Høringssvar til rapporten «Fra varsel til læring og forbedring», Rapport fra et utvalg nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet
Vi viser til høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet med opprinnelig svarfrist 4. august 2023. Vi takker for utvidet frist til 31. august 2023, som var nødvending for å kunne involvere organisasjonen i høringssvaret.
Dette er en grundig og omfattende rapport som først og fremst setter søkelys på varsler som skal gå til sentrale helsemyndigheter (Statsforvalter, Helsetilsynet og Ukom). Utvalget anbefaler at Helsetilsynet og Ukom samorganiseres med et felles kompetansesenter og med ett felles sentralt meldesystem. Dette støtter Helse Bergen. En slik samorganisering vil forenkle og forbedre saksbehandlingen i sentrale helsemyndigheter og redusere tallet på aktører i den sentrale helseforvaltningen som henvender seg til og skal ha data fra helseforetakene.
Rapporten understreker betydning av læring og forbedring på tvers av enheter og virksomheter. Helse Bergen er enig i at en nasjonal meldeordning bør innrettes slik at den bidrar til læring og forbedring på tvers, også på tvers av helseregionene. Helse Vest har gjennomført et omfattende arbeid for «melding på tvers» i regionen gjennom avvikssystemet Synergi. Se kronikk publisert i Dagens Medisin [1] .
Det finnes mange andre kilder til læring og forbedring i helsetjenesten enn meldinger og varsler, som er tema i Varselutvalgets rapport; interne systemrevisjoner, fagrevisjoner, eksterne tilsyn fra et stort antall tilsynsmyndigheter i tillegg til Statsforvalteren, Helsetilsynet og Ukom, klagesaksbehandling og systematiske gjennomganger av uønskede utfall og komplikasjoner. Eksempel på arenaer er interne kvalitetsutvalg på ulike nivå i sykehus, komplikasjonsmøter og i de tverrfaglige Perinatalkomiteene.
Et godt samarbeid mellom vernetjenesten, tillitsvalgte og ledelsen vil bidra til at helsetjenesten melder og lærer av uønskede hendelser. Videre er det viktig med strukturer for å ivareta pasient- og brukermedvirkning i forbedringsarbeidet, både på system-, tjeneste- og individnivå. Dette bygger pasientsikkerhetskultur.
Vi merker oss at Varselutvalgets anbefalinger i stort innebærer en økt tillit til at helsetjenesten selv kan ta ansvar for å lære av uønskede hendelser slik at tjenestene forbedres. For at samfunnet, her under pasienter, brukere og pårørende, skal ha tillit til det samlede systemet, er det viktig at tilsynsmyndigheten får en definert rolle i forbedringsarbeidet, slik det er beskrevet på side 143 i rapporten.
Utvalget samler seg om ni anbefalinger, som vi kommenterer nedenfor.
Det foreslås at meldeordningen skal være sanksjonsfri for helsepersonell. Dette støtter vi.
Meldinger skal være uten direkte personopplysninger om pasienten og det er lagt opp til at helsepersonell skal bruke sin Bank-ID til å melde inn saker, samt at privatpersoner, pasienter/brukere og pårørende kan melde inn på samme måte. En slik måte å innrette meldeordningen på kan føre til at flere personer melder inn samme hendelse uten at virksomhetene hvor helsepersonellet arbeider eller tilsynsmyndigheten har mulighet til finne ut av dette. Dette må det tas høyde for i den tekniske løsningen for meldeordningen.
Det legges her opp til at virksomhetene skal ta et større ansvar for gjennomgang av, og dokumentasjon av arbeid med alvorlige hendelser og at tilsynsmyndighetene ikke lenger skal ha søkelys på kontroll og tilsyn. Dette tror vi er et klokt grep, som forutsetter at virksomhetene må ha kompetanse på blant annet årsaksanalyser, risikostyring og forbedringsarbeid.
Helse Bergen vil ikke støtte denne anbefalingen før det er gjort en grundig vurdering av om nytten av å inkludere «nesten-alvorlige hendelser» klart overstiger ulempen ved økt ressursbruk, jf. prioriteringskriteriene for helsetjenesten. Hva som vil betraktes som en «nesten-alvorlig hendelse» er ikke godt nok definert og er vanskelig å avgrense. Vi mener det er fare for at det blir store forskjeller i hva man legger i begrepene, både mellom individer og mellom enheter og virksomheter, og derved en uønsket variasjon i meldepraksis.
