NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse
Norsk forening for palliativ medisin (NFPM) takker for muligheten til å avgi høringssvar i denne saken.
NFPM er en forening som samler leger med interesse for palliasjon / lindrende behandling. Vi rekrutterer fra flere legespesialiteter. De fleste av våre medlemmer er onkologer, anestesileger, allmennleger eller lungeleger med palliativ tilleggskompetanse. Vi arbeider både i spesialisthelsetjenesten (palliative sentre med sengeposter og mobile palliative team) og primærhelsetjenesten (sykehjem / lindrende enheter / kommunale palliative team.
Aller først vil vi kommentere avsnittet om verdigrunnlaget for helsetjenesten . Utvalget har lagt vekt på at styringsmodellen må utformes og praktiseres på en måte som anerkjenner dilemmaene og verdikonfliktene som kan oppstå i møtet mellom helsepersonellets hverdag og overordnede styringsprinsipper. Dette er særdeles viktig. I palliasjon står vi i etiske dilemmaer hver dag, og det handler om alvorlig syke mennesker i livets sluttfase. Her må det være rom for individuelle hensyn, og det må være rom for tid til menneskelig kontakt mellom pasienter, pårørende og helsepersonell. En del av styringsprinsippene og målsetningene er for snevre til å ta tilstrekkelig høyde for dette, at vi som samfunn ønsker at alle skal få en mest mulig verdig utgang av livet.
Videre vil vi kommentere avsnittet om økonomifokus . Vi er enige i at økonomi har fått for stor plass i sykehusene på bekostning av fag og kvalitet. Systemet for finansiering av investeringer og ordningen med innsatsstyrt finansiering har slagsider som bør rettes opp, noe utvalget erkjenner, og det er vi glade for. Vi opplever det ofte motstridende at arbeid med mennesker i krise defineres som produksjon, som om vi produserer en vare med en markedsverdi, særlig når indikatorene som måles ikke oppleves relevante for jobben som gjøres. Et eksempel kan være når beleggsprosent på en palliativ sengepost er det som telles og vektlegges, men ikke mange andre arbeidsoppgaver for å sikre pasientene mest og best mulig hjemmetid. Slikt fører til oppgitthet og frustrasjon for oss som jobber klinisk.
Vi støtter flere av utvalgets forslag til forbedringer, og vil kommentere noen av forslagene:
· Nåværende finansieringsmodell for sykehusbygg er ikke hensiktsmessig. Sykehusene har ikke økonomi til å både opprettholde en forsvarlig drift og bære denne økonomiske byrden i tillegg. I tillegg har vi flere steder opplevd en for stor avstand mellom dem som planlegger og gjennomfører sykehusbygging og oss som jobber i tjenestene og som skal bruke byggene. Dette ender oftest med underdimensjonerte bygg som ikke tar tilstrekkelig hensyn til helsepersonells kunnskap om behovene, og dermed tjenesten pasientene får.
· Større andel rammetilskudd i forhold til innsatsstyrt finansiering kan være en god ide, men en forutsetning er at det fører til færre årsverk for maksimalisering av takstbruk, og større fokus på klinisk nyttig behandling. Generelt, når det gjelder takster, bør Helsedirektoratet ha større vilje til å lytte til oss som jobber klinisk, noe vi ikke alltid har erfart vilje til, slik at finansieringen bygger opp under målsetninger og strategier. Et eksempel kan være ambulante besøk (hjemmebesøk) som burde verdsettes høyere hvis pasientens helsevesen skal kunne realiseres.
· Vi støtter utvalgets konklusjon om at den helsefaglige kompetansen i foretaksstyrene må styrkes.
· Utvalget foreslår å innføre samhandlingsbudsjetter for kommuner og helseforetak. Dette tror vi kan komme mange pasienter til gode, og i særdeleshet de palliative pasientene. Utarbeidelse av pasientforløp for pasienter med behov for sammensatte tjenester, kan anbefales som en del av samhandlingsarbeidet. Et eksempel er Pasientforløp i palliasjon i Helse Stavanger som gi god veiledning for overganger mellom tjenestenivåene.
· Utvikling av hensiktsmessige digitale systemer nevnes også av utvalget. Vi støtter at pasientens legemiddelliste (PLL) er viktig å få i nasjonal bruk. Feil i medikamentlister med påfølgende feilmedisinering er et stort problem i dagens samhandling mellom kommuner og sykehus, både ved inn- og utskrivelser.
· Når det gjelder mål- og resultatstyring støtter vi at departementene og andre statlige myndigheter bør ha stor bevissthet om å unngå nye krav som innebærer unødvendig rapportering. Rapporteringsarbeid tar i dag alt for mye tid fra pasientarbeidet.
Utvalget hevder at styrket satsing på kommunale tjenester vil medføre en innretning av spesialisthelsetjenesten med lavere, eventuelt ingen, personellvekst. Vår erfaring er vel heller det motsatte, at når helsetjenesten i kommunene vokser, øker også presset på spesialisthelsetjenesten ved økende mengde henvisninger. Dette har jo også sammenheng med den generelle samfunnsutviklingen, der pasienter har større krav til henvisninger og behandlingsmuligheter og ikke alltid aksepterer LEON-prinsippet.
Vi tror at den eneste måten å «begrense» helsevesenet vekst vil være at det kommer klarere retningslinjer for hva som ikke lenger skal tilbys i sykehusene, slik at dette ikke bare blir opp til de enkelte spesialister som brenner for akkurat sitt fagområde. Det blir vanskelig, og sikkert upopulært, men vi håper vi har politikere, helseledere og erfarne klinikere som vil klare å stå i en slik prosess framover.
