Helse Vest takker for muligheten til å gi innspill på rapporten. Rapporten viser kompleksiteten i varsleordningen og dens muligheter og begrensinger for læring.
Vi vil gi tilbakemelding på hovedpunktene i rapporten.
Vi vil gi tilbakemelding på hovedpunktene i rapporten.
Oppsummering
Helse Vest RHF støtter utvalgets forståelse av at varselordningen skal bidra til kvalitet og pasient- og pasient/brukersikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten, og at formålet med ordningen skal være læring og forbedring.
Helse Vest RHF støtter opp om at Varselordningen bytter navn til Meldeordningen.
Helse Vest RHF mener at det har vært noe nytte også for spesialisthelsetjenesten i de sanksjonsfrie undersøkelser på systemnivå som Statens undersøkelseskommisjon (UKOM) har gjennomført. Noen av rapportene har bidratt til å løfte viktige diskusjoner, som for eksempel «Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens» og «Pasientsikkerhet ved nye kirurgiske og invasive metoder». Men tatt i betraktning at utvalget også foreslår en betydelig ansvarsoverføring for oppfølgning av uønskede hendelser til virksomhetene så mener Helse Vest at det må være riktig å redusere volumet av de nasjonale etater til fordel for å bygge opp miljøene i virksomhetene (for Helse Vest RHF vil det si i våre helseforetak). Helse Vest RHF støtter derfor at håndtering av dette samles hos én statlig aktør, men mener at den totale størrelsen bør være vesentlig mindre enn den samlede størrelsen av dagens Statens helsetilsyn og UKOM.
Helse Vest RHF mener at det er viktig med en tydeligere definisjon av hvilke alvorlige hendelser som skal meldes og følges opp i helseforetakene. Det er grunn til å tro at det eksisterer en underrapportering i dag og at det først må være fokus på å få mer komplett rapportering av alle alvorlige hendelser før man inkluderer nesten-alvorlige hendelser i et slikt system. Helse Vest RHF ber om at begrepet nesten-hendelser må defineres bedre og at det ikke innføres et pålegg om å innrapportere disse før det er nærmere utredet og vurdert. For mer diskusjon av dette vises til punkt 5 under.
Helse Vest støtter at rapporten har fokus på de viktige utfordringene med å få en god meldekultur. Samtidig erfarer vi (blant annet i funn fra internrevisjonsrapport i Helse Vest om læring på tvers) at det er viktige barrierer mot å melde uheldige hendelser, som blant annet tidkrevende meldesystem, tidspress og meldekultur. Dette er viktige faktorer å ta hensyn til i den omleggingen som utvalget peker på at må skje.
Helse Vest RHF merker seg at det foreslås at de fremtidige samlede ressurser samles i Helsetilsynet. Selv om rapporten beskriver at sanksjoner mot enkelt-personer er svært sjelden og foreslår full sanksjonsfrihet for helsepersonell, så finner Helse Vest beskrivelsen av sanksjonsfrihet som noe uklar. Helse Vest RHF mener at risiko for sanksjoner kan være til hinder for grundig hendelsesgjennomgang og læring av uønskede hendelser og at sanksjonsfrihet dermed er sentralt for en godt fungerende meldeordning. For mer diskusjon av dette vises til punkt 8 under.
Helse Vest RHF stiller spørsmål ved om det er nyttig å bygge kapasitet og kompetanse til en større veilederrolle hos statsforvaltere og om dette vil bidra til økning i helsegevinst og pasientsikkerhet i forhold til dagens ordning. For våre helseforetak tror vi at dette vil gi liten nytte, men Helse Vest RHF erkjenner at det kan være mer viktig for mindre kommuner.
Helse Vest støtter utvalgets forslag om å presisere virksomhetenes ansvar for oppfølgning av uønskede hendelser. Virksomhetene kjenner best egen aktivitet og helsepersonell og er best egnet til sanksjonsfri hendelsesanalyse og utarbeidelse av læringsnotat. Helse Vest undrer seg imidlertid over at rapporten kun fokuserer på en presset ressurssituasjon i Statens helsetilsyn, UKOM og hos statsforvalterne, og ikke i virksomhetenes egen oppfølgning av uønskede hendelser. En overføring av ansvar for oppfølgning til virksomhetene må fokusere på en faktisk styrking av virksomhetene og ikke bidra til at nødvendig kompetanse i stedet blir værende i statlige organer.
