Høringssvar fra NAPHA, 28. juni 2023
Innhold
2. Utredningens kapittel 5: Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse
3. Utredningens kapittel 6: Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten .
3.1 Sterkere statlige tiltak for å styrke samhandling mellom nivåene .
3.2 Helsefellesskap, felles samhandlingsbudsjett og betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter .
3.2.1 Felles samhandlingsbudsjett .
3.2.2 Betenkning om finansiering og organisering av samhandlende tjenester i lys av erfaring med helhetlige og koordinerte pasientforløp i ACT/FACT modellen .
3.2.3 Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter .
4. Etablering av kompetansemiljø for samhandling .
5. Kort oppsummering av NAPHAs innspill
3. Utredningens kapittel 6: Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten .
3.1 Sterkere statlige tiltak for å styrke samhandling mellom nivåene .
3.2 Helsefellesskap, felles samhandlingsbudsjett og betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter .
3.2.1 Felles samhandlingsbudsjett .
3.2.2 Betenkning om finansiering og organisering av samhandlende tjenester i lys av erfaring med helhetlige og koordinerte pasientforløp i ACT/FACT modellen .
3.2.3 Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter .
4. Etablering av kompetansemiljø for samhandling .
5. Kort oppsummering av NAPHAs innspill
1. Innledning
Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) er et kompetansesenter for tjenestene som jobber med psykisk helsearbeid for voksne. NAPHAs primære målgrupper er ansatte og ledere i kommunale rus- og psykisk helsetjenester, og personell i tilgrensende spesialisthelsetjenester som samhandler med kommunene. Ett av NAPHAs formål er at brukere med behov for bistand fra disse enhetene skal motta best mulig tjenester, og at kunnskap skal ligge til grunn for tjenestetilbudet. Tilrettelegging for bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene er et av NAPHAs hovedmål.
NAPHA får sitt oppdrag fra Helsedirektoratet og er organisert som en avdeling i NTNU Samfunnsforskning AS. NAPHA driver ikke egen forskningsaktivitet, men samarbeider der det er relevant med forskningsavdelingen psykisk helsearbeid ved NTNU Samfunnsforskning og andre forskningsmiljøer.
NAPHA har i over ti år hatt et særlig ansvar for å bidra med implementeringsstøtte overfor team som er satt sammen av ansatte fra både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten – ACT/FACT-team. Denne høringsuttalelsen skrives ut fra våre erfaringer med dette arbeidet spesielt, og fra vår erfaring med samhandlingskonseptet «Bedre i lag» og vårt kjennskap til lokalbasert psykisk helsearbeid generelt.
Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring Sykehusutvalgets NOU 2023:8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse. Høringsfristen er 30. juni 2023.
NAPHA gir tilbakemeldinger på Sykehusutvalgets høringsnotat først og fremst i lys av konsekvensene høringsnotatets forslag og konklusjoner har for kommunale rus- og psykisk helsetjenester og psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten som samarbeider med kommunene.
Vi har sett det som mest relevant å rette våre innspill mot sykehusutvalgets beskrivelser, vurderinger og anbefalinger om samhandling i kapittel 6, men vil også ha noen innspill knyttet til kommunenes muligheter til å påvirke styring og ansvarsforhold i helseforetakene i kapittel 5.
Vi vil først berømme utvalget for grundige beskrivelser og anbefalinger når det gjelder samhandlingsutfordringene, og vi stiller oss bak veldig mange av disse. Selv modeller som er laget for nettopp å bøte på samhandlingsutfordringene, som for eksempel ACT- og FACT-team, møter store samhandlingsutfordringer i det daglige arbeidet.
Både erfaringsbasert kunnskap, nasjonal og internasjonal forskning, og WHO har vist til at det er behov for å se med nye øyne på hvordan psykisk helse- og rustjenestene bør innrettes.
