Bergen 11. september 2023 Svar på høring – Gjennomgang av allmennlegetjenesten Deres ref.: 23/2603 Jeg tillater meg å svare på denne høringen som privatperson og nylig pensjonert fastlege. Jeg har arbeidet som allmennlege/fastlege hele mitt yrkesaktive liv og har gjennomført mange forskningsprosjekter om fastlegeordningen. Det er lagt ned et imponerende arbeid i ekspertutvalgets rapport, men enkelte av beregningene er preget av hastverk og unøyaktigheter, noe som kan svekke premissene for forslagene. To eksempel: 1. Utvalget har definert status «har fastlege» og «har ikke fastlege» ut fra hva som var situasjonen ved årsskiftet. Så hvis du var uten fastlege på nyttårsaften 2021, så antar man at dette var tilfellet gjennom hele 2022. Dette medfører åpenbart betydelig feilklassifikasjon, og kan langt på vei forklare hvorfor man finner så vidt små forskjeller i kontinuiteten for innbyggere med og uten fastlege. 2. På side 243 diskuteres bortfall av krav om sykmelding ved korttidsfravær. Utvalget har beregnet at dette tiltaket kan spare 1,2 millioner konsultasjoner i året (halvparten av alle konsultasjoner hvor det skrives ut sykmelding for korttidsfravær). I 2022 var det i alt 16,9 millioner konsultasjoner og sykmeldingstaksten L1 ble brukt 3,87 millioner ganger. Utvalget tar så utgangspunkt i tall fra NAV som viser at 60 prosent av det legemeldte fraværet har en varighet på under 16 dager. Men så kortslutter man ved å anta at det ble utskrevet 2,3 millioner sykmeldinger for korttidsfravær (60 prosent av 3,87 millioner). Dette er åpenbart feil. En sykmeldt person kan godt ha ti forekomster av takst L1 i løpet av et og samme langtids sykefravær. Dette innebærer at man grovt overvurderer betydningen av at fastlegene skal slippe å attestere korttidsfravær. Innsparingspotensielt er trolig bare en tredjedel av det utvalget har anslått.
BASISTILSKUDDET Departementet ønsker særlig innspill på enkelte tema i rapporten, som økt andel basisfinansiering. Her har utvalgets mindretall gitt en grundig begrunnelse for hvorfor dette er en dårlig ide, bl.a. på grunnlag av erfaringene fra fastlegeforsøket i Trondheim. Høy andel basisfinansiering er et sterkt insitament til å ta på seg (for) lange lister. Det er derfor riktig at høyere andel basisfinansiering kan øke listekapasiteten, men det kan ikke SAMTIDIG gir mer tid til kvalitetsutvikling, innovasjon og samhandling. Lengre lister vil nødvendigvis medføre at fastlegen blir enda mer opptatt med klinisk arbeid og med risiko for at man ikke rekker å gi alle innbyggerne tilfredsstillende service. Basistilskuddet er nylig blitt økt og pasienttilpasset, samtidig som man har fjernet det tidligere knekkpunktet som ga høyere tilskudd for de første 1 000 listeinnbyggerne. Foreløpige data tyder på at dette har hatt liten eller ingen effekt utover å øke fastlegenes inntekt. Ønsker man å stimulere fastlegene til å gi pasienter med stort behov bedre oppfølging, er det åpenbart mer treffsikkert å gjøre dette gjennom takstsystemet. LEGEVAKT Det er neppe noen tvil om at den store vaktbelastningen i utkantkommuner er en viktig årsak til fastlegekrisen. Erfarne fastleger har fått urimelig høy belastning fordi de også må være bakvakt for mer uerfarne kolleger. Det er alminnelig antatt at fastleger er best i stand til å ivareta en forsvarlig legevakttjeneste, fordi problemstillingene man møter på legevakt i stor grad er de samme som man møter i fastlegepraksis. Derfor er det ønskelig at det er allmennleger/fastleger som har legevakt, evt. fast ansatte vaktleger. Men det beste må ikke bli det godes fiende i en situasjon hvor fastlegeordningen står i en alvorlig krise. Det er nødvendig med avlastende tiltak. Egne vaktleger, evt. i Nordsjøturnus, kan være en god løsning i mange kommuner. Ekspertutvalget anbefaler også at man vurderer å overføre legevaktarbeid på natt til helseforetakene. Pasientene vil da bli vurdert av vakthavende sykehuslege, gjerne en LIS1-lege, som ikke har erfaring med å prioritere i en uselektert pasientpopulasjon. Vaktleger vil av og til trenge hjelp til rent klinisk-medisinske problemstillinger. I praksis vil de oftest få dette ved å kontakte vakthavende bakvakt på det lokale sykehuset. Dessuten vil uerfarne vaktleger ha behov for råd og hjelp når det gjelder kunnskap om lokale ressurser