Finnmark legeforening- høringssvar NOU 2023: 8 “Felleskapets sykehus”
Finnmark legeforening har avgitt vårt innspill til et samlet høringssvar i regi av Den norske legeforening. Vi innser nå at høringen ikke har berørt ambulansetjenesten selv om den absolutt er en del av spesialisthelsetjenesten, og at vi ikke hadde fått dette med oss i vårt opprinnelige høringssvar. Heller ikke i Legeforeningens samlede høringssvar er ambulansetjenesten berørt. Finnmark legeforening tillater seg derfor med dette å sende vårt oppdaterte høringssvar direkte.
Finnmark legeforening oppfatter at NOUen “Fellesskapets sykehus” har et balansert og gjenkjennelig perspektiv på norske sykehus og helseforetak. Helse Nord er i gang med en stor omstillingsprosess, i vesentlig grad koblet opp mot oppfatninger i helsepersonellkommisjonens rapport om at stort er ensbetydende med robust og derav svaret på deres personellutfordringer. Finnmark legeforening mener at arbeidet i startfasen har vært nokså unyansert, og håper at sykehusrapporten skal kunne utfordre disse oppfatningene.
I vårt arbeid med denne høringen bet vi oss spesielt merke i at utvalget har valgt å problematisere navn og begrepsbruk i kapittel 5. “Utvalget mener at språk, begrepsbruk, navn og benevnelser er viktig for opplevd eierskap og identitet til den offentlig finansierte helsetjenesten.”
Eller sagt på en annen måte. Hva ønsker vi at offentlige sykehus skal være?
Begrepsbruk gjenspeiler verdigrunnlag. Finnmark legeforening mener det er ingen tvil om at dagens helsefortaksmodell står i en svært uheldig spagat i verdigrunnlaget som den jevne innbygger i Norge legger i begrepet “forretningsmessige foretak” og hva helsearbeidere og pasienter forventer av “sykehus”. Vi støtter derfor helhjertet forslaget om å erstatte begrepet foretak med sykehus og helseregioner.
Utvalget påpeker at helseforetakene faktisk skiller seg både på ledelsesstruktur og økonomi fra den vanlige rendyrkede private foretaksmodellen, og dette skillet bør også komme til uttrykk i å ikke bruke begrepet foretak. Når man først problematiserer begrepsbruk og hvilken konsekvens dette får for verdigrunnlaget man signaliserer at det representerer, mener Finnmark legeforening at man også må fjerne et annet begrep som tilligger privat næringsliv; Human Resources (HR).
Begrepet Human Resources gjenspeiler et rendyrket forretningsmessig syn på ansatte. Som helsearbeider jobber man utelukkende med helsekriser, store og små, med enkeltindivid, og deres nærmeste kjære. Å bli håndtert av en avdeling som ut ifra benevnelse behandler ansatte som en ressurs, gjør også pasienter og pårørende til ledd i menneskefabrikker.
Konseptet “HR” er ikke noe annet enn en de-humanisering av det gamle begrepet personalavdeling. Finnmark legeforening anbefaler derfor at begrepet HR erstattes med personalavdeling.
Disse to endringene i begrepsbruk vil være billig og gi sterke signaler ut- og innad i det norske sykehusvesenet om at vi alle er på samme lag.
Økonomiske og administrative konsekvenser
Finnmark legeforening bemerker at leger og sykepleiere spesielt bruker mye tid på administrativt arbeid som ikke er direkte pasientrelatert. Antallet merkantilt personell i sykehusene er kraftig nedjustert, og det går på bekostning av at klinikere blir sittende igjen med unødvendig mye papirarbeid. Det er dyrt å bruke klinikere til dette, og helseforetakene bør revurdere denne trenden, særlig gitt nåværende og framtidig mangel på helsepersonell.
Forslag knyttet til styring og ansvarsforhold
Finnmark legeforening støtter valget om å beholde modellen med helseforetak. Som utvalget argumenterer for, er det mange elementer i modellen som ikke er utnyttet per i dag. Videre kan man tenke seg at en endring av modell først og fremst vil være en “keiserens nye klær” med dyr omstilling uten andre resultater enn tap av effektivitet i omstillingsfasen. Det er bedre å bygge videre på den modellen som ligger der i dag.
Vi støtter utvalgets forslag om at helseforetakene får en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommuner i sitt opptaksområde om i hvilke saker disse skal høres før helseforetakets styre fatter beslutninger. Dette har vært en spesielt betent utfordring i Helse Nord RHF de siste månedene, hvor RHFet har satt i gang arbeidet med en omfattende omstillingsprosess i hele Nord-Norge. Dette har de gjort uten reelt å involvere kommuner og fylkeskommuner som berørte parter før saken ble belyst i media. Videre er det underlig at aktørene ikke har funnet det naturlig å bruke helsefellesskapene i denne, og lignende saker, for å sikre at partene blir hørt.
Stordriftsulemper er et viktig tema som belyses i rapporten. Utvalget påpeker at det ikke er noen entydig sammenheng mellom sykehusenes størrelse og kostnadseffektivitet. Det antas i begrenset grad å være stordriftsfordeler i sykehus. Finnmark legeforening opplever at det eksisterer en uforholdsmessig stor favorisering av stordrift spesielt innen helseforetakene. Man snakker om rekrutteringssvake og sårbare små fagmiljøer. Likevel vises det gang på gang at det er mindre enheter som gir mer effektiv drift og bedre tjenester til pasienter og andre brukere.