Oppsummeringsvis så støtter altså Helse Vest de fleste anbefalinger i utvalgets rapport men peker på flere momenter som vi mener burde vært omtalt eller vurdert annerledes.
I det følgende vil vi kommentere de ulike anbefalingene hver for seg.
Utvalget mener at dagens varselordninger ikke er innrettet på en slik måte at de i tilstrekkelig grad bidrar til bedre kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten.
Helse Vest RHF mener at Helsetilsynet, UKOM og Statsforvalteren i stor grad har hatt hver sine oppgaver selv om disse kan være sammenfallende i visjon. Utvalget peker på at det i dagens ordning foregår dobbeltarbeid som ikke gir merverdi og Helse Vest støtter dette. Helse Vest finner imidlertid grunn til å presisere at en slik stor omlegging som foreslås også gir risiko for dobbeltarbeid på andre områder. Rapporten peker i liten grad på det store arbeidet som gjøres i virksomhetene for å arbeide med oppfølgning av uønskede hendelser. Helse Vest mener at dette må vektlegges mer og at en styrking av arbeidet i virksomhetene må bety overføring av knappe ressurser fra statlige etater til virksomhetene.
I økende grad vil digitalisering måtte bli svaret på de ressursutfordringer vi står overfor i helse- og omsorgstjenesten. Dette beskrives også i denne rapporten. Det er derfor viktig at det ikke etableres organisatoriske tilpasninger som gjør det vanskeligere å føre videre en slik prosess.
Helse Vest er enige i og mener det er tillitsvekkende at utvalget mener virksomheten selv skal ivareta de fleste funksjoner ved alvorlige hendelser. Utvalget peker på at det har skjedd en utvikling i virksomhetene hvor styringssystemene er tydeliggjort. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten bygger på prinsippene om å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser samtidig som en skal forbedre tjenestene ved å evaluere og korrigere. Utvalget viser til at det er forskjell på hvor store kapasiteter det finnes i spesialisthelsetjenesten i forhold til den kommunale helse og omsorgstjenesten. Dette er en antagelse Helse Vest stiller seg bak. Helse Vest mener at det bør utarbeides bedre veiledningsverktøy og maler for hendelsesanalyser som kan styrke lederne i de enkelte kliniske enheter sin evne til å gjennomføre dette i en travel hverdag.
Spesialisthelsetjenesten har lange tradisjoner for å melde alvorlige hendelser og virksomhetene har godt innarbeidede rutiner for å gjennomføre hendelsesanalyser og for å produsere læringsnotat. Omleggingen som beskrives med økt ansvar i virksomhetene vil imidlertid slik vi ser det kreve en forsterket kompetanse og ressursinnsats i virksomhetene, spesielt om også nesten-hendelser skal inkluderes i liknende meldeordning.
Helse Vest har et godt innarbeidet og utbygd system for forbedringskompetanse, veilederkompetanse og nå også kompetansebygging i å lede organisasjoner i forbedring. Dette bygger på satsningen som Pasientsikkerhetskampanjen tok initiativ til og som videreføres i regionen. Helse Vest har et mål om at 10% av medarbeiderne skal ha formell forbedringskompetanse og at 1% av medarbeiderne har veilederkompetanse i forbedringsmetodikk. Det er også satt ett mål om at alle ledere, på alle nivåer, skal ha kunnskapsoppdatering i det å lede forbedrende organisasjoner.
En av årsakene til foreslått omlegging fra utvalget er at dagens system ikke bidrar, i tilstrekkelig grad, til læring på tvers. Helse Vest har i oktober 2022 utført en internrevisjon som konkluderer med at læring på tvers av virksomheter er komplekst. Noe av årsaken er lovmessige hindringer vedrørende taushetsplikt og omtale av gjenkjennbare enkelthendelser som gjør at deling mellom virksomhetene er vanskelig. Helse Vest mener at dette forholdet kunne vært diskutert bedre i rapporten.
Helse Vest RHF støtter opp om at Varselordningen bytter navn til Meldeordningen.