og prosedyrer. Dette bør kunne dekkes av kolleger og medarbeidere som også er på vakt. Det må bli slutt på at leger har vakt uten noen form for støttepersonell. Ekspertutvalget foreslår å sentralisere legevaktsentralene og at disse skal ha en erfaren lege til stede, for rådgivning. Nåværende situasjon er at mange legevaktsentraler er samlokalisert med legevakten, og vakthavende lege vil ofte være rådgiver for personale i legevaktsentralen. Fordelen med en slik desentralisert ordning er at man har god kunnskap om lokale prosedyrer og ressurser. Større legevaktsentraler med egne, erfarne leger vil imidlertid også kunne fungere som en bakvakt for lokale vaktleger, være rådgiver både når det gjelder kliniske og mer administrative problemstillinger. På denne bakgrunn bør det ikke lenger være behov for en egen fastlege i bakvakt. Når det gjelder avlønning i legevakt, er det trolig riktig å gå i retning av fast lønn. Dette vil kunne bidra til riktigere prioritering i legevaktarbeidet og mindre ulik avlønning i små og store vaktdistrikt. Det er også viktig at legevaktarbeid inkluderes i den ordinære arbeidstiden og ikke fortsetter som pålagt arbeid på fritiden. FASTLEGESELSKAP Utvalget har latt seg begeistre av fastlegetilbudet ved SiO Helse (Universitetet i Oslo) hvor fastlegene er ansatt (fast lønn og bonus) i studentsamskipnaden, som gir støtte for HR, lønn, økonomi og andre administrative oppgaver. Det trekkes fram at denne modellen har gitt anledning til innovasjon og utvikling av tjenesten, og den synes å være en modell for utvalgets forslag om fastlegeselskap. Det er nok likevel usikkert om det er selve selskapsorganiseringen som har medført at fastlegene i SiO Helse har tid til å drive med innovasjon og utvikling av tjenesten. Fastlegeordningen i Oslo er ikke representativ for resten av landet, og studenter er ikke storforbrukere av helsetjenester. Selv om ekspertutvalget fraråder at kommersielle aktører skal kunne eie fastlegeselskap, er det åpenbar risiko for at dette kan endres når ordningen først er etablert. Vi ser allerede at slike selskaper inngår avtaler med kommuner om å drifte fastlegekontor. To eksempler på dette er Smartlegen i Bergen og Kry i Ålesund. PROFESJONSNØYTRALE TAKSTER Ekspertutvalget anbefaler at en ordning med profesjonsnøytrale takster begrenses til fastlegeselskap eller i kommunale legekontor med tilsvarende organisering. Den enkelte helsearbeider som utfører prosedyren vil da stå ansvarlig sammen med virksomhetslederen. Profesjonsnøytrale takster skal kunne utløses selvstendig av personell som utfører oppgaven, i motsetning til takster for prosedyrer som fastlegens medarbeider utfører på delegasjon. Det er dette siste (delegering) som er mest relevant på de fleste fastlegekontor, og jeg er enig i utvalgets forslag om å åpne for mer delegering. Ekspertutvalget anbefaler at takstsystemet gjennomgås, med henblikk på en forenkling og reduksjon av antall takster. Her bør man tenke seg grundig om, da det nåværende takstsystemet er vår viktigste kilde til kunnskap om aktivitet i fastlegeordningen. Forslaget henger dårlig sammen med utvalgets forslag nr. 58: «Datagrunnlaget for allmennlegetjenesten bør forbedres, både for å styrke planlegging og beredskap, og for raskere å kunne vurdere situasjoner knyttet til mangler ved fastlegeordningen og iverksette treffende tiltak.» PRAKSISOVERDRAGELSE Nåværende ordning med overdragelse av fastlegestillinger skjer i to etapper. I første omgang er det kommunen som tildeler hjemmelen til den av søkerne som vurderes som best kvalifisert. Deretter må søkeren komme til enighet med fratredende fastlege om betaling for praksisen. Av og til kan dette trekke ut i tid fordi kjøper og selger ikke blir enige. Noen ganger blir prisen avgjort av en nemd, men dette forutsetter at begge parter er enige om å følge nemdas beslutning. Under normale omstendigheter er det ingen tvil om at det har stor verdi å komme til duk og dekket bord i en etablert praksis i stedet for å bygge opp en egen praksis fra null. Med den nåværende krisen er imidlertid prisene for overdragelse under press. Nye fastleger vegrer seg for å ta opp store lån og fratredende fastlege vegrer seg for å «selge med tap». Ekspertutvalget anbefaler at hjemmelen etter en frist skal kunne overtas av kommunen som så skal