Man bør få belyst ulempene med for store forhold, og om mulig sette også en øvre grense for hva som er fornuftig størrelse på et sykehus. Av det Finnmark legeforening klarer å finne fra amerikansk litteratur begynner stordriftsulempene for et sykehus å bli markert fra mellom 600-800 sengeplasser. At man for eksempel planlegger sykehus i Oslo på langt mer enn 1000 sengeplasser vil bære galt av sted, både økonomisk og faglig. Helse Nord har allerede satt seg fore å ha oppgave- og funksjonsfordeling i Nord-Norge basert på helsepersonellkommisjonens konklusjoner om at store enheter automatisk er bedre og mindre enheter er dårligere. De oppfatter at det skal kunne løse deres problem med mangel på helsepersonell. All den tid det meste som går galt i helsevesenet går galt i Nord-Norge først, er det viktig at man ser med kritisk blikk på nettopp denne prosessen.
Om statsrådens myndighet og foretaksmøtet i regionalt helseforetak bemerkes av Finnmark legeforening at helseministeren aktivt velger å ikke forholde seg til Kirkenes sykehus som en sikkerhetspolitisk viktig ressurs i Øst-Finnmark. Utvalget bemerker under 5.2.2 at ifølge helseforetaksloven §30 skal en del saker behandles politisk, og derfor besluttes av statsråden i foretaksmøtet. Dette gjelder blant annet “omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen” og “omfattende endringer i tjenestetilbudet”. Nedleggelse av en respiratorplass ved Kirkenes sykehus er vurdert å medføre at sykehuset ikke kan utøve tjenester nødvendige for å opprettholde status som akuttsykehus. Neste akuttsykehus i Hammerfest ligger 50 minutters reise med fly fra kommunene nærmest den russiske grensen. Dette er en sak som må helt åpenbart må besluttes politisk, og ikke overlates til styrene i verken Helse Nord RHF eller Finnmarkssykehuset HF.
Finnmark legeforening støtter utvalgets bemerkning om at opplæring av styremedlemmer i helseforetakene er svært viktig, og at dette systematiseres bedre. Vi ser med bekymring på meldinger fra ansatte representanter i styrene i Helse Nord om at de i praksis ikke er likeverdige styremedlemmer med de eieroppnevnte styremedlemmene, på tross av helseforetaksloven §21. Vi får stadig tilbakemelding om at det oppnås konsensus blant flertallet i styrene, altså de eieroppnevnte medlemmene, før styremøter starter, og at ansatte representanter dermed har lite de skulle ha sagt.
Forslag knyttet til helsefellesskap og samhandling
Finnmark legeforening oppfatter forslaget om samhandlingsbudsjetter som positivt. Noe av utfordringen med OSO (overordnet samarbeidsorgan) i sin tid, og nå helsefellesskapene, har vært at det ikke finnes midler til å jobbe med vedtakene som blir fattet. Resultatet er at representantene må tilbake til sine kommuner og helseforetak, og legge frem vedtak som vil koste penger som ikke finnes. Resultatet er at vedtakene ikke gjennomføres. Utvalgets forslag bør styrke legitimiteten til helsefellesskapene.
Finnmark legeforening er enig i utvalgets vurdering av at slike samhandlingsbudsjettet er en bedre løsning enn å etablere en modell hvor alt ansvar for helse- og omsorgstjenester samles på ett nivå. Det er rimelig å anta at en organisering med bare ett nivå ville medføre at helseforetakene får ansvaret for primærhelsetjenesten. Disse basale tjenestene ville da måtte konkurrere med spesialiserte og mer kostbare tjenester i sykehusene, og derav oftere tape i kampen om finansiering. Videre er det grunn til å tenke at den absolutte retten til å sende pasienter til sykehus fort kan falle bort fordi også primærhelsetjenesten blir styrt av økonomiske krav i spesialisthelsetjenesten. Dette må man ikke risikere.
Finnmark legeforening ser at fastlegene ikke har engasjert seg i helsefellesskapet i Finnmark. Dette bekymrer oss, særlig mtp at helsefellesskapet legges til grunn som hovedarena for samarbeidet mellom helseforetak og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Her er fastlegene en viktig part. Kommuneoverlegene nevnes ikke i det hele tatt som en del av helsefellesskapene. Dette finner vi svært uheldig gitt deres samfunnsmedisinske kompetanse på kommune- og fylkesnivå. Samtidig oppfatter vi at heller ikke kommuneoverlegene i Finnmark har hatt noen tro på helsefellesskapet som arena frem til nå. Noe av grunnen til dette oppfattes å være helsefellesskapenes manglende anledning til å gjøre noe utover å vedta enighet om samarbeid. Uten et budsjett forhindres helsefellesskapene fra å kunne gjøre noe annet enn å be kommuner og helseforetak pent om å følge opp vedtak. Den manglende legitimiteten det har medført har gjort at legene ikke har opplevd det som nyttig å ta av sin knappe tid til også dette. Det samme ser man hos sykehusleger som også stort sett er fraværende fra helsefellesskapene. Samhandlingsbudsjetter er derfor virkelig noe Legeforeningen bør støtte opp om, nettopp for å gi denne samarbeidsarenaen den legitimiteten den trenger også blant leger.