Utvalget vil også erstatte begrepet «påregnelig risiko» med «som kunne vært unngått». Etter vårt syn betegner de to begrepene ulike fenomener. Det er mange skrøpelige og multisyke pasienter [2] som gjennomgår eksempelvis akutt kirurgi, vel vitende om at sannsynligheten for postoperativ sykelighet og dødelighet er større i denne gruppen enn hos de uten slike kroniske tilstander, uten at det inntrer en uønsket hendelse. Et godt eksempel er eldre pasienter med lårhalsbrudd hvor det er konsensus i fagmiljøet at resultatet er bedre med kirurgi (protese) enn å tilby sengeleie og benstrekk, selv om noen fortsatt dør postoperativt. Det å endre til at «dette kunne vært unngått» fokuserer ensidig på helsetjenestens rolle og ansvar og underkjenner at viktige pasientfaktorer ofte spiller en større rolle for å forstå et ikke ønsket utfall. Vi savner dette perspektivet i rapporten.
Rapporten påpeker at det nye vilkåret innebærer at meldeordningens oppmerksomhet rettes mot de hendelsene det er mulig å forebygge med rimelige tiltak. En slik begrensning fremgår ikke av ordlyden i forslag til ny lovtekst. Vi er bekymret for at «som kunne vært unngått», peker på en ubegrenset ressurstilgang i helsetjenesten.
Utvalget anbefaler at Helsetilsynet og Ukom samorganiseres med et felles kompetansesenter og med ett felles sentralt meldesystem. Dette støtter Helse Bergen. En slik samorganisering vil forenkle og forbedre saksbehandlingen i sentrale helsemyndigheter og redusere tallet på aktører i den sentrale helseforvaltningen som henvender seg til og skal ha data fra helseforetakene. Det samlede systemet må også inkludere de lokale systemene for melding og kvalitetsforbedring, ikke bare sette søkelys på hva og hvordan vi skal melde hendelser til sentrale helsemyndigheter.
Tidagersfristen om møte (og nødvendig oppfølging av pasient/bruker etter en alvorlig hendelse) foreslås erstattet med «snarest mulig og senest innen fem virkedager». Med omfanget av meldinger om uønskede hendelser i Helse Bergen har vi i noen tilfeller utfordring med å oppfylle tidagersfristen. Vi ser likevel verdien av så raskt som mulig å tilby møte med pasient/bruker og pårørende etter en alvorlig hendelse. Dette kan bidra til å sikre god kommunikasjon mellom pasient/bruker og pårørende, involverte medarbeidere og ledere i virksomheten, og å sikre tillit og trygghet. Det å raskt tilby møte er et viktig signal om at en tar pasient/bruker og pårørende sin opplevelse på alvor, noe som kan være positivt for pasient/bruker og pårørende i en ellers vanskelig situasjon.
For at et nasjonalt register for hendelser skal fungere er det viktig med en nasjonal kategorisering av hendelsene som skal rapporteres til registeret. Arbeidet med å utvikle Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP) bør derfor videreføres.
En må ellers unngå at samme hendelser må rapporteres i flere ulike system, noe som er svært ressurskrevende. Dette betyr at de lokale avvikssystemene som er i bruk i helsetjenesten (i Helse Vest: Synergi) må kunne sende rapport om hendelser direkte til det nasjonale meldesystemet, og virksomhetene må selv kunne hente ut data fra et nasjonalt register. Helse Bergen kan ikke støtte innføring av nok et rapporteringssystem som krever ekstra tid og ressurser fra helsepersonell eller andre ansatte i helsetjenesten.
Vi støtter denne anbefalingen. Vi og merker oss at Helse- og omsorgsdepartementet bes komme tilbake med forslag til nødvendige lovendringer for en slik endring.
Samhandling om pasienter og brukere på tvers av tjenestenivå og virksomheter er viktig, og mange uønskede hendelser skjer i overganger mellom tjenestenivåene. Vi støtter derfor denne anbefalingen, og tiltakene i kulepunkt. 1, 2 og 4 for å oppnå anbefalingen.
Når det gjelder kulepunkt 3: «Samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetakene bør omfatte samarbeid ved alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser» synes vi det vil være mer hensiktsmessig å beskrive samarbeid om oppfølging av alvorlige hendelser i eksisterende samarbeidsavtaler og rutiner knyttet til oppfølging av avvik, fremfor å utarbeide en egen samarbeidsavtale nr. 14, slik det er skissert i rapportens utkast til endringer i spesialisthelsetjenesteloven og i helse- og omsorgstjenesteloven på side 175-176 i rapporten.