stå helt fritt til å disponere over den. Man vil dog vurdere en overgangsordning der staten eller kommunen må yte fratredende lege en standardisert kompensasjon for praksisen, men bare hvis kvaliteten på praksisen klart overstiger lov- og forskriftsfestede minimumskrav. En slik ekspropriering av privat næringsvirksomhet er åpenbart kontroversiell, og andre tiltak bør vurderes i første omgang. Et enkelt alternativ er at selgers prisforventning tas med i utlysningsteksten. Dersom det viser seg at søkerne uteblir, f.eks. etter tre utlysinger, bør kommunen ha plikt å kjøpe ut fratredende lege til takst, fastsatt i nemd. Mange kommuner har innført en gjenkjøpsgaranti som sikrer at nye fastleger kan selge seg ut igjen dersom de i løpet av et par år ønsker å slutte som fastlege. Et rekrutteringstilskudd, slik utvalget foreslår, vil også gjøre det lettere for nye fastleger å kjøpe seg inn i en etablert praksis. Hogne Sandvik
BASISTILSKUDDET Departementet ønsker særlig innspill på enkelte tema i rapporten, som økt andel basisfinansiering. Her har utvalgets mindretall gitt en grundig begrunnelse for hvorfor dette er en dårlig ide, bl.a. på grunnlag av erfaringene fra fastlegeforsøket i Trondheim. Høy andel basisfinansiering er et sterkt insitament til å ta på seg (for) lange lister. Det er derfor riktig at høyere andel basisfinansiering kan øke listekapasiteten, men det kan ikke SAMTIDIG gir mer tid til kvalitetsutvikling, innovasjon og samhandling. Lengre lister vil nødvendigvis medføre at fastlegen blir enda mer opptatt med klinisk arbeid og med risiko for at man ikke rekker å gi alle innbyggerne tilfredsstillende service. Basistilskuddet er nylig blitt økt og pasienttilpasset, samtidig som man har fjernet det tidligere knekkpunktet som ga høyere tilskudd for de første 1 000 listeinnbyggerne. Foreløpige data tyder på at dette har hatt liten eller ingen effekt utover å øke fastlegenes inntekt. Ønsker man å stimulere fastlegene til å gi pasienter med stort behov bedre oppfølging, er det åpenbart mer treffsikkert å gjøre dette gjennom takstsystemet. LEGEVAKT Det er neppe noen tvil om at den store vaktbelastningen i utkantkommuner er en viktig årsak til fastlegekrisen. Erfarne fastleger har fått urimelig høy belastning fordi de også må være bakvakt for mer uerfarne kolleger. Det er alminnelig antatt at fastleger er best i stand til å ivareta en forsvarlig legevakttjeneste, fordi problemstillingene man møter på legevakt i stor grad er de samme som man møter i fastlegepraksis. Derfor er det ønskelig at det er allmennleger/fastleger som har legevakt, evt. fast ansatte vaktleger. Men det beste må ikke bli det godes fiende i en situasjon hvor fastlegeordningen står i en alvorlig krise. Det er nødvendig med avlastende tiltak. Egne vaktleger, evt. i Nordsjøturnus, kan være en god løsning i mange kommuner. Ekspertutvalget anbefaler også at man vurderer å overføre legevaktarbeid på natt til helseforetakene. Pasientene vil da bli vurdert av vakthavende sykehuslege, gjerne en LIS1-lege, som ikke har erfaring med å prioritere i en uselektert pasientpopulasjon. Vaktleger vil av og til trenge hjelp til rent klinisk-medisinske problemstillinger. I praksis vil de oftest få dette ved å kontakte vakthavende bakvakt på det lokale sykehuset. Dessuten vil uerfarne vaktleger ha behov for råd og hjelp når det gjelder kunnskap om lokale ressurser og prosedyrer. Dette bør kunne dekkes av kolleger og medarbeidere som også er på vakt. Det må bli slutt på at leger har vakt uten noen form for støttepersonell. Ekspertutvalget foreslår å sentralisere legevaktsentralene og at disse skal ha en erfaren lege til stede, for rådgivning. Nåværende situasjon er at mange legevaktsentraler er samlokalisert med legevakten, og vakthavende lege vil ofte være rådgiver for personale i legevaktsentralen. Fordelen med en slik desentralisert ordning er at man har god kunnskap om lokale prosedyrer og ressurser. Større legevaktsentraler med egne, erfarne leger vil imidlertid også kunne fungere som en bakvakt for lokale vaktleger, være rådgiver både når det gjelder kliniske og mer administrative problemstillinger. På denne bakgrunn bør det ikke lenger være behov for en egen fastlege i bakvakt. Når det gjelder avlønning i legevakt, er det trolig riktig å gå i retning av fast lønn. Dette