Kommunefarmasøytnettverket er et frivillig organisert nettverk bestående av kommunalt ansatte farmasøyter i Norge. Vi ønsker å kommentere noen av utvalgets anbefalte endringer. Kommunefarmasøytnettverket har valgt å ikke kommentere på utvalgets utredning som omhandler kommunale anbud for levering av legemidler og multidose. Vi savner en mer helhetlig og grundigere konsekvensvurdering av de foreslåtte anbefalingene og endringene i lovkrav som vil påvirke kommunehelsetjenesten.
Farmasøytisk kompetanse og kommunene
Omtrent 15 kommuner har ansatt farmasøyt(er) til å jobbe med legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering på systemnivå og/eller individnivå i kommunen. Samtidig er det er fremdeles behov for at kommunens ansatte i hjemmetjenesten, sykehjem, fastlegekontor og legevakt har nødvendig tilgang på farmasøytisk kompetanse i apotek. Dette kan f.eks. være knyttet til informasjon om korrekt istandgjøring/tilberedning og administrasjon av legemidler, spørsmål om holdbarhet og oppbevaring eller veiledning i nødvendig forsyning av legemidler. Sistnevnte er spesielt viktig i disse tider hvor kommunen, fastlegetjenesten og innbyggerne opplever økende og mer utfordrende mangelsituasjoner. Ved leveringsutfordringer har apoteket en særlig viktig rolle i å støtte og veilede kommunens innbyggere og ansatte.
Større fagmiljøer og flere farmasøyter tilgjengelig i apotek til veiledning og informasjon, anser vi som fordelaktig for alle parter. Både for kommunens innbyggere som har behov for apotektjenester, men også for ansatte i kommunale virksomheter samt fastlegetjenesten. Pasientrettede farmasøytiske tjenester (som legemiddelsamstemming, -gjennomgang og -samtale) i kommunale virksomheter og fastlegetjenesten er særlig relevant for riktig legemiddelbruk, men kan bli utfordrende i praksis pga manglende tilgang på farmasøytisk kompetanse. Utvalgets utredning viser at apotektettheten er høy i store og mellomstore kommuner. Kommunefarmasøytnettverkets representanter fra store kommuner oppfatter at apotektettheten i kommunen er unødvendig høy og en slik fragmentering gir mindre robuste fagmiljøer, og redusert tilgang på farmasøytisk kompetanse for den enkelte sluttbruker (kunde/pasient eller kommunalt ansatt helsepersonell etc).
Erfaringer ved kommunal ansettelse er at farmasøyten får en tettere kontakt med tjenestenes helsepersonell, samt en bedre forståelse av tjenestenes behov . Samtidig ser vi at det ikke nødvendigvis er slik at alle kommuner skal ansette farmasøytisk kompetanse selv. En ting å være oppmerksom på ved kombinerte stillinger mellom apotek og kommunehelsetjenesten, er at apotekets krav om at farmasøyt skal være tilgjengelig i apoteket fort vil trumfe tiden som skulle vært brukt mot kommunehelsetjenesten ved sykdom og fravær. Dette er særlig aktuelt i og med at mange apotek er små og drives med minimalt av farmasøytisk kompetanse ansatt, samt farmasøyten er bundet til fysisk tilstedeværelse i apotekets åpningstid. Vi syns det er positivt at utvalget fremhever behov for farmasøytiske kompetanse i kommunehelsetjenesten, men savner mer konkrete tiltak for fremtidige løsninger. Også andre organisatoriske strukturer enn apotekansettelse eller kommunal ansettelse kan gjerne tas med i videre arbeid med farmasøytiske tjenester knyttet til kommunehelsetjenesten.
Fremtidige apotektjenester
Helsetjenestene er presset fra alle kanter med krav om å levere faglig forsvarlige tjenester av høy kvalitet, samtidig som tilgangen på kvalifisert personell er utfordrende. Apotekpersonell innehar bred kompetanse på legemidler og legemiddelhåndtering. Fremtidens apotek og apotektjenester kan bidra med å avlaste helsetjenestene. Noen eksempler kan være:
Samtidig vil vi også nevne at selv om mange eldre har en adekvat digital kunnskap, er det ikke sikkert at økt bruk av nettbaserte tilbud er løsningen for å sikre legemiddelleveranser til denne aldrende delen av befolkningen. Mange vil sannsynligvis foretrekke å kunne møte opp i apoteket, og få direkte hjelp og rådgivning av apotekpersonell som har tid til hver enkelt innbygger.
Foreslåtte endringer i lovverk knyttet til markeds- og konkurransesituasjonen
Kommunefarmasøytnettverket stiller spørsmål til hvordan de foreslåtte endringene i krav knyttet til markeds- og konkurransesituasjonen, vil påvirke tilgangen på legemidler til kommunen og kommunens innbyggere. Vi ser behov for en grundigere konsekvensanalyse av hvordan endringer i krav til grossistenes leveringsplikt og apotekenes forhandlingsplikt, vil påvirke tilgangen på legemidler i små og store kommuner. Å fjerne krav til leveringsplikt og forhandlingsplikt anser vi ikke som gunstig for forsyningssikkerheten, og vi opplever at forslag til endring begrunnes i behov for mer konkurranse på pris, mens hovedmålet for legemiddelbrukeren er å få tilgang til nødvendig legemiddel på ønsket tidspunkt. Utredningen nevner også potensiell manglende konkurranse på kommunale anbud. Vi kan ikke se at disse foreslåtte endringene vil påvirkning konkurransesituasjonen i det kommunale markedet. Vi savner mer konkrete anbefalinger fra utvalget for å sikre forsyningen av alle nødvendig legemidler til kommunene og våre innbyggere, i en tid hvor dette er en hyppig utfordring.
