Helse Midt-Norge takker for muligheten til å komme med innspill på sykehusutvalgets utredning NOU 2003:8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse. Vi mener utredningen generelt gir en omfattende og god gjennomgang av en rekke relevante aspekter ved styringen av spesialisthelsetjenesten i Norge, og stiller oss med enkelte unntak bak de forslagene som utvalget kommer med.
Vi har videre i denne uttalelsen prioritert å kommentere på de konkrete forslagene fra utvalget, der vi ser behov for nyansering eller presisering, eller ikke kan anbefale at utvalgets forslag gjennomføres.
Kapittel 5: Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse
Helse Midt-Norge støtter utvalgets vurderinger om behovet for medvirkning og strukturert dialog i kapittel 5.8.1, og mener det er hensiktsmessig at dette løses gjennom et krav til å inngå avtaler. Vi mener imidlertid at lokal- og regionalpolitisk medvirkning best ivaretas gjennom et likeverdig partnerskap, og at kravet derfor bør være at det skal inngås gjensidige avtaler om høring i hverandres saker.
En forutsetning for å kunne sikre politisk og demokratisk styring av helsesektoren er en ubrutt styringskjede fra Stortinget, via statsråden til de enhetene som utfører tjenestene. I en foretaksmodell er muligheten til å utnevne og holde styrer ansvarlige avgjørende for å sikre et likeverdig helsetilbud og sikre gjennomføring av den nasjonale helsepolitikken. Styrene skal også bidra til å sikre legitimitet for gjennomføringen ute i helseforetakene, i tillegg til å bidra til god styring og ledelse. For å sikre gode styrer er det en mengde ulike hensyn og kompetansekrav som må veies opp mot hverandre når styrene skal settes sammen, blant annet kjønn, geografisk tilhørighet, samisk tilknytning/kompetanse, annen minoritetskompetanse, helsefaglig kompetanse, kompetanse innen sykehusdrift, forskning, utdanning, økonomistyring, omstilling m.m. I tillegg er det viktig at styrene har en hensiktsmessig størrelse, slik blant annet vektlagt av Kvinnsland-utvalget. Å ivareta alle slike hensyn er derfor en svært krevende kabal som gjerne krever at hvert styremedlem skal fylle flere funksjoner.
Vår erfaring er også at dette er krevende styrer å rekruttere til. Det er styrer med stor arbeidsmengde, et stort ansvar og åpne styremøter med betydelig offentlig oppmerksomhet. Helse Midt-Norge er derfor opptatt av at det ikke legges til ytterligere krav som legger begrensninger på muligheten til å utnevne de eir mener det enkelte foretak trenger. Slike begrensninger kan fort utgjøre en reell trussel mot regjeringens mulighet til politisk kontroll og styring over helsetilbudet.
Utvalget foreslår at lokale og regionale folkevalgte bør inviteres til å delta i prosessen frem mot oppnevning av styrene. Helse Midt-Norge mener dette kan være et positivt bidrag, som kan være med på å løfte fram gode kandidater til styrene og øke rekrutteringsbasen når styrene skal settes sammen. Vi mener samtidig, i likhet med utvalgets flertall, at det er helt avgjørende innenfor en foretaksmodell at den som har myndigheten til å oppnevne styrene selv må ha anledning til å gjøre den endelige vurderingen, både formelt og reelt. Det er derfor viktig at det tydelig presiseres at innspill fra kommuner og fylkeskommuner, eller andre interessenter, ikke skal være bindende for oppnevningen av styrene, og at den som oppnevner styrene er pliktig til å gjøre en selvstendig vurdering av styrenes samlede kompetanse ved oppnevning. Den som oppnevner bør også stå fritt til å gjøre endringer i styrene når det er behov i løpet av perioden, uten å måtte gjennomføre en ny innspillsrunde, som fort vil bli for omstendelig til at det er lett å opprettholde reell ansvarlighet for styrene.
Utvalget legger vesentlig vekt på en bekymring om for stor maktkonsentrasjon hos en begrenset krets av helseledere, og foreslår en bestemmelse som avskjærer ledere i regionale helseforetak og administrerende direktører i andre helseforetak fra å kunne ha styreverv i helseforetak. Helse Midt-Norge vil understreke at det å kunne utfordre administrerende direktør på spørsmål knyttet til drift og styring er en viktig del av kompetansen til et velfungerende styre. For å kunne fylle en slik rolle er kompetanse på drift og styring av sykehus viktig kjernekompetanse i styrene. Sykehusledere er derfor en viktig kompetansegruppe, som også ofte innehar tung helsefaglig kompetanse, og å avskjære disse fra å kunne sitte i helseforetaksstyrer vil svekke muligheten til å rekruttere riktig kompetanse til styrene. Ansatte i regionale helseforetak besitter i kraft av sine roller, kunnskap om de helsepolitiske prioriteringene, og utviklingen i sektoren, og er derfor også ofte en viktig kompetanseressurs i helseforetaksstyrene som bidrar til å styrke styrets rolle overfor foretakenes administrasjon. Konsekvensen av utvalgets forslag kan derfor bli at vi svekker styrenes evne til å utfordre og være et korrektiv til administrerende direktør, noe som kan øke konsentrasjonen av makt hos de administrerende direktørene i helseforetakene, og svekke muligheten til politisk styring av sektoren. Helse Midt-Norge mener at styrene i de regionale helseforetakene bør ha stor frihet til å vurdere nødvendig sammensetning av styret for det enkelte helseforetak, og vil derfor sterkt fraråde en slik bestemmelse.
Dersom en slik bestemmelse likevel skulle bli vedtatt, vil Helse Midt-Norge anbefale at den gjøres gjeldende for helseforetak som driver sykehusvirksomhet, og at det gjøres unntak for andre helseforetak, på linje med det utvalget foreslår for felleseide helseforetak. Tre av helseregionene har for eksempel helseforetak som primært driver servicefunksjoner på vegne av sykehusforetakene, blant annet på IKT-området.
Helse Midt-Norge er enige med utvalget i at samfunnskompetanse og helsefaglig kompetanse er svært viktig i rekruttering av styrer i helseforetakene, og legger vesentlig vekt på dette når vi rekrutterer styrer. Med bakgrunn i argumentene nevnt tidligere i dette kapittelet vil vi imidlertid fraråde at slike hensyn stilles som formelle krav, og mener de regionale helseforetakenes styrer bør gis den nødvendige tilliten til å veie ulike hensyn opp mot hverandre for å sikre god styring av helseforetakene.
Utvalgets flertall foreslår at de ansatte i helseregionene skal ha rett på å utnevne observatører til styrene i felleseide helseforetak. Helse Midt-Norge er enig i at de ansatte i helseregionene skal sikres god medvirkning i alle relevante spørsmål i tråd med avtaleverk og tradisjonen i den norske arbeidslivsmodellen, men mener ikke at utvalgets forslag er den beste modellen for å sikre dette. Ansvaret for medvirkning må hvile på ledelsen i den enkelte helseregion, ikke på en slik observatørordning. I dagens ordning ivaretas dette gjennom at styrene i de felleseide helseforetakene må forelegge beslutninger av vesentlig betydning for helseforetak og helseregioner til eierne for behandling. I beslutningsprosessen rundt slike beslutninger i de regionale helseforetakene må de ansattes tillitsvalgte være involvert. Utvalget er selv opptatt av å ikke øke størrelsen på helseforetakenes styrer. Dersom de ansatte i helseregionene skal gis rett til å oppnevne observatører til styrene i de felleseide helseforetakene, i tillegg til lovpålagt ansatterepresentasjon fra foretakenes egne ansatte, og observatører fra brukere, kan det oppstå behov for å også å øke eiernes representasjon for å sikre tilstrekkelig balanse i styrerommet, noe som fort fører til uhensiktsmessig størrelse på styrene. Helse Midt-Norge mener derfor de ansattes i helseregionenes medbestemmelse knyttet til de felleseide helseforetakene må sikres på annen måte, og støtter utvalgets mindretall i dette spørsmålet.
