Norge er midt i en helsekrise hvor manglende tilgang til allmennlegetjenester er ett av de største elementene. Ikke bare er en stor del av befolkningen i distriktene uten fast lege, men selv i de store byene er ventetiden hos fastleger så lang at borgerne reelt sett ikke har et fullgodt offentlig helsetilbud.
I juli varslet en gruppe leger og medisinstudenter med studie- og/eller arbeidserfaring fra Danmark søksmål mot staten for brudd på etableringsfrihet og rett til fri bevegelighet for leger. 173 berørte leger og medisinstudenter tilsluttet seg gruppen i form av fullmakt. Gruppen bak varselet om søksmål takker for muligheten til å kommentere på utvalgets «Gjennomgang av allmennlegetjenesten» av 18. april 2023.
Gruppen hilser for det første en helhetlig gjennomgang av allmennlegetjenesten velkommen. I utvalgets oppsummeringen fremheves det fire viktige punkter, nemlig at det er (i) behov for å rekruttere flere fastleger, (ii) redusere arbeidsbelastningen for fastleger, (iii) dele arbeidsoppgaver med andre yrkesgrupper enn leger og (iv) endre medisinskfaglige prioriteringer slik at fastleger slutter å skrive sykemeldinger og legeerklæringer på kort sykefravær.
I juli varslet en gruppe leger og medisinstudenter med studie- og/eller arbeidserfaring fra Danmark søksmål mot staten for brudd på etableringsfrihet og rett til fri bevegelighet for leger. 173 berørte leger og medisinstudenter tilsluttet seg gruppen i form av fullmakt. Gruppen bak varselet om søksmål takker for muligheten til å kommentere på utvalgets «Gjennomgang av allmennlegetjenesten» av 18. april 2023.
Gruppen hilser for det første en helhetlig gjennomgang av allmennlegetjenesten velkommen. I utvalgets oppsummeringen fremheves det fire viktige punkter, nemlig at det er (i) behov for å rekruttere flere fastleger, (ii) redusere arbeidsbelastningen for fastleger, (iii) dele arbeidsoppgaver med andre yrkesgrupper enn leger og (iv) endre medisinskfaglige prioriteringer slik at fastleger slutter å skrive sykemeldinger og legeerklæringer på kort sykefravær.
Integrasjon med Norden er avgjørende for kvalitet og rekruttering
Viktigst for rekruttering er å øke antall LIS1 stillinger og ALIS stillinger, sier utvalget. LIS1 er den store flaskehalsen i norsk spesialistutdanning, og det vil være nødvendig å øke antall stillinger.
Utvalget tar dessverre ikke tilstrekkelig inn over seg at rett under halvparten av leger i Norge er utdannet i utlandet. Det foreslåes at kompetanse fra AT (Sverige) og KBU (Danmark) bør godkjennes. For å bedre rekruttering til ALIS bør det være mulig å rekruttere leger som allerede har gjennomført deler av spesialistutdanningen fra Danmark, Norden og EØS. Dette er viktige skritt som vil bidra til å sikre kompetanse til norsk primærsektor og bedre nordisk samarbeid på helseområdet. Godkjenning av KBU og AT vil dessuten avlaste LIS1.
I gruppen leger som nå varsler søksmål mot staten er det mange med flere års yrkeserfaring fra Danmark. Manglende godkjenning av kompetanse fra turnus og videre spesialistutdanning er et reelt hinder for rekruttering til norsk helsevesen. Flere leger velger å bli i Danmark på grunn av dagens hinder, og Norge går dermed glipp av viktig kompetanse. Dette er et tap for norsk helsevesen. En gjennomgang viser at leger i Norge som har studert i Danmark er den gruppen som er mest tilfreds med kvaliteten på utdanningen sin.
Barrierer mot rekruttering fra EØS bør bygges ned. Det bør være en sømløs godkjenning av yrkeskvalifikasjoner fra våre nære allierte slik at det er enkelt å etablere seg som lege i Norge uavhengig av hvor kvalifikasjonene er oppnådd. Har man relevant erfaring fra et sammenlignbart helsevesen bør dette kunne brukes i en norsk ALIS. Dette vil styrke kvalitet og rekruttering i norske primærhelsetjeneste. Utnyttelse av den kompetanse disse leger har fra utlandet burde vært sentralt i rapporten. Dette bør vektlegges vesentlig og kartlegges i forbindelse med det forestående arbeide på kompetansefeltet i 2024. Når realiteten er at nesten halvparten av leger i Norge har deler av sine kvalifikasjoner fra utlandet kan ikke dette vektlegges nok.
