I denne delen av framstillingen vil det først gjennomgås hva utvalget har som kommentarer til samhandlingen mellom kommuner og helseforetak. Deretter vil det gis kommentarer på utvalgets forslag.
Om utvalgets vurderinger
Helhetlige pasientforløp er avgjørende for god pasientbehandling. Samtidig vil god samhandling mellom spesialhelsetjenesten og de kommunale helse og omsorgstjenestene være avgjørende for at det blir mulig å opprettholde og videreutvikle en god offentlig finansiert helsetjeneste. Utredningen angir to grunnleggende problemstillinger i dagens system. For det første er ikke kapasiteten mellom sektorene avstemt og betraktet helhetlig. For det andre blir ikke alltid rett kompetanse satt inn på rett nivå og korrekt tid. Helsefellesskapene ble opprettet for å avhjelpe disse typene problemstillinger. Utvalget mener at det er et stort potensial til økt samhandling ved å bruke helsefellesskapene ytterligere.
Det er derfor nødvendig med tiltak som styrker den faglige og den strategiske samhandlingen innad i helsefellesskapene. I første omgang anser utvalget det som nødvendig med en virkemiddelendring fra staten. Samtidig er det nødvendig med en utvikling av en god samarbeidskultur i helsefellesskapene.
På grunn av det todelte ansvaret for helse og omsorgtjenestene, har helseforetak og kommuner separate budsjetter. Likevel vil beslutninger på ett nivå gi økonomiske konsekvenser på det andre nivået. Den tjenesten pasientene mottar er ikke alltid klart klassifisert som tilhørende spesialisthelsetjenesten eller tilhørende den kommunale helsetjenesten. Finansieringen av pasientforløpet må da være innrettet slik at den bidrar til gode pasientforløp.
Utvalget har derfor et forslag til det de kaller samhandlingsbudsjetter. Dette er budsjetter som helseforetakene skal disponere, men er øremerket tiltak som først og fremst skal komme pasienter i de fire prioriterte gruppene til gode. Men budsjettet skal også fremme andre tiltak som er med på å gjøre pasientløp gode. Hensikten med samhandlingsbudsjettet vil derfor være å sikre finansiering av varige samhandlingsløsninger, der noen ganger spesialisthelsetjenesten tilgodesees, mens andre ganger kommunene tilgodesees. Avgjørende er det at bruk av midlene skal knyttes til en konsensus i helsefellesskapene. Dette skal anspore kommuner og helseforetak til sammen å utforme gode lokale løsninger i fellesskap. Særlig viktig er det at helsefellesskapene skal utforme tiltak for de pasientgrupper som går mellom helseforetak og kommuner. Det blir statens oppgave å definere de økonomiske rammene for samhandlingsbudsjettene. Utvalget mener det er mest praktisk at helseforetakene forvalter midlene, mens staten gir klare vilkår om hvilke formål midlene skal brukes til. I Helsefellesskapet skal kommuner og helseforetak inngå avtaler om hvordan midlene skal fordeles. Utvalget er av den oppfatning at denne løsningen ikke gjør det nødvendig at helsefellesskapene gis status som forvaltningsorgan.
Utvalget anbefaler at betalingsplikten for utskrevne pasienter fra sykehusene opprettholdes og satsene bør være uendret.
Det rettslige grunnlaget i lov om helse og omsorgstjenester § 6-2 er nok rettslig grunnlag for samhandling mellom de to forvaltningsnivåene.
Utvalget påpeker at det må utvikles nødvendige elektroniske samhandlingsverktøy som i seg selv letter informasjonsflyten og samarbeidet mellom de ulike aktørene.
Punktvis oppsummering
Her gis det en punktvis oppsummering av hva utvalget kommenterer
Utvalget vurderer at kvaliteten på samhandlingen mellom kommuner og helseforetak er for dårlig.
Helseforetakene bør pålegges en plikt til å inngå avtaler med kommuner og fylkeskommuner om hvilke saker som bør høres i styret
Det bør være en regelmessig og strukturert dialog, med lokale representanter i styrene i helseforetakene
Utvalget foreslår innføring av samhandlingsbudsjetter. Igjennom disse skal det legges til rette for varig finansiering av samhandlingstiltak, og bidra til at tidsbegrensende prosjekter tas med inn i drift.
Samhandlingsbudsjettene skal gis til helseforetakene, men disponeres igjennom avtaler mellom kommuner og helseforetak i helsefellesskapene.
Rammen skal benyttes på de prioriterte pasientgruppene og samtidig sikre gode pasientforløp generelt.
