeid med NAV vil kunne redusere tiden fastlegen bruker på arbeid med attester.
Arbeids- og velferdsdirektoratet er uenig i at fagfeltet ligger i utkanten av medisinens kjerneverdier og mener at det burde ha større fokus i medisinstudiet og i spesialistutdanningen. Helsedirektoratets og Arbeid og velferdsdirektoratet felles Strategi for fagfeltet Arbeid og Helse understreker at deltakelse i arbeidslivet er en kilde til opplevelse av anerkjennelse, fellesskap og personlig identitet. Å være i arbeid gir høyere inntekt og større økonomiske muligheter for deltakelse på ulike områder i samfunnet. Det gir i tillegg innpass i sosiale nettverk, et felleskap. Deltakelse i arbeid handler om en opplevelse av å være til nytte, å ha en viktig rolle, en identitet. Motsatt er det sterke sammenhenger mellom arbeidsledighet og dårlig helse. Høyere dødelighet, dårligere psykisk og fysisk helse, hyppigere innleggelser, mer psykisk stress. Strategien understøtter den nasjonale oppfølgingen av FNs bærekraftsmål om å utrydde fattigdom, bekjempe ulikhet og stoppe klimaendringene.
Det pågår samhandling mellom NAV og helse på svært mange arenaer, både på administrativt og tjenestenivå. Prosjektene og tiltakene er faglig forankret og det pågår mye følgeforskning. Det er en gryende forståelse av arbeidets betydning for helsa samt at sykmelding er som en potent behandling med muligheter for både effekt og bivirkninger.
Ekspertgruppen som har gjennomgått allmennlegetjenesten har i sin rapport fremmet forslag om at det gis rett til bruk av egenmelding i hele arbeidsgiverperioden, samt at sykmelding ikke kan benyttes før egenmeldingsdagene er brukt opp. Samtidig foreslås det at arbeidsgiver bør ha mulighet til å kreve at arbeidstaker skal legge fram erklæring fra sykmelder for fravær i arbeidsgiverperioden, men at arbeidsgiver da bør pålegges å betale for det. Formålet med forslagene er å bidra til å redusere arbeidsbelastningen for fastlegene, og det er i rapporten vist til at det er usikkert hvilken effekt forslagene vil ha for sykefraværet. Arbeids- og velferdsdirektoratet viser til egen prosess i Arbeids- og inkluderingsdepartementet for oppfølging av denne delen av rapporten.
Det er nylig innført endring i folketrygdloven som regulerer muligheten for å sykmelde ved e-konsultasjon. Dette er en lovendring vi tror vil gi fastlegene bedre rammer og i noen grad vil redusere arbeidsmengden ved at noen pasientgrupper ikke trenger å møte på kontoret for å få sykmelding.
Arbeids- og velferdsdirektoratet vil videre påpeke at NAV kontinuerlig arbeider med interne rutiner, slik at sykmeldinger og andre attester kan få best mulig og raskest mulig behandling innenfor regelverket.
Ekspertutvalget har beskrevet arbeidet med sykmeldinger og andre attester til NAV som et område som tar mye tid for fastlegene og der endringer er nødvendig. Ekspertutvalget nevner imidlertid ikke noe om muligheten for et tettere samarbeid mellom NAV-veileder og fastlege og andre samarbeidspartnere.
Det foregår samarbeid mellom NAV og helsetjenesten i tiltakene HelseIArbeid og IPS, som begge foregår i spesialisthelsetjenesten. HelseIArbeid er et samarbeid mellom helsetjenesten og NAV for å forebygge og utrede muskel- og skjelettplager, samt lettere psykiske helseplager. IPS er et tilbud til personer som har det vanskelig psykisk eller har utfordringer med rus.
Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet utreder nå om NAV og Rask Psykisk Helsehjelp i kommunene kan inngå et tettere, systematisk samarbeid. NAV vurderer også å utrede effekten av at fastlegepraksiser har NAV-veileder fast utplassert på fastlegekontoret. I fastlegeprosjektet i Øst-Viken forsøker man å undersøke effekten av både å ha jobbspesialist på fastlegekontoret og kognitiv arbeidsfokusert terapeut.
Mer tilgjengelig samarbeid med NAV vil kunne redusere tiden fastlegen bruker på arbeid med attester.
Punkt 10 digitalisering, innovasjon, forskning og ledelse
Arbeids- og velferdsdirektoratet støtter vurderingen av at manglende helhetlig styring og organisering utgjør en barriere for felles implementering av teknologi i helsevesenet. Vi støtter at staten i det videre arbeidet bør ta en førende og tydelig rolle. Ekspertutvalget skriver at reglene for beskyttelse av sensitive personopplysninger som helseopplysninger og GDPR (General Data Protection Regulation), stiller strenge krav til håndtering, behandling og utveksling av personopplysninger, og begrenser flyten av data mellom virksomheter og plattformer for utveksling av informasjon (Datatilsynet, 2018). Dette gjelder også i stor grad i NAV og i samarbeidet mellom NAV og helsetjenesten.
Profesjonsnøytral finansiering og behov for ledelse av fastlegevirksomhet
Innføring av profesjonsnøytrale takster for attester til NAV ville fordre endringer i folketrygdloven med tilhørende forskrifter. Arbeids- og velferdsdirektoratet vil understreke at profesjonsnøytral finansiering ikke vil gjelde for honorering av legeerklæringer til NAV, da det bare er lege og noen få andre yrkesgrupper som kan skrive attester til NAV.
Kompetanse i allmennlegetjenesten
Utvalget foreslår egne utdanningsstillinger for leger i spesialisering i allmennmedisin (ALIS) der legen er fastlønnet og jobber på andre fastlegers liste. Dette er praksis i Danmark og Sverige og flere andre land. For NAV er det viktig at ALIS får god kompetanse om trygdemedisin og samarbeid med NAV. Da er det viktig at ALIS får helhetlige oppfølgings- og behandlingsansvaret for pasientene tilsvarende det som i dag ligger i listeansvaret.
Forenkling av kompetansekrav og krav i spesialistutdanningen i allmennmedisin.
Arbeids- og velferdsdirektoratet mener at det er positivt at det stilles krav om veiledet praksis for å kunne være fastlegevikar. Veiledning gir trygghet og faglig utvikling.
Begrensning av krav om spesialisering i allmennmedisin til fastleger og leger i faste stillinger i kommunen, vil øke tilgjengeligheten på vikarer. Samtidig er dette en reduksjon i faglig kvalitet. Arbeids- og velferdsdirektoratet vil derfor understreke betydningen av trygdemedisin som tema i veiledningen, da dette erfaringsmessig er et stort behov hos nye fastleger og vikarer.
Begrensning av krav om spesialisering i allmennmedisin til fastleger og leger i faste stillinger i kommunen, vil øke tilgjengeligheten på vikarer. Samtidig er dette en reduksjon i faglig kvalitet. Arbeids- og velferdsdirektoratet vil derfor understreke betydningen av trygdemedisin som tema i veiledningen, da dette erfaringsmessig er et stort behov hos nye fastleger og vikarer.