Vi vurderer det også som hensiktsmessig å involvere en tredje instans (statsforvalter) når meldinger om alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser som skjer mellom virksomheter og i pasientforløp der mange aktører og flere deler av helsetjenesten har vært involvert, skal vurderes.
Denne anbefalingen støtter vi. Forbedringskompetanse er en grunnleggende forutsetning både for meldekultur og evne til å bruke meldingene til forbedring som forebygger uønskede hendelser – både alvorlige og mindre alvorlige.
Leger er pålagt å melde unaturlige dødsfall til politiet, også når det ikke foreligger mistanke om medisinske feil eller forsettlig handling. Helsetilsynet kan anmelde helsetjenesten til politiet, både før, under og etter behandling av en tilsynssak.
Vi mener at politiets rolle i meldesystemet – med tanke på læring og forbedring – bør drøftes. Vi har dessverre opplevd samtidig behandling av alvorlige hendelser hos helse- og tilsynsmyndigheter og hos politiet. Vi har erfart at når en uønsket hendelse blir gjenstand for politietterforskning, er det vanskeligere å få frem alle nyanser i saken, muligens fordi folk da vil være opptatt av egen rettssikkerhet framfor organisatorisk læring og forbedring i komplekse systemer.
Summen av alle anbefalingene har potensiale for å styrke arbeidet med læring og forbedring i helsetjenesten. Samtidig ser vi at flere og omfattende oppgaver flyttes fra sentral helseforvaltning og tilsynsmyndigheter til helsetjenesten, blant annet med større krav til melding, dokumentasjon og saksbehandling av uønskede, alvorlige og «nesten-alvorlige» hendelser. Spørsmålet er om dette vil være riktig bruk av helsetjenestens ressurser, og hvis ja, hvor ressursene skal hentes fra.
Marta Ebbing, fagdirektør
Hans Kristian Flaatten, spesialrådgiver, Forsknings- og utviklingsavdelingen
[1] Flaatten H, Wallevik M, Harthug S, Ebbing M. Bedre pasientsikkerhet med avviksmeldinger på tvers? Dagens Medisin 04-03-2021
[2] Multisyke: pasienter med mange samtidige kroniske sykdommer (eng: multimorbidity)
Vi viser til høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet med opprinnelig svarfrist 4. august 2023. Vi takker for utvidet frist til 31. august 2023, som var nødvending for å kunne involvere organisasjonen i høringssvaret.
Dette er en grundig og omfattende rapport som først og fremst setter søkelys på varsler som skal gå til sentrale helsemyndigheter (Statsforvalter, Helsetilsynet og Ukom). Utvalget anbefaler at Helsetilsynet og Ukom samorganiseres med et felles kompetansesenter og med ett felles sentralt meldesystem. Dette støtter Helse Bergen. En slik samorganisering vil forenkle og forbedre saksbehandlingen i sentrale helsemyndigheter og redusere tallet på aktører i den sentrale helseforvaltningen som henvender seg til og skal ha data fra helseforetakene.
Rapporten understreker betydning av læring og forbedring på tvers av enheter og virksomheter. Helse Bergen er enig i at en nasjonal meldeordning bør innrettes slik at den bidrar til læring og forbedring på tvers, også på tvers av helseregionene. Helse Vest har gjennomført et omfattende arbeid for «melding på tvers» i regionen gjennom avvikssystemet Synergi. Se kronikk publisert i Dagens Medisin [1] .
Det finnes mange andre kilder til læring og forbedring i helsetjenesten enn meldinger og varsler, som er tema i Varselutvalgets rapport; interne systemrevisjoner, fagrevisjoner, eksterne tilsyn fra et stort antall tilsynsmyndigheter i tillegg til Statsforvalteren, Helsetilsynet og Ukom, klagesaksbehandling og systematiske gjennomganger av uønskede utfall og komplikasjoner. Eksempel på arenaer er interne kvalitetsutvalg på ulike nivå i sykehus, komplikasjonsmøter og i de tverrfaglige Perinatalkomiteene.
Et godt samarbeid mellom vernetjenesten, tillitsvalgte og ledelsen vil bidra til at helsetjenesten melder og lærer av uønskede hendelser. Videre er det viktig med strukturer for å ivareta pasient- og brukermedvirkning i forbedringsarbeidet, både på system-, tjeneste- og individnivå. Dette bygger pasientsikkerhetskultur.