vil kunne bidra til riktigere prioritering i legevaktarbeidet og mindre ulik avlønning i små og store vaktdistrikt. Det er også viktig at legevaktarbeid inkluderes i den ordinære arbeidstiden og ikke fortsetter som pålagt arbeid på fritiden. FASTLEGESELSKAP Utvalget har latt seg begeistre av fastlegetilbudet ved SiO Helse (Universitetet i Oslo) hvor fastlegene er ansatt (fast lønn og bonus) i studentsamskipnaden, som gir støtte for HR, lønn, økonomi og andre administrative oppgaver. Det trekkes fram at denne modellen har gitt anledning til innovasjon og utvikling av tjenesten, og den synes å være en modell for utvalgets forslag om fastlegeselskap. Det er nok likevel usikkert om det er selve selskapsorganiseringen som har medført at fastlegene i SiO Helse har tid til å drive med innovasjon og utvikling av tjenesten. Fastlegeordningen i Oslo er ikke representativ for resten av landet, og studenter er ikke storforbrukere av helsetjenester. Selv om ekspertutvalget fraråder at kommersielle aktører skal kunne eie fastlegeselskap, er det åpenbar risiko for at dette kan endres når ordningen først er etablert. Vi ser allerede at slike selskaper inngår avtaler med kommuner om å drifte fastlegekontor. To eksempler på dette er Smartlegen i Bergen og Kry i Ålesund. PROFESJONSNØYTRALE TAKSTER Ekspertutvalget anbefaler at en ordning med profesjonsnøytrale takster begrenses til fastlegeselskap eller i kommunale legekontor med tilsvarende organisering. Den enkelte helsearbeider som utfører prosedyren vil da stå ansvarlig sammen med virksomhetslederen. Profesjonsnøytrale takster skal kunne utløses selvstendig av personell som utfører oppgaven, i motsetning til takster for prosedyrer som fastlegens medarbeider utfører på delegasjon. Det er dette siste (delegering) som er mest relevant på de fleste fastlegekontor, og jeg er enig i utvalgets forslag om å åpne for mer delegering. Ekspertutvalget anbefaler at takstsystemet gjennomgås, med henblikk på en forenkling og reduksjon av antall takster. Her bør man tenke seg grundig om, da det nåværende takstsystemet er vår viktigste kilde til kunnskap om aktivitet i fastlegeordningen. Forslaget henger dårlig sammen med utvalgets forslag nr. 58: «Datagrunnlaget for allmennlegetjenesten bør forbedres, både for å styrke planlegging og beredskap, og for raskere å kunne vurdere situasjoner knyttet til mangler ved fastlegeordningen og iverksette treffende tiltak.» PRAKSISOVERDRAGELSE Nåværende ordning med overdragelse av fastlegestillinger skjer i to etapper. I første omgang er det kommunen som tildeler hjemmelen til den av søkerne som vurderes som best kvalifisert. Deretter må søkeren komme til enighet med fratredende fastlege om betaling for praksisen. Av og til kan dette trekke ut i tid fordi kjøper og selger ikke blir enige. Noen ganger blir prisen avgjort av en nemd, men dette forutsetter at begge parter er enige om å følge nemdas beslutning. Under normale omstendigheter er det ingen tvil om at det har stor verdi å komme til duk og dekket bord i en etablert praksis i stedet for å bygge opp en egen praksis fra null. Med den nåværende krisen er imidlertid prisene for overdragelse under press. Nye fastleger vegrer seg for å ta opp store lån og fratredende fastlege vegrer seg for å «selge med tap». Ekspertutvalget anbefaler at hjemmelen etter en frist skal kunne overtas av kommunen som så skal stå helt fritt til å disponere over den. Man vil dog vurdere en overgangsordning der staten eller kommunen må yte fratredende lege en standardisert kompensasjon for praksisen, men bare hvis kvaliteten på praksisen klart overstiger lov- og forskriftsfestede minimumskrav. En slik ekspropriering av privat næringsvirksomhet er åpenbart kontroversiell, og andre tiltak bør vurderes i første omgang. Et enkelt alternativ er at selgers prisforventning tas med i utlysningsteksten. Dersom det viser seg at søkerne uteblir, f.eks. etter tre utlysinger, bør kommunen ha plikt å kjøpe ut fratredende lege til takst, fastsatt i nemd. Mange kommuner har innført en gjenkjøpsgaranti som sikrer at nye fastleger kan selge seg ut igjen dersom de i løpet av et par år ønsker å slutte som fastlege. Et rekrutteringstilskudd, slik utvalget foreslår, vil også gjøre det lettere for nye fastleger å kjøpe seg inn i en etablert praksis. Hogne Sandvik