Både Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) og Norsk pasientregister (NPR) omtales flere ganger i rapporten som viktige verktøy i oppfølgingen av helsetjenester. Helhetlige pasientforløp skulle tilsi at registrene henger sammen, og en slik oppdeling fremstår ulogisk. Det bør brukes ressurser på å koble disse to registrene sammen, slik at pasientforløp kan følges gjennom begge.
Forslag om ordningen for finansiering av sykehusbygg
Finnmark legeforening mener at det er på høy tid å tenke annerledes når det gjelder byggingen av nye sykehus. Når bygg, av hensyn til økonomi og feilaktige stramme framskrivninger, ender opp med å bli for små, og klinisk personell mistrives med den kontinuerlige tilpasningen som må til, ender det opp med at de slutter. I dagens situasjon med kamp for både å rekruttere og beholde helsepersonell er dette noe samfunnet ikke har råd til. Videre er vi enige med utvalget i at hensiktsmessige bygg medfører mer effektiv utnyttelse av arbeidskraft, og det gir bedre kvalitet på pasientbehandlingen. Vi er enige i utvalgets forslag om at utvikling og vedlikehold av framskrivningsmodellen må organiseres med tettere og mer formell involvering av de kliniske fagmiljøene både i spesialisthelsetjenesten og kommunene. Modellen som ligger til grunn i dag har blitt sterkt kritisert, blant annet i Agenda Kaupangs rapport om nye Kirkenes sykehus.
Vi er enige med utvalget at dersom finansiering av drift og investeringer skal deles, så må helseforetakene eie og forvalte eiendomsmassen. Dette er godt begrunnet i kapittel 7.
Utfordringen med for kortsiktig tankegang i forhold til investeringer har vært godt synlig i Finnmark de siste årene, hvor helseforetaket har blitt kontinuerlig presset på daglig drift. Som utvalget skriver i sin rapport, I en slik situasjon vil både de økonomiske konsekvensene av tidligere års investeringer og sparing til fremtidige investeringer oppleves som at de går “på bekostning av” pasientbehandlingen. Finnmarkssykehuset er i en meget vanskelig økonomisk situasjon nå, blant annet pga dette, hvor både investering i nye sykehusbygg, pandemien og de økende vanskelighetene med rekruttering av helsepersonell, har ført helseforetaket ut i et betydelig økonomisk uføre. For Finnmarkssykehuset vil det pga liten befolkning være vanskelig å kompensere for dette via innsatsstyrt finansiering (ISF).
Forslag for å redusere markedstenkning
Det er veldig bra at reduksjon av markedstenkning som del av styringen av helseforetakene har vært en del av mandatet til sykehusutvalget. Det viser en bevisstgjøring på temaet som tidligere ikke har vært spesielt synlig.
Utvalget har gått grundig inn i konseptet innsatsstyrt finansiering (ISF) som insentiv for driften av norske sykehus. Det er gjennomført en detaljert sammenligning med rammefinansiering. For Helse Nord RHF og Finnmarkssykehuset HF ser vi det som vesentlig at rammefinansieringen er betydelig, særlig mtp at den er en forutsetning for opprettholdelse av nødvendig beredskap. Så lenge det er politisk vilje til å opprettholde bosetting i nord, spesielt i Finnmark, må slik bosetting støttes økonomisk. Det er ikke nok aktivitet i regionen til at RHF og HF kan basere seg primært på ISF. I tillegg har Helse Nord et sikkerhetspolitisk ansvar som del av totalforsvaret i nord, noe som også må rammefinansieres. Det er mulig at helseregionene er så forskjellige at ikke én modell for finansiering vil være dekkende for hele landet, men at det må individualiseres på regionnivå.
Privatiseringen av helsevesenet bekymrer Finnmark legeforening. Finnmark er et fylke som har for liten befolkning til å kunne basere seg på markedsstyrte tjenester, hverken i spesialist- eller kommunehelsetjenesten. Derfor ser man for eksempel primært kommunalt ansatte, fastlønnede fastleger i Finnmark. Kun i de største byene, Alta, Hammerfest og Kirkenes, finner man selvstendig næringsdrivende fastleger. Dersom man skal opprettholde tilnærmet lik tilgang på helsetjenester for befolkningen også i Finnmark, er det helt vesentlig med kommunalt og statlig finansierte helse- og omsorgstjenester også på spesialistnivå.
Omfanget av private helsetjenester øker. Dette er godt belyst i utvalgets rapport. Det har vært et kontinuerlig politisk ønske om å tilby private helsetjenester, med ambisjon om å effektivisere og skjerpe det offentlige helsevesenet. Men, slik utvalget forklarer, har resultatet ikke vært en effektivisering av det offentlige helsevesenet, men snarere en økning i helsetjenester hovedsakelig til yngre og friskere personer. Blant annet har ordningen “raskere tilbake” tillatt arbeidsgivere å kjøpe private helsetjenester for å få personell raskere tilbake i arbeid. Dette har nå glidd over i arbeidsplasser med private helseforsikringer.
Bruken av de private helsetjenestene har hatt variabel indikasjon; noe har vært bra og avlastet det offentlige helsevesenet, mens andre har dekket tjenester som det egentlig ikke var medisinsk behov for. Resultatet er at det er skapt et til dels ukontrollert marked for masseproduksjon av helsetjenester, som med sine forutsigbare rammer og økonomi trekker sårt tiltrengt helsepersonell ut av det offentlige helsevesenet. Man er nå i ferd med å etablere en politisk skapt sosial ulikhet i landet. Finnmark blir en taper i dette, da vi mister helsepersonell til private leverandører andre steder i landet, men ikke får erstattet de tappede offentlige helsetjenestene med private fordi det ikke lønner seg. Dette er alvorlig dersom man skal opprettholde bosetting i Finnmark.