Helse Vest RHF mener at det har vært noe nytte også for spesialisthelsetjenesten i de sanksjonsfrie undersøkelser på systemnivå som Statens undersøkelseskommisjon (UKOM) har gjennomført. Noen av rapportene har bidratt til å løfte viktige diskusjoner, som for eksempel «Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens» og «Pasientsikkerhet ved nye kirurgiske og invasive metoder». Men tatt i betraktning at utvalget også foreslår en betydelig ansvarsoverføring for oppfølgning av uønskede hendelser til virksomhetene så mener Helse Vest at det må være riktig å redusere volumet av de nasjonale etater til fordel for å bygge opp miljøene i virksomhetene (for Helse Vest RHF vil det si i våre helseforetak). Helse Vest RHF støtter derfor at håndtering av dette samles hos én statlig aktør, men mener at den totale størrelsen bør være vesentlig mindre enn den samlede størrelsen av dagens Statens helsetilsyn og UKOM.
Helse Vest RHF mener at det er viktig med en tydeligere definisjon av hvilke alvorlige hendelser som skal meldes og følges opp i helseforetakene. Det er grunn til å tro at det eksisterer en underrapportering i dag og at det først må være fokus på å få mer komplett rapportering av alle alvorlige hendelser før man inkluderer nesten-alvorlige hendelser i et slikt system. Helse Vest RHF ber om at begrepet nesten-hendelser må defineres bedre og at det ikke innføres et pålegg om å innrapportere disse før det er nærmere utredet og vurdert. For mer diskusjon av dette vises til punkt 5 under.
Helse Vest støtter at rapporten har fokus på de viktige utfordringene med å få en god meldekultur. Samtidig erfarer vi (blant annet i funn fra internrevisjonsrapport i Helse Vest om læring på tvers) at det er viktige barrierer mot å melde uheldige hendelser, som blant annet tidkrevende meldesystem, tidspress og meldekultur. Dette er viktige faktorer å ta hensyn til i den omleggingen som utvalget peker på at må skje.
Helse Vest RHF merker seg at det foreslås at de fremtidige samlede ressurser samles i Helsetilsynet. Selv om rapporten beskriver at sanksjoner mot enkelt-personer er svært sjelden og foreslår full sanksjonsfrihet for helsepersonell, så finner Helse Vest beskrivelsen av sanksjonsfrihet som noe uklar. Helse Vest RHF mener at risiko for sanksjoner kan være til hinder for grundig hendelsesgjennomgang og læring av uønskede hendelser og at sanksjonsfrihet dermed er sentralt for en godt fungerende meldeordning. For mer diskusjon av dette vises til punkt 8 under.
Helse Vest RHF stiller spørsmål ved om det er nyttig å bygge kapasitet og kompetanse til en større veilederrolle hos statsforvaltere og om dette vil bidra til økning i helsegevinst og pasientsikkerhet i forhold til dagens ordning. For våre helseforetak tror vi at dette vil gi liten nytte, men Helse Vest RHF erkjenner at det kan være mer viktig for mindre kommuner.
Helse Vest støtter utvalgets forslag om å presisere virksomhetenes ansvar for oppfølgning av uønskede hendelser. Virksomhetene kjenner best egen aktivitet og helsepersonell og er best egnet til sanksjonsfri hendelsesanalyse og utarbeidelse av læringsnotat. Helse Vest undrer seg imidlertid over at rapporten kun fokuserer på en presset ressurssituasjon i Statens helsetilsyn, UKOM og hos statsforvalterne, og ikke i virksomhetenes egen oppfølgning av uønskede hendelser. En overføring av ansvar for oppfølgning til virksomhetene må fokusere på en faktisk styrking av virksomhetene og ikke bidra til at nødvendig kompetanse i stedet blir værende i statlige organer.
Oppsummeringsvis så støtter altså Helse Vest de fleste anbefalinger i utvalgets rapport men peker på flere momenter som vi mener burde vært omtalt eller vurdert annerledes.
I det følgende vil vi kommentere de ulike anbefalingene hver for seg.
Utvalget mener at dagens varselordninger ikke er innrettet på en slik måte at de i tilstrekkelig grad bidrar til bedre kvalitet og pasient- og brukersikkerhet i hele helse- og omsorgstjenesten.