Hensikten med denne finansieringsordningen er å lettere kunne bruke midler for å avhjelpe kommunene i en situasjon der besparelser på helseforetaksnivå gir økte utgifter på kommunenivå.
Og omvendt, der besparelser på kommunenivå gir økte utgifter på helseforetaksnivå
Med utgangspunkt i samhandlingsbudsjettene skal helsefellesskapene planlegge utformingen av tjenestetilbudet for de pasientgruppene som går mellom sykehus og kommuner.
Dette skal bidra til varige samhandlingstiltak mellom nivåene
Det bør etableres et system som i større grad gjør det mulig for kommunene å etterleve lover og forskrifter for utskrivningsbare pasienter.
Det vil i denne sammenheng være nødvendig opprettholde døgnsatsen for pasienter som er klare til utskriving, men at det kan utvikles systemer hvor samhandlingstiltak gjør denne døgnsatsen etter hvert unødvendig.
Det vil være nødvendig med gode IKT-systemer som understøtter samhandlingen mellom helsepersonell i kommuner og helseforetak.
Nødvendig med strukturert dialog mellom ledelsen i helseforetakene og ledelsen i kommunene.
Kommentarer til utvalgets forslag
Om styrkeforholdet mellom helseforetak og kommuner.
Utvalget beskriver et ulikt styrkeforhold mellom kommuner og helseforetak. Til tross for lovpålagte krav om samarbeidsavtaler rapporterer kommunen om manglende likeverd. Kommunene anser at betalingsplikten for utskrevne pasienter forsterker en ubalanse i maktforholdet mellom helseforetak og kommuner. Fra kommunenes ståsted er det helseforetakenes mulighet til å pålegge kommunene å betale for utskrevne pasienter som blir liggende på sykehus til kommunen har plass til dem, som skaper denne asymmetrien i maktforholdet.
Utvalget foreslår et eget samhandlingsbudsjett, som skal tildeles helseforetakene og som skal fordeles av helsefellesskapene. Dette krever en sekretariatsfunksjon i helsefellesskapene. Utvalget sier ingen ting om hvor sekretariatet skal lokaliseres. I en situasjon hvor kommunene oppfatter seg underlegne helseforetakene, er det viktig at helsefellesskapene ikke lokaliseres sammen med helseforetakene. Dette kan bidra til at sekretariatet oppfattes som uavhengig av helseforetakene.
Som utvalget påpeker, er det nødvendig med en god samarbeidskultur mellom kommuner og helseforetak. Dette er ikke lett å få til når den ene parten oppfatter seg som underlegen den andre. Det faktum at helseforetakene skal tildeles samhandlingsbudsjettet kan være med på å forsterke asymmetrien i maktforholdene.
KS påpeker behovet for tettere strategisk og faglig samarbeid. Helsedirektoratet angir at samhandlingsbudsjetter kan være med på å øke kontinuitet og sammenheng i tjenestene. Utvalget ser for seg at denne typen budsjett vil kunne brukes til å utjevne forskjeller og gi en bedre ressursutnyttelse.
Men det grunnleggende problemet med et asymmetrisk maktforhold mellom kommuner og helseforetak blir ikke tilstrekkelig adressert av utvalget. Spesielt fordi helseforetakene foreslås å være den part som tildeles samhandlingsmidlene. I denne sammenheng er det viktig at de ansatte i sekretariatet for helsefelleskapene er uavhengige av helseforetak og kommuner. Det vil derfor være uheldig at helsefellesskapene ikke sees på som egne juridiske enheter, med et eget budsjett.
Det kreves hjemmel i lov for at et organ skal kunne bevilge midler, og hvis et organ ikke er en juridisk enhet kan det ikke tildeles eller tildele andre midler fra offentlige budsjetter. Det er også uklart etter hvilke kriterier samhandlingsmidlene skal tildeles og til hvem. Dette krever også hjemmel i lov.
Punktvis oppsummering
Det er fullt mulig at samhandlingsbudsjetter forvaltet av helsefellesskapene vil gi mer sømløse pasientforløp
Men kommuner og helseforetak må kunne se på hverandre som likeverdige parter
Dette krever strategiske avtaler mellom kommuner og helseforetak om hva som skal behandles i helsefellesskapene
Sekretariatet til helsefellesskapene må være uavhengige av helseforetak og kommuner.
Det må gis klare retningslinjer for fordeling av samhandlingsmidler, i forskrifts form.
Helsefellesskap må være egne juridiske enheter, dette for å ha bevillingskompetanse og være uavhengige av de helseforetak og kommuner midlene skal bevilges til.