Finnmark legeforening ser med bekymring på en trend til at pasienter velger seg behandlingssted ut ifra hva de selv tror er lurt. Spesielt har dette vært en utfordring med pasienter fra Alta som vil til UNN Tromsø heller enn sitt lokalsykehus i Hammerfest. Oppgavedelingen mellom sykehusene kan også skape utfordringer, for eksempel med pasientgrupper som pga oppgavedeling skal henvises direkte til universitetssykehus snarere enn lokalsykehus. Sykehusene i Finnmark er meget marginale både med hensyn til pasientgrunnlag, helsepersonell og økonomi, og har ikke råd til å lekke pasienter til universitetssykehuset. Det kan i verste fall medføre tap av akuttberedskap i Finnmark.
Forslag for å redusere mål- og resultatstyring
Diagnoserelaterte grupper (DRG) er kommet for å bli. Staten må ha kontroll på hva helsevesenet bruker penger på. Noe av utfordringen løses av rammefinansiering som dekker forventet aktivitet, og ISF for aktivitet som toppes over dette. Samtidig mener Finnmark legeforening at med fremveksten av kunstig intelligens bør det være mulighet for betydelig automatisering av registrering og punching som kan løftes vekk fra helsepersonell. Vi foreslår en “helse KI” som kan ta seg av dette, og frigjøre klinisk personell til pasientbehandling.
Videre praktiseres ikke benchmarking i tilstrekkelig grad ved bygging av nye sykehus. Utvalget påpeker at ved oppstart av et nytt utviklingsprosjekt bør første spørsmål være “hva kan vi lære av andre?” og siste spørsmål “hvem kan vi dele denne kunnskapen med?”. Det bygges konsekvent for små sykehus, tross flere rapporter på temaet. Helseforetakene vil ikke innrømme dette, og bringer ikke sin erfaring videre til neste helseforetak som utsettes for den samme uheldige rådgivningen om begrenset størrelsesbehov for sitt nye sykehusbygg. Dermed blir utfordringen aldri løst. Overføringen av kunnskap må sikres for å bryte denne trenden.
Forslag knyttet til lederstillinger og lederstruktur
Det er en gjennomgående tanke at det skal være stedlig ledelse i helsevesenet i Norge. Dette er forankret helt opp til regjeringsnivå blant annet i Hurdalsplattformen. Finnmark legeforening ser likevel med forundring på forståelsen av hva dette betyr. Stedlig ledelse handler ikke utelukkende om tilgang på, og kjennskap til, din nærmeste leder. Det handler ikke bare om medarbeidersamtaler eller at hver enkelt ansatt skal bli sett av sin leder.
Like vesentlig er det at hver enkelt leder skal føle eierskap til sin organisasjon. Lederen skal lede organisasjonen, det vil si å gå foran med fakkelen og snakke organisasjonens sak overfor de som sitter høyere opp i systemet. Lederen skal være en representant for sine ansatte, også opp mot et høyere ledernivå. Å klare å tale organisasjonens sak overfor egne ledere forutsetter at man føler tilhørighet til organisasjonen. Det krever at man er til stede og kjenner både organisasjonen og det geografiske området hvor den befinner seg. Dette mener vi at utvalget, og Kvinnsland-utvalget i 2016, har gått glipp av. Det er et gjennomgående problem i helsevesenet at ledere primært bringer bestillinger nedover i organisasjonen, snarere enn å løfte utfordringene oppover igjen.
Enhver helseleder må forstå at foruten akseptabel lønn, er gode arbeidsforhold en forutsetning for at klinisk personell skal kunne yte gode og effektive helsetjenester til befolkningen. Gode arbeidsforhold gir også høy grad av trivsel, en forutsetning for stabilisering, som igjen gir et godt omdømme - den sterkeste enkeltfaktoren for rekruttering av helsepersonell. Til dette trengs solid stedlig ledelse.
Ambulansetjenesten – en del av spesialisthelsetjenesten, men ikke berørt i høringen.
En av kommunehelsetjenestens nærmeste samarbeidspartnere i helseforetakene er ambulansetjenesten. I de store byene er det praktisk at ambulansetjenesten har sin stasjon på sykehuset, og derav organiseres i helseforetakene. I de fleste kommunene i Finnmark, og antakelig de fleste andre distriktskommuner uten sykehus, ligger ambulansestasjonene i kommunen. Noen steder er de knyttet til helsesentre, andre steder til sykehjem eller legevakt. Ambulansetjenestens nærmeste samarbeidspartner i distrikt er ikke helseforetak og sykehus, men kommunen og legevakten. Med dette risikerer man at ambulansetjenesten faller mellom to stoler, hvor de har en identitet som i større grad er knyttet til kommunen og legevakten, og avstand til egen ledelseslinje blir for stor. Dette medfører i flere tilfeller utfordringer for rekruttering og stabilisering av ambulansetjenesten i distrikt, og derav påvirker det beredskapen i kommunen og fylket negativt. Det er ønskelig, fra Finnmark Legeforenings side, at man gjør en vurdering med tanke på organiseringen av ambulansetjenesten.