Recoveryperspektivet har fått økt gjennomslag i psykisk helse- og rustjenestene de senere årene. Dette forutsetter stor grad av brukerorientering og fleksibilitet, og bør også få innvirkning på både samhandling, organisering, finansiering og lovregulering. Dette er ikke direkte omtalt i sykehusutvalgets utredning, men er noe som bør hensyntas i det videre arbeidet.
Recoveryperspektivet innebærer et skifte fra å ha fullt fokus på behandling av symptomer og helseutfordringer, til en bredere og sterkere innsats rettet mot den enkeltes bedring og livsprosess, menneskerettigheter, meningsfulle hverdager, gode liv og mer tilhørighet til lokalsamfunnet. Den økende interessen for recovery må også forstås i lys av et sterkere fokus på brukermedvirkning, menneskerettigheter, levekår og sosiale prosesser. Tiltakene er i liten grad standardiserte og sykdomsspesifikke, og sånn sett lite egnet for innsatsstyrt finansiering.
I et livsløpsperspektiv er det mange som vil få en psykisk lidelse og/eller rusmiddelavhengighet. Det er et samfunnsproblem hvor man også bør arbeide med frivillig sektor og menneskers muligheter til medborgerskap på linje med andre. Jo mer den enkelte sitter i førersetet og kan håndtere egne helseplager, jo mindre behov vil det også være for helsetjenester. Samtidig er det grunn til å advare mot å se på denne måten å levere tjenester på som effektiviseringstiltak. Recoveryorientering innebærer en mer fleksibel måte å yte tjenester på, som er bedre tilpasset brukernes ønsker og behov, i et likeverdig samspill.
2. Utredningens kapittel 5: Styring og ansvarsforhold - regional, politisk og demokratisk innflytelse
Sykehusutvalget omtaler at det fra mange hold fremheves at helseforetaksmodellen gir et demokratisk underskudd. Det er ulike syn på dette i utvalget, men de vurderer at det er mulig å svare ut mandatet om «økt demokratisk, politisk og regional innflytelse» innenfor rammen av dagens helseforetaksmodell.
Sentraliseringen i spesialisthelsetjenesten har i stor grad har vært drevet fram av RHF/HF-nivået. NAPHA deler utvalgets beskrivelse av utviklingen man har sett i spesialisthelsetjenesten over år, hvor mer sentralisering «gir større avstand mellom nivåene, økt kompleksitet i beslutningsprosesser og større fare for at lokale organer kan oppleve seg mindre hørt» (s. 81).
NAPHA støtter utvalget i at lokal- og regionalpolitisk medvirkning i utredning av enkeltsaker må formaliseres, og at det enkelte helseforetak må få en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner/fylkeskommuner om i hvilke saker disse skal bli hørt, før HF-styret fatter vedtak. Etter NAPHAs vurdering er innholdet i avtalene av stor betydning, og vi antar at det vil være ulike oppfatninger mellom RHF/HF-nivået både om grad av involvering og på hvilke saksområder. Dette er et politisk spørsmål, og vi finner det derfor naturlig at det gis forskriftshjemler til denne lovteksten. Både RHF/HF-nivået og kommune/fylkeskommune-nivået bør medvirke i departementets arbeid med en forskrift til forslaget om lovpålagt plikt om involvering.
NAPHA støtter også sykehusutvalgets forslag om en mer strukturert dialog på et tidlig stadium mellom RHF/HF-området og kommuner/fylkeskommuner når det gjelder utfordringer, strategier og saker, og at strukturene i helsefellesskapene kan være egnet for dette.
NAPHA har to innspill til lovteksten «Helseforetak skal ha en jevnlig og strukturert dialog med politisk valgte representanter for kommuner og fylkeskommuner om forhold av felles interesse» (s. 83):
I kapittel 5.8.8 foreslås en gjennomgang av pliktsubjektene i spesialisthelsetjenesteloven mv. Dette er et svært kort delkapittel, med få begrunnelser. NAPHA mener at det er behov for en utdyping av hvilken prosess og hvilke forhold som bør inngå i gjennomgangen.