Dette vil skape et nytt forvaltningsorgan, og mer byråkrati.
Samtidig er det viktig å få løst samhandlingsvanskene.
Avsluttende kommentarer
Det er ønskelig at kommuner og helseforetak ser på hverandre som likeverdige parter i samarbeidet rundt pasienten. Slik situasjonen er i dag, oppfatter kommunene en maktubalanse i samarbeidsforholdet med helseforetakene. Det er tvilsomt at dette vil endres ved at helsefellesskapene knyttes sterkere til helseforetakene. En kan regne med at dette blir en konsekvens hvis det opprettes egne samhandlingsbudsjetter som skal fordeles til helseforetakene. Det er ikke klart hvilke kriterier fordeling av disse midlene skal foregå etter, og heller ikke hvem som skal sitte med den juridiske beslutningsmyndigheten. Skal det være styrene i helsefellesskapene som fordeler midlene, må de være egne juridiske enheter og deres uavhengighet av helseforetakene må være udiskutabel. Hvordan de faglige kriteriene for fordeling av samhandlingsmidler er heller ikke klar. Uten faste og klare retningslinjer vil den svakere part i helsefellesskapenes styrer lett bli overkjørt. Kravet om strukturert dialog mellom ledelsen i kommunene og i helseforetakene er viktig. Det utvalget legger opp til er at denne dialogen skal foretas i helsefellesskapene. Det kan være et nødvendig tiltak å gjøre helsefellesskapene til egne juridisk enheter med et budsjett som er øremerket til å følge pasienter som går mellom kommuner og helseforetak. Men det er uklart om det er et tilstrekkelig tiltak. Det at tiltaket vil skape mer byråkrati, er et forhold. Mer viktig er den manglende felles virkelighetsforståelsen som utvalget påpeker er mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene. Strategiske avtaler mellom kommuner og helseforetak eller opprettelse av samhandlingsbudsjetter vil ikke nødvendigvis forene de to virkelighetsbeskrivelsene.
En konklusjon vil være at opprettelsen av samhandlingsbudsjetter vil være et av flere virkemidler som kan forbedre pasientforløpet mellom sykehus og kommunal helsetjeneste. Men utvalgets forslag er ikke gjennomførbart uten at helsefellesskapene får lovhjemmel til å være bevillingsmyndighet, og er egne juridiske enheter slik at det ikke kan stilles spørsmål om deres uavhengighet.
Om utvalgets vurderinger
Helhetlige pasientforløp er avgjørende for god pasientbehandling. Samtidig vil god samhandling mellom spesialhelsetjenesten og de kommunale helse og omsorgstjenestene være avgjørende for at det blir mulig å opprettholde og videreutvikle en god offentlig finansiert helsetjeneste. Utredningen angir to grunnleggende problemstillinger i dagens system. For det første er ikke kapasiteten mellom sektorene avstemt og betraktet helhetlig. For det andre blir ikke alltid rett kompetanse satt inn på rett nivå og korrekt tid. Helsefellesskapene ble opprettet for å avhjelpe disse typene problemstillinger. Utvalget mener at det er et stort potensial til økt samhandling ved å bruke helsefellesskapene ytterligere.
Det er derfor nødvendig med tiltak som styrker den faglige og den strategiske samhandlingen innad i helsefellesskapene. I første omgang anser utvalget det som nødvendig med en virkemiddelendring fra staten. Samtidig er det nødvendig med en utvikling av en god samarbeidskultur i helsefellesskapene.
På grunn av det todelte ansvaret for helse og omsorgtjenestene, har helseforetak og kommuner separate budsjetter. Likevel vil beslutninger på ett nivå gi økonomiske konsekvenser på det andre nivået. Den tjenesten pasientene mottar er ikke alltid klart klassifisert som tilhørende spesialisthelsetjenesten eller tilhørende den kommunale helsetjenesten. Finansieringen av pasientforløpet må da være innrettet slik at den bidrar til gode pasientforløp.
