NOU 2023: 8 - Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse: Høringssvar fra Bærum kommune
Det vises til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet med vedlagt høring NOU 2023: 8 - Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse.
Sykehusutvalget har levert et godt kunnskapsgrunnlag om erfaringer og utfordringer med bl.a. dagens styring, finansiering, samhandling og ledelse av sykehusene samt helseforetaksmodellen. Utvalgets forslag til tiltak skal bidra til effektiv bruk av ressurser og spesialisthelsetjenester av god kvalitet. Forslagene vil også få betydning for kommunene, og Bærum kommune vil takke for muligheten til å svare på høringen.
Bærum kommune ser positivt på at utvalget åpner for større demokratisk medvirkning og lokal/regional forankring i styring av sykehusene. Kommunene har i dag liten eller ingen innflytelse, selv om beslutninger om sykehus som regel har konsekvenser ut over helseforetaket. Det er viktig at kommunene blir involvert og hørt. Bærum kommune støtter utvalgets forslag om å lovfeste at helseforetak får plikt til å inngå avtaler med kommuner og fylkeskommuner om i hvilke saker de skal høres før styret fatter vedtak, og flertallets forslag om at det bør innhentes forslag til kandidater til styrene. Det er positivt at det skjer en regulering for å hindre stor maktkonsentrasjon i og mellom helseforetakene. Å sikre og forsterke solid kommunal kompetanse i sykehusenes styrer vil styrke mulighetene for å se styringen av helsesektoren i sammenheng.
Sykehusutvalget peker på at det er et betydelig potensial for å forbedre pasientbehandlingen gjennom bedre samhandling mellom kommuner og helseforetak. Bærum kommune deler utvalgets syn på at kvaliteten på samhandlingen varierer og mener at den i mange tilfeller er for dårlig. Utvalgets forslag om å innføre samhandlingsbudsjett med øremerkede midler i størrelsesorden 1-2 milliarder er et forslag som kommunen mener vil være viktig for å bedre samhandlingen, og som støttes. Dagens finansieringssystemer henger ikke sammen og er en klar barriere for god samhandling. Felles budsjett med øremerkede midler er et steg i riktig retning for at kommuner og sykehus sammen kan ivareta sitt felles ansvar for at befolkningen får riktig hjelp på rett sted og til rett tid.
I hovedsak slutter Bærum kommune seg til utvalgets kunnskapsgrunnlag og forslag til tiltak, men ønsker samtidig å påpeke følgende når det gjelder enkelte av forslagene:
· Sykehusutvalget peker på at bedre samhandling og innføring av samhandlingsbudsjetter kan realiseres ved å bygge videre på helsefellesskapene. Selv om helsefellesskap som konsept er godt, vil Bærum kommune bemerke at kommunene har kommet ulikt i etableringen av samarbeid i helsefellesskapene, og at det vil være behov for å styrke helsefellesskapenes sekretariatsfunksjon for virkelig å få kraft i arbeidet med å utvikle felles retning og planlegging. Midler til dette arbeidet finansieres per i dag via tilskuddsmidler, og ordningen varer pr i dag inntil utgangen av 2023. Forslaget om samhandlingsbudsjett er fornuftig og støttes, men kommunen ønsker også å peke på kompleksiteten. Helsefellesskapet Bærum kommune tilhører omfatter for eksempel 5 sykehus og 21 kommuner. Slik er det for flere av helsefellesskapene og dette gjør behovet for intern koordinering større og krever større administrative ressurser for å lykkes.
· Utvalget oppgir de fire målgruppene som helsefellesskapene allerede er bedt om å prioritere (barn og unge, personer med rus og psykiske helseplage, skrøpelige eldre, personer med flere lidelser) som relevante for samhandlingsbudsjetter. Kommunen anser også disse gruppene som viktige og riktige, men vil gjøre oppmerksom på risikoen for at helsefellesskapene prioriterer ulikt; noe som kan føre til ulik tilgang til helsetjenester.
· Kommunen registrerer at midlene i samhandlingsbudsjettene er foreslått gitt til spesialisthelsetjenesten. Utvalget viser til at helsefellesskapene ikke er egne rettssubjekter, og derfor ikke kan forvalte midler over statsbudsjettet slik de er organisert i dag. Utvalget peker på at det er mest naturlig at det er helseforetaket som får denne rollen, fordi det det er så mange kommuner, og at den løsningen vil være mest praktisk. I denne sammenheng vil kommunen tillate seg å minne om betydningen av likeverdighet, og oppfordrer til å vurdere andre måter å ivareta bevilgningen på. Som et minimum må det legges til grunn at midlene er låst og kun skal utløses når kommuner og helseforetak er enige om å allokere ressurser.
