HØRINGSSVAR "GJENNOMGANG AV ALLMENNLEGETJENESTEN"
Vi viser til Helse- og omsorgsdepartementets brev datert 23. juni 2023 vedrørende høring av ekspertutvalgets rapport «Gjennomgang av allmennlegetjenesten», med frist 23. september. På vegne av Avdeling for helseledelse og helseøkonomi (HELED), ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo, oversendes herved vårt høringssvar. Rapporten inneholder 59 konkrete tiltak. Vi fokuserer her kun på tiltak relatert til helseøkonomisk forskning ved HELED. I det følgende vil vi først vise til tiltak fra Kap 11 «59 FORSLAG FOR EN BÆREKRAFTIG ALLMENNLEGETJENESTE», for deretter gi vår vurdering av disse tiltakene.
Forslag # 11: Utvalgets flertall anbefaler at basistilskuddets andel av finansieringen økes til 50 prosent.
Dette er et område der det hersker usikkerhet om konsekvensene. På den ene siden kan økt andel basistilskudd øke forutsigbarheten for yngre leger, stimulere fastleger til å ta større listeansvar og legge til rette for mer oppgavedeling. Men en økt andel basistilskudd kan også ha uønskede virkninger ettersom aktivitetsbasert finansieringen stimulerer aktivitet (konsultasjoner og andre aktiviteter).
Vi mener at fordelene med økt andel basistilskudd er større enn ulempene og vi støtter forslag #11. Med dette støtter vi også # 18 (Takstsystemet bør legge til rette for økt grad av delegering innenfor fastlegekontor) og # 19 (Profesjonsnøytrale takster bør innføres og forbeholdes fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor med en definert ledelse.).
Forslag # 12. Utvalgets flertall mener at det bør innføres en kvalitetsjustering av basistilskuddet. At fastlegen er spesialist i allmennmedisin, vil være et sentralt element i en kvalitetsjustering.
Vi støtter forsalget om kvalitetsjustering av basistilskuddet. Men det behov for grundig arbeide og videreutvikling av kvalitetsindikatorer. Det kan blant annet sees til arbeide gjort i andre land.
Forslag # 14: En videreutvikling av det pasienttilpassede basistilskuddet bør rettes mot indikatorer for sykdom, helsetilstand og sosioøkonomisk status på individnivå.
Lav sosioøkonomisk status er ofte relatert til flere helseutfordringer og dermed et høyere behov for oppfølging fra fastlegen. Spesielt gjelder dette menn, med lavere sosioøkonomisk status. Vi støtter dette forslaget.
Forslag # 15: Takstsystemet bør gjennomgås, med henblikk på en forenkling og reduksjon av antall takster. Det kan også vurderes om takstene kan benyttes mer aktivt for å stimulere til ønsket aktivitet og prioritering i tjenestene.
Ettersom det pågår et arbeid i Danmark med å gjennomgå takstene, bør vi vente med dette til man har høstet erfaringer basert på endringene der.
Forslag # 16: Det bør innføres et midlertidig rekrutteringstilskudd til fastleger i kommuner med særlige rekrutteringsvansker.
Det er flere studier som viser at denne type finansielle insentiver kan øke rekrutteringen og vi støtter forslag # 16. Dog må dette sees i sammenheng med forslag # 7. Prisen på en fastlegehjemmel settes i dag av fratredende lege og hvis det ikke blir enighet mellom fratredende og påtroppende lege vil en nemd nedsatt av Legeforeningen sette prisen. Dette gjør at fratredende lege og nemdene har insentiv til å ta hensyn til at påtroppende lege har mottatt et rekrutteringstilskudd. Man kan ikke utelukke at hele rekrutteringstilskuddet legges til hjemmelprisen. Derfor bør praksisoverdragelsesystemet endres før et rekrutteringstilskudd blir innført.
Vi støtter forslag # 17 som sier at det bør legges til rette for flere helsepersonellgrupper inn i fastlegeordningen. Bruk av flere typer helsepersonell kan avlaste legene ved å utføre oppgaver som ikke krever legefagligkompetanse, og gir bedre tjenester hvor det er behov for tverrfaglig kunnskap. Dette tiltaket kan trolig gi legene mindre arbeidspress og dermed gi muligheten til å ha lengre lister.
Vi ønsker å understreke at vår støtte til forslag # 17 må sees i sammenheng med de andre forslagene i kapittel 6 (forslag # 18 - # 22). Profesjonsnøytrale takster bør kun innføres i fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor med en definert ledelsesstruktur (#19), mens økt grad av delegering kan brukes i vanlige fastlegekontor (# 18). Det bør innføres både en nasjonal veileder for oppgavedeling (# 20) og tiltak for kostnadskontroll (# 21). Vi mener at de to siste forslagene bør være på plass før det blir innført profesjonsnøytrale takster og det gis mulighet til økt grad av delegering. Dette fordi økt bruk av delegering og profesjonsnøytrale takster kan gi en dynamikk der legekontorene har insentiv til å tilby veldig mange tjenester som blir billigere å produsere ved bruk av annet type helsepersonnel. Dette kan føre til overforbruk av tjenester.