For styret i Finnmark legeforening
Finnmark legeforening har avgitt vårt innspill til et samlet høringssvar i regi av Den norske legeforening. Vi innser nå at høringen ikke har berørt ambulansetjenesten selv om den absolutt er en del av spesialisthelsetjenesten, og at vi ikke hadde fått dette med oss i vårt opprinnelige høringssvar. Heller ikke i Legeforeningens samlede høringssvar er ambulansetjenesten berørt. Finnmark legeforening tillater seg derfor med dette å sende vårt oppdaterte høringssvar direkte.
Finnmark legeforening oppfatter at NOUen “Fellesskapets sykehus” har et balansert og gjenkjennelig perspektiv på norske sykehus og helseforetak. Helse Nord er i gang med en stor omstillingsprosess, i vesentlig grad koblet opp mot oppfatninger i helsepersonellkommisjonens rapport om at stort er ensbetydende med robust og derav svaret på deres personellutfordringer. Finnmark legeforening mener at arbeidet i startfasen har vært nokså unyansert, og håper at sykehusrapporten skal kunne utfordre disse oppfatningene.
I vårt arbeid med denne høringen bet vi oss spesielt merke i at utvalget har valgt å problematisere navn og begrepsbruk i kapittel 5. “Utvalget mener at språk, begrepsbruk, navn og benevnelser er viktig for opplevd eierskap og identitet til den offentlig finansierte helsetjenesten.”
Eller sagt på en annen måte. Hva ønsker vi at offentlige sykehus skal være?
Begrepsbruk gjenspeiler verdigrunnlag. Finnmark legeforening mener det er ingen tvil om at dagens helsefortaksmodell står i en svært uheldig spagat i verdigrunnlaget som den jevne innbygger i Norge legger i begrepet “forretningsmessige foretak” og hva helsearbeidere og pasienter forventer av “sykehus”. Vi støtter derfor helhjertet forslaget om å erstatte begrepet foretak med sykehus og helseregioner.
Utvalget påpeker at helseforetakene faktisk skiller seg både på ledelsesstruktur og økonomi fra den vanlige rendyrkede private foretaksmodellen, og dette skillet bør også komme til uttrykk i å ikke bruke begrepet foretak. Når man først problematiserer begrepsbruk og hvilken konsekvens dette får for verdigrunnlaget man signaliserer at det representerer, mener Finnmark legeforening at man også må fjerne et annet begrep som tilligger privat næringsliv; Human Resources (HR).
Begrepet Human Resources gjenspeiler et rendyrket forretningsmessig syn på ansatte. Som helsearbeider jobber man utelukkende med helsekriser, store og små, med enkeltindivid, og deres nærmeste kjære. Å bli håndtert av en avdeling som ut ifra benevnelse behandler ansatte som en ressurs, gjør også pasienter og pårørende til ledd i menneskefabrikker.
Konseptet “HR” er ikke noe annet enn en de-humanisering av det gamle begrepet personalavdeling. Finnmark legeforening anbefaler derfor at begrepet HR erstattes med personalavdeling.
Disse to endringene i begrepsbruk vil være billig og gi sterke signaler ut- og innad i det norske sykehusvesenet om at vi alle er på samme lag.
Økonomiske og administrative konsekvenser
Finnmark legeforening bemerker at leger og sykepleiere spesielt bruker mye tid på administrativt arbeid som ikke er direkte pasientrelatert. Antallet merkantilt personell i sykehusene er kraftig nedjustert, og det går på bekostning av at klinikere blir sittende igjen med unødvendig mye papirarbeid. Det er dyrt å bruke klinikere til dette, og helseforetakene bør revurdere denne trenden, særlig gitt nåværende og framtidig mangel på helsepersonell.
Forslag knyttet til styring og ansvarsforhold
Finnmark legeforening støtter valget om å beholde modellen med helseforetak. Som utvalget argumenterer for, er det mange elementer i modellen som ikke er utnyttet per i dag. Videre kan man tenke seg at en endring av modell først og fremst vil være en “keiserens nye klær” med dyr omstilling uten andre resultater enn tap av effektivitet i omstillingsfasen. Det er bedre å bygge videre på den modellen som ligger der i dag.
Vi støtter utvalgets forslag om at helseforetakene får en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommuner i sitt opptaksområde om i hvilke saker disse skal høres før helseforetakets styre fatter beslutninger. Dette har vært en spesielt betent utfordring i Helse Nord RHF de siste månedene, hvor RHFet har satt i gang arbeidet med en omfattende omstillingsprosess i hele Nord-Norge. Dette har de gjort uten reelt å involvere kommuner og fylkeskommuner som berørte parter før saken ble belyst i media. Videre er det underlig at aktørene ikke har funnet det naturlig å bruke helsefellesskapene i denne, og lignende saker, for å sikre at partene blir hørt.
Stordriftsulemper er et viktig tema som belyses i rapporten. Utvalget påpeker at det ikke er noen entydig sammenheng mellom sykehusenes størrelse og kostnadseffektivitet. Det antas i begrenset grad å være stordriftsfordeler i sykehus. Finnmark legeforening opplever at det eksisterer en uforholdsmessig stor favorisering av stordrift spesielt innen helseforetakene. Man snakker om rekrutteringssvake og sårbare små fagmiljøer. Likevel vises det gang på gang at det er mindre enheter som gir mer effektiv drift og bedre tjenester til pasienter og andre brukere.