Norsk forening for palliativ medisin (NFPM) takker for muligheten til å avgi høringssvar i denne saken.
NFPM er en forening som samler leger med interesse for palliasjon / lindrende behandling. Vi rekrutterer fra flere legespesialiteter. De fleste av våre medlemmer er onkologer, anestesileger, allmennleger eller lungeleger med palliativ tilleggskompetanse. Vi arbeider både i spesialisthelsetjenesten (palliative sentre med sengeposter og mobile palliative team) og primærhelsetjenesten (sykehjem / lindrende enheter / kommunale palliative team.
Aller først vil vi kommentere avsnittet om verdigrunnlaget for helsetjenesten . Utvalget har lagt vekt på at styringsmodellen må utformes og praktiseres på en måte som anerkjenner dilemmaene og verdikonfliktene som kan oppstå i møtet mellom helsepersonellets hverdag og overordnede styringsprinsipper. Dette er særdeles viktig. I palliasjon står vi i etiske dilemmaer hver dag, og det handler om alvorlig syke mennesker i livets sluttfase. Her må det være rom for individuelle hensyn, og det må være rom for tid til menneskelig kontakt mellom pasienter, pårørende og helsepersonell. En del av styringsprinsippene og målsetningene er for snevre til å ta tilstrekkelig høyde for dette, at vi som samfunn ønsker at alle skal få en mest mulig verdig utgang av livet.
Videre vil vi kommentere avsnittet om økonomifokus . Vi er enige i at økonomi har fått for stor plass i sykehusene på bekostning av fag og kvalitet. Systemet for finansiering av investeringer og ordningen med innsatsstyrt finansiering har slagsider som bør rettes opp, noe utvalget erkjenner, og det er vi glade for. Vi opplever det ofte motstridende at arbeid med mennesker i krise defineres som produksjon, som om vi produserer en vare med en markedsverdi, særlig når indikatorene som måles ikke oppleves relevante for jobben som gjøres. Et eksempel kan være når beleggsprosent på en palliativ sengepost er det som telles og vektlegges, men ikke mange andre arbeidsoppgaver for å sikre pasientene mest og best mulig hjemmetid. Slikt fører til oppgitthet og frustrasjon for oss som jobber klinisk.
Vi støtter flere av utvalgets forslag til forbedringer, og vil kommentere noen av forslagene:
· Nåværende finansieringsmodell for sykehusbygg er ikke hensiktsmessig. Sykehusene har ikke økonomi til å både opprettholde en forsvarlig drift og bære denne økonomiske byrden i tillegg. I tillegg har vi flere steder opplevd en for stor avstand mellom dem som planlegger og gjennomfører sykehusbygging og oss som jobber i tjenestene og som skal bruke byggene. Dette ender oftest med underdimensjonerte bygg som ikke tar tilstrekkelig hensyn til helsepersonells kunnskap om behovene, og dermed tjenesten pasientene får.
· Større andel rammetilskudd i forhold til innsatsstyrt finansiering kan være en god ide, men en forutsetning er at det fører til færre årsverk for maksimalisering av takstbruk, og større fokus på klinisk nyttig behandling. Generelt, når det gjelder takster, bør Helsedirektoratet ha større vilje til å lytte til oss som jobber klinisk, noe vi ikke alltid har erfart vilje til, slik at finansieringen bygger opp under målsetninger og strategier. Et eksempel kan være ambulante besøk (hjemmebesøk) som burde verdsettes høyere hvis pasientens helsevesen skal kunne realiseres.
· Vi støtter utvalgets konklusjon om at den helsefaglige kompetansen i foretaksstyrene må styrkes.
· Utvalget foreslår å innføre samhandlingsbudsjetter for kommuner og helseforetak. Dette tror vi kan komme mange pasienter til gode, og i særdeleshet de palliative pasientene. Utarbeidelse av pasientforløp for pasienter med behov for sammensatte tjenester, kan anbefales som en del av samhandlingsarbeidet. Et eksempel er Pasientforløp i palliasjon i Helse Stavanger som gi god veiledning for overganger mellom tjenestenivåene.
· Utvikling av hensiktsmessige digitale systemer nevnes også av utvalget. Vi støtter at pasientens legemiddelliste (PLL) er viktig å få i nasjonal bruk. Feil i medikamentlister med påfølgende feilmedisinering er et stort problem i dagens samhandling mellom kommuner og sykehus, både ved inn- og utskrivelser.
· Når det gjelder mål- og resultatstyring støtter vi at departementene og andre statlige myndigheter bør ha stor bevissthet om å unngå nye krav som innebærer unødvendig rapportering. Rapporteringsarbeid tar i dag alt for mye tid fra pasientarbeidet.
Utvalget hevder at styrket satsing på kommunale tjenester vil medføre en innretning av spesialisthelsetjenesten med lavere, eventuelt ingen, personellvekst. Vår erfaring er vel heller det motsatte, at når helsetjenesten i kommunene vokser, øker også presset på spesialisthelsetjenesten ved økende mengde henvisninger. Dette har jo også sammenheng med den generelle samfunnsutviklingen, der pasienter har større krav til henvisninger og behandlingsmuligheter og ikke alltid aksepterer LEON-prinsippet.
Vi tror at den eneste måten å «begrense» helsevesenet vekst vil være at det kommer klarere retningslinjer for hva som ikke lenger skal tilbys i sykehusene, slik at dette ikke bare blir opp til de enkelte spesialister som brenner for akkurat sitt fagområde. Det blir vanskelig, og sikkert upopulært, men vi håper vi har politikere, helseledere og erfarne klinikere som vil klare å stå i en slik prosess framover.