En slik gjennomgang vil ha store konsekvenser for kommunene. Sykehusenes dimensjonering og innretning henger tett sammen med kommunenes helsetjenester. Ansvaret og forpliktelser for sykehusene vil i stor grad påvirke forventninger til kommunene når det gjelder utskrivningsklare pasienter, behandling av mer kompliserte tilstander og hvor mye administrative ressurser de må bruke for å håndtere kontakt og konflikter med sykehusene. Sykehusutvalget påpeker dette på side 97 i rapporten.
NAPHA ser også behov for en bredere og mer helhetlig gjennomgang av bestemmelsene i både spesialisthelsetjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Hvis man skal lykkes med å skape mer helhetlige tjenester i tråd med helsepolitiske føringer bør lovverkene sees mer i sammenheng og tilpasses hverandre i større grad. Begge lovverk bør regulere et mer felles og forpliktende eierskap for oppgaver knyttet til personer med sammensatte tjenestebehov.
Bedre rettslige føringer for samhandling, jf. endringene i velferdstjenestelovgivningen om samarbeid, samordning og barnekoordinator, og fjerning av lovmessige beskrankninger for samhandling (eksempelvis journalføring i team på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste (ACT/FACT/FACT ung)), kan gi veldig mange bedre hjelp og behandling, mer effektiv tjenesteyting og mer hensiktsmessig bruk av helsepersonell.
En gjennomgang av lovverkene vil være noe av det aller viktigste for å kunne opprettholde og videreutvikle en sterk helhetlig og sammenhengende offentlig helsetjeneste fremover.
NAPHA får sitt oppdrag fra Helsedirektoratet og er organisert som en avdeling i NTNU Samfunnsforskning AS. NAPHA driver ikke egen forskningsaktivitet, men samarbeider der det er relevant med forskningsavdelingen psykisk helsearbeid ved NTNU Samfunnsforskning og andre forskningsmiljøer.
NAPHA har i over ti år hatt et særlig ansvar for å bidra med implementeringsstøtte overfor team som er satt sammen av ansatte fra både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten – ACT/FACT-team. Denne høringsuttalelsen skrives ut fra våre erfaringer med dette arbeidet spesielt, og fra vår erfaring med samhandlingskonseptet «Bedre i lag» og vårt kjennskap til lokalbasert psykisk helsearbeid generelt.
Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring Sykehusutvalgets NOU 2023:8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse. Høringsfristen er 30. juni 2023.
NAPHA gir tilbakemeldinger på Sykehusutvalgets høringsnotat først og fremst i lys av konsekvensene høringsnotatets forslag og konklusjoner har for kommunale rus- og psykisk helsetjenester og psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten som samarbeider med kommunene.
Vi har sett det som mest relevant å rette våre innspill mot sykehusutvalgets beskrivelser, vurderinger og anbefalinger om samhandling i kapittel 6, men vil også ha noen innspill knyttet til kommunenes muligheter til å påvirke styring og ansvarsforhold i helseforetakene i kapittel 5.
Vi vil først berømme utvalget for grundige beskrivelser og anbefalinger når det gjelder samhandlingsutfordringene, og vi stiller oss bak veldig mange av disse. Selv modeller som er laget for nettopp å bøte på samhandlingsutfordringene, som for eksempel ACT- og FACT-team, møter store samhandlingsutfordringer i det daglige arbeidet.
Både erfaringsbasert kunnskap, nasjonal og internasjonal forskning, og WHO har vist til at det er behov for å se med nye øyne på hvordan psykisk helse- og rustjenestene bør innrettes.
