Jeg ønsker å sende inn et høringssvar for å uttrykke min fulle støtte til rapporten "Fra varsel til læring og forbedring". Jeg mener at de foreslåtte tiltakene og anbefalingene er svært relevante og viktige for å drive læring og kontinuerlig forbedring i organisasjoner.
Først og fremst vil jeg fremheve betydningen av å identifisere varsel på en effektiv måte. Gjennom pålitelige systemer og kontinuerlig overvåking vil potensielle problemer kunne oppdages i en tidlig fase, noe som gir mulighet for rask respons og begrensning av skadeomfang. Dette vil bidra til å opprettholde driftskontinuitet og sikre kvaliteten på tjenestene som leveres. Å knytte tiltakene og organisering av varsling/meldesystemet tydelig opp mot helse og omsorgstjenestenesten sitt kvalitetsarbeid, fokus på pasientsikkerhet og leders sitt oppfølgingsansvar mener jeg det er behov for. Det er derfor klokt å tydeliggjøre ansvaret ledere i tjenestene har knyttet til forebygging av uønskede hendelser og sikre at kravet til ledelsen forvaltes i hht «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» etter intensjonen.
Videre støtter jeg rapportens fokus på læring av feil. Ved å etablere en kultur der feil blir sett på som læringsmuligheter, kan organisasjoner identifisere underliggende årsaker og implementere tiltak for å forhindre gjentakelse. Dette bidrar til kontinuerlig forbedring og økt effektivitet i arbeidsprosessene.
Jeg mener også at implementeringen av forbedringer basert på læring fra feil er avgjørende. Det er en ting å erkjenne feil og lære av dem, men det er en annen ting å faktisk ta handling for å forbedre situasjonen. Ved å implementere tiltak og endringer basert på innsikten som er oppnådd, vil organisasjoner kunne redusere risiko, øke kvaliteten på tjenestene og oppnå bedre resultater. Derfor støtter jeg inkludering av «nesten alvorlige hendelser», det mener jeg vil bidra til økt fokus på pasientsikkerhet og en mulighet til å ta ut læringsutbytte fra evalueringen.
Fra mitt ståsted er denne rapporten en verdifull ressurs som gir nyttige perspektiver og konkrete anbefalinger for å transformere varsler om feil til lærings- og forbedringsmuligheter.
Helse og omsorgstjenesten både offentlige, private og ideelle trenger god rådgiving ved kriser og ulykker som oppstår i tjenesten. Derfor er det viktig at kompetanse og ressurser er tilgjengelig. Jeg støtter sammenslåing av fag, kompetanse og ressurser til en tjeneste. Altså at ressursene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten slås sammen.
Tilsynsmyndigheten må forstås og benyttes etter hensikten den er til for. En tjeneste med flere funksjoner, avdelinger med ulikt mandat og enkel melde ordning som er konstant og enkel å bruke.
Jeg støtter de sentrale endringene:
Takk for at dere har utarbeidet denne rapporten og for muligheten til å gi mine synspunkter gjennom dette høringssvaret. Jeg ser frem til å se de positive endringene som kan oppnås gjennom fokusert innsats på læring og forbedring.
Camilla Fjeld konstituert Daglig leder Tyrili Normannsgata 47, 0655 Oslo Telefon 41622376
Først og fremst vil jeg fremheve betydningen av å identifisere varsel på en effektiv måte. Gjennom pålitelige systemer og kontinuerlig overvåking vil potensielle problemer kunne oppdages i en tidlig fase, noe som gir mulighet for rask respons og begrensning av skadeomfang. Dette vil bidra til å opprettholde driftskontinuitet og sikre kvaliteten på tjenestene som leveres. Å knytte tiltakene og organisering av varsling/meldesystemet tydelig opp mot helse og omsorgstjenestenesten sitt kvalitetsarbeid, fokus på pasientsikkerhet og leders sitt oppfølgingsansvar mener jeg det er behov for. Det er derfor klokt å tydeliggjøre ansvaret ledere i tjenestene har knyttet til forebygging av uønskede hendelser og sikre at kravet til ledelsen forvaltes i hht «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» etter intensjonen.
Videre støtter jeg rapportens fokus på læring av feil. Ved å etablere en kultur der feil blir sett på som læringsmuligheter, kan organisasjoner identifisere underliggende årsaker og implementere tiltak for å forhindre gjentakelse. Dette bidrar til kontinuerlig forbedring og økt effektivitet i arbeidsprosessene.
Jeg mener også at implementeringen av forbedringer basert på læring fra feil er avgjørende. Det er en ting å erkjenne feil og lære av dem, men det er en annen ting å faktisk ta handling for å forbedre situasjonen. Ved å implementere tiltak og endringer basert på innsikten som er oppnådd, vil organisasjoner kunne redusere risiko, øke kvaliteten på tjenestene og oppnå bedre resultater. Derfor støtter jeg inkludering av «nesten alvorlige hendelser», det mener jeg vil bidra til økt fokus på pasientsikkerhet og en mulighet til å ta ut læringsutbytte fra evalueringen.
Fra mitt ståsted er denne rapporten en verdifull ressurs som gir nyttige perspektiver og konkrete anbefalinger for å transformere varsler om feil til lærings- og forbedringsmuligheter.
Helse og omsorgstjenesten både offentlige, private og ideelle trenger god rådgiving ved kriser og ulykker som oppstår i tjenesten. Derfor er det viktig at kompetanse og ressurser er tilgjengelig. Jeg støtter sammenslåing av fag, kompetanse og ressurser til en tjeneste. Altså at ressursene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten slås sammen.
Tilsynsmyndigheten må forstås og benyttes etter hensikten den er til for. En tjeneste med flere funksjoner, avdelinger med ulikt mandat og enkel melde ordning som er konstant og enkel å bruke.
Jeg støtter de sentrale endringene:
Takk for at dere har utarbeidet denne rapporten og for muligheten til å gi mine synspunkter gjennom dette høringssvaret. Jeg ser frem til å se de positive endringene som kan oppnås gjennom fokusert innsats på læring og forbedring.
Camilla Fjeld konstituert Daglig leder Tyrili Normannsgata 47, 0655 Oslo Telefon 41622376