Valgfrihet for leger i universitetsutdanning og spesialistutdanning i forhold til hvor de vil tilegne seg kvalifikasjoner vil kunne heve kompetansenivået i norsk helsevesen. Leger bør få lov til å vurdere kvaliteten i spesialistutdanningen selv og velge å ta deler av spesialistutdanningen i Danmark og få denne godkjent i Norge.
Antallet nordiske legevikarer i Norge er høyt, uten at rapporten fremlegger tall på dette. Dette viser at leger med arbeidserfaring fra Sverige og Danmark er interessert i å jobbe i Norge. I dag kan leger med arbeidserfaring fra Danmark eller Sverige kun arbeide som fastleger i Norge hvis de er spesialister ved ankomst Norge eller gjennomfører LIS1 i Norge før de søker ALIS. For mange leger er det ikke attraktivt å skulle repetere en turnustjeneste hvis de egentlig gjerne vil jobbe i primærhelsetjenesten. Manglende godkjenning av KBU og AT fører til at norsk ALIS mister kompetente søkere.
Det var tidligere en nordisk avtale for godkjenning av helsepersonell. Denne ble oppsagt per 1. mars 2019. I følge Helsedirektoratets egne tall har denne endringen vært samtidig med utviklingen av fastlegekrisen. I 2017 var det 36.189 innbyggere med plass på en liste uten fast lege. Tallet er ifølge rapporten i dag over 220.000. Det mangler data på hvor mange nordiske leger som har vært fastleger i Norge gjennom årene. Mens det tidligere var mulig å søke direkte fra dansk og svensk «turnus» til norsk spesialistutdanning i allmenn medisin, er det nå kun mulig å jobbe i vikariat med midlertidig refusjonsrett. Denne endringen har nødvendigvis hatt en effekt på fastlegesituasjonen. Utvalget har ikke gått inn på dette. Det er behov for å evaluere effekten av oppsigelse av den nordiske avtale for godkjenning av helsepersonell.
Norge er helt avhengig av leger fra Danmark og Sverige i vikariater. Likevel foreslås det i rapporten at leger uten LIS1 ikke skal kunne jobbe selvstendig på sykehjem eller i fastlegevikariater (kapittel 9), hvilket vil ha store konsekvenser for kommuner med legevikarer fra Norden. I mange tilfeller har legevikarer fra Norden tilsvarende som eller bedre kvalifikasjoner enn LIS1. Det er prisverdig å stille kompetansekrav, men dette kravet bør ikke stilles uten en anerkjennelse av kompetanse fra EØS. I stedet for å stille krav om ferdiggjort LIS1 bør det stilles krav om kompetanse og erfaring som kan oppnås i hele Norden og EØS. For eksempel kan det stilles krav om at fastlegevikarer skal ha 1 års tjeneste ved sykehus og 6 måneders tjeneste i primærhelsetjenesten bak seg, uten at det spesifiseres at dette skal være en norsk LIS1.
Rapporten foreslår at LIS1 eller tilsvarende bør være tilstrekkelig for å oppnå selvstendig vaktkompetanse i legevakt (kapittel 8). Her har ikke utvalget gått inn på hva det er ment med «tilsvarende». Kvalifikasjoner fra utlandet er avgjørende for norsk helsevesen, reglene for vaktkompetanse må ta høyde for dette. Regler for vaktkompetanse bør i det vesentlige være nøytrale i forhold til hvilket land kompetansen er oppnådd i, i tillegg til at det naturlig bør stilles krav til kjennskap til norske helsevesen (for eksempel i form av krav om kurs i særnorske regler om sykemelding og tvang).
Utvalget tar dessverre ikke tilstrekkelig inn over seg at rett under halvparten av leger i Norge er utdannet i utlandet. Det foreslåes at kompetanse fra AT (Sverige) og KBU (Danmark) bør godkjennes. For å bedre rekruttering til ALIS bør det være mulig å rekruttere leger som allerede har gjennomført deler av spesialistutdanningen fra Danmark, Norden og EØS. Dette er viktige skritt som vil bidra til å sikre kompetanse til norsk primærsektor og bedre nordisk samarbeid på helseområdet. Godkjenning av KBU og AT vil dessuten avlaste LIS1.
I gruppen leger som nå varsler søksmål mot staten er det mange med flere års yrkeserfaring fra Danmark. Manglende godkjenning av kompetanse fra turnus og videre spesialistutdanning er et reelt hinder for rekruttering til norsk helsevesen. Flere leger velger å bli i Danmark på grunn av dagens hinder, og Norge går dermed glipp av viktig kompetanse. Dette er et tap for norsk helsevesen. En gjennomgang viser at leger i Norge som har studert i Danmark er den gruppen som er mest tilfreds med kvaliteten på utdanningen sin.
Barrierer mot rekruttering fra EØS bør bygges ned. Det bør være en sømløs godkjenning av yrkeskvalifikasjoner fra våre nære allierte slik at det er enkelt å etablere seg som lege i Norge uavhengig av hvor kvalifikasjonene er oppnådd. Har man relevant erfaring fra et sammenlignbart helsevesen bør dette kunne brukes i en norsk ALIS. Dette vil styrke kvalitet og rekruttering i norske primærhelsetjeneste. Utnyttelse av den kompetanse disse leger har fra utlandet burde vært sentralt i rapporten. Dette bør vektlegges vesentlig og kartlegges i forbindelse med det forestående arbeide på kompetansefeltet i 2024. Når realiteten er at nesten halvparten av leger i Norge har deler av sine kvalifikasjoner fra utlandet kan ikke dette vektlegges nok.
Valgfrihet for leger i universitetsutdanning og spesialistutdanning i forhold til hvor de vil tilegne seg kvalifikasjoner vil kunne heve kompetansenivået i norsk helsevesen. Leger bør få lov til å vurdere kvaliteten i spesialistutdanningen selv og velge å ta deler av spesialistutdanningen i Danmark og få denne godkjent i Norge.
Antallet nordiske legevikarer i Norge er høyt, uten at rapporten fremlegger tall på dette. Dette viser at leger med arbeidserfaring fra Sverige og Danmark er interessert i å jobbe i Norge. I dag kan leger med arbeidserfaring fra Danmark eller Sverige kun arbeide som fastleger i Norge hvis de er spesialister ved ankomst Norge eller gjennomfører LIS1 i Norge før de søker ALIS. For mange leger er det ikke attraktivt å skulle repetere en turnustjeneste hvis de egentlig gjerne vil jobbe i primærhelsetjenesten. Manglende godkjenning av KBU og AT fører til at norsk ALIS mister kompetente søkere.
Det var tidligere en nordisk avtale for godkjenning av helsepersonell. Denne ble oppsagt per 1. mars 2019. I følge Helsedirektoratets egne tall har denne endringen vært samtidig med utviklingen av fastlegekrisen. I 2017 var det 36.189 innbyggere med plass på en liste uten fast lege. Tallet er ifølge rapporten i dag over 220.000. Det mangler data på hvor mange nordiske leger som har vært fastleger i Norge gjennom årene. Mens det tidligere var mulig å søke direkte fra dansk og svensk «turnus» til norsk spesialistutdanning i allmenn medisin, er det nå kun mulig å jobbe i vikariat med midlertidig refusjonsrett. Denne endringen har nødvendigvis hatt en effekt på fastlegesituasjonen. Utvalget har ikke gått inn på dette. Det er behov for å evaluere effekten av oppsigelse av den nordiske avtale for godkjenning av helsepersonell.
Norge er helt avhengig av leger fra Danmark og Sverige i vikariater. Likevel foreslås det i rapporten at leger uten LIS1 ikke skal kunne jobbe selvstendig på sykehjem eller i fastlegevikariater (kapittel 9), hvilket vil ha store konsekvenser for kommuner med legevikarer fra Norden. I mange tilfeller har legevikarer fra Norden tilsvarende som eller bedre kvalifikasjoner enn LIS1. Det er prisverdig å stille kompetansekrav, men dette kravet bør ikke stilles uten en anerkjennelse av kompetanse fra EØS. I stedet for å stille krav om ferdiggjort LIS1 bør det stilles krav om kompetanse og erfaring som kan oppnås i hele Norden og EØS. For eksempel kan det stilles krav om at fastlegevikarer skal ha 1 års tjeneste ved sykehus og 6 måneders tjeneste i primærhelsetjenesten bak seg, uten at det spesifiseres at dette skal være en norsk LIS1.
Rapporten foreslår at LIS1 eller tilsvarende bør være tilstrekkelig for å oppnå selvstendig vaktkompetanse i legevakt (kapittel 8). Her har ikke utvalget gått inn på hva det er ment med «tilsvarende». Kvalifikasjoner fra utlandet er avgjørende for norsk helsevesen, reglene for vaktkompetanse må ta høyde for dette. Regler for vaktkompetanse bør i det vesentlige være nøytrale i forhold til hvilket land kompetansen er oppnådd i, i tillegg til at det naturlig bør stilles krav til kjennskap til norske helsevesen (for eksempel i form av krav om kurs i særnorske regler om sykemelding og tvang).
Generelle betraktninger om muligheten for læring fra dansk helsevesen
Rapporten skal ha ros for å se på nabolands helsevesen i rapporten. Danmark skiller seg helt klart fra Norge ved at det ikke foreligger en fastlegekrise på nær sammenlignbar skala som i Norge, selv om legedekningen (leger per innbygger) ikke er høyere i Danmark. Vesentlige forskjeller i oppgaver for leger i primærhelsetjenesten i Danmark er (i) at de skriver ikke sykemeldinger eller legeerklæringer på alminnelig sykefravær, (ii) mange oppgaver på fastlegekontor ivaretas av sykepleiere som jobber på delegasjon og (iii) legeressurser blir ikke kastet bort på fulltidsansettelser ved sykehjem. En vesentlig forskjell er også fastlegers tilgang på informasjon fra spesialisthelsetjenesten gjennom «Fælles medicinkort» og «Sundhedsjournalen». En effektiv informasjonstilgang på tvers av spesialist- og primærhelsetjeneste avlaster fastlegen i Danmark da det endrer behovet for detaljer i korrespondanse mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. En epikrise i Danmark er kort og presis i sammenligning med en norsk epikrise. Detaljer som blodprøvesvar og svar på undersøkelser kan fastlegen slå opp ved behov «Sundhedsjournalen» og er dermed både lett tilgjengelig og overflødig i en epikrise.
Ekspertutvalget ber om tilbakemelding på kompetansekrav i ALIS. Her vil det være helt naturlig å inndra ekspertise fra Danmark i det forestående arbeidet på kompetansefeltet. Den danske spesialistutdanning i allmenn medisin er ganske annerledes bygget opp med større fokus på å tilegne seg generelle kompetanser fra spesialisthelsetjenesten (kirurgi, gynekologi, psykiatri og medisin). En vurdering av kompetanser i norsk ALIS opp mot den danske vil kunne bidra til å gjøre den norske ALIS bedre.
I noen grad konkluderer utvalget med «å gjøre som Danmark». Mane leger med erfaring fra begge land uttrykker at Norge har store muligheter for å lære fra Danmark på organisering av helsevesenet og spesialistutdanningen. Utvalget kunne med fordel inkludert medlemmer fra våre nordiske naboer. Dette ville styrket ekspertisen i utvalget vesentlig.
Rapportens gjennomgang av det danske systemet (kapittel 9) er mangelfull og inneholder flere faktuelle feil. Det skrives at man får «full autorisasjon» etter KBU, hvilket er direkte feil. Tvert imot skal man i Danmark ha autorisasjon for å påbegynne KBU. Her er det danske diplomet «tilladelse til selvstændigt virke» misforstått. Dette er et diplom som gir løyve til å søke spesialistutdanning på høyere nivå enn turnus og er ikke en autorisasjon. Mindre viktig, men dog like fullt feil, skrives det at man i Danmark skal ha startet spesialistutdanningen innen 5-år etter ferdig universitetsutdanning. Her viser utvalget igjen manglende ekspertise. «5-års regelen» er i Danmark avviklet for lenge siden.
Ekspertutvalget ber om tilbakemelding på kompetansekrav i ALIS. Her vil det være helt naturlig å inndra ekspertise fra Danmark i det forestående arbeidet på kompetansefeltet. Den danske spesialistutdanning i allmenn medisin er ganske annerledes bygget opp med større fokus på å tilegne seg generelle kompetanser fra spesialisthelsetjenesten (kirurgi, gynekologi, psykiatri og medisin). En vurdering av kompetanser i norsk ALIS opp mot den danske vil kunne bidra til å gjøre den norske ALIS bedre.
I noen grad konkluderer utvalget med «å gjøre som Danmark». Mane leger med erfaring fra begge land uttrykker at Norge har store muligheter for å lære fra Danmark på organisering av helsevesenet og spesialistutdanningen. Utvalget kunne med fordel inkludert medlemmer fra våre nordiske naboer. Dette ville styrket ekspertisen i utvalget vesentlig.