De konserntillitsvalgte og konsernverneombudet i Helse Midt-Norge deler ikke denne vurderingen, og mener i likhet med utvalgets flertall at én til to representanter for de ansatte i helseregionene bør få observatørstatus i de felleseide helseforetakenes styrer.
I kapittel 5.8.3 diskuterer utvalget forholdet mellom regionale helseforetak og helseforetak. Utvalget beskriver et forhold der det regionale helseforetaket skal unngå å gi tydelig uttrykk for sitt syn tidlig i prosesser, og skal unngå å fremme konsensus for tidlig. Helse Midt-Norge mener det er åpenbart i en helseforetaksmodell at helseforetakene må ha stor frihet til å fatte beslutninger innenfor de saker der de har beslutningsmyndigheten. I saker der det er av betydning å fatte felles beslutninger for regionen mener vi imidlertid at den modellen utvalget framhever, dersom den praktiseres som beskrevet, vil være til hinder for god styring og gjennomføring av nødvendige endringer. For å kunne gjennomføre endringer i en spesialisert og tett sammenvevd tjeneste, som i tilstrekkelig grad tar hensyn til ulike behov og interesser, opplever Helse Midt-Norge at det er stort behov for regionale samarbeid mellom helseforetakene, og med det regionale helseforetaket, som bygger på å balansere hensyn gjennom å etablere konsensus. Vi oppfatter det utvalget anbefaler som en styringsmodell som i større grad fremhever interessekamp, noe som ikke legger til rette for effektiv styring som balanserer alle interesser, og sikrer en gjennomføring av den nasjonale helsepolitikken. Helse Midt-Norge vil derfor fraråde at anbefalingene i kapittel 5.8.3 gjøres til styringskrav for helseregionene.
Utvalget foreslår i kapittel 5.8.7 å endre navn på regionale helseforetak og helseforetak. Helse Midt-Norge ser signaleffekten av språk og begrepsbruk og betydningen for identitet. Å endre navn på enheter er også komplisert, og å innarbeide nye begreper krever betydelig innsats og en stor økonomisk kostnad. Vi er ikke enige med utvalget i at dette er en oppgave helsetjenesten bør prioritere. Videre er vi usikre på om den foreslåtte navneendringen er en god idé, og vil foreslå å beholde navn som tydeliggjør at enhetene er organisert som selvstendige foretak. De foreslåtte navnene er etter vår vurdering egnet til å gjøre det mer utfordrende for eksempel å kommunisere tilhørigheten til enheter som ikke faller inn under den allmenne forståelsen av begrepet “sykehus”, for eksempel distriktspsykiatriske senter. Det blir også mer utfordrende å skille mellom helseregionen som regionalt foretak, og en generell beskrivelse av helsetilbudet i en region, som også omfatter enheter og tjenester som ikke er organisert under dagens regionale helseforetak. Helse Midt-Norge støtter derfor ikke utvalgets forslag, og anbefaler å beholde dagens navn.
Kapittel 6: Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
Helse Midt-Norge ser stor verdi i Helsefellesskapene, og er enige i at de kan videreutvikles for å bedre samhandlingen.
Utvalget foreslår i kapittel 6.6.1 å innføre samhandlingsbudsjetter. Helse Midt-Norge mener dette er et godt forslag, men mener det er avgjørende at pengene brukes til virkningsfulle tiltak som styrker helsetjenesten, og ikke benyttes som lønnsdrivende midler for å konkurrere om ansatte fra øvrige deler av tjenesten. Vi er videre bekymret for at det vil være svært utfordrende å få til felles beslutninger om bruk av midlene dersom det legges til grunn at disse skal disponeres av helseforetakenes styrer og alle kommunestyrer i fellesskap, slik utvalget foreslår. Helse Midt-Norge støtter derfor utvalgets vurdering om behov for videre utredning av en styringsmodell for slike samhandlingsbudsjetter.
Utvalget anbefaler i kapittel 6.6.4 å etablere et nasjonalt kompetansemiljø for samhandling som kan bistå med kunnskap om hvilke samhandlingstiltak som virker, og som kan bistå med evaluering. Helse Midt-Norge mener det er en forutsetning for forvaltning av et eventuelt samhandlingsbudsjett at helsefellesskapene har tilgang på styringsinformasjon og framskrivningsverktøy.
Helse Midt-Norge ønsker også å fremheve hvordan helsefellesskapene i regionen har løst praksiskonsulentordningen. Det er her dannet “Fagråd for legesamarbeid”, som består av fastleger, kommuneoverlege og sykehusleger. Fagråd for legesamarbeid gir råd om vesentlige forhold i lege-til-lege-samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten som ivaretar gode pasientforløp og god utnyttelse av ressursene på begge nivå. Fagrådet har status som rådgivende utvalg for sykehuset, fastlegene og kommunene, samt administrativt samarbeidsutvalg (ASU) i Helsefellesskapene og andre samarbeidsorgan. Dette har vist seg å være en minst like god løsning som praksiskonsulentordningen. “Hus-hytte-modellen", slik beskrevet av Helsepersonellutvalget, er et annet godt eksempel som kan være svaret på en del av problemene som legges frem – felles forståelse av utskrivningsklare pasienter, lovnader og forventninger på veiene av et annet tjenestenivå, antall og innhold i henvisninger, og innhold i informasjonen om utskrivningsklare pasienter og i epikrisen. Helsefellesskapene har selv pekt på behov for bedre kjennskap til hverandres tjenestetilbud, utfordringer og muligheter, og utvikling av samarbeidskultur.
Helse Midt-Norge støtter utvalgets forslag om videreutvikling av dagens ordning med resultatbasert finansiering (RBF) i spesialisthelsetjenesten, slik det fremgår av kapittel 6.6.1. Resultatbasert finansiering utgjør per i dag en ubetydelig del av finansieringen. Innebærer en videreutvikling at resultatbasert finansiering utgjør en høyere andel av finansieringen, og at flere indikatorer omhandler samhandling, kan dette understøtte samhandling på en god måte. Det bør også vurderes hvordan finansieringen av kommuner og fastleger kan gi tilsvarende økonomiske insentiver til forebygging og samhandling.
Utvalget anbefaler i kapittel 6.6.2 at det etableres systemer som i større grad gjør det mulig å etterleve lover og forskrifter om utskrivningsklare pasienter, og at ordningen med kommunal betalingsplikt bør evalueres. Utvalget stiller også spørsmål ved om den lave beleggsprosenten ved kommunale akutt døgnenheter (KAD) er en indikasjon på at den samlede kapasiteten i sykehus og kommuner ikke ses godt nok i sammenheng. Samtidig påpeker utvalget et behov for kommunale korttidsplasser. Forskningsrådets evaluering av KAD-enhetene viser effekt på sykehusinnleggelsene, og Helse Midt-Norge mener KAD-sengene må utnyttes bedre, samt at intermediærenheter kan være gode alternativer. I dette ligger også at en ikke bør se på denne type plasser som enkeltsenger, men som egne enheter.