Forslag # 7 : Fratredende fastleges rett til å selge sin praksis bør reguleres, for å fjerne alle uklarheter rundt når kommunen kan gi innbyggerne i hjemmelen en annen fastlege.
Utvalget påpeker at ordningen for praksisoverdragelser er et trykkende punkt i fastlegeordningen. Vi vil påpeke at i dag er en stor utfordring, at kommuner ikke kan sette en annen fastlege til å betjene listeinnbyggerne før fratredende lege har fått solgt sin praksis. Dette er uheldig og utfordrende for kommunene. Kommunene har ansvar for å sikre et tilbud til befolkningen, mens den fratredende lege ikke har dette ansvaret. Samtidig er det den fratredende lege som setter prisen. Som påpekt av ekspertutvalget kan den fratredende leges næringsinteresser rundt prisen gjøre at innbyggere på en fastlegeliste får et dårligere fastlegetilbud, inntil fratredende fastlege har fått solgt sin praksis.
Vi støtter forslag # 7 og at hjemmelen til en fastlege som sier opp, hjemfaller til kommunen etter klare frister. Videre støtter vi ekspertutvalgets anbefaling om at prisen bør oppgis i kommunes utlysning av hjemmelen. Vi mener også at dersom det ikke melder seg noen søkere på vilkårene som fratredende fastlege har satt, så bør kommunen ha rett -men ikke plikt- til å innløse hjemmelen til takst.
Forslag # 8: Det bør innføres krav til helprivate allmennlegetjenester om rapportering om virksomheten og aktiviteten til nasjonale registre
Dette støttes. Ved HELED brukes denne type informasjon til forskning. Med en økende andel private tilbydere blir det viktigere og viktigere å benytte informasjon fra de private tilbyderne i forskningen for å få et fullstendig bilde.
Til slutt ønsker vi å berømme utvalget som har gitt et viktig datagrunnlag for vurdering av allmennlegetjenesten. Noen av funnene har vært overraskende. Det ville vært ideelt for kunnskapsbasert tjenesteutvikling å ha regelmessig tilgang til denne informasjonen. Det er et behov for et nøytralt utvalg som utfører rutinemessige, eventuelt årlige, beskrivelser av allmennlegetjenesten.
Vi viser til Helse- og omsorgsdepartementets brev datert 23. juni 2023 vedrørende høring av ekspertutvalgets rapport «Gjennomgang av allmennlegetjenesten», med frist 23. september. På vegne av Avdeling for helseledelse og helseøkonomi (HELED), ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo, oversendes herved vårt høringssvar. Rapporten inneholder 59 konkrete tiltak. Vi fokuserer her kun på tiltak relatert til helseøkonomisk forskning ved HELED. I det følgende vil vi først vise til tiltak fra Kap 11 «59 FORSLAG FOR EN BÆREKRAFTIG ALLMENNLEGETJENESTE», for deretter gi vår vurdering av disse tiltakene.
Forslag # 11: Utvalgets flertall anbefaler at basistilskuddets andel av finansieringen økes til 50 prosent.
Dette er et område der det hersker usikkerhet om konsekvensene. På den ene siden kan økt andel basistilskudd øke forutsigbarheten for yngre leger, stimulere fastleger til å ta større listeansvar og legge til rette for mer oppgavedeling. Men en økt andel basistilskudd kan også ha uønskede virkninger ettersom aktivitetsbasert finansieringen stimulerer aktivitet (konsultasjoner og andre aktiviteter).
Vi mener at fordelene med økt andel basistilskudd er større enn ulempene og vi støtter forslag #11. Med dette støtter vi også # 18 (Takstsystemet bør legge til rette for økt grad av delegering innenfor fastlegekontor) og # 19 (Profesjonsnøytrale takster bør innføres og forbeholdes fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor med en definert ledelse.).
Forslag # 12. Utvalgets flertall mener at det bør innføres en kvalitetsjustering av basistilskuddet. At fastlegen er spesialist i allmennmedisin, vil være et sentralt element i en kvalitetsjustering.
Vi støtter forsalget om kvalitetsjustering av basistilskuddet. Men det behov for grundig arbeide og videreutvikling av kvalitetsindikatorer. Det kan blant annet sees til arbeide gjort i andre land.
Forslag # 14: En videreutvikling av det pasienttilpassede basistilskuddet bør rettes mot indikatorer for sykdom, helsetilstand og sosioøkonomisk status på individnivå.
Lav sosioøkonomisk status er ofte relatert til flere helseutfordringer og dermed et høyere behov for oppfølging fra fastlegen. Spesielt gjelder dette menn, med lavere sosioøkonomisk status. Vi støtter dette forslaget.