Recoveryperspektivet har fått økt gjennomslag i psykisk helse- og rustjenestene de senere årene. Dette forutsetter stor grad av brukerorientering og fleksibilitet, og bør også få innvirkning på både samhandling, organisering, finansiering og lovregulering. Dette er ikke direkte omtalt i sykehusutvalgets utredning, men er noe som bør hensyntas i det videre arbeidet.
Recoveryperspektivet innebærer et skifte fra å ha fullt fokus på behandling av symptomer og helseutfordringer, til en bredere og sterkere innsats rettet mot den enkeltes bedring og livsprosess, menneskerettigheter, meningsfulle hverdager, gode liv og mer tilhørighet til lokalsamfunnet. Den økende interessen for recovery må også forstås i lys av et sterkere fokus på brukermedvirkning, menneskerettigheter, levekår og sosiale prosesser. Tiltakene er i liten grad standardiserte og sykdomsspesifikke, og sånn sett lite egnet for innsatsstyrt finansiering.
I et livsløpsperspektiv er det mange som vil få en psykisk lidelse og/eller rusmiddelavhengighet. Det er et samfunnsproblem hvor man også bør arbeide med frivillig sektor og menneskers muligheter til medborgerskap på linje med andre. Jo mer den enkelte sitter i førersetet og kan håndtere egne helseplager, jo mindre behov vil det også være for helsetjenester. Samtidig er det grunn til å advare mot å se på denne måten å levere tjenester på som effektiviseringstiltak. Recoveryorientering innebærer en mer fleksibel måte å yte tjenester på, som er bedre tilpasset brukernes ønsker og behov, i et likeverdig samspill.
2. Utredningens kapittel 5: Styring og ansvarsforhold - regional, politisk og demokratisk innflytelse
Sykehusutvalget omtaler at det fra mange hold fremheves at helseforetaksmodellen gir et demokratisk underskudd. Det er ulike syn på dette i utvalget, men de vurderer at det er mulig å svare ut mandatet om «økt demokratisk, politisk og regional innflytelse» innenfor rammen av dagens helseforetaksmodell.
Sentraliseringen i spesialisthelsetjenesten har i stor grad har vært drevet fram av RHF/HF-nivået. NAPHA deler utvalgets beskrivelse av utviklingen man har sett i spesialisthelsetjenesten over år, hvor mer sentralisering «gir større avstand mellom nivåene, økt kompleksitet i beslutningsprosesser og større fare for at lokale organer kan oppleve seg mindre hørt» (s. 81).
NAPHA støtter utvalget i at lokal- og regionalpolitisk medvirkning i utredning av enkeltsaker må formaliseres, og at det enkelte helseforetak må få en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner/fylkeskommuner om i hvilke saker disse skal bli hørt, før HF-styret fatter vedtak. Etter NAPHAs vurdering er innholdet i avtalene av stor betydning, og vi antar at det vil være ulike oppfatninger mellom RHF/HF-nivået både om grad av involvering og på hvilke saksområder. Dette er et politisk spørsmål, og vi finner det derfor naturlig at det gis forskriftshjemler til denne lovteksten. Både RHF/HF-nivået og kommune/fylkeskommune-nivået bør medvirke i departementets arbeid med en forskrift til forslaget om lovpålagt plikt om involvering.
NAPHA støtter også sykehusutvalgets forslag om en mer strukturert dialog på et tidlig stadium mellom RHF/HF-området og kommuner/fylkeskommuner når det gjelder utfordringer, strategier og saker, og at strukturene i helsefellesskapene kan være egnet for dette.
NAPHA har to innspill til lovteksten «Helseforetak skal ha en jevnlig og strukturert dialog med politisk valgte representanter for kommuner og fylkeskommuner om forhold av felles interesse» (s. 83):
I kapittel 5.8.8 foreslås en gjennomgang av pliktsubjektene i spesialisthelsetjenesteloven mv. Dette er et svært kort delkapittel, med få begrunnelser. NAPHA mener at det er behov for en utdyping av hvilken prosess og hvilke forhold som bør inngå i gjennomgangen.