Utvalget mener at IKT systemer som understøtter samhandling på tvers av virksomheter er en forutsetning.
Helse Midt-Norge mener at én felles pasientjournal for alle helsetjenester hvor innbyggerne har tilgang er den beste løsningen for god samhandling, og fortsatt bør være et mål for helse helsetjenesten. En god pasientjournal skal ikke bare være et sted for å dokumentere utredning og behandling, men skal understøtte pasientforløpene på tvers av tjenestenivå og innad i tjenestenivåene. Den skal sørge for gode arbeidsprosesser for det kliniske personellet og god involvering av pasienten både hjemme og hos helsetjenesten. Vi vil særlig påpeke på Helseplattformens betydning som utprøvings- og læringsarena for samhandling, og som virkemiddel for å oppnå bedre samhandling mellom aktørene i helsetjenesten og pasienten. Arbeidet med Helseplattformen har blant annet vist at det er stort behov for å utvikle samhandlingen mellom nivåer i helsetjenesten, og med direktorater og departement, for å realisere slike løsninger.
Helse Midt-Norge mener videre at det må jobbes med å utnytte de mulighetene som teknologien gir for å utføre tjenester uavhengig av tid, sted og aktør. Det ligger et stort potensial i å drive hjemmebehandling og hjemmeoppfølging. For å få ut potensialet må spesialist- og primærhelsetjenesten jobbe tettere sammen med å tilby komplette løsninger. Dette krever et aktivt arbeid også med å bygge ned kulturelle og holdningsmessige barrierer. Helsefelleskapene vil være sentrale i dette arbeidet.
Digitalisering og nye områder som persontilpasset medisin og kunstig intelligens blir viktige framover, og en vesentlig arena for samhandling. Dette forutsetter økt bevissthet på samling og deling av data, og å sikre god kvalitet på dataene, på tvers av aktører i tjenesten.
Kapittel 7: Finansiering av sykehusbygg
Et samlet ansvar for drift og investeringer er en sentral del av helseforetaksreformen fra 2003 og innebærer at investeringene bæres av foretakene som beslutter å investere. Dagens modell bygger dermed på prinsippet om at det helseforetaket som gjennomfører investeringen, må bære hele kostnaden. Dette skal bidra til at helseforetakene ser bruk av alle ressurser i sammenheng og velger en best mulig kombinasjon av bygninger, medisinsk-teknisk utstyr, arbeidskraft, medikamenter mv. Utvalget beskriver mulige modeller for skille mellom drift og investeringer i sektoren, men anbefaler i kapittel 7.8 ikke et slikt skille av ansvar. Helse Midt-Norge mener dette prinsippet er viktig, og støtter derfor utvalget i dette.
Helse Midt-Norge viser til at helsesektoren står foran store utfordringer med investeringer i bygg, utstyr og IKT de kommende år. Aktivitetsveksten har gitt et økt behov for bygg og utstyr, noe som innebærer økt investeringsbehov for å opprettholde tilstrekkelig kapasitet. Helse Midt-Norge støtter utvalgets forslag om en reduksjon av krav til egenkapital fra dagens nivå på 30 % til 10 %. Dette bidrar til redusert behov for opparbeidelse av kapital gjennom overskudd, noe som er krevende i en driftssituasjon med generelt økt kostnadsnivå, rekrutteringsutfordringer og høyere rentekostnader. En lavere egenkapitalandel kan medføre en raskere mulighet til oppstart og gjennomføring av større investeringer. Samtidig vil dette stille minst like store krav til driftsøkonomiske analyser og fremtidig bærekraft med en større gjeldsbelastning
En lavere egenfinansiering ved investeringer vil medføre en høyere gjeld for helseforetakene ved store investeringer. Dagens rentemodell har medført betydelig høyere rentekostnader og ulik behandling av gamle og nye lån. Helse Midt-Norge støtter utvalgets forslag om endring av rentemodellen tilbake til de prinsippene som ble benyttet før 2018.
Store investeringer gir høye avskrivninger i regnskapet som i mange tilfeller kan kreve stor effektivisering for å sikre en økonomisk bærekraft. Utvalget viser til at dagens fordelingsmodell tar delvis hensyn til de kostnadsmessige konsekvensene av investeringer foretatt før 2015. Dagens kostnadskomponent ligger fast, og utvalget peker på en mulighet for å skille kostnadskomponenten i inntektsmodellen i to deler. En del for å ivareta uforskyldte kostnadsforskjeller knyttet til drift, mens den andre delen ivaretar kostnadsforskjeller knyttet til ulikt nivå på avskrivningskostnader. Utvalget foreslår å endre kostnadskomponenten i inntektsfordelingsmodellen slik at for inntektsfordelingen til de regionale helseforetakene slik at foretakene får dekket 75% av sine faktiske avskrivningskostnader. Helse Midt-Norge ser behov for en nærmere utredning av hvordan en slik ordning kan innrettes, hvilke omfordelingseffekter dette potensielt kan gi og herunder hvilke overgangsordninger som kan være aktuelle.
Utvalget viser til at trenden med reduksjon i antall sykehussenger og vekst i poliklinisk behandling har fortsatt i perioden etter helseforetaksreformen i 2002. Dels er dette en konsekvens av den medisinsk-faglige utviklingen, men er også begrunnet i mer effektiv drift. Utvalget viser til enkelte vurderinger av at sykehus er bygd med for lite kapasitet, men Helse Midt-Norge mener det er lite som tyder på at sykehus er planlagt eller bygget med for liten kapasitet ut fra de forutsetninger som er lagt til grunn.
De første store sykehusutbyggingene tidlig etter foretaksreformen (Ahus og St Olavs hospital) har nå passert tidspunktet de var dimensjonert for å dekke (2015-2020), og erfaringene viser at det var tilstrekkelig kapasitet på de fleste områder, selv om det har vært for lav kontor-, poliklinikk- og dagbehandlingskapasitet. Øvrig behandlingsareal og sengeantall fremstår som noenlunde riktig dimensjonert. Imidlertid fremstår det som om de prosjektene som har hatt høyest forventninger til økt utnyttelse av areal sliter med å oppnå forventinger om økt åpningstid, og enkelte prosjekt er vesentlig berørt av at sykehuset er tilført flere funksjoner/pasientgrupper etter at sykehuset ble dimensjonert – og uten at det er tilført mer areal.
Kapittel 8: Markedstenkning i styringen av helseforetakene
Utvalget foreslår i kapittel 8.4.1 at dagens modell med 40 % innsatsstyrt finansiering (ISF) «fra første pasient» blir avviklet og erstattet med rammefinansiering som hovedmodell. Helse Midt-Norge mener dette gir bedre rom for styring av sektoren, og dempe uheldige insentivvirkninger av ISF-modellen, og støtter dette forslaget.
Helse Midt-Norge mener det er viktig at virkningene av en endret finansieringsmodell utredes grundig, og at kompenserende tiltak for eventuelle ulemper iverksettes. Vesentlige punkter er blant annet toppfinansieringens omfang, finansiering av gjestepasienter, og fortsatt behov for DRG-gruppering av aktiviteten.