· Hvis ikke samhandlingen fungerer i tilstrekkelig grad, peker utvalget på at et alternativt virkemiddel vil være å endre ansvarsforholdene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget nevner blant annet å overføre mer av kommunenes ansvar for psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering mv. til spesialisthelsetjenesten. Bærum kommune mener at problemstillingen er relevant, og at det er grunn til å reise spørsmål om enkelte spesialiserte oppgaver som krever særskilt kompetanse i større grad burde ligge til spesialisthelsetjenesten. Samhandlingsreformen har gitt kommunene ansvar for å gi helsetjenester på et nivå som kommunene i flere tilfeller ikke har nødvendig kompetanse, fasiliteter eller bemanning til å utføre. Dette gjelder for eksempel pasienter overført fra sikkerhetsavdelinger på psykiatriske sykehus, med omfattende behov for bemanning med særskilt kompetanse og behov for spesialtilpassede boliger. Det gjelder også pasienter som har alvorlig psykisk sykdom kombinert med store rusproblemer og økt voldsrisiko, eller pasienter som får avansert behandling i sykehjem/helsehus (for eksempel respirator e.l.).
· Sykehusutvalget anbefaler at den kommunale betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter inntil videre opprettholdes og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå, men at ordningen evalueres. Bærum kommune mener at kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter bør avskaffes. At helseforetaket har et økonomisk virkemiddel som kan benyttes overfor kommunene gjør at kommuner og helseforetak ikke er jevnbyrdige, og er krevende for den daglige samhandlingen. Men det viktigste er at ordningen er en ulempe for pasientene: Den kommunale betalingsplikten medfører et press på kommunene for å ta imot pasientene raskt, og dette gjør at kommunene kan måtte motta pasienter før de er i stand til å gi de et best mulig helsetilbud. Dette gjelder særlig pasienter med psykiske sykdommer og rusproblematikk som ikke kan motta ordinære tilbud i kommunen, men som har behov for tilrettelagte boliger, gjerne med døgnbaserte tjenester, og som i mange tilfeller har tvangsvedtak.
I tillegg har Bærum kommune noen øvrige kommentarer knyttet til finansieringsordning, finansiering og dimensjonering av sykehusbygg, samt fremtidig sykehusstruktur:
· Utvalget foreslår at dagens finansieringsordning med 40% innsatsstyrt finansiering (ISF) fra første pasient, erstattes med rammefinansiering som hovedmodell. Bærum kommune vil bemerke at det er fordeler og ulemper med begge modeller: Rammefinansiering kan gjøre at sykehusene fokuserer mer på kvalitet og gode pasientforløp, men det kan også medføre for lav aktivitet på sykehusene og problemer med økte ventelister. Fordelingen mellom innsatsstyrt finansiering og rammefinansiering har variert i mange år, og kommunen har ingen sterk formening om eksakt fordeling, men mener det er positivt med virkemidler som gjør at sykehusene har en høy produksjon.
· Utvalget mener at dagens krav til 30% egenkapital er for høyt og foreslår å redusere egenkapitalkravet til 10%, samt at rentemodellen endres tilbake til prinsippene som ble brukt før 2018 slik at likebehandling mellom gjennomførte og nye sykehusutbygginger sikres. Bærum kommune støtter forslaget. Mange kommuner opplever til dels store konsekvenser av reduksjon i sykehusets aktivitet for å finansiere investeringsbeslutninger i tilknytning til rehabilitering og nybygg. Utvalgets forslag vil også kunne få betydning for bl.a. bruk av gamle sykehusbygg slik som f.eks. Blakstad - ved at helseforetakene slipper å selge eiendom for å finansiere nybygg.
· Videre foreslår utvalget at arbeidet med utvikling av modell for fremtidig kapasitetsbehov organiseres med tettere og mer formell involvering av de kliniske fagmiljøene både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Bærum kommunene støtter forslaget, og mener det vil bidra til dimensjonering mer i tråd med faktisk behov.
· Sykehusutvalget slutter seg til forslaget fra Helsepersonellkommisjonen om å utrede en framtidig bærekraftig sykehusstruktur, og anbefaler at en slik utredning også inkluderer en vurdering av antallet helseforetak og regionale helseforetak i en framtidig struktur. For Bærum kommune er det viktig å understreke betydningen av å bevare Bærum sykehus som et fullverdig sykehus for å kunne gi innbyggere et godt helsetilbud i fremtiden
Det vises til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet med vedlagt høring NOU 2023: 8 - Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse.