Forslag # 15: Takstsystemet bør gjennomgås, med henblikk på en forenkling og reduksjon av antall takster. Det kan også vurderes om takstene kan benyttes mer aktivt for å stimulere til ønsket aktivitet og prioritering i tjenestene.
Ettersom det pågår et arbeid i Danmark med å gjennomgå takstene, bør vi vente med dette til man har høstet erfaringer basert på endringene der.
Forslag # 16: Det bør innføres et midlertidig rekrutteringstilskudd til fastleger i kommuner med særlige rekrutteringsvansker.
Det er flere studier som viser at denne type finansielle insentiver kan øke rekrutteringen og vi støtter forslag # 16. Dog må dette sees i sammenheng med forslag # 7. Prisen på en fastlegehjemmel settes i dag av fratredende lege og hvis det ikke blir enighet mellom fratredende og påtroppende lege vil en nemd nedsatt av Legeforeningen sette prisen. Dette gjør at fratredende lege og nemdene har insentiv til å ta hensyn til at påtroppende lege har mottatt et rekrutteringstilskudd. Man kan ikke utelukke at hele rekrutteringstilskuddet legges til hjemmelprisen. Derfor bør praksisoverdragelsesystemet endres før et rekrutteringstilskudd blir innført.
Vi støtter forslag # 17 som sier at det bør legges til rette for flere helsepersonellgrupper inn i fastlegeordningen. Bruk av flere typer helsepersonell kan avlaste legene ved å utføre oppgaver som ikke krever legefagligkompetanse, og gir bedre tjenester hvor det er behov for tverrfaglig kunnskap. Dette tiltaket kan trolig gi legene mindre arbeidspress og dermed gi muligheten til å ha lengre lister.
Vi ønsker å understreke at vår støtte til forslag # 17 må sees i sammenheng med de andre forslagene i kapittel 6 (forslag # 18 - # 22). Profesjonsnøytrale takster bør kun innføres i fastlegeselskap og kommunale fastlegekontor med en definert ledelsesstruktur (#19), mens økt grad av delegering kan brukes i vanlige fastlegekontor (# 18). Det bør innføres både en nasjonal veileder for oppgavedeling (# 20) og tiltak for kostnadskontroll (# 21). Vi mener at de to siste forslagene bør være på plass før det blir innført profesjonsnøytrale takster og det gis mulighet til økt grad av delegering. Dette fordi økt bruk av delegering og profesjonsnøytrale takster kan gi en dynamikk der legekontorene har insentiv til å tilby veldig mange tjenester som blir billigere å produsere ved bruk av annet type helsepersonnel. Dette kan føre til overforbruk av tjenester.
Forslag # 7 : Fratredende fastleges rett til å selge sin praksis bør reguleres, for å fjerne alle uklarheter rundt når kommunen kan gi innbyggerne i hjemmelen en annen fastlege.
Utvalget påpeker at ordningen for praksisoverdragelser er et trykkende punkt i fastlegeordningen. Vi vil påpeke at i dag er en stor utfordring, at kommuner ikke kan sette en annen fastlege til å betjene listeinnbyggerne før fratredende lege har fått solgt sin praksis. Dette er uheldig og utfordrende for kommunene. Kommunene har ansvar for å sikre et tilbud til befolkningen, mens den fratredende lege ikke har dette ansvaret. Samtidig er det den fratredende lege som setter prisen. Som påpekt av ekspertutvalget kan den fratredende leges næringsinteresser rundt prisen gjøre at innbyggere på en fastlegeliste får et dårligere fastlegetilbud, inntil fratredende fastlege har fått solgt sin praksis.
Vi støtter forslag # 7 og at hjemmelen til en fastlege som sier opp, hjemfaller til kommunen etter klare frister. Videre støtter vi ekspertutvalgets anbefaling om at prisen bør oppgis i kommunes utlysning av hjemmelen. Vi mener også at dersom det ikke melder seg noen søkere på vilkårene som fratredende fastlege har satt, så bør kommunen ha rett -men ikke plikt- til å innløse hjemmelen til takst.
Forslag # 8: Det bør innføres krav til helprivate allmennlegetjenester om rapportering om virksomheten og aktiviteten til nasjonale registre
Dette støttes. Ved HELED brukes denne type informasjon til forskning. Med en økende andel private tilbydere blir det viktigere og viktigere å benytte informasjon fra de private tilbyderne i forskningen for å få et fullstendig bilde.
Til slutt ønsker vi å berømme utvalget som har gitt et viktig datagrunnlag for vurdering av allmennlegetjenesten. Noen av funnene har vært overraskende. Det ville vært ideelt for kunnskapsbasert tjenesteutvikling å ha regelmessig tilgang til denne informasjonen. Det er et behov for et nøytralt utvalg som utfører rutinemessige, eventuelt årlige, beskrivelser av allmennlegetjenesten.