Med rammefinansiering har regionale helseforetak mulighet til å fordele ressurser dit det er størst behov for det, og ivareta sørge-for-ansvaret i regionen. Det er imidlertid en risiko for at rammefinansiering kan bidra til lengre ventelister, etter som helseforetakenes insentiver til å øke aktiviteten svekkes. Utvalget foreslår et innslag av toppfinansiering for å ivareta et element av risikodeling mellom stat og regionale helseforetak. Helse Midt-Norge mener det er viktig å sørge for en slik risikodeling mellom bestiller og utfører. Utvalget beskriver ikke nærmere hvordan en slik finansiering skal innrettes, men for å gi tilstrekkelige insentiver til helseforetakene mener Helse Midt-Norge det er viktig at denne beregnes på foretaksnivå, ikke regionalt nivå, og at det bør vurderes en høyere andel av kostnadsdekning enn dagens 40 %. Hvordan gjestepasienter skal finansieres bør også vurderes nærmere. Dersom disse fortsatt finansieres basert på aktivitet kan det føre til en uønsket konkurransetenkning og skjeve insentiver for slik aktivitet. Helse Midt-Norge vurderer at gjestepasienter bør inngå i rammekorrigering det enkelte år slik at dagens ordning med fakturering mellom regioner opphører. Utvalget peker på at det fortsatt vil være behov for aktivitet beskrevet gjennom DRG-systemet. Helse Midt-Norge vil understreke at dette er svært viktig, og at dette blant annet må ligge til grunn for aktivitetsmål, planlegging og fordeling. Det er antakelig er en sterk sammenheng mellom kodekvalitet og finansiering i spesialisthelsetjenesten, og med rammefinansiering som hovedmodell, blir det viktig at arbeid med medisinsk koding følges opp særskilt. Arbeidet med kostnadsvekter og Kostnad per pasient (KPP) må også prioriteres som i dag.
I en hovedmodell med rammefinansiering mener Helse Midt-Norge det er behov for å gjennomgå dagens ordning med resultatbasert finansiering. Indikatorene i dagens resultatbaserte ordning må revideres og eventuelt skiftes ut med indikatorer som treffer godt i et nytt finansieringsregime, for eksempel med tanke på å redusere risikoen for aktivitetsøkning utover rammebevilgningen. Som utredningen viser til premierer for eksempel den danske ordningen en nedgang i antall innleggelser. Vi mener også at det er uheldig at beløpet satt av til resultatbasert finansiering fordeles etter relativ måloppnåelse sammenliknet med andre regioner, og ikke etter faktisk måloppnåelse. Forbedring av indikatorer medfører dermed ikke nødvendigvis økt tildeling, etter som dette er avhengig av resultatet i de andre regionene. Dette gir en uønsket uforutsigbarhet i ordningen, og mangel på risikodeling dersom kostnadene øker som følge av tiltak som gir høy måloppnåelse.
Utvalget foreslår i kapittel 8.4.2 en utvikling av finansieringen av avtalespesialistene slik at denne inngår som en del av rammen til de regionale helseforetakene. Helse Midt-Norge støtter en slik endring. Det bør sikres at de regionale helseforetakene kan stille betingelser for bevilgninger og inngå gode avtaler som bidrar til bedre integrering av avtalespesialistene i helsetjenesten, for eksempel i pasientforløpsarbeid og LIS-utdanning, og legges til rette for en bedre dialog rundt prioriteringer og beste praksis. Sammen kan dette sørge for en bedre utnyttelse av den samlede kapasiteten.
Utvalget foreslår videre at private aktører som leverer helse- og omsorgstjenester uten avtale med den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal ha plikt til å rapportere behandlingsaktiviteten til etablerte helseregistre. Helse Midt-Norge støtter dette forslaget. Dette vil være viktig for å overvåke trender i samfunnet som kan være drivere for overdiagnostikk, unødvendige kontroller og for å ha oversikt over hvor mange pasienter med påviste usikre funn som blir henvist videre til spesialisthelsetjenesten i det offentlige helsevesenet.
Utvalget foreslår at det bør utredes en godkjenningsordning for etablering av privatfinansierte helsetjenester. Helse Midt-Norge mener dette kan være et godt virkemiddel for å sikre at private aktørers etterspørsel etter helsepersonell til privatfinansierte lavt prioriterte helsetjenester ikke fører til at den offentlig finansierte helsetjenesten ikke kan levere prioritert helsehjelp på grunn av mangel på helsepersonell. Det bør i en slik utredning også vurderes om det er mulig å begrense muligheten til å markedsføre undersøkelser som helkroppsultralyd med svak evidens for nytteverdi, som kan bidra til en “villscreening” av befolkningen som medfører unødvendig belastning på helsetjenesten og helseangst og unødvendig kontrollbehov hos pasientene.
Kapittel 9: Mål- og resultatstyring
Utvalget peker i kapittel 9.3 på pakkeforløpene som eksempel på tiltak som gir et økt rapporteringspress på sykehusene, og stiller spørsmål ved om forløpene ivaretar behovet for faglig koordinering, åpen og respektfull dialog, samt betryggende informasjonsflyt. Helse Midt-Norge støtter utvalget i at det kan være sider av et behandlingsforløp som ikke fanges opp gjennom koding og rapportering av forløpstider. Rapportering og koding krever mye ressurser i helseforetakene, og rapporteringsmengden og -praksis bør gjennomgås kritisk med tanke på å forenkle og redusere unødvendig rapportering. Intensjonen med pakkeforløpene er at pasientene skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart løp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse av utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Vi mener pakkeforløpene bidrar til å sikre pasientene en rask start, utredning og diagnose for å slippe unødvendig ventetid og uro, men at det deretter basert på hvert enkelt tilfelle, beroende på sykdommens alvorlighet, bør settes individuelt tilpassede frister til behandling.
Utvalget foreslår i kapittel 9.4 forbedringer i arbeidet med de nasjonale kvalitetsindikatorene, i tråd med rapport utarbeidet av de regionale helseforetakene i 2022-2023. Her vises det bl.a. til at det regelmessig, for eksempel hvert andre år, gjennomføres en systematisk gjennomgang med sikte på å avvikle rapportering som ikke er nødvendig eller der nytten ikke står i forhold til ressursbruken. Utvalget mener at når det blir innført rapportering på nye indikatorer, må det være systematikk for å gjøre en vurdering av de eksisterende indikatorene på området, med sikte på å redusere det totale omfanget. Helse Midt-Norge stiller seg bak dette. Vi mener videre at det bør legges vekt på at andelen prosessindikatorer bør reduseres til fordel for resultatindikatorer. Tilbakemelding fra våre fagmiljø tyder på at ren rapportering på prosess er eksempler på sier lite om den reelle kvaliteten, og oppleves som unødvendig rapportering.
Som et generelt innspill bør hyppigheten av all rapportering vurderes med tanke på nytte og relevans. Ikke bare for nasjonale kvalitetsindikatorer, men også for den månedlige ØBAK-rapporteringen bør indikatorene gjennomgås med tanke på hvor ofte det er nødvendig med rapportering for å sikre forvaltningens behov for etterprøvbarhet og kontroll.
Utvalget påpeker også at det må innføres klinisk fagrevisjon slik det ble vedtatt ved behandling av Nasjonal- helse og sykehusplan 2016–2019. Dette har så langt i stor grad vært nedprioritert, men Helse Midt-Norge stiller seg bak at dette nå bør prioriteres.
Kapittel 10: Lederstillinger og lederstruktur
Utvalget gjør i kapittel 10 en gjennomgang av ulike perspektiver knyttet til lederstillinger og lederstruktur. Utvalgets hovedkonklusjoner er at det ikke er behov for nye reguleringer på området, og at det bør være betydelig handlingsrom i helseforetakene til selv å utforme en lokal lederstruktur. Helse Midt-Norge slutter seg til disse vurderingene.
Administrende direktør
Sverre Bugge Midthjell
Vi har videre i denne uttalelsen prioritert å kommentere på de konkrete forslagene fra utvalget, der vi ser behov for nyansering eller presisering, eller ikke kan anbefale at utvalgets forslag gjennomføres.
Kapittel 5: Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse
Helse Midt-Norge støtter utvalgets vurderinger om behovet for medvirkning og strukturert dialog i kapittel 5.8.1, og mener det er hensiktsmessig at dette løses gjennom et krav til å inngå avtaler. Vi mener imidlertid at lokal- og regionalpolitisk medvirkning best ivaretas gjennom et likeverdig partnerskap, og at kravet derfor bør være at det skal inngås gjensidige avtaler om høring i hverandres saker.
En forutsetning for å kunne sikre politisk og demokratisk styring av helsesektoren er en ubrutt styringskjede fra Stortinget, via statsråden til de enhetene som utfører tjenestene. I en foretaksmodell er muligheten til å utnevne og holde styrer ansvarlige avgjørende for å sikre et likeverdig helsetilbud og sikre gjennomføring av den nasjonale helsepolitikken. Styrene skal også bidra til å sikre legitimitet for gjennomføringen ute i helseforetakene, i tillegg til å bidra til god styring og ledelse. For å sikre gode styrer er det en mengde ulike hensyn og kompetansekrav som må veies opp mot hverandre når styrene skal settes sammen, blant annet kjønn, geografisk tilhørighet, samisk tilknytning/kompetanse, annen minoritetskompetanse, helsefaglig kompetanse, kompetanse innen sykehusdrift, forskning, utdanning, økonomistyring, omstilling m.m. I tillegg er det viktig at styrene har en hensiktsmessig størrelse, slik blant annet vektlagt av Kvinnsland-utvalget. Å ivareta alle slike hensyn er derfor en svært krevende kabal som gjerne krever at hvert styremedlem skal fylle flere funksjoner.
Vår erfaring er også at dette er krevende styrer å rekruttere til. Det er styrer med stor arbeidsmengde, et stort ansvar og åpne styremøter med betydelig offentlig oppmerksomhet. Helse Midt-Norge er derfor opptatt av at det ikke legges til ytterligere krav som legger begrensninger på muligheten til å utnevne de eir mener det enkelte foretak trenger. Slike begrensninger kan fort utgjøre en reell trussel mot regjeringens mulighet til politisk kontroll og styring over helsetilbudet.
Utvalget foreslår at lokale og regionale folkevalgte bør inviteres til å delta i prosessen frem mot oppnevning av styrene. Helse Midt-Norge mener dette kan være et positivt bidrag, som kan være med på å løfte fram gode kandidater til styrene og øke rekrutteringsbasen når styrene skal settes sammen. Vi mener samtidig, i likhet med utvalgets flertall, at det er helt avgjørende innenfor en foretaksmodell at den som har myndigheten til å oppnevne styrene selv må ha anledning til å gjøre den endelige vurderingen, både formelt og reelt. Det er derfor viktig at det tydelig presiseres at innspill fra kommuner og fylkeskommuner, eller andre interessenter, ikke skal være bindende for oppnevningen av styrene, og at den som oppnevner styrene er pliktig til å gjøre en selvstendig vurdering av styrenes samlede kompetanse ved oppnevning. Den som oppnevner bør også stå fritt til å gjøre endringer i styrene når det er behov i løpet av perioden, uten å måtte gjennomføre en ny innspillsrunde, som fort vil bli for omstendelig til at det er lett å opprettholde reell ansvarlighet for styrene.
Utvalget legger vesentlig vekt på en bekymring om for stor maktkonsentrasjon hos en begrenset krets av helseledere, og foreslår en bestemmelse som avskjærer ledere i regionale helseforetak og administrerende direktører i andre helseforetak fra å kunne ha styreverv i helseforetak. Helse Midt-Norge vil understreke at det å kunne utfordre administrerende direktør på spørsmål knyttet til drift og styring er en viktig del av kompetansen til et velfungerende styre. For å kunne fylle en slik rolle er kompetanse på drift og styring av sykehus viktig kjernekompetanse i styrene. Sykehusledere er derfor en viktig kompetansegruppe, som også ofte innehar tung helsefaglig kompetanse, og å avskjære disse fra å kunne sitte i helseforetaksstyrer vil svekke muligheten til å rekruttere riktig kompetanse til styrene. Ansatte i regionale helseforetak besitter i kraft av sine roller, kunnskap om de helsepolitiske prioriteringene, og utviklingen i sektoren, og er derfor også ofte en viktig kompetanseressurs i helseforetaksstyrene som bidrar til å styrke styrets rolle overfor foretakenes administrasjon. Konsekvensen av utvalgets forslag kan derfor bli at vi svekker styrenes evne til å utfordre og være et korrektiv til administrerende direktør, noe som kan øke konsentrasjonen av makt hos de administrerende direktørene i helseforetakene, og svekke muligheten til politisk styring av sektoren. Helse Midt-Norge mener at styrene i de regionale helseforetakene bør ha stor frihet til å vurdere nødvendig sammensetning av styret for det enkelte helseforetak, og vil derfor sterkt fraråde en slik bestemmelse.
Dersom en slik bestemmelse likevel skulle bli vedtatt, vil Helse Midt-Norge anbefale at den gjøres gjeldende for helseforetak som driver sykehusvirksomhet, og at det gjøres unntak for andre helseforetak, på linje med det utvalget foreslår for felleseide helseforetak. Tre av helseregionene har for eksempel helseforetak som primært driver servicefunksjoner på vegne av sykehusforetakene, blant annet på IKT-området.
Helse Midt-Norge er enige med utvalget i at samfunnskompetanse og helsefaglig kompetanse er svært viktig i rekruttering av styrer i helseforetakene, og legger vesentlig vekt på dette når vi rekrutterer styrer. Med bakgrunn i argumentene nevnt tidligere i dette kapittelet vil vi imidlertid fraråde at slike hensyn stilles som formelle krav, og mener de regionale helseforetakenes styrer bør gis den nødvendige tilliten til å veie ulike hensyn opp mot hverandre for å sikre god styring av helseforetakene.
Utvalgets flertall foreslår at de ansatte i helseregionene skal ha rett på å utnevne observatører til styrene i felleseide helseforetak. Helse Midt-Norge er enig i at de ansatte i helseregionene skal sikres god medvirkning i alle relevante spørsmål i tråd med avtaleverk og tradisjonen i den norske arbeidslivsmodellen, men mener ikke at utvalgets forslag er den beste modellen for å sikre dette. Ansvaret for medvirkning må hvile på ledelsen i den enkelte helseregion, ikke på en slik observatørordning. I dagens ordning ivaretas dette gjennom at styrene i de felleseide helseforetakene må forelegge beslutninger av vesentlig betydning for helseforetak og helseregioner til eierne for behandling. I beslutningsprosessen rundt slike beslutninger i de regionale helseforetakene må de ansattes tillitsvalgte være involvert. Utvalget er selv opptatt av å ikke øke størrelsen på helseforetakenes styrer. Dersom de ansatte i helseregionene skal gis rett til å oppnevne observatører til styrene i de felleseide helseforetakene, i tillegg til lovpålagt ansatterepresentasjon fra foretakenes egne ansatte, og observatører fra brukere, kan det oppstå behov for å også å øke eiernes representasjon for å sikre tilstrekkelig balanse i styrerommet, noe som fort fører til uhensiktsmessig størrelse på styrene. Helse Midt-Norge mener derfor de ansattes i helseregionenes medbestemmelse knyttet til de felleseide helseforetakene må sikres på annen måte, og støtter utvalgets mindretall i dette spørsmålet.
De konserntillitsvalgte og konsernverneombudet i Helse Midt-Norge deler ikke denne vurderingen, og mener i likhet med utvalgets flertall at én til to representanter for de ansatte i helseregionene bør få observatørstatus i de felleseide helseforetakenes styrer.
I kapittel 5.8.3 diskuterer utvalget forholdet mellom regionale helseforetak og helseforetak. Utvalget beskriver et forhold der det regionale helseforetaket skal unngå å gi tydelig uttrykk for sitt syn tidlig i prosesser, og skal unngå å fremme konsensus for tidlig. Helse Midt-Norge mener det er åpenbart i en helseforetaksmodell at helseforetakene må ha stor frihet til å fatte beslutninger innenfor de saker der de har beslutningsmyndigheten. I saker der det er av betydning å fatte felles beslutninger for regionen mener vi imidlertid at den modellen utvalget framhever, dersom den praktiseres som beskrevet, vil være til hinder for god styring og gjennomføring av nødvendige endringer. For å kunne gjennomføre endringer i en spesialisert og tett sammenvevd tjeneste, som i tilstrekkelig grad tar hensyn til ulike behov og interesser, opplever Helse Midt-Norge at det er stort behov for regionale samarbeid mellom helseforetakene, og med det regionale helseforetaket, som bygger på å balansere hensyn gjennom å etablere konsensus. Vi oppfatter det utvalget anbefaler som en styringsmodell som i større grad fremhever interessekamp, noe som ikke legger til rette for effektiv styring som balanserer alle interesser, og sikrer en gjennomføring av den nasjonale helsepolitikken. Helse Midt-Norge vil derfor fraråde at anbefalingene i kapittel 5.8.3 gjøres til styringskrav for helseregionene.
Utvalget foreslår i kapittel 5.8.7 å endre navn på regionale helseforetak og helseforetak. Helse Midt-Norge ser signaleffekten av språk og begrepsbruk og betydningen for identitet. Å endre navn på enheter er også komplisert, og å innarbeide nye begreper krever betydelig innsats og en stor økonomisk kostnad. Vi er ikke enige med utvalget i at dette er en oppgave helsetjenesten bør prioritere. Videre er vi usikre på om den foreslåtte navneendringen er en god idé, og vil foreslå å beholde navn som tydeliggjør at enhetene er organisert som selvstendige foretak. De foreslåtte navnene er etter vår vurdering egnet til å gjøre det mer utfordrende for eksempel å kommunisere tilhørigheten til enheter som ikke faller inn under den allmenne forståelsen av begrepet “sykehus”, for eksempel distriktspsykiatriske senter. Det blir også mer utfordrende å skille mellom helseregionen som regionalt foretak, og en generell beskrivelse av helsetilbudet i en region, som også omfatter enheter og tjenester som ikke er organisert under dagens regionale helseforetak. Helse Midt-Norge støtter derfor ikke utvalgets forslag, og anbefaler å beholde dagens navn.
Kapittel 6: Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
Helse Midt-Norge ser stor verdi i Helsefellesskapene, og er enige i at de kan videreutvikles for å bedre samhandlingen.
Utvalget foreslår i kapittel 6.6.1 å innføre samhandlingsbudsjetter. Helse Midt-Norge mener dette er et godt forslag, men mener det er avgjørende at pengene brukes til virkningsfulle tiltak som styrker helsetjenesten, og ikke benyttes som lønnsdrivende midler for å konkurrere om ansatte fra øvrige deler av tjenesten. Vi er videre bekymret for at det vil være svært utfordrende å få til felles beslutninger om bruk av midlene dersom det legges til grunn at disse skal disponeres av helseforetakenes styrer og alle kommunestyrer i fellesskap, slik utvalget foreslår. Helse Midt-Norge støtter derfor utvalgets vurdering om behov for videre utredning av en styringsmodell for slike samhandlingsbudsjetter.
Utvalget anbefaler i kapittel 6.6.4 å etablere et nasjonalt kompetansemiljø for samhandling som kan bistå med kunnskap om hvilke samhandlingstiltak som virker, og som kan bistå med evaluering. Helse Midt-Norge mener det er en forutsetning for forvaltning av et eventuelt samhandlingsbudsjett at helsefellesskapene har tilgang på styringsinformasjon og framskrivningsverktøy.
Helse Midt-Norge ønsker også å fremheve hvordan helsefellesskapene i regionen har løst praksiskonsulentordningen. Det er her dannet “Fagråd for legesamarbeid”, som består av fastleger, kommuneoverlege og sykehusleger. Fagråd for legesamarbeid gir råd om vesentlige forhold i lege-til-lege-samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten som ivaretar gode pasientforløp og god utnyttelse av ressursene på begge nivå. Fagrådet har status som rådgivende utvalg for sykehuset, fastlegene og kommunene, samt administrativt samarbeidsutvalg (ASU) i Helsefellesskapene og andre samarbeidsorgan. Dette har vist seg å være en minst like god løsning som praksiskonsulentordningen. “Hus-hytte-modellen", slik beskrevet av Helsepersonellutvalget, er et annet godt eksempel som kan være svaret på en del av problemene som legges frem – felles forståelse av utskrivningsklare pasienter, lovnader og forventninger på veiene av et annet tjenestenivå, antall og innhold i henvisninger, og innhold i informasjonen om utskrivningsklare pasienter og i epikrisen. Helsefellesskapene har selv pekt på behov for bedre kjennskap til hverandres tjenestetilbud, utfordringer og muligheter, og utvikling av samarbeidskultur.
Helse Midt-Norge støtter utvalgets forslag om videreutvikling av dagens ordning med resultatbasert finansiering (RBF) i spesialisthelsetjenesten, slik det fremgår av kapittel 6.6.1. Resultatbasert finansiering utgjør per i dag en ubetydelig del av finansieringen. Innebærer en videreutvikling at resultatbasert finansiering utgjør en høyere andel av finansieringen, og at flere indikatorer omhandler samhandling, kan dette understøtte samhandling på en god måte. Det bør også vurderes hvordan finansieringen av kommuner og fastleger kan gi tilsvarende økonomiske insentiver til forebygging og samhandling.
Utvalget anbefaler i kapittel 6.6.2 at det etableres systemer som i større grad gjør det mulig å etterleve lover og forskrifter om utskrivningsklare pasienter, og at ordningen med kommunal betalingsplikt bør evalueres. Utvalget stiller også spørsmål ved om den lave beleggsprosenten ved kommunale akutt døgnenheter (KAD) er en indikasjon på at den samlede kapasiteten i sykehus og kommuner ikke ses godt nok i sammenheng. Samtidig påpeker utvalget et behov for kommunale korttidsplasser. Forskningsrådets evaluering av KAD-enhetene viser effekt på sykehusinnleggelsene, og Helse Midt-Norge mener KAD-sengene må utnyttes bedre, samt at intermediærenheter kan være gode alternativer. I dette ligger også at en ikke bør se på denne type plasser som enkeltsenger, men som egne enheter.
Utvalget mener at IKT systemer som understøtter samhandling på tvers av virksomheter er en forutsetning.