Vi merker oss at Varselutvalgets anbefalinger i stort innebærer en økt tillit til at helsetjenesten selv kan ta ansvar for å lære av uønskede hendelser slik at tjenestene forbedres. For at samfunnet, her under pasienter, brukere og pårørende, skal ha tillit til det samlede systemet, er det viktig at tilsynsmyndigheten får en definert rolle i forbedringsarbeidet, slik det er beskrevet på side 143 i rapporten.
Utvalget samler seg om ni anbefalinger, som vi kommenterer nedenfor.
Det foreslås at meldeordningen skal være sanksjonsfri for helsepersonell. Dette støtter vi.
Meldinger skal være uten direkte personopplysninger om pasienten og det er lagt opp til at helsepersonell skal bruke sin Bank-ID til å melde inn saker, samt at privatpersoner, pasienter/brukere og pårørende kan melde inn på samme måte. En slik måte å innrette meldeordningen på kan føre til at flere personer melder inn samme hendelse uten at virksomhetene hvor helsepersonellet arbeider eller tilsynsmyndigheten har mulighet til finne ut av dette. Dette må det tas høyde for i den tekniske løsningen for meldeordningen.
Det legges her opp til at virksomhetene skal ta et større ansvar for gjennomgang av, og dokumentasjon av arbeid med alvorlige hendelser og at tilsynsmyndighetene ikke lenger skal ha søkelys på kontroll og tilsyn. Dette tror vi er et klokt grep, som forutsetter at virksomhetene må ha kompetanse på blant annet årsaksanalyser, risikostyring og forbedringsarbeid.
Helse Bergen vil ikke støtte denne anbefalingen før det er gjort en grundig vurdering av om nytten av å inkludere «nesten-alvorlige hendelser» klart overstiger ulempen ved økt ressursbruk, jf. prioriteringskriteriene for helsetjenesten. Hva som vil betraktes som en «nesten-alvorlig hendelse» er ikke godt nok definert og er vanskelig å avgrense. Vi mener det er fare for at det blir store forskjeller i hva man legger i begrepene, både mellom individer og mellom enheter og virksomheter, og derved en uønsket variasjon i meldepraksis.
Utvalget vil også erstatte begrepet «påregnelig risiko» med «som kunne vært unngått». Etter vårt syn betegner de to begrepene ulike fenomener. Det er mange skrøpelige og multisyke pasienter [2] som gjennomgår eksempelvis akutt kirurgi, vel vitende om at sannsynligheten for postoperativ sykelighet og dødelighet er større i denne gruppen enn hos de uten slike kroniske tilstander, uten at det inntrer en uønsket hendelse. Et godt eksempel er eldre pasienter med lårhalsbrudd hvor det er konsensus i fagmiljøet at resultatet er bedre med kirurgi (protese) enn å tilby sengeleie og benstrekk, selv om noen fortsatt dør postoperativt. Det å endre til at «dette kunne vært unngått» fokuserer ensidig på helsetjenestens rolle og ansvar og underkjenner at viktige pasientfaktorer ofte spiller en større rolle for å forstå et ikke ønsket utfall. Vi savner dette perspektivet i rapporten.
Rapporten påpeker at det nye vilkåret innebærer at meldeordningens oppmerksomhet rettes mot de hendelsene det er mulig å forebygge med rimelige tiltak. En slik begrensning fremgår ikke av ordlyden i forslag til ny lovtekst. Vi er bekymret for at «som kunne vært unngått», peker på en ubegrenset ressurstilgang i helsetjenesten.
Utvalget anbefaler at Helsetilsynet og Ukom samorganiseres med et felles kompetansesenter og med ett felles sentralt meldesystem. Dette støtter Helse Bergen. En slik samorganisering vil forenkle og forbedre saksbehandlingen i sentrale helsemyndigheter og redusere tallet på aktører i den sentrale helseforvaltningen som henvender seg til og skal ha data fra helseforetakene. Det samlede systemet må også inkludere de lokale systemene for melding og kvalitetsforbedring, ikke bare sette søkelys på hva og hvordan vi skal melde hendelser til sentrale helsemyndigheter.