Sykehusutvalget har levert et godt kunnskapsgrunnlag om erfaringer og utfordringer med bl.a. dagens styring, finansiering, samhandling og ledelse av sykehusene samt helseforetaksmodellen. Utvalgets forslag til tiltak skal bidra til effektiv bruk av ressurser og spesialisthelsetjenester av god kvalitet. Forslagene vil også få betydning for kommunene, og Bærum kommune vil takke for muligheten til å svare på høringen.
Bærum kommune ser positivt på at utvalget åpner for større demokratisk medvirkning og lokal/regional forankring i styring av sykehusene. Kommunene har i dag liten eller ingen innflytelse, selv om beslutninger om sykehus som regel har konsekvenser ut over helseforetaket. Det er viktig at kommunene blir involvert og hørt. Bærum kommune støtter utvalgets forslag om å lovfeste at helseforetak får plikt til å inngå avtaler med kommuner og fylkeskommuner om i hvilke saker de skal høres før styret fatter vedtak, og flertallets forslag om at det bør innhentes forslag til kandidater til styrene. Det er positivt at det skjer en regulering for å hindre stor maktkonsentrasjon i og mellom helseforetakene. Å sikre og forsterke solid kommunal kompetanse i sykehusenes styrer vil styrke mulighetene for å se styringen av helsesektoren i sammenheng.
Sykehusutvalget peker på at det er et betydelig potensial for å forbedre pasientbehandlingen gjennom bedre samhandling mellom kommuner og helseforetak. Bærum kommune deler utvalgets syn på at kvaliteten på samhandlingen varierer og mener at den i mange tilfeller er for dårlig. Utvalgets forslag om å innføre samhandlingsbudsjett med øremerkede midler i størrelsesorden 1-2 milliarder er et forslag som kommunen mener vil være viktig for å bedre samhandlingen, og som støttes. Dagens finansieringssystemer henger ikke sammen og er en klar barriere for god samhandling. Felles budsjett med øremerkede midler er et steg i riktig retning for at kommuner og sykehus sammen kan ivareta sitt felles ansvar for at befolkningen får riktig hjelp på rett sted og til rett tid.
I hovedsak slutter Bærum kommune seg til utvalgets kunnskapsgrunnlag og forslag til tiltak, men ønsker samtidig å påpeke følgende når det gjelder enkelte av forslagene:
· Sykehusutvalget peker på at bedre samhandling og innføring av samhandlingsbudsjetter kan realiseres ved å bygge videre på helsefellesskapene. Selv om helsefellesskap som konsept er godt, vil Bærum kommune bemerke at kommunene har kommet ulikt i etableringen av samarbeid i helsefellesskapene, og at det vil være behov for å styrke helsefellesskapenes sekretariatsfunksjon for virkelig å få kraft i arbeidet med å utvikle felles retning og planlegging. Midler til dette arbeidet finansieres per i dag via tilskuddsmidler, og ordningen varer pr i dag inntil utgangen av 2023. Forslaget om samhandlingsbudsjett er fornuftig og støttes, men kommunen ønsker også å peke på kompleksiteten. Helsefellesskapet Bærum kommune tilhører omfatter for eksempel 5 sykehus og 21 kommuner. Slik er det for flere av helsefellesskapene og dette gjør behovet for intern koordinering større og krever større administrative ressurser for å lykkes.
· Utvalget oppgir de fire målgruppene som helsefellesskapene allerede er bedt om å prioritere (barn og unge, personer med rus og psykiske helseplage, skrøpelige eldre, personer med flere lidelser) som relevante for samhandlingsbudsjetter. Kommunen anser også disse gruppene som viktige og riktige, men vil gjøre oppmerksom på risikoen for at helsefellesskapene prioriterer ulikt; noe som kan føre til ulik tilgang til helsetjenester.
· Kommunen registrerer at midlene i samhandlingsbudsjettene er foreslått gitt til spesialisthelsetjenesten. Utvalget viser til at helsefellesskapene ikke er egne rettssubjekter, og derfor ikke kan forvalte midler over statsbudsjettet slik de er organisert i dag. Utvalget peker på at det er mest naturlig at det er helseforetaket som får denne rollen, fordi det det er så mange kommuner, og at den løsningen vil være mest praktisk. I denne sammenheng vil kommunen tillate seg å minne om betydningen av likeverdighet, og oppfordrer til å vurdere andre måter å ivareta bevilgningen på. Som et minimum må det legges til grunn at midlene er låst og kun skal utløses når kommuner og helseforetak er enige om å allokere ressurser.