Helse Midt-Norge mener at én felles pasientjournal for alle helsetjenester hvor innbyggerne har tilgang er den beste løsningen for god samhandling, og fortsatt bør være et mål for helse helsetjenesten. En god pasientjournal skal ikke bare være et sted for å dokumentere utredning og behandling, men skal understøtte pasientforløpene på tvers av tjenestenivå og innad i tjenestenivåene. Den skal sørge for gode arbeidsprosesser for det kliniske personellet og god involvering av pasienten både hjemme og hos helsetjenesten. Vi vil særlig påpeke på Helseplattformens betydning som utprøvings- og læringsarena for samhandling, og som virkemiddel for å oppnå bedre samhandling mellom aktørene i helsetjenesten og pasienten. Arbeidet med Helseplattformen har blant annet vist at det er stort behov for å utvikle samhandlingen mellom nivåer i helsetjenesten, og med direktorater og departement, for å realisere slike løsninger.
Helse Midt-Norge mener videre at det må jobbes med å utnytte de mulighetene som teknologien gir for å utføre tjenester uavhengig av tid, sted og aktør. Det ligger et stort potensial i å drive hjemmebehandling og hjemmeoppfølging. For å få ut potensialet må spesialist- og primærhelsetjenesten jobbe tettere sammen med å tilby komplette løsninger. Dette krever et aktivt arbeid også med å bygge ned kulturelle og holdningsmessige barrierer. Helsefelleskapene vil være sentrale i dette arbeidet.
Digitalisering og nye områder som persontilpasset medisin og kunstig intelligens blir viktige framover, og en vesentlig arena for samhandling. Dette forutsetter økt bevissthet på samling og deling av data, og å sikre god kvalitet på dataene, på tvers av aktører i tjenesten.
Kapittel 7: Finansiering av sykehusbygg
Et samlet ansvar for drift og investeringer er en sentral del av helseforetaksreformen fra 2003 og innebærer at investeringene bæres av foretakene som beslutter å investere. Dagens modell bygger dermed på prinsippet om at det helseforetaket som gjennomfører investeringen, må bære hele kostnaden. Dette skal bidra til at helseforetakene ser bruk av alle ressurser i sammenheng og velger en best mulig kombinasjon av bygninger, medisinsk-teknisk utstyr, arbeidskraft, medikamenter mv. Utvalget beskriver mulige modeller for skille mellom drift og investeringer i sektoren, men anbefaler i kapittel 7.8 ikke et slikt skille av ansvar. Helse Midt-Norge mener dette prinsippet er viktig, og støtter derfor utvalget i dette.
Helse Midt-Norge viser til at helsesektoren står foran store utfordringer med investeringer i bygg, utstyr og IKT de kommende år. Aktivitetsveksten har gitt et økt behov for bygg og utstyr, noe som innebærer økt investeringsbehov for å opprettholde tilstrekkelig kapasitet. Helse Midt-Norge støtter utvalgets forslag om en reduksjon av krav til egenkapital fra dagens nivå på 30 % til 10 %. Dette bidrar til redusert behov for opparbeidelse av kapital gjennom overskudd, noe som er krevende i en driftssituasjon med generelt økt kostnadsnivå, rekrutteringsutfordringer og høyere rentekostnader. En lavere egenkapitalandel kan medføre en raskere mulighet til oppstart og gjennomføring av større investeringer. Samtidig vil dette stille minst like store krav til driftsøkonomiske analyser og fremtidig bærekraft med en større gjeldsbelastning
En lavere egenfinansiering ved investeringer vil medføre en høyere gjeld for helseforetakene ved store investeringer. Dagens rentemodell har medført betydelig høyere rentekostnader og ulik behandling av gamle og nye lån. Helse Midt-Norge støtter utvalgets forslag om endring av rentemodellen tilbake til de prinsippene som ble benyttet før 2018.
Store investeringer gir høye avskrivninger i regnskapet som i mange tilfeller kan kreve stor effektivisering for å sikre en økonomisk bærekraft. Utvalget viser til at dagens fordelingsmodell tar delvis hensyn til de kostnadsmessige konsekvensene av investeringer foretatt før 2015. Dagens kostnadskomponent ligger fast, og utvalget peker på en mulighet for å skille kostnadskomponenten i inntektsmodellen i to deler. En del for å ivareta uforskyldte kostnadsforskjeller knyttet til drift, mens den andre delen ivaretar kostnadsforskjeller knyttet til ulikt nivå på avskrivningskostnader. Utvalget foreslår å endre kostnadskomponenten i inntektsfordelingsmodellen slik at for inntektsfordelingen til de regionale helseforetakene slik at foretakene får dekket 75% av sine faktiske avskrivningskostnader. Helse Midt-Norge ser behov for en nærmere utredning av hvordan en slik ordning kan innrettes, hvilke omfordelingseffekter dette potensielt kan gi og herunder hvilke overgangsordninger som kan være aktuelle.
Utvalget viser til at trenden med reduksjon i antall sykehussenger og vekst i poliklinisk behandling har fortsatt i perioden etter helseforetaksreformen i 2002. Dels er dette en konsekvens av den medisinsk-faglige utviklingen, men er også begrunnet i mer effektiv drift. Utvalget viser til enkelte vurderinger av at sykehus er bygd med for lite kapasitet, men Helse Midt-Norge mener det er lite som tyder på at sykehus er planlagt eller bygget med for liten kapasitet ut fra de forutsetninger som er lagt til grunn.
De første store sykehusutbyggingene tidlig etter foretaksreformen (Ahus og St Olavs hospital) har nå passert tidspunktet de var dimensjonert for å dekke (2015-2020), og erfaringene viser at det var tilstrekkelig kapasitet på de fleste områder, selv om det har vært for lav kontor-, poliklinikk- og dagbehandlingskapasitet. Øvrig behandlingsareal og sengeantall fremstår som noenlunde riktig dimensjonert. Imidlertid fremstår det som om de prosjektene som har hatt høyest forventninger til økt utnyttelse av areal sliter med å oppnå forventinger om økt åpningstid, og enkelte prosjekt er vesentlig berørt av at sykehuset er tilført flere funksjoner/pasientgrupper etter at sykehuset ble dimensjonert – og uten at det er tilført mer areal.
Kapittel 8: Markedstenkning i styringen av helseforetakene
Utvalget foreslår i kapittel 8.4.1 at dagens modell med 40 % innsatsstyrt finansiering (ISF) «fra første pasient» blir avviklet og erstattet med rammefinansiering som hovedmodell. Helse Midt-Norge mener dette gir bedre rom for styring av sektoren, og dempe uheldige insentivvirkninger av ISF-modellen, og støtter dette forslaget.
Helse Midt-Norge mener det er viktig at virkningene av en endret finansieringsmodell utredes grundig, og at kompenserende tiltak for eventuelle ulemper iverksettes. Vesentlige punkter er blant annet toppfinansieringens omfang, finansiering av gjestepasienter, og fortsatt behov for DRG-gruppering av aktiviteten.