I denne forbindelse vil vi også nevne at tiltak for å sikre legemiddelberedskap for kommunenes innbyggere og pasienter er lite beskrevet. Det nevnes meget kort at «kommunehelsetjenesten må ha beredskapsplaner for en slik hendelse» i forbindelse med beskrivelse av at dagens to multidoseleverandører ikke kan overta hverandres produksjon ved en akutt hendelse. Noen kommuner har beredskapsrutiner eller tiltakskort for iverksettelse ved en slik hendelse, men på langt nær alle kommuner som benytter multidose vil ha dette, eller vil vite at de bør ha dette. Kommunefarmasøytnettverket mener at Helsedirektoratet, som ansvarlig myndighet for legemiddelberedskap i primærhelsetjenesten, bør bidra med konkrete råd og veiledning for hvilke tiltak og planer kommunene skal ha på plass for akutte hendelser som medfører en slik alvorlig forsyningssvikt.
Videre hadde det vært ønskelig at utvalget hadde sett på apotekene og grossistenes rolle i håndtering av legemiddelberedskap i primærhelsetjenesten. Og ikke minst kommet med forslag til tiltak for å bedre legemiddelberedskapen i primærhelsetjenesten inkludert kommunehelsetjenesten.
Et av de legemiddelpolitiske målene er at legemidler skal ha lavest mulig pris, mens et annet mål er likeverdig og effektiv tilgang på legemidler. I relasjon til dette ønsker vi å nevne at helseforetaksfinansierte legemidler via h-reseptordningen er en økende utfordring for kommunehelsetjenesten. Dette gjelder både ved håndtering av h-reseptlegemidler som pakkes i multidose – fastlege har ansvar for ordinasjonskortet ved multidose, mens kun spesialistlege kan rekvirere h-reseptlegemidler. Men det er også en problemstilling i sykehjem hvor sykehjemmet selv må dekke behandlingen, selv om denne er initiert og følges opp av lege i spesialisthelsetjenesten. Kommunene er ikke inkludert i Sykehusinnkjøp sine avtaler og har ikke samme gunstige prisavtaler på disse legemidlene, som ofte har svært høye priser.
Samhandling, teknologi og apoteket som faghandel
Når det kommer til teknologisk utvikling og samhandling er vi enig i at dette kan optimaliseres med ulike tiltak. Bedre digital kommunikasjon mellom apotek, fastlege og kommunehelsetjenesten når pasienten har hjelp til legemiddelhåndtering av hjemmetjenesten er viktig. Og tilsvarende gjelder også for digital kommunikasjon mellom apotek, institusjonslege og kommunehelsetjenesten for pasienter i sykehjem eller andre kommunale institusjoner. Kommunehelsetjenesten er ikke tilstrekkelig nevnt i de foreslåtte tiltakene på dette området (jf. kap. 14.6.1/14.6.2). Det samme gjelder tiltak knyttet til brukerne (jf. kap. 14.6.5/14.6.6). For eksempel vil kommunehelsetjenesten som håndterer legemidler på vegne av pasientene, også ha nytte av tilgang til felles løsning for lagersaldo i apotek. Pasientrettet legemiddelinformasjon er likeså viktig for multidosepasienter. Da disse ikke fysisk møter opp i apotek, får de ikke informasjon og veiledning om legemidlene sine som andre apotekkunder. Opplæring og veiledning i riktig bruk av legemidler, som f.eks. inhalasjonsteknikk, injeksjonsteknikk o.l. er essensielt for legemiddelbrukeren både med og uten multidose, og vi anser dette som en av kjerneoppgavene til apotekpersonellet. Fremtidige tjenester, for å sikre riktig legemiddelbruk, rettet mot både apotekkunder og kommunale pasienter kan med fordel ses nærmere på.
Vi støtter ellers de foreslåtte anbefalingene (jf kap 13.5.1-13.5.4) for å øke apotek som faghandel og sørge for faglig forsvarlig veiledning av pasienter omkring egenomsorg og riktig bruk av legemidler.
På vegne av kommunefarmasøytnettverket
Julie Wendelbo, Almira Ticevic, Maria Simmack og Elin Trapnes – Oslo kommune
Kirsti Wang Forså – Vefsn kommune
Elin Baldersheim Nilsen – Kristiansand kommune
Ellen Riksvold – Tromsø kommune
Malin Brekke – Drammen kommune
Kirsti Hoøen – Ullensaker kommune
Ane Horvei Andersen – Stavanger kommune
Farmasøytisk kompetanse og kommunene
Omtrent 15 kommuner har ansatt farmasøyt(er) til å jobbe med legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering på systemnivå og/eller individnivå i kommunen. Samtidig er det er fremdeles behov for at kommunens ansatte i hjemmetjenesten, sykehjem, fastlegekontor og legevakt har nødvendig tilgang på farmasøytisk kompetanse i apotek. Dette kan f.eks. være knyttet til informasjon om korrekt istandgjøring/tilberedning og administrasjon av legemidler, spørsmål om holdbarhet og oppbevaring eller veiledning i nødvendig forsyning av legemidler. Sistnevnte er spesielt viktig i disse tider hvor kommunen, fastlegetjenesten og innbyggerne opplever økende og mer utfordrende mangelsituasjoner. Ved leveringