Helse Midt-Norge RHF

Helse Midt-Norge takker for muligheten til å komme med innspill på ekspertutvalgets Gjennomgang av allmennlegetjenesten. Vi mener rapporten generelt omtaler en rekke relevante aspekter ved allmennlegetjenesten, og stiller oss i all hovedsak bak de anbefalinger utvalget kommer med.

Rapporten viser tydelig at det er stor variasjon i allmennlegetjenesten når det gjelder kommunestørrelse og sentralisering. Det er to spesialister i allmennmedisin med i ekspertutvalget. Disse er fra Oslo og Trondheim – to sentrale kommuner med høyt folketall. Det ville styrket rapporten om spesialist(er) i allmennmedisin fra noe mindre kommuner fra ikke sentrale strøk hadde deltatt i utvalget. Et eksempel på dette er at beskrivelsen av overdragelse av fastlegepraksis ved næringsdrift bærer preg av utfordringene i de aller største byene og belyser i mindre grad utfordringene i de mindre kommunene med annen organisering og driftsform.

Utvalget berømmes for å ha fremskaffet mye god statistikk og at det er gjennomført gode analyser av de mest sentrale tiltakene og driverne for rekruttering til fastlegeordningen. Det påpekes i høringssvaretat det på flere områder er vanskelig å fremskaffe gode tall, og at det bør sikres mer forskning. Dette støttes, og det poengteres fra Helse Midt-Norge at tallgrunnlaget som nå har kommet frem er viktig å legge til grunn for videre arbeid.

Helse Midt-Norge støtter presiseringen av at allmennlegetjenesten må sees i sammenheng med samfunnets samlede ressursbruk, og at målsetningen er å yte gode tjenester til flere innbyggere uten at kostnadene eller bruken av personell øker. Videre mener Helse Midt-Norge at befolkningens og helsepersonells forventninger til hvilke tjenester som kan ytes, og av hvem, må endres. Dette vil kreve prioritering av fastlegenes tilgjengelige tid, slik at den friske delen av befolkningen ikke legger beslag på størstedelen av helsetjenestens ressurser, samt undervisning om drivere for overbehandling. Det er i tillegg verdt å merke seg at det har skjedd en stor endring i sysselsetting av andre leger i kommunene, som sykehjemsleger og helsestasjonsleger, noe som avhjelper fastlegene i stor grad.

Det må fremdeles være et mål å styrke samhandlingen mellom kommuner og helseforetak samtidig som de bidrar til økt kompetanseheving / bedre oppgaveløsning på rett nivå (fastlegekontor) mv. Helse Midt-Norge RHF vil anbefale at samhandling mellom helseforetak og kommuner tas med som en av vurderingskriteriene for hvilke mulige tiltak en skal gå videre med.

Helse Midt-Norge ønsker å peke på noen sentrale punkter som oppsummering av det Helse Midt-Norge mener er mest sentralt i høringsnotatet:

81,6 % av landets fastleger er næringsdrivende, og det er verdt å merke seg at næringsdrivende fastleger i stor grad er fornøyde med driftsformen, og i liten grad ønsker seg over til ansettelse. Det er i tillegg behov for 1,3 – 1,6 ansatt lege per næringsdrivende fastlege.

Norge skiller seg fra sammenliknbare land ved at allmennlegetjenesten ikke ligger på samme forvaltningsnivå som sykehusene. Det er flere gode argumenter for at RHFene skal få sørge-for-ansvaret, også for andre kommunale tjenester enn allmennlegetjenestene. En utvikling med flere eldre, og flere hjemmeboende eldre, fører til at samhandling og koordinering innad i kommunen der de eldre bor er av økende viktighet. Beboere utenfor sykehjem forholder seg til sin fastlege. Det er nærliggende å tro at samhandling er enklest når tjenestene ligger på samme forvaltningsnivå. Med mindre alle helsetjenester samles på samme forvaltningsnivå, mener Helse Midt-Norge at sørge-for-ansvaret for alle dagens kommunale tjenester bør ligge hos kommunen. Dersom finansieringsansvaret flyttes til kommunene, er det viktig at det blir et enda tydeligere ansvar for samordning med øvrige kommunale tjenester, en mer profesjonell ledelse, og en forpliktelse for fastlegene om tettere medisinsk oppfølging av hjemmeboende eldre. Helse Midt-Norge støtter derfor at dette må utredes nærmere.

Når det fremover blir sterkt press på helsetjenesten er det viktig å vurdere om helprivate helsetjenester i Norge skal ha fri tilgang til offentlige finansieringskilder via legemidler på blå resept og henvisning til offentlig finansierte helsetjenester. Det er i denne forbindelse viktig med kunnskap, noe som rapportering fra helprivate tjenester inkludert helprivate allmennlegetjenester kan gi.

For en bærekraftig helsetjeneste må fastlegene utøve portvokterfunksjonen godt, både inn til seg selv og til spesialisthelsetjenesten. Ekspertutvalget har brukt mye tid på forholdet mellom kommune-fastlege forholdet og hvordan ulike organisasjonsformer og incentivordninger vil bli påvirket av endret innretning. Det må være et mål at samhandling mellom sykehus og kommune bedre og at arbeidstiden til fastlegene kommer innenfor arbeidsmiljølovens rammer. Helse Midt-Norge støtter at ventetiden differensieres, og at fastlegene må prioritere de som trenger det mest. Befolkningen må også skånes for formålsløse eller skadelige undersøkelser. Det støttes derfor at fastlegens kompetanse og ikke minst mulighet til å si nei styrkes. En endring av fastlegens prioriteringer vil føre til misnøye hos pasientene som ikke får det de ønsker. Det er viktig at spesielt tilsynsmyndighetene er klar over dette. Det bør i tillegg opprettes nasjonale fellestjenester for enkle råd da dette antagelig er en viktig avlastning.

Det er viktig at det overordnende målet alltid er i tankene – best mulig helsehjelp til befolkningen, gitt de ressursene som er stilt til rådighet, og at finansieringssystemet bidrar til å fordele kostnad og risiko på en fordelaktig måte for samfunnet som helhet.

Helse Midt-Norge støtter en løsning som belønner at fastlegene selv tar hånd om listeinnbyggerne istedenfor å sende de fra seg. Gode medisinskfaglige prioriteringer og vurderinger må belønnes, og det samme bør utvikling av effektive og gode tjenester for befolkningens behov i fremtiden. Det er i tillegg viktig at legens oppmerksomhet ikke trekkes bort fra pasientene som trenger det mest og bort fra identifisering av svake etterspørrere. Som rapporten peker på, er det viktig at ikke flest mulig konsultasjoner med tyngre pasientgrupper honoreres. Det bør i større grad være praksisen sin innretning mot disse pasientgruppene som honoreres.

Fastlegene oppgir selv at den største byrden er for mye arbeid. Fjerning av mulighet for e-konsultasjon utenfor arbeidstid og at finansieringen i enda større grad rettes bort fra aktivitetsbasert finansiering støttes derfor. Slik utvalget sier, kan e-konsultasjon utenfor arbeidstid også understøtte en forventning om at fastlegene er tilgjengelig hele tiden.

Helse Midt-Norge støtter de foreslåtte endringene i basistilskuddet og takstene, og at finansieringen av fastlegeordningen i større grad likner på sykehusets finansiering både når det gjelder basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning. Det er viktig at finansieringen støtter opp om ønsket faglig utvikling. Arbeidsmengden til fastlegene må reduseres, noe som antagelig fører til mindre samlet lønn, men samme lønn for samme mengde arbeid. Ønsker fastlegene likevel å jobbe like mye som i dag, ligger det også muligheter for det ved å øke listelengden uten at dette nødvendigvis koster det offentlige mer. Skal en differensiering av basistilskuddet komme på bakgrunn av diagnoser må en imidlertid være oppmerksom på hvordan dette påvirker fastlegens koding og ikke minst henvisningspraksis. Dette frarådes derfor.

Det er verdt å se hva sammenliknbare land får til, og at graden av tverrfaglighet i Danmark setter fastlegene i stand til å håndtere flere listeinnbyggere enn i Norge med kostnadskontroll.

Det bør i større grad legges til rette for og motiveres til at fastlegene kan bruke hverandre sine ulike kompetanse- og interesseområder istedenfor å henvise til spesialisthelsetjenesten. Småkirurgi og hud er gode eksempler. I tillegg bør det i større grad satses på team mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste ved overganger mellom nivåene. Man kan vurdere muligheten for å etablere MDT møter mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen med læring på tvers slik en gjør innenfor ulike spesialiteter i spesialisthelsetjenesten. Dette krever avsatt tid og økonomisk kompensasjon.

Det er flere eksempler på forslag om oppbemanning med leger i rapporten. Det er ikke bare fastleger det er mangel på, men leger i spesialisthelsetjenesten og sykepleiere generelt. Å se hva som hører helsevesenet til, og hva som kan flyttes ut er viktigere og mer oppnåelig enn oppbemanning. Det er antageligvis også overaktivitet på flere områder, og flere av fastlegens oppgaver kan flyttes ut av ordningen og noen også ut av helsevesenet. Oppgaveoverføring til annet helsepersonell er i tillegg viktig, også til fysioterapeuter og psykologer, samt å se på rettighetene som følger med avansert klinisk sykepleie. Helse Midt-Norge støtter derfor profesjonsnøytrale takster og delegering.

Helse Midt-Norge støtter ekspertutvalgets anbefalinger på området.

Det er viktig å ta vare på legevakt og akuttmedisin som en del av den allmennmedisinske spesialiteten. Ved vurdering av omorganisering av legevaktene er det viktig å ta hensyn til blant annet geografiske ulikheter. I små kommuner kan satellitter bemannet med sykepleier og mulighet for videokonferanse være et godt alternativ, men en må her være observant på muligheten for manglende lege-støtte under utrykning da videokonferanse ikke alltid er mulig eller egnet. Hele den akuttmedisinske kjede bør imidlertid samkjøres i større grad. Det bør blant annet bli økt samarbeid mellom ambulanse- og legevaktstjenesten. Helse Midt-Norge mener ansvaret for legevaktfunksjonen må ligge fast hos kommunen gjennom døgnet. Det er i tillegg større mulighet for geografisk skjevhet i tjenestene og dårligere portvokterfunksjon inn mot spesialisthelsetjenesten dersom legevaktene samlokaliseres med akuttmottakene på sykehusene. Et godt alternativ kan være samlokalisering av legevaktene med ambulansestasjonene. Dette kan både bedre akuttfunksjonen, samarbeidet, fagligheten og utnyttelse av beredskapsressursen. På faglig grunnlag støttes også forslaget om flere faste ansatte legevaktsleger og økt bruk av kombinerte stillinger.

Fastlønn på legevakt hele døgnet støttes for å styrke forutsigbarheten og portvokterfunksjonen. En honorering for flest mulig pasienter inn på legevakt er uheldig. På legevakt, i likhet med akuttmottaket, må en ta de pasientene som kommer, og det åpner lite for mindre effektivitet ved fastlønn.

Det er verdt å merke seg at når lister står uten fastlege, blir det større pågang på legevakten fra pasienter som ikke får time på fastlegekontoret.

Helse Midt-Norge støtter forslaget om at bakvakt kun må være tilgjengelig for LIS 1 og tilvarende, men presiserer også viktigheten av dette for å styrke portvokterpunksjonen inn mot sykehusene.

Norske studenter har liten erfaring fra allmennmedisin, og en stor del av studentene som kommer fra andre land har ingen erfaring fra allmennmedisin. Som fastlege eller legevaktslege kan en stå helt alene om akutte og alvorlige problemstillinger, og det bør ikke åpnes opp for selvstendig arbeid før gjennomført LIS1 første del. Det er i den forbindelse også verdt å merke seg de manglende kompetansekravene til helprivate tilbydere av helse- og omsorgstjenester.

LIS1 tiden gir god innføring i arbeid i spesialisthelsetjenesten. Et krav om arbeid i spesialisthelsetjenesten i tillegg for å bli spesialist i allmennmedisin gir diskontinuitet, og bør vurderes fjernet. Samhandling og dybdekompetanse kan oppnås på andre måter en sykehustjeneste. Det kan være vanskelig og gir diskontinuitet for leger i legevakt og sykehjem med kravet om to års uselektert praksis for å bli spesialist i allmennmedisin. Det støttes imidlertid at dette kravet opprettholdes for å bli spesialist i faget da dette er kjernen i spesialiteten.

Helse Midt-Norge støtter at antall LIS1 stillinger bør økes, og at målet må være at det blir overskudd etter, og ikke før LIS1. For majoriteten må rekkefølgekravet opprettholdes, men kan avvikes for de med betydelig arbeidserfaring. Det bør i tillegg opprettes tilsvarende merking av ansettelse i kommune som i sykehus for LIS 1 for å beskytte kommunene mot oppsigelse.

Helse Midt-Norge støtter ikke forslaget om at veileder ikke behøver å være spesialist i allmennmedisin, da det i dag finnes en mulighet for å søke unntak, noe som bør videreføres.

Helse Midt Norge støtter en nasjonal konsensus med regulering av lønn og lønnsstige for ALIS da dette kan bidra til å motvirke den lønnsdrivende effekten som har vært.

Helse Midt-Norge støtter at alle mulighetene for å få nødvendig helsehjelp som ligger i digitaliseringen må utnyttes, og at dette er avgjørende for effektivisering av arbeidet og møte fremtidens behov. Dette kan også gi de med mindre digital kompetanse mer tilgang til fysisk kontakt med fastlegen sin. Samhandlingsløsninger som Helseplattformen er også avgjørende.

Det er i tillegg viktig med nasjonale krav til EPJ leverandørene, da dette er vanskelig å sikre for små fastlegekontor i en anskaffelse. Det bør settes minimumskrav som f.eks. oppslag i kjernejournal.

Som beskrevet innledningsvis støtter behovet for uavhengig og akademisk forskning på allmennlegetjenesten.