Helse Vest RHF mener at Helsetilsynet, UKOM og Statsforvalteren i stor grad har hatt hver sine oppgaver selv om disse kan være sammenfallende i visjon. Utvalget peker på at det i dagens ordning foregår dobbeltarbeid som ikke gir merverdi og Helse Vest støtter dette. Helse Vest finner imidlertid grunn til å presisere at en slik stor omlegging som foreslås også gir risiko for dobbeltarbeid på andre områder. Rapporten peker i liten grad på det store arbeidet som gjøres i virksomhetene for å arbeide med oppfølgning av uønskede hendelser. Helse Vest mener at dette må vektlegges mer og at en styrking av arbeidet i virksomhetene må bety overføring av knappe ressurser fra statlige etater til virksomhetene.
I økende grad vil digitalisering måtte bli svaret på de ressursutfordringer vi står overfor i helse- og omsorgstjenesten. Dette beskrives også i denne rapporten. Det er derfor viktig at det ikke etableres organisatoriske tilpasninger som gjør det vanskeligere å føre videre en slik prosess.
Helse Vest er enige i og mener det er tillitsvekkende at utvalget mener virksomheten selv skal ivareta de fleste funksjoner ved alvorlige hendelser. Utvalget peker på at det har skjedd en utvikling i virksomhetene hvor styringssystemene er tydeliggjort. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten bygger på prinsippene om å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser samtidig som en skal forbedre tjenestene ved å evaluere og korrigere. Utvalget viser til at det er forskjell på hvor store kapasiteter det finnes i spesialisthelsetjenesten i forhold til den kommunale helse og omsorgstjenesten. Dette er en antagelse Helse Vest stiller seg bak. Helse Vest mener at det bør utarbeides bedre veiledningsverktøy og maler for hendelsesanalyser som kan styrke lederne i de enkelte kliniske enheter sin evne til å gjennomføre dette i en travel hverdag.
Spesialisthelsetjenesten har lange tradisjoner for å melde alvorlige hendelser og virksomhetene har godt innarbeidede rutiner for å gjennomføre hendelsesanalyser og for å produsere læringsnotat. Omleggingen som beskrives med økt ansvar i virksomhetene vil imidlertid slik vi ser det kreve en forsterket kompetanse og ressursinnsats i virksomhetene, spesielt om også nesten-hendelser skal inkluderes i liknende meldeordning.
Helse Vest har et godt innarbeidet og utbygd system for forbedringskompetanse, veilederkompetanse og nå også kompetansebygging i å lede organisasjoner i forbedring. Dette bygger på satsningen som Pasientsikkerhetskampanjen tok initiativ til og som videreføres i regionen. Helse Vest har et mål om at 10% av medarbeiderne skal ha formell forbedringskompetanse og at 1% av medarbeiderne har veilederkompetanse i forbedringsmetodikk. Det er også satt ett mål om at alle ledere, på alle nivåer, skal ha kunnskapsoppdatering i det å lede forbedrende organisasjoner.
En av årsakene til foreslått omlegging fra utvalget er at dagens system ikke bidrar, i tilstrekkelig grad, til læring på tvers. Helse Vest har i oktober 2022 utført en internrevisjon som konkluderer med at læring på tvers av virksomheter er komplekst. Noe av årsaken er lovmessige hindringer vedrørende taushetsplikt og omtale av gjenkjennbare enkelthendelser som gjør at deling mellom virksomhetene er vanskelig. Helse Vest mener at dette forholdet kunne vært diskutert bedre i rapporten.
4. Tilsynsmyndighetens rolle
I tråd med punktet over så støtter Helse Vest at virksomhetene bør ha ansvar for oppfølgning av uønskede hendelser i egen virksomhet. Helse Vest ser imidlertid også at det vil være viktig for allmennhetens tiltro til virksomhetenes arbeid at det fungerer ordninger for eksterne tilsyn. Helse Vest opplever at dette er uklart beskrevet i utvalgets rapport.