Man bør få belyst ulempene med for store forhold, og om mulig sette også en øvre grense for hva som er fornuftig størrelse på et sykehus. Av det Finnmark legeforening klarer å finne fra amerikansk litteratur begynner stordriftsulempene for et sykehus å bli markert fra mellom 600-800 sengeplasser. At man for eksempel planlegger sykehus i Oslo på langt mer enn 1000 sengeplasser vil bære galt av sted, både økonomisk og faglig. Helse Nord har allerede satt seg fore å ha oppgave- og funksjonsfordeling i Nord-Norge basert på helsepersonellkommisjonens konklusjoner om at store enheter automatisk er bedre og mindre enheter er dårligere. De oppfatter at det skal kunne løse deres problem med mangel på helsepersonell. All den tid det meste som går galt i helsevesenet går galt i Nord-Norge først, er det viktig at man ser med kritisk blikk på nettopp denne prosessen.
Om statsrådens myndighet og foretaksmøtet i regionalt helseforetak bemerkes av Finnmark legeforening at helseministeren aktivt velger å ikke forholde seg til Kirkenes sykehus som en sikkerhetspolitisk viktig ressurs i Øst-Finnmark. Utvalget bemerker under 5.2.2 at ifølge helseforetaksloven §30 skal en del saker behandles politisk, og derfor besluttes av statsråden i foretaksmøtet. Dette gjelder blant annet “omfattende endringer i sykehusstrukturen i helseregionen” og “omfattende endringer i tjenestetilbudet”. Nedleggelse av en respiratorplass ved Kirkenes sykehus er vurdert å medføre at sykehuset ikke kan utøve tjenester nødvendige for å opprettholde status som akuttsykehus. Neste akuttsykehus i Hammerfest ligger 50 minutters reise med fly fra kommunene nærmest den russiske grensen. Dette er en sak som må helt åpenbart må besluttes politisk, og ikke overlates til styrene i verken Helse Nord RHF eller Finnmarkssykehuset HF.
Finnmark legeforening støtter utvalgets bemerkning om at opplæring av styremedlemmer i helseforetakene er svært viktig, og at dette systematiseres bedre. Vi ser med bekymring på meldinger fra ansatte representanter i styrene i Helse Nord om at de i praksis ikke er likeverdige styremedlemmer med de eieroppnevnte styremedlemmene, på tross av helseforetaksloven §21. Vi får stadig tilbakemelding om at det oppnås konsensus blant flertallet i styrene, altså de eieroppnevnte medlemmene, før styremøter starter, og at ansatte representanter dermed har lite de skulle ha sagt.
Forslag knyttet til helsefellesskap og samhandling
Finnmark legeforening oppfatter forslaget om samhandlingsbudsjetter som positivt. Noe av utfordringen med OSO (overordnet samarbeidsorgan) i sin tid, og nå helsefellesskapene, har vært at det ikke finnes midler til å jobbe med vedtakene som blir fattet. Resultatet er at representantene må tilbake til sine kommuner og helseforetak, og legge frem vedtak som vil koste penger som ikke finnes. Resultatet er at vedtakene ikke gjennomføres. Utvalgets forslag bør styrke legitimiteten til helsefellesskapene.
Finnmark legeforening er enig i utvalgets vurdering av at slike samhandlingsbudsjettet er en bedre løsning enn å etablere en modell hvor alt ansvar for helse- og omsorgstjenester samles på ett nivå. Det er rimelig å anta at en organisering med bare ett nivå ville medføre at helseforetakene får ansvaret for primærhelsetjenesten. Disse basale tjenestene ville da måtte konkurrere med spesialiserte og mer kostbare tjenester i sykehusene, og derav oftere tape i kampen om finansiering. Videre er det grunn til å tenke at den absolutte retten til å sende pasienter til sykehus fort kan falle bort fordi også primærhelsetjenesten blir styrt av økonomiske krav i spesialisthelsetjenesten. Dette må man ikke risikere.
Finnmark legeforening ser at fastlegene ikke har engasjert seg i helsefellesskapet i Finnmark. Dette bekymrer oss, særlig mtp at helsefellesskapet legges til grunn som hovedarena for samarbeidet mellom helseforetak og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Her er fastlegene en viktig part. Kommuneoverlegene nevnes ikke i det hele tatt som en del av helsefellesskapene. Dette finner vi svært uheldig gitt deres samfunnsmedisinske kompetanse på kommune- og fylkesnivå. Samtidig oppfatter vi at heller ikke kommuneoverlegene i Finnmark har hatt noen tro på helsefellesskapet som arena frem til nå. Noe av grunnen til dette oppfattes å være helsefellesskapenes manglende anledning til å gjøre noe utover å vedta enighet om samarbeid. Uten et budsjett forhindres helsefellesskapene fra å kunne gjøre noe annet enn å be kommuner og helseforetak pent om å følge opp vedtak. Den manglende legitimiteten det har medført har gjort at legene ikke har opplevd det som nyttig å ta av sin knappe tid til også dette. Det samme ser man hos sykehusleger som også stort sett er fraværende fra helsefellesskapene. Samhandlingsbudsjetter er derfor virkelig noe Legeforeningen bør støtte opp om, nettopp for å gi denne samarbeidsarenaen den legitimiteten den trenger også blant leger.