· Hvis ikke samhandlingen fungerer i tilstrekkelig grad, peker utvalget på at et alternativt virkemiddel vil være å endre ansvarsforholdene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget nevner blant annet å overføre mer av kommunenes ansvar for psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering mv. til spesialisthelsetjenesten. Bærum kommune mener at problemstillingen er relevant, og at det er grunn til å reise spørsmål om enkelte spesialiserte oppgaver som krever særskilt kompetanse i større grad burde ligge til spesialisthelsetjenesten. Samhandlingsreformen har gitt kommunene ansvar for å gi helsetjenester på et nivå som kommunene i flere tilfeller ikke har nødvendig kompetanse, fasiliteter eller bemanning til å utføre. Dette gjelder for eksempel pasienter overført fra sikkerhetsavdelinger på psykiatriske sykehus, med omfattende behov for bemanning med særskilt kompetanse og behov for spesialtilpassede boliger. Det gjelder også pasienter som har alvorlig psykisk sykdom kombinert med store rusproblemer og økt voldsrisiko, eller pasienter som får avansert behandling i sykehjem/helsehus (for eksempel respirator e.l.).
· Sykehusutvalget anbefaler at den kommunale betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter inntil videre opprettholdes og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå, men at ordningen evalueres. Bærum kommune mener at kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter bør avskaffes. At helseforetaket har et økonomisk virkemiddel som kan benyttes overfor kommunene gjør at kommuner og helseforetak ikke er jevnbyrdige, og er krevende for den daglige samhandlingen. Men det viktigste er at ordningen er en ulempe for pasientene: Den kommunale betalingsplikten medfører et press på kommunene for å ta imot pasientene raskt, og dette gjør at kommunene kan måtte motta pasienter før de er i stand til å gi de et best mulig helsetilbud. Dette gjelder særlig pasienter med psykiske sykdommer og rusproblematikk som ikke kan motta ordinære tilbud i kommunen, men som har behov for tilrettelagte boliger, gjerne med døgnbaserte tjenester, og som i mange tilfeller har tvangsvedtak.
I tillegg har Bærum kommune noen øvrige kommentarer knyttet til finansieringsordning, finansiering og dimensjonering av sykehusbygg, samt fremtidig sykehusstruktur:
· Utvalget foreslår at dagens finansieringsordning med 40% innsatsstyrt finansiering (ISF) fra første pasient, erstattes med rammefinansiering som hovedmodell. Bærum kommune vil bemerke at det er fordeler og ulemper med begge modeller: Rammefinansiering kan gjøre at sykehusene fokuserer mer på kvalitet og gode pasientforløp, men det kan også medføre for lav aktivitet på sykehusene og problemer med økte ventelister. Fordelingen mellom innsatsstyrt finansiering og rammefinansiering har variert i mange år, og kommunen har ingen sterk formening om eksakt fordeling, men mener det er positivt med virkemidler som gjør at sykehusene har en høy produksjon.
· Utvalget mener at dagens krav til 30% egenkapital er for høyt og foreslår å redusere egenkapitalkravet til 10%, samt at rentemodellen endres tilbake til prinsippene som ble brukt før 2018 slik at likebehandling mellom gjennomførte og nye sykehusutbygginger sikres. Bærum kommune støtter forslaget. Mange kommuner opplever til dels store konsekvenser av reduksjon i sykehusets aktivitet for å finansiere investeringsbeslutninger i tilknytning til rehabilitering og nybygg. Utvalgets forslag vil også kunne få betydning for bl.a. bruk av gamle sykehusbygg slik som f.eks. Blakstad - ved at helseforetakene slipper å selge eiendom for å finansiere nybygg.
· Videre foreslår utvalget at arbeidet med utvikling av modell for fremtidig kapasitetsbehov organiseres med tettere og mer formell involvering av de kliniske fagmiljøene både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Bærum kommunene støtter forslaget, og mener det vil bidra til dimensjonering mer i tråd med faktisk behov.
· Sykehusutvalget slutter seg til forslaget fra Helsepersonellkommisjonen om å utrede en framtidig bærekraftig sykehusstruktur, og anbefaler at en slik utredning også inkluderer en vurdering av antallet helseforetak og regionale helseforetak i en framtidig struktur. For Bærum kommune er det viktig å understreke betydningen av å bevare Bærum sykehus som et fullverdig sykehus for å kunne gi innbyggere et godt helsetilbud i fremtiden