Med rammefinansiering har regionale helseforetak mulighet til å fordele ressurser dit det er størst behov for det, og ivareta sørge-for-ansvaret i regionen. Det er imidlertid en risiko for at rammefinansiering kan bidra til lengre ventelister, etter som helseforetakenes insentiver til å øke aktiviteten svekkes. Utvalget foreslår et innslag av toppfinansiering for å ivareta et element av risikodeling mellom stat og regionale helseforetak. Helse Midt-Norge mener det er viktig å sørge for en slik risikodeling mellom bestiller og utfører. Utvalget beskriver ikke nærmere hvordan en slik finansiering skal innrettes, men for å gi tilstrekkelige insentiver til helseforetakene mener Helse Midt-Norge det er viktig at denne beregnes på foretaksnivå, ikke regionalt nivå, og at det bør vurderes en høyere andel av kostnadsdekning enn dagens 40 %. Hvordan gjestepasienter skal finansieres bør også vurderes nærmere. Dersom disse fortsatt finansieres basert på aktivitet kan det føre til en uønsket konkurransetenkning og skjeve insentiver for slik aktivitet. Helse Midt-Norge vurderer at gjestepasienter bør inngå i rammekorrigering det enkelte år slik at dagens ordning med fakturering mellom regioner opphører. Utvalget peker på at det fortsatt vil være behov for aktivitet beskrevet gjennom DRG-systemet. Helse Midt-Norge vil understreke at dette er svært viktig, og at dette blant annet må ligge til grunn for aktivitetsmål, planlegging og fordeling. Det er antakelig er en sterk sammenheng mellom kodekvalitet og finansiering i spesialisthelsetjenesten, og med rammefinansiering som hovedmodell, blir det viktig at arbeid med medisinsk koding følges opp særskilt. Arbeidet med kostnadsvekter og Kostnad per pasient (KPP) må også prioriteres som i dag.
I en hovedmodell med rammefinansiering mener Helse Midt-Norge det er behov for å gjennomgå dagens ordning med resultatbasert finansiering. Indikatorene i dagens resultatbaserte ordning må revideres og eventuelt skiftes ut med indikatorer som treffer godt i et nytt finansieringsregime, for eksempel med tanke på å redusere risikoen for aktivitetsøkning utover rammebevilgningen. Som utredningen viser til premierer for eksempel den danske ordningen en nedgang i antall innleggelser. Vi mener også at det er uheldig at beløpet satt av til resultatbasert finansiering fordeles etter relativ måloppnåelse sammenliknet med andre regioner, og ikke etter faktisk måloppnåelse. Forbedring av indikatorer medfører dermed ikke nødvendigvis økt tildeling, etter som dette er avhengig av resultatet i de andre regionene. Dette gir en uønsket uforutsigbarhet i ordningen, og mangel på risikodeling dersom kostnadene øker som følge av tiltak som gir høy måloppnåelse.
Utvalget foreslår i kapittel 8.4.2 en utvikling av finansieringen av avtalespesialistene slik at denne inngår som en del av rammen til de regionale helseforetakene. Helse Midt-Norge støtter en slik endring. Det bør sikres at de regionale helseforetakene kan stille betingelser for bevilgninger og inngå gode avtaler som bidrar til bedre integrering av avtalespesialistene i helsetjenesten, for eksempel i pasientforløpsarbeid og LIS-utdanning, og legges til rette for en bedre dialog rundt prioriteringer og beste praksis. Sammen kan dette sørge for en bedre utnyttelse av den samlede kapasiteten.
Utvalget foreslår videre at private aktører som leverer helse- og omsorgstjenester uten avtale med den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal ha plikt til å rapportere behandlingsaktiviteten til etablerte helseregistre. Helse Midt-Norge støtter dette forslaget. Dette vil være viktig for å overvåke trender i samfunnet som kan være drivere for overdiagnostikk, unødvendige kontroller og for å ha oversikt over hvor mange pasienter med påviste usikre funn som blir henvist videre til spesialisthelsetjenesten i det offentlige helsevesenet.
Utvalget foreslår at det bør utredes en godkjenningsordning for etablering av privatfinansierte helsetjenester. Helse Midt-Norge mener dette kan være et godt virkemiddel for å sikre at private aktørers etterspørsel etter helsepersonell til privatfinansierte lavt prioriterte helsetjenester ikke fører til at den offentlig finansierte helsetjenesten ikke kan levere prioritert helsehjelp på grunn av mangel på helsepersonell. Det bør i en slik utredning også vurderes om det er mulig å begrense muligheten til å markedsføre undersøkelser som helkroppsultralyd med svak evidens for nytteverdi, som kan bidra til en “villscreening” av befolkningen som medfører unødvendig belastning på helsetjenesten og helseangst og unødvendig kontrollbehov hos pasientene.
Kapittel 9: Mål- og resultatstyring
Utvalget peker i kapittel 9.3 på pakkeforløpene som eksempel på tiltak som gir et økt rapporteringspress på sykehusene, og stiller spørsmål ved om forløpene ivaretar behovet for faglig koordinering, åpen og respektfull dialog, samt betryggende informasjonsflyt. Helse Midt-Norge støtter utvalget i at det kan være sider av et behandlingsforløp som ikke fanges opp gjennom koding og rapportering av forløpstider. Rapportering og koding krever mye ressurser i helseforetakene, og rapporteringsmengden og -praksis bør gjennomgås kritisk med tanke på å forenkle og redusere unødvendig rapportering. Intensjonen med pakkeforløpene er at pasientene skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart løp uten unødvendig ikke-medisinsk begrunnet forsinkelse av utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Vi mener pakkeforløpene bidrar til å sikre pasientene en rask start, utredning og diagnose for å slippe unødvendig ventetid og uro, men at det deretter basert på hvert enkelt tilfelle, beroende på sykdommens alvorlighet, bør settes individuelt tilpassede frister til behandling.
Utvalget foreslår i kapittel 9.4 forbedringer i arbeidet med de nasjonale kvalitetsindikatorene, i tråd med rapport utarbeidet av de regionale helseforetakene i 2022-2023. Her vises det bl.a. til at det regelmessig, for eksempel hvert andre år, gjennomføres en systematisk gjennomgang med sikte på å avvikle rapportering som ikke er nødvendig eller der nytten ikke står i forhold til ressursbruken. Utvalget mener at når det blir innført rapportering på nye indikatorer, må det være systematikk for å gjøre en vurdering av de eksisterende indikatorene på området, med sikte på å redusere det totale omfanget. Helse Midt-Norge stiller seg bak dette. Vi mener videre at det bør legges vekt på at andelen prosessindikatorer bør reduseres til fordel for resultatindikatorer. Tilbakemelding fra våre fagmiljø tyder på at ren rapportering på prosess er eksempler på sier lite om den reelle kvaliteten, og oppleves som unødvendig rapportering.
Som et generelt innspill bør hyppigheten av all rapportering vurderes med tanke på nytte og relevans. Ikke bare for nasjonale kvalitetsindikatorer, men også for den månedlige ØBAK-rapporteringen bør indikatorene gjennomgås med tanke på hvor ofte det er nødvendig med rapportering for å sikre forvaltningens behov for etterprøvbarhet og kontroll.
Utvalget påpeker også at det må innføres klinisk fagrevisjon slik det ble vedtatt ved behandling av Nasjonal- helse og sykehusplan 2016–2019. Dette har så langt i stor grad vært nedprioritert, men Helse Midt-Norge stiller seg bak at dette nå bør prioriteres.
Kapittel 10: Lederstillinger og lederstruktur
Utvalget gjør i kapittel 10 en gjennomgang av ulike perspektiver knyttet til lederstillinger og lederstruktur. Utvalgets hovedkonklusjoner er at det ikke er behov for nye reguleringer på området, og at det bør være betydelig handlingsrom i helseforetakene til selv å utforme en lokal lederstruktur. Helse Midt-Norge slutter seg til disse vurderingene.
Administrende direktør
Sverre Bugge Midthjell