En slik gjennomgang vil ha store konsekvenser for kommunene. Sykehusenes dimensjonering og innretning henger tett sammen med kommunenes helsetjenester. Ansvaret og forpliktelser for sykehusene vil i stor grad påvirke forventninger til kommunene når det gjelder utskrivningsklare pasienter, behandling av mer kompliserte tilstander og hvor mye administrative ressurser de må bruke for å håndtere kontakt og konflikter med sykehusene. Sykehusutvalget påpeker dette på side 97 i rapporten.
NAPHA ser også behov for en bredere og mer helhetlig gjennomgang av bestemmelsene i både spesialisthelsetjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Hvis man skal lykkes med å skape mer helhetlige tjenester i tråd med helsepolitiske føringer bør lovverkene sees mer i sammenheng og tilpasses hverandre i større grad. Begge lovverk bør regulere et mer felles og forpliktende eierskap for oppgaver knyttet til personer med sammensatte tjenestebehov.
Bedre rettslige føringer for samhandling, jf. endringene i velferdstjenestelovgivningen om samarbeid, samordning og barnekoordinator, og fjerning av lovmessige beskrankninger for samhandling (eksempelvis journalføring i team på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste (ACT/FACT/FACT ung)), kan gi veldig mange bedre hjelp og behandling, mer effektiv tjenesteyting og mer hensiktsmessig bruk av helsepersonell.
En gjennomgang av lovverkene vil være noe av det aller viktigste for å kunne opprettholde og videreutvikle en sterk helhetlig og sammenhengende offentlig helsetjeneste fremover.
3. Utredningens kapittel 6: Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
Sykehusutvalget legger vekt på pasientforløp mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, og sier at god samhandling ikke bare er viktig for de pasienter/brukere som har behov for tjenester fra begge nivå, men at samhandling også er viktig for pasienter/brukere som mottar tjenester fra ett nivå. Utvalget nevner spesifikt den gjensidige faglige veiledningsplikten som kommuner og spesialisthelsetjenesten har.
Spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgstjeneste har store utfordringer i samhandlingen om tjenester til innbyggere med sammensatte psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Når uheldige hendelser og utilstrekkelig helsehjelp avdekkes på psykisk helse- og rusområdet, pekes det fort på utfordringer i samhandling. Prosessene betegnes ofte som et «svarteper»-spill mellom tjenestenivåene. På tross av mange helsepolitiske initiativ, reformer og satsinger er det fortsatt ikke lagt godt nok til rette for helhetlige og sammenhengende tjenester. Dette er en helt grunnleggende utfordring, særlig for de som har de største problemene knyttet til psykisk helse og rusmidler.
3.1 Sterkere statlige tiltak for å styre samhandling mellom nivåene
Sykehusutvalget påpeker at samhandlingsutfordringer kan være både strukturelle og kulturelle. Utvalget har lagt særlig vekt på de strukturelle forholdene når de maner til å øke virkemiddelbruken fra staten for å styrke arbeidet med samhandling. Det er NAPHA enige i.
Helsefellesskapene må styrkes slik at de blir operative, de må ha struktur og ressurser slik at de kan gjennomføre de beslutninger som tas. NAPHA vurderer at helsefellesskapene er underfinansiert per i dag, og at det trengs en gjennomgang av helsefellesskapenes finansiering og støtte . I dag fremstår helsefellesskapenes mandat, målsettinger og oppgaver som utilstrekkelig for måloppnåelse.
Det er særlig sekretariatsfunksjonen som bør styrkes betydelig. Dette på grunn av at de både skal utrede og sørge for framdrift i noen av de mest kompliserte prosessene i norsk helsevesen i dag. De tre nivåene i helsefellesskapene (partnerskapsmøtet, strategisk samarbeidsutvalg og faglige samarbeidsutvalg) vil ha ulike behov for støtte i sine prosesser, og gitt sammensetningen av disse er det nødvendig med bred faglig, organisatorisk og kontekstuell kompetanse i et slikt sekretariat.