Tidagersfristen om møte (og nødvendig oppfølging av pasient/bruker etter en alvorlig hendelse) foreslås erstattet med «snarest mulig og senest innen fem virkedager». Med omfanget av meldinger om uønskede hendelser i Helse Bergen har vi i noen tilfeller utfordring med å oppfylle tidagersfristen. Vi ser likevel verdien av så raskt som mulig å tilby møte med pasient/bruker og pårørende etter en alvorlig hendelse. Dette kan bidra til å sikre god kommunikasjon mellom pasient/bruker og pårørende, involverte medarbeidere og ledere i virksomheten, og å sikre tillit og trygghet. Det å raskt tilby møte er et viktig signal om at en tar pasient/bruker og pårørende sin opplevelse på alvor, noe som kan være positivt for pasient/bruker og pårørende i en ellers vanskelig situasjon.
For at et nasjonalt register for hendelser skal fungere er det viktig med en nasjonal kategorisering av hendelsene som skal rapporteres til registeret. Arbeidet med å utvikle Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP) bør derfor videreføres.
En må ellers unngå at samme hendelser må rapporteres i flere ulike system, noe som er svært ressurskrevende. Dette betyr at de lokale avvikssystemene som er i bruk i helsetjenesten (i Helse Vest: Synergi) må kunne sende rapport om hendelser direkte til det nasjonale meldesystemet, og virksomhetene må selv kunne hente ut data fra et nasjonalt register. Helse Bergen kan ikke støtte innføring av nok et rapporteringssystem som krever ekstra tid og ressurser fra helsepersonell eller andre ansatte i helsetjenesten.
Vi støtter denne anbefalingen. Vi og merker oss at Helse- og omsorgsdepartementet bes komme tilbake med forslag til nødvendige lovendringer for en slik endring.
Samhandling om pasienter og brukere på tvers av tjenestenivå og virksomheter er viktig, og mange uønskede hendelser skjer i overganger mellom tjenestenivåene. Vi støtter derfor denne anbefalingen, og tiltakene i kulepunkt. 1, 2 og 4 for å oppnå anbefalingen.
Når det gjelder kulepunkt 3: «Samarbeidsavtalene mellom kommunene og helseforetakene bør omfatte samarbeid ved alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser» synes vi det vil være mer hensiktsmessig å beskrive samarbeid om oppfølging av alvorlige hendelser i eksisterende samarbeidsavtaler og rutiner knyttet til oppfølging av avvik, fremfor å utarbeide en egen samarbeidsavtale nr. 14, slik det er skissert i rapportens utkast til endringer i spesialisthelsetjenesteloven og i helse- og omsorgstjenesteloven på side 175-176 i rapporten.
Vi vurderer det også som hensiktsmessig å involvere en tredje instans (statsforvalter) når meldinger om alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser som skjer mellom virksomheter og i pasientforløp der mange aktører og flere deler av helsetjenesten har vært involvert, skal vurderes.
Denne anbefalingen støtter vi. Forbedringskompetanse er en grunnleggende forutsetning både for meldekultur og evne til å bruke meldingene til forbedring som forebygger uønskede hendelser – både alvorlige og mindre alvorlige.
Leger er pålagt å melde unaturlige dødsfall til politiet, også når det ikke foreligger mistanke om medisinske feil eller forsettlig handling. Helsetilsynet kan anmelde helsetjenesten til politiet, både før, under og etter behandling av en tilsynssak.
Vi mener at politiets rolle i meldesystemet – med tanke på læring og forbedring – bør drøftes. Vi har dessverre opplevd samtidig behandling av alvorlige hendelser hos helse- og tilsynsmyndigheter og hos politiet. Vi har erfart at når en uønsket hendelse blir gjenstand for politietterforskning, er det vanskeligere å få frem alle nyanser i saken, muligens fordi folk da vil være opptatt av egen rettssikkerhet framfor organisatorisk læring og forbedring i komplekse systemer.
Summen av alle anbefalingene har potensiale for å styrke arbeidet med læring og forbedring i helsetjenesten. Samtidig ser vi at flere og omfattende oppgaver flyttes fra sentral helseforvaltning og tilsynsmyndigheter til helsetjenesten, blant annet med større krav til melding, dokumentasjon og saksbehandling av uønskede, alvorlige og «nesten-alvorlige» hendelser. Spørsmålet er om dette vil være riktig bruk av helsetjenestens ressurser, og hvis ja, hvor ressursene skal hentes fra.
Marta Ebbing, fagdirektør
Hans Kristian Flaatten, spesialrådgiver, Forsknings- og utviklingsavdelingen
[1] Flaatten H, Wallevik M, Harthug S, Ebbing M. Bedre pasientsikkerhet med avviksmeldinger på tvers? Dagens Medisin 04-03-2021
[2] Multisyke: pasienter med mange samtidige kroniske sykdommer (eng: multimorbidity)