Begrepet nesten-alvorlige hendelser må klargjøres og Helse Vest mener at pålegg om å innrapportere dette ikke bør innføres før dette er nærmere konsekvensvurdert. Helse Vest mener at det er viktig med en tydeligere definisjon av hvilke alvorlige hendelser som skal meldes og følges opp i helseforetakene. Det er grunn til å tro at det eksisterer en underrapportering i dag og at det først må være fokus på å få mer komplett rapportering av alle alvorlige hendelser før man inkluderer nesten-alvorlige hendelser i et slikt system. Det er også viktig å bemerke at virksomhetene i dag i stor grad følger opp nesten-alvorlige hendelser for læring uten at disse er meldepliktige; det vil dog kreve mye mer ressurser å følge opp alle nesten-alvorlige hendelser i like stor grad som alvorlige hendelser.
Det eksisterer i dag systemer for å melde uheldige hendelser i overgangen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at virksomhetene lager gode systemer for melding og oppfølgning av slike hendelser.
Helse Vest støtter opp om komitéens anbefaling om å endre begrepet «påregnelig risiko» til hendelser «som kunne vært unngått». Dette vil i noen grad være klargjørende og bidra til bedre rapportering. Helse Vest mener imidlertid at alvorlige hendelser med fordel kunne vært definert enda mer tydelig, gjerne med bruk av eksempler slik at forståelsen blir mest mulig lik i hele helsetjenesten.
Helse Vest RHF ser nytten i å etablere et register for å øke kunnskapen om alvorlige hendelser i helsetjenesten i Norge. Det er viktig for våre tjenester at rutinene som følger med et krav om innrapportering ikke er unødvendig krevende eller stjeler tid fra klinisk personell. Det er av stor betydning at en i en etablering legger opp til automatisert innhenting av data fra virksomhetenes systemer. Formålet med registeret må være veldig tydelig og det må være nasjonal oppslutning om dette.
Helse Vest RHF støtter forslaget om å styrke pasient og pårørende rollen.
Systemet for å melde må være enkelt å finne frem i. Det må gjøres gode rolleavklaringer og sannsynligvis noen forventningsavklaringer for å imøtekomme pasienter og brukeres behov.
Forventningsavklaringer vil kunne bidra til at systemene ikke blir overbelastet og at det er de hendelsene som bidrar til en forbedring av tjenestene som blir meldt. Det er viktig at saksbehandling av innkomne saker ikke blir en propp i systemene og at dette krever så mye av virksomhetene at det går ut over arbeidet med kvalitet og forbedringer.
Helse Vest støtter at virksomhetene selv fortsatt skal ha ansvaret for å følge opp pasienter og pårørende.
Helse Vest støtter utvalget i at risiko for sanksjoner kan være til hinder for læring av uønskede hendelser og at det er viktig med en sanksjonsfri meldeordning.
Helse Vest RHF merker seg imidlertid at det foreslås at de fremtidige samlede ressurser samles i Helsetilsynet. [BC1] Selv om rapporten beskriver at sanksjoner mot enkelt-personer er svært sjelden og foreslår full sanksjonsfrihet for helsepersonell, så finner Helse Vest beskrivelsen av sanksjonsfrihet som noe uklar (blant annet angis følgende i sammendraget «Utvalget viser også til at hendelser som involverer personell som er uegnet i tjenesten, skal håndteres av tilsynsmyndigheten gjennom andre etablerte ordninger»). Helse Vest har vanskelig for å se at Helsetilsynet ikke skal ha noen rolle i et slikt system og dermed vil ordningen være sanksjonerende. Helse Vest RHF har også sett viktige eksempler der politiets rolle blir svært sentral i håndtering av uønskede hendelser. Politiet har en selvstendig rolle opp mot enkeltsaker og enkeltpersoner og kan etterforske og sanksjonere på bakgrunn av enkelthendelser og deres rolle har en påvirkning og bør inkluderes i denne sammenhengen.
Helse Vest mener derfor at utvalget ikke i tilstrekkelig grad beskriver hvordan ordningen skal være sanksjonerende.
Helse Vest støtter at det kan være nyttig med en sterkere linje mellom tilsynsmyndighet og Helsedirektoratet. Helse Vest vil imidlertid påpeke at spesialisthelsetjenesten selv bør ha et hovedansvar for å utarbeide faglige råd for egen virksomhet.
Begrepet nesten-alvorlige hendelser må klargjøres og Helse Vest mener at pålegg om å innrapportere dette ikke bør innføres før dette er nærmere konsekvensvurdert. Helse Vest mener at det er viktig med en tydeligere definisjon av hvilke alvorlige hendelser som skal meldes og følges opp i helseforetakene. Det er grunn til å tro at det eksisterer en underrapportering i dag og at det først må være fokus på å få mer komplett rapportering av alle alvorlige hendelser før man inkluderer nesten-alvorlige hendelser i et slikt system. Det er også viktig å bemerke at virksomhetene i dag i stor grad følger opp nesten-alvorlige hendelser for læring uten at disse er meldepliktige; det vil dog kreve mye mer ressurser å følge opp alle nesten-alvorlige hendelser i like stor grad som alvorlige hendelser.
Det eksisterer i dag systemer for å melde uheldige hendelser i overgangen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at virksomhetene lager gode systemer for melding og oppfølgning av slike hendelser.
Helse Vest støtter opp om komitéens anbefaling om å endre begrepet «påregnelig risiko» til hendelser «som kunne vært unngått». Dette vil i noen grad være klargjørende og bidra til bedre rapportering. Helse Vest mener imidlertid at alvorlige hendelser med fordel kunne vært definert enda mer tydelig, gjerne med bruk av eksempler slik at forståelsen blir mest mulig lik i hele helsetjenesten.
Helse Vest RHF ser nytten i å etablere et register for å øke kunnskapen om alvorlige hendelser i helsetjenesten i Norge. Det er viktig for våre tjenester at rutinene som følger med et krav om innrapportering ikke er unødvendig krevende eller stjeler tid fra klinisk personell. Det er av stor betydning at en i en etablering legger opp til automatisert innhenting av data fra virksomhetenes systemer. Formålet med registeret må være veldig tydelig og det må være nasjonal oppslutning om dette.
Helse Vest RHF støtter forslaget om å styrke pasient og pårørende rollen.
Systemet for å melde må være enkelt å finne frem i. Det må gjøres gode rolleavklaringer og sannsynligvis noen forventningsavklaringer for å imøtekomme pasienter og brukeres behov.
Forventningsavklaringer vil kunne bidra til at systemene ikke blir overbelastet og at det er de hendelsene som bidrar til en forbedring av tjenestene som blir meldt. Det er viktig at saksbehandling av innkomne saker ikke blir en propp i systemene og at dette krever så mye av virksomhetene at det går ut over arbeidet med kvalitet og forbedringer.
Helse Vest støtter at virksomhetene selv fortsatt skal ha ansvaret for å følge opp pasienter og pårørende.
Helse Vest støtter utvalget i at risiko for sanksjoner kan være til hinder for læring av uønskede hendelser og at det er viktig med en sanksjonsfri meldeordning.
Helse Vest RHF merker seg imidlertid at det foreslås at de fremtidige samlede ressurser samles i Helsetilsynet. [BC1] Selv om rapporten beskriver at sanksjoner mot enkelt-personer er svært sjelden og foreslår full sanksjonsfrihet for helsepersonell, så finner Helse Vest beskrivelsen av sanksjonsfrihet som noe uklar (blant annet angis følgende i sammendraget «Utvalget viser også til at hendelser som involverer personell som er uegnet i tjenesten, skal håndteres av tilsynsmyndigheten gjennom andre etablerte ordninger»). Helse Vest har vanskelig for å se at Helsetilsynet ikke skal ha noen rolle i et slikt system og dermed vil ordningen være sanksjonerende. Helse Vest RHF har også sett viktige eksempler der politiets rolle blir svært sentral i håndtering av uønskede hendelser. Politiet har en selvstendig rolle opp mot enkeltsaker og enkeltpersoner og kan etterforske og sanksjonere på bakgrunn av enkelthendelser og deres rolle har en påvirkning og bør inkluderes i denne sammenhengen.
Helse Vest mener derfor at utvalget ikke i tilstrekkelig grad beskriver hvordan ordningen skal være sanksjonerende.
Helse Vest støtter at det kan være nyttig med en sterkere linje mellom tilsynsmyndighet og Helsedirektoratet. Helse Vest vil imidlertid påpeke at spesialisthelsetjenesten selv bør ha et hovedansvar for å utarbeide faglige råd for egen virksomhet.