Ut over det å styrke helsefellesskapene, mener NAPHA at det er behov for mer kraftfulle politiske tiltak, både når det gjelder 1) finansieringsmodeller som spiller godt sammen, 2) lovverk som er bedre tilpasset samhandling mellom virksomheter, og 3) bedre journal- og kommunikasjonsmuligheter på tvers av virksomheter.
Videre er det behov for tydeligere lovtolkninger knyttet til utskrivningsklare pasienter og spesifisering av hva forsvarlighetskravet innebærer av oppgaver og ansvar – særlig i overganger mellom tjenestenivå, i både kommuner og helseforetak. Hvis man skal kunne realisere et mer samlet og helhetlig tjenestesystem fremover, uten å utrede et tjenestetilbud på ett nivå, er man avhengig av mer politisk vilje, og tydeligere avklaringer og økonomiske virkemidler, på nasjonalt nivå.
Spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og omsorgstjeneste har store utfordringer i samhandlingen om tjenester til innbyggere med sammensatte psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Når uheldige hendelser og utilstrekkelig helsehjelp avdekkes på psykisk helse- og rusområdet, pekes det fort på utfordringer i samhandling. Prosessene betegnes ofte som et «svarteper»-spill mellom tjenestenivåene. På tross av mange helsepolitiske initiativ, reformer og satsinger er det fortsatt ikke lagt godt nok til rette for helhetlige og sammenhengende tjenester. Dette er en helt grunnleggende utfordring, særlig for de som har de største problemene knyttet til psykisk helse og rusmidler.
3.1 Sterkere statlige tiltak for å styre samhandling mellom nivåene
Sykehusutvalget påpeker at samhandlingsutfordringer kan være både strukturelle og kulturelle. Utvalget har lagt særlig vekt på de strukturelle forholdene når de maner til å øke virkemiddelbruken fra staten for å styrke arbeidet med samhandling. Det er NAPHA enige i.
Helsefellesskapene må styrkes slik at de blir operative, de må ha struktur og ressurser slik at de kan gjennomføre de beslutninger som tas. NAPHA vurderer at helsefellesskapene er underfinansiert per i dag, og at det trengs en gjennomgang av helsefellesskapenes finansiering og støtte . I dag fremstår helsefellesskapenes mandat, målsettinger og oppgaver som utilstrekkelig for måloppnåelse.
Det er særlig sekretariatsfunksjonen som bør styrkes betydelig. Dette på grunn av at de både skal utrede og sørge for framdrift i noen av de mest kompliserte prosessene i norsk helsevesen i dag. De tre nivåene i helsefellesskapene (partnerskapsmøtet, strategisk samarbeidsutvalg og faglige samarbeidsutvalg) vil ha ulike behov for støtte i sine prosesser, og gitt sammensetningen av disse er det nødvendig med bred faglig, organisatorisk og kontekstuell kompetanse i et slikt sekretariat.
Ut over det å styrke helsefellesskapene, mener NAPHA at det er behov for mer kraftfulle politiske tiltak, både når det gjelder 1) finansieringsmodeller som spiller godt sammen, 2) lovverk som er bedre tilpasset samhandling mellom virksomheter, og 3) bedre journal- og kommunikasjonsmuligheter på tvers av virksomheter.
Videre er det behov for tydeligere lovtolkninger knyttet til utskrivningsklare pasienter og spesifisering av hva forsvarlighetskravet innebærer av oppgaver og ansvar – særlig i overganger mellom tjenestenivå, i både kommuner og helseforetak. Hvis man skal kunne realisere et mer samlet og helhetlig tjenestesystem fremover, uten å utrede et tjenestetilbud på ett nivå, er man avhengig av mer politisk vilje, og tydeligere avklaringer og økonomiske virkemidler, på nasjonalt nivå.