Både Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) og Norsk pasientregister (NPR) omtales flere ganger i rapporten som viktige verktøy i oppfølgingen av helsetjenester. Helhetlige pasientforløp skulle tilsi at registrene henger sammen, og en slik oppdeling fremstår ulogisk. Det bør brukes ressurser på å koble disse to registrene sammen, slik at pasientforløp kan følges gjennom begge.
Forslag om ordningen for finansiering av sykehusbygg
Finnmark legeforening mener at det er på høy tid å tenke annerledes når det gjelder byggingen av nye sykehus. Når bygg, av hensyn til økonomi og feilaktige stramme framskrivninger, ender opp med å bli for små, og klinisk personell mistrives med den kontinuerlige tilpasningen som må til, ender det opp med at de slutter. I dagens situasjon med kamp for både å rekruttere og beholde helsepersonell er dette noe samfunnet ikke har råd til. Videre er vi enige med utvalget i at hensiktsmessige bygg medfører mer effektiv utnyttelse av arbeidskraft, og det gir bedre kvalitet på pasientbehandlingen. Vi er enige i utvalgets forslag om at utvikling og vedlikehold av framskrivningsmodellen må organiseres med tettere og mer formell involvering av de kliniske fagmiljøene både i spesialisthelsetjenesten og kommunene. Modellen som ligger til grunn i dag har blitt sterkt kritisert, blant annet i Agenda Kaupangs rapport om nye Kirkenes sykehus.
Vi er enige med utvalget at dersom finansiering av drift og investeringer skal deles, så må helseforetakene eie og forvalte eiendomsmassen. Dette er godt begrunnet i kapittel 7.
Utfordringen med for kortsiktig tankegang i forhold til investeringer har vært godt synlig i Finnmark de siste årene, hvor helseforetaket har blitt kontinuerlig presset på daglig drift. Som utvalget skriver i sin rapport, I en slik situasjon vil både de økonomiske konsekvensene av tidligere års investeringer og sparing til fremtidige investeringer oppleves som at de går “på bekostning av” pasientbehandlingen. Finnmarkssykehuset er i en meget vanskelig økonomisk situasjon nå, blant annet pga dette, hvor både investering i nye sykehusbygg, pandemien og de økende vanskelighetene med rekruttering av helsepersonell, har ført helseforetaket ut i et betydelig økonomisk uføre. For Finnmarkssykehuset vil det pga liten befolkning være vanskelig å kompensere for dette via innsatsstyrt finansiering (ISF).
Forslag for å redusere markedstenkning
Det er veldig bra at reduksjon av markedstenkning som del av styringen av helseforetakene har vært en del av mandatet til sykehusutvalget. Det viser en bevisstgjøring på temaet som tidligere ikke har vært spesielt synlig.
Utvalget har gått grundig inn i konseptet innsatsstyrt finansiering (ISF) som insentiv for driften av norske sykehus. Det er gjennomført en detaljert sammenligning med rammefinansiering. For Helse Nord RHF og Finnmarkssykehuset HF ser vi det som vesentlig at rammefinansieringen er betydelig, særlig mtp at den er en forutsetning for opprettholdelse av nødvendig beredskap. Så lenge det er politisk vilje til å opprettholde bosetting i nord, spesielt i Finnmark, må slik bosetting støttes økonomisk. Det er ikke nok aktivitet i regionen til at RHF og HF kan basere seg primært på ISF. I tillegg har Helse Nord et sikkerhetspolitisk ansvar som del av totalforsvaret i nord, noe som også må rammefinansieres. Det er mulig at helseregionene er så forskjellige at ikke én modell for finansiering vil være dekkende for hele landet, men at det må individualiseres på regionnivå.
Privatiseringen av helsevesenet bekymrer Finnmark legeforening. Finnmark er et fylke som har for liten befolkning til å kunne basere seg på markedsstyrte tjenester, hverken i spesialist- eller kommunehelsetjenesten. Derfor ser man for eksempel primært kommunalt ansatte, fastlønnede fastleger i Finnmark. Kun i de største byene, Alta, Hammerfest og Kirkenes, finner man selvstendig næringsdrivende fastleger. Dersom man skal opprettholde tilnærmet lik tilgang på helsetjenester for befolkningen også i Finnmark, er det helt vesentlig med kommunalt og statlig finansierte helse- og omsorgstjenester også på spesialistnivå.
Omfanget av private helsetjenester øker. Dette er godt belyst i utvalgets rapport. Det har vært et kontinuerlig politisk ønske om å tilby private helsetjenester, med ambisjon om å effektivisere og skjerpe det offentlige helsevesenet. Men, slik utvalget forklarer, har resultatet ikke vært en effektivisering av det offentlige helsevesenet, men snarere en økning i helsetjenester hovedsakelig til yngre og friskere personer. Blant annet har ordningen “raskere tilbake” tillatt arbeidsgivere å kjøpe private helsetjenester for å få personell raskere tilbake i arbeid. Dette har nå glidd over i arbeidsplasser med private helseforsikringer.
Bruken av de private helsetjenestene har hatt variabel indikasjon; noe har vært bra og avlastet det offentlige helsevesenet, mens andre har dekket tjenester som det egentlig ikke var medisinsk behov for. Resultatet er at det er skapt et til dels ukontrollert marked for masseproduksjon av helsetjenester, som med sine forutsigbare rammer og økonomi trekker sårt tiltrengt helsepersonell ut av det offentlige helsevesenet. Man er nå i ferd med å etablere en politisk skapt sosial ulikhet i landet. Finnmark blir en taper i dette, da vi mister helsepersonell til private leverandører andre steder i landet, men ikke får erstattet de tappede offentlige helsetjenestene med private fordi det ikke lønner seg. Dette er alvorlig dersom man skal opprettholde bosetting i Finnmark.