Utvalget har derfor et forslag til det de kaller samhandlingsbudsjetter. Dette er budsjetter som helseforetakene skal disponere, men er øremerket tiltak som først og fremst skal komme pasienter i de fire prioriterte gruppene til gode. Men budsjettet skal også fremme andre tiltak som er med på å gjøre pasientløp gode. Hensikten med samhandlingsbudsjettet vil derfor være å sikre finansiering av varige samhandlingsløsninger, der noen ganger spesialisthelsetjenesten tilgodesees, mens andre ganger kommunene tilgodesees. Avgjørende er det at bruk av midlene skal knyttes til en konsensus i helsefellesskapene. Dette skal anspore kommuner og helseforetak til sammen å utforme gode lokale løsninger i fellesskap. Særlig viktig er det at helsefellesskapene skal utforme tiltak for de pasientgrupper som går mellom helseforetak og kommuner. Det blir statens oppgave å definere de økonomiske rammene for samhandlingsbudsjettene. Utvalget mener det er mest praktisk at helseforetakene forvalter midlene, mens staten gir klare vilkår om hvilke formål midlene skal brukes til. I Helsefellesskapet skal kommuner og helseforetak inngå avtaler om hvordan midlene skal fordeles. Utvalget er av den oppfatning at denne løsningen ikke gjør det nødvendig at helsefellesskapene gis status som forvaltningsorgan.
Utvalget anbefaler at betalingsplikten for utskrevne pasienter fra sykehusene opprettholdes og satsene bør være uendret.
Det rettslige grunnlaget i lov om helse og omsorgstjenester § 6-2 er nok rettslig grunnlag for samhandling mellom de to forvaltningsnivåene.
Utvalget påpeker at det må utvikles nødvendige elektroniske samhandlingsverktøy som i seg selv letter informasjonsflyten og samarbeidet mellom de ulike aktørene.
Punktvis oppsummering
Her gis det en punktvis oppsummering av hva utvalget kommenterer
Utvalget vurderer at kvaliteten på samhandlingen mellom kommuner og helseforetak er for dårlig.
Helseforetakene bør pålegges en plikt til å inngå avtaler med kommuner og fylkeskommuner om hvilke saker som bør høres i styret
Det bør være en regelmessig og strukturert dialog, med lokale representanter i styrene i helseforetakene
Utvalget foreslår innføring av samhandlingsbudsjetter. Igjennom disse skal det legges til rette for varig finansiering av samhandlingstiltak, og bidra til at tidsbegrensende prosjekter tas med inn i drift.
Samhandlingsbudsjettene skal gis til helseforetakene, men disponeres igjennom avtaler mellom kommuner og helseforetak i helsefellesskapene.
Rammen skal benyttes på de prioriterte pasientgruppene og samtidig sikre gode pasientforløp generelt.
Hensikten med denne finansieringsordningen er å lettere kunne bruke midler for å avhjelpe kommunene i en situasjon der besparelser på helseforetaksnivå gir økte utgifter på kommunenivå.
Og omvendt, der besparelser på kommunenivå gir økte utgifter på helseforetaksnivå
Med utgangspunkt i samhandlingsbudsjettene skal helsefellesskapene planlegge utformingen av tjenestetilbudet for de pasientgruppene som går mellom sykehus og kommuner.
Dette skal bidra til varige samhandlingstiltak mellom nivåene
Det bør etableres et system som i større grad gjør det mulig for kommunene å etterleve lover og forskrifter for utskrivningsbare pasienter.
Det vil i denne sammenheng være nødvendig opprettholde døgnsatsen for pasienter som er klare til utskriving, men at det kan utvikles systemer hvor samhandlingstiltak gjør denne døgnsatsen etter hvert unødvendig.
Det vil være nødvendig med gode IKT-systemer som understøtter samhandlingen mellom helsepersonell i kommuner og helseforetak.
Nødvendig med strukturert dialog mellom ledelsen i helseforetakene og ledelsen i kommunene.
Kommentarer til utvalgets forslag
Om styrkeforholdet mellom helseforetak og kommuner.
Utvalget beskriver et ulikt styrkeforhold mellom kommuner og helseforetak. Til tross for lovpålagte krav om samarbeidsavtaler rapporterer kommunen om manglende likeverd. Kommunene anser at betalingsplikten for utskrevne pasienter forsterker en ubalanse i maktforholdet mellom helseforetak og kommuner. Fra kommunenes ståsted er det helseforetakenes mulighet til å pålegge kommunene å betale for utskrevne pasienter som blir liggende på sykehus til kommunen har plass til dem, som skaper denne asymmetrien i maktforholdet.
Utvalget foreslår et eget samhandlingsbudsjett, som skal tildeles helseforetakene og som skal fordeles av helsefellesskapene. Dette krever en sekretariatsfunksjon i helsefellesskapene. Utvalget sier ingen ting om hvor sekretariatet skal lokaliseres. I en situasjon hvor kommunene oppfatter seg underlegne helseforetakene, er det viktig at helsefellesskapene ikke lokaliseres sammen med helseforetakene. Dette kan bidra til at sekretariatet oppfattes som uavhengig av helseforetakene.