Rapportens gjennomgang av det danske systemet (kapittel 9) er mangelfull og inneholder flere faktuelle feil. Det skrives at man får «full autorisasjon» etter KBU, hvilket er direkte feil. Tvert imot skal man i Danmark ha autorisasjon for å påbegynne KBU. Her er det danske diplomet «tilladelse til selvstændigt virke» misforstått. Dette er et diplom som gir løyve til å søke spesialistutdanning på høyere nivå enn turnus og er ikke en autorisasjon. Mindre viktig, men dog like fullt feil, skrives det at man i Danmark skal ha startet spesialistutdanningen innen 5-år etter ferdig universitetsutdanning. Her viser utvalget igjen manglende ekspertise. «5-års regelen» er i Danmark avviklet for lenge siden.
Om EØS-avtalens begrensninger for Norge
Redegjørelsen om hvordan EØS-avtalen hindrer kompetansekrav i Norge (s. 307) virker til å være lite gjennomarbeidet og mangle EØS-innsikt. Dette bør utredes nærmere med innhenting av EØS-ekspertise. Det virker ikke til at utvalget har nødvendig EØS-kompetanse til å kunne gi råd på området og disse rådene bør skrotes til fordel for uavhengige råd. Da en stor del av leger i Norge er utdannet i EØS bør denne delen ikke tas lett på.
Generelt kan sies at EØS-regelverket ikke er til hinder for kompetansekrav i Norge. Norge står fritt til å stille krav til hvilke kompetanse som stilles til forskjellige funksjoner. For eksempel skal man i Danmark være spesialist eller nesten spesialist i allmenn medisin for å kunne være fastlege, uten at dette strider med EØS-avtalen. I de forskjellige regioner i Danmark stilles videre forskjellige krav for å oppnå rett til å være legevakt. Disse kompetansekravene er uavhengig av autorisasjonstidspunkt og er heller ikke regulert av EØS-avtalen. Utvalget gir uttrykk for et ønske om å stille krav til gjennomført supervisert tjeneste før leger oppnår løyve til særlig uavhengige stillinger. Et slik krav vil ikke være EØS-stridig. Norge står fritt til å stille kompetansekrav til at leger i fastlegevikariater (f.eks. minimum 1 års erfaring fra supervisert tjeneste). EØS avtalen begrenser kun Norge til å ikke diskriminere leger basert på hvor deres kompetanse er oppnådd.
Gruppen av leger bak varsel om søksmål hilser kompetansekrav velkommen, men alle kompetansekrav i norsk helsevesen må ta høyde for at en stor minoritet av leger i Norge har kompetanse fra andre EØS-land. Krav om LIS1 er et formalkrav og ikke et kompetansekrav. Et slikt krav bør reformuleres.
Generelt kan sies at EØS-regelverket ikke er til hinder for kompetansekrav i Norge. Norge står fritt til å stille krav til hvilke kompetanse som stilles til forskjellige funksjoner. For eksempel skal man i Danmark være spesialist eller nesten spesialist i allmenn medisin for å kunne være fastlege, uten at dette strider med EØS-avtalen. I de forskjellige regioner i Danmark stilles videre forskjellige krav for å oppnå rett til å være legevakt. Disse kompetansekravene er uavhengig av autorisasjonstidspunkt og er heller ikke regulert av EØS-avtalen. Utvalget gir uttrykk for et ønske om å stille krav til gjennomført supervisert tjeneste før leger oppnår løyve til særlig uavhengige stillinger. Et slik krav vil ikke være EØS-stridig. Norge står fritt til å stille kompetansekrav til at leger i fastlegevikariater (f.eks. minimum 1 års erfaring fra supervisert tjeneste). EØS avtalen begrenser kun Norge til å ikke diskriminere leger basert på hvor deres kompetanse er oppnådd.
Gruppen av leger bak varsel om søksmål hilser kompetansekrav velkommen, men alle kompetansekrav i norsk helsevesen må ta høyde for at en stor minoritet av leger i Norge har kompetanse fra andre EØS-land. Krav om LIS1 er et formalkrav og ikke et kompetansekrav. Et slikt krav bør reformuleres.
Oppsummering
Oppsummert mangler rapporten nordisk perspektiv. En godkjenning av arbeidserfaring fra Norden er helt avgjørende både med tanke på rekruttering og kompetanse i primærhelsetjenesten. Det bør gjøres en konsekvensutredning av forslagenes påvirkning på rekruttering av leger med nordisk studie- eller arbeidserfaring. Nordisk samarbeid må tenkes inn i en strategi for å utbedre fastlegekrisen.
Med vennlig hilsen
Sigurd Elias Stette
Sigurd Elias Stette