Finnmark legeforening ser med bekymring på en trend til at pasienter velger seg behandlingssted ut ifra hva de selv tror er lurt. Spesielt har dette vært en utfordring med pasienter fra Alta som vil til UNN Tromsø heller enn sitt lokalsykehus i Hammerfest. Oppgavedelingen mellom sykehusene kan også skape utfordringer, for eksempel med pasientgrupper som pga oppgavedeling skal henvises direkte til universitetssykehus snarere enn lokalsykehus. Sykehusene i Finnmark er meget marginale både med hensyn til pasientgrunnlag, helsepersonell og økonomi, og har ikke råd til å lekke pasienter til universitetssykehuset. Det kan i verste fall medføre tap av akuttberedskap i Finnmark.
Forslag for å redusere mål- og resultatstyring
Diagnoserelaterte grupper (DRG) er kommet for å bli. Staten må ha kontroll på hva helsevesenet bruker penger på. Noe av utfordringen løses av rammefinansiering som dekker forventet aktivitet, og ISF for aktivitet som toppes over dette. Samtidig mener Finnmark legeforening at med fremveksten av kunstig intelligens bør det være mulighet for betydelig automatisering av registrering og punching som kan løftes vekk fra helsepersonell. Vi foreslår en “helse KI” som kan ta seg av dette, og frigjøre klinisk personell til pasientbehandling.
Videre praktiseres ikke benchmarking i tilstrekkelig grad ved bygging av nye sykehus. Utvalget påpeker at ved oppstart av et nytt utviklingsprosjekt bør første spørsmål være “hva kan vi lære av andre?” og siste spørsmål “hvem kan vi dele denne kunnskapen med?”. Det bygges konsekvent for små sykehus, tross flere rapporter på temaet. Helseforetakene vil ikke innrømme dette, og bringer ikke sin erfaring videre til neste helseforetak som utsettes for den samme uheldige rådgivningen om begrenset størrelsesbehov for sitt nye sykehusbygg. Dermed blir utfordringen aldri løst. Overføringen av kunnskap må sikres for å bryte denne trenden.
Forslag knyttet til lederstillinger og lederstruktur
Det er en gjennomgående tanke at det skal være stedlig ledelse i helsevesenet i Norge. Dette er forankret helt opp til regjeringsnivå blant annet i Hurdalsplattformen. Finnmark legeforening ser likevel med forundring på forståelsen av hva dette betyr. Stedlig ledelse handler ikke utelukkende om tilgang på, og kjennskap til, din nærmeste leder. Det handler ikke bare om medarbeidersamtaler eller at hver enkelt ansatt skal bli sett av sin leder.
Like vesentlig er det at hver enkelt leder skal føle eierskap til sin organisasjon. Lederen skal lede organisasjonen, det vil si å gå foran med fakkelen og snakke organisasjonens sak overfor de som sitter høyere opp i systemet. Lederen skal være en representant for sine ansatte, også opp mot et høyere ledernivå. Å klare å tale organisasjonens sak overfor egne ledere forutsetter at man føler tilhørighet til organisasjonen. Det krever at man er til stede og kjenner både organisasjonen og det geografiske området hvor den befinner seg. Dette mener vi at utvalget, og Kvinnsland-utvalget i 2016, har gått glipp av. Det er et gjennomgående problem i helsevesenet at ledere primært bringer bestillinger nedover i organisasjonen, snarere enn å løfte utfordringene oppover igjen.
Enhver helseleder må forstå at foruten akseptabel lønn, er gode arbeidsforhold en forutsetning for at klinisk personell skal kunne yte gode og effektive helsetjenester til befolkningen. Gode arbeidsforhold gir også høy grad av trivsel, en forutsetning for stabilisering, som igjen gir et godt omdømme - den sterkeste enkeltfaktoren for rekruttering av helsepersonell. Til dette trengs solid stedlig ledelse.
Ambulansetjenesten – en del av spesialisthelsetjenesten, men ikke berørt i høringen.
En av kommunehelsetjenestens nærmeste samarbeidspartnere i helseforetakene er ambulansetjenesten. I de store byene er det praktisk at ambulansetjenesten har sin stasjon på sykehuset, og derav organiseres i helseforetakene. I de fleste kommunene i Finnmark, og antakelig de fleste andre distriktskommuner uten sykehus, ligger ambulansestasjonene i kommunen. Noen steder er de knyttet til helsesentre, andre steder til sykehjem eller legevakt. Ambulansetjenestens nærmeste samarbeidspartner i distrikt er ikke helseforetak og sykehus, men kommunen og legevakten. Med dette risikerer man at ambulansetjenesten faller mellom to stoler, hvor de har en identitet som i større grad er knyttet til kommunen og legevakten, og avstand til egen ledelseslinje blir for stor. Dette medfører i flere tilfeller utfordringer for rekruttering og stabilisering av ambulansetjenesten i distrikt, og derav påvirker det beredskapen i kommunen og fylket negativt. Det er ønskelig, fra Finnmark Legeforenings side, at man gjør en vurdering med tanke på organiseringen av ambulansetjenesten.
For styret i Finnmark legeforening