Som utvalget påpeker, er det nødvendig med en god samarbeidskultur mellom kommuner og helseforetak. Dette er ikke lett å få til når den ene parten oppfatter seg som underlegen den andre. Det faktum at helseforetakene skal tildeles samhandlingsbudsjettet kan være med på å forsterke asymmetrien i maktforholdene.
KS påpeker behovet for tettere strategisk og faglig samarbeid. Helsedirektoratet angir at samhandlingsbudsjetter kan være med på å øke kontinuitet og sammenheng i tjenestene. Utvalget ser for seg at denne typen budsjett vil kunne brukes til å utjevne forskjeller og gi en bedre ressursutnyttelse.
Men det grunnleggende problemet med et asymmetrisk maktforhold mellom kommuner og helseforetak blir ikke tilstrekkelig adressert av utvalget. Spesielt fordi helseforetakene foreslås å være den part som tildeles samhandlingsmidlene. I denne sammenheng er det viktig at de ansatte i sekretariatet for helsefelleskapene er uavhengige av helseforetak og kommuner. Det vil derfor være uheldig at helsefellesskapene ikke sees på som egne juridiske enheter, med et eget budsjett.
Det kreves hjemmel i lov for at et organ skal kunne bevilge midler, og hvis et organ ikke er en juridisk enhet kan det ikke tildeles eller tildele andre midler fra offentlige budsjetter. Det er også uklart etter hvilke kriterier samhandlingsmidlene skal tildeles og til hvem. Dette krever også hjemmel i lov.
Punktvis oppsummering
Det er fullt mulig at samhandlingsbudsjetter forvaltet av helsefellesskapene vil gi mer sømløse pasientforløp
Men kommuner og helseforetak må kunne se på hverandre som likeverdige parter
Dette krever strategiske avtaler mellom kommuner og helseforetak om hva som skal behandles i helsefellesskapene
Sekretariatet til helsefellesskapene må være uavhengige av helseforetak og kommuner.
Det må gis klare retningslinjer for fordeling av samhandlingsmidler, i forskrifts form.
Helsefellesskap må være egne juridiske enheter, dette for å ha bevillingskompetanse og være uavhengige av de helseforetak og kommuner midlene skal bevilges til.
Dette vil skape et nytt forvaltningsorgan, og mer byråkrati.
Samtidig er det viktig å få løst samhandlingsvanskene.
Avsluttende kommentarer
Det er ønskelig at kommuner og helseforetak ser på hverandre som likeverdige parter i samarbeidet rundt pasienten. Slik situasjonen er i dag, oppfatter kommunene en maktubalanse i samarbeidsforholdet med helseforetakene. Det er tvilsomt at dette vil endres ved at helsefellesskapene knyttes sterkere til helseforetakene. En kan regne med at dette blir en konsekvens hvis det opprettes egne samhandlingsbudsjetter som skal fordeles til helseforetakene. Det er ikke klart hvilke kriterier fordeling av disse midlene skal foregå etter, og heller ikke hvem som skal sitte med den juridiske beslutningsmyndigheten. Skal det være styrene i helsefellesskapene som fordeler midlene, må de være egne juridiske enheter og deres uavhengighet av helseforetakene må være udiskutabel. Hvordan de faglige kriteriene for fordeling av samhandlingsmidler er heller ikke klar. Uten faste og klare retningslinjer vil den svakere part i helsefellesskapenes styrer lett bli overkjørt. Kravet om strukturert dialog mellom ledelsen i kommunene og i helseforetakene er viktig. Det utvalget legger opp til er at denne dialogen skal foretas i helsefellesskapene. Det kan være et nødvendig tiltak å gjøre helsefellesskapene til egne juridisk enheter med et budsjett som er øremerket til å følge pasienter som går mellom kommuner og helseforetak. Men det er uklart om det er et tilstrekkelig tiltak. Det at tiltaket vil skape mer byråkrati, er et forhold. Mer viktig er den manglende felles virkelighetsforståelsen som utvalget påpeker er mellom kommunehelsetjenesten og helseforetakene. Strategiske avtaler mellom kommuner og helseforetak eller opprettelse av samhandlingsbudsjetter vil ikke nødvendigvis forene de to virkelighetsbeskrivelsene.
En konklusjon vil være at opprettelsen av samhandlingsbudsjetter vil være et av flere virkemidler som kan forbedre pasientforløpet mellom sykehus og kommunal helsetjeneste. Men utvalgets forslag er ikke gjennomførbart uten at helsefellesskapene får lovhjemmel til å være bevillingsmyndighet, og er egne juridiske enheter slik at det ikke kan stilles spørsmål om deres uavhengighet.