VARSELUTVALGETS RAPPORT – HØRINGSUTTALELSE FRA SYKEHUSET INNLANDET.
Sykehuset Innlandet viser til rapporten Fra varsel til læring og forbedring , sendt ut på høring av Helse- og omsorgsdepartementet med høringsfrist 31. august 2023.
Sykehuset Innlandet slutter seg til hovedlinjene i utvalgets vurderinger og anbefalinger.
Utvalget fokuserer på virksomhetens egen oppfølging som det sentrale, og dette støttes. Det må fortsatt være en ordning der tilsynsmyndighetene har et ansvar for å motta meldinger om alvorlige hendelser, men det er virksomhetene i kommuner, private virksomheter og helseforetak som har ansvaret og oppgaven med å sikre at pasienter og pårørende blir ivaretatt og at hendelser blir gjennomgått med sikte på læring og forbedring av pasientsikkerheten.
I det videre arbeidet bør en fokusere på både etablering av en ny meldeordning og reguleringen av denne, men også samtidig se på behovet for tiltak for å styrke virksomhetens evne til å følge opp alvorlige hendelser. Det er behov for en felles satsing over flere år dersom det skal oppnås en forbedring i virksomhetens oppfølging av alvorlige hendelser og at innsatsen skal bidra til å styrke kvalitet og pasientsikkerhet.
Meldeordningen må være en integrert del av virksomhetenes registering og oppfølging av alvorlige hendelser. Det bør være slik at meldingene kan sendes rett fra virksomhetens egne kvalitetssystemer og at etterfølgende rapportering er oversendelse av den dokumentasjonen virksomheten har funnet det nødvendig å utarbeide for sin egen oppfølging.
Arbeidet med hendelsesgjennomgang og utarbeidelse av rapporter er ressurskrevende og kan føre til betydelig økt arbeidsmengde. Det vil være nødvendig å sikre at virksomheten har nødvendige ressurser til dette arbeidet. Det gjelder både for å sikre at hendelsen blir meldt og å sikre at virksomheten har nødvendig erfaring og kunnskap for å arbeide med kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet. Det er viktig at rapportene fører til organisatorisk læring, og spres innad i virksomheten og på tvers av virksomheter.
Videre er Sykehuset Innlandet enig i at det endres fra «varsel» til «melding» om en uønsket hendelse. Begrepet «varsel» signaliserer statlig kontroll, at noen skal kontrollere tilbudet og kan skape en forventning om at det er tilsynsmyndighetene som gjennom sine undersøkelser og virkemidler som har ansvaret for å sørge for pasientsikkerhet. Ansvaret ligger på virksomheten, og det passer bedre at virksomheten «melder» en hendelse som avsender selv har ansvaret for å håndtere. Forslaget om å slå sammen Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon støttes forutsatt at l æring og forbedring blir en tydelig del av formålet med en samlet meldeordning for alvorlige hendelser.
Nesten - alvorlige hendelser må være tydelig definert i en eventuell lovendring. Disse hendelsene kan være viktig å melde for å identifisere risikoområder/områder for forbedring. Ved alvorlige uønskede hendelser er det av stor betydning å være i tett dialog med pasient, bruker og pårørende raskt etter hendelsestidspunktet. Brukerutvalget i Sykehuset Innlandet pekte på dette i sin behandling av varselsutvalgets rapport. Utvalget la også vekt på betydningen av en felles meldeportal for primær- og spesialisthelsetjeneste, og at det bør være en intuitiv og lite arbeidskrevende prosess å melde. Det støttes å benytte begrepet melde i stedet for varsle . Videre var utvalget opptatt av at det alltid blir gitt tilbud til pasient/pårørende om et møte der hendelsen gjennomgås. Sykehuset mener at det er av stor betydning at det er en lovfestet plikt til å tilby møte og videre oppfølging ved alvorlige uønskede hendelser.
Sykehuset Innlandet viser til rapporten Fra varsel til læring og forbedring , sendt ut på høring av Helse- og omsorgsdepartementet med høringsfrist 31. august 2023.
Sykehuset Innlandet slutter seg til hovedlinjene i utvalgets vurderinger og anbefalinger.
Utvalget fokuserer på virksomhetens egen oppfølging som det sentrale, og dette støttes. Det må fortsatt være en ordning der tilsynsmyndighetene har et ansvar for å motta meldinger om alvorlige hendelser, men det er virksomhetene i kommuner, private virksomheter og helseforetak som har ansvaret og oppgaven med å sikre at pasienter og pårørende blir ivaretatt og at hendelser blir gjennomgått med sikte på læring og forbedring av pasientsikkerheten.
I det videre arbeidet bør en fokusere på både etablering av en ny meldeordning og reguleringen av denne, men også samtidig se på behovet for tiltak for å styrke virksomhetens evne til å følge opp alvorlige hendelser. Det er behov for en felles satsing over flere år dersom det skal oppnås en forbedring i virksomhetens oppfølging av alvorlige hendelser og at innsatsen skal bidra til å styrke kvalitet og pasientsikkerhet.
Meldeordningen må være en integrert del av virksomhetenes registering og oppfølging av alvorlige hendelser. Det bør være slik at meldingene kan sendes rett fra virksomhetens egne kvalitetssystemer og at etterfølgende rapportering er oversendelse av den dokumentasjonen virksomheten har funnet det nødvendig å utarbeide for sin egen oppfølging.
Arbeidet med hendelsesgjennomgang og utarbeidelse av rapporter er ressurskrevende og kan føre til betydelig økt arbeidsmengde. Det vil være nødvendig å sikre at virksomheten har nødvendige ressurser til dette arbeidet. Det gjelder både for å sikre at hendelsen blir meldt og å sikre at virksomheten har nødvendig erfaring og kunnskap for å arbeide med kvalitetsarbeid og pasientsikkerhet. Det er viktig at rapportene fører til organisatorisk læring, og spres innad i virksomheten og på tvers av virksomheter.
Videre er Sykehuset Innlandet enig i at det endres fra «varsel» til «melding» om en uønsket hendelse. Begrepet «varsel» signaliserer statlig kontroll, at noen skal kontrollere tilbudet og kan skape en forventning om at det er tilsynsmyndighetene som gjennom sine undersøkelser og virkemidler som har ansvaret for å sørge for pasientsikkerhet. Ansvaret ligger på virksomheten, og det passer bedre at virksomheten «melder» en hendelse som avsender selv har ansvaret for å håndtere. Forslaget om å slå sammen Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon støttes forutsatt at l æring og forbedring blir en tydelig del av formålet med en samlet meldeordning for alvorlige hendelser.
Nesten - alvorlige hendelser må være tydelig definert i en eventuell lovendring. Disse hendelsene kan være viktig å melde for å identifisere risikoområder/områder for forbedring. Ved alvorlige uønskede hendelser er det av stor betydning å være i tett dialog med pasient, bruker og pårørende raskt etter hendelsestidspunktet. Brukerutvalget i Sykehuset Innlandet pekte på dette i sin behandling av varselsutvalgets rapport. Utvalget la også vekt på betydningen av en felles meldeportal for primær- og spesialisthelsetjeneste, og at det bør være en intuitiv og lite arbeidskrevende prosess å melde. Det støttes å benytte begrepet melde i stedet for varsle . Videre var utvalget opptatt av at det alltid blir gitt tilbud til pasient/pårørende om et møte der hendelsen gjennomgås. Sykehuset mener at det er av stor betydning at det er en lovfestet plikt til å tilby møte og videre oppfølging ved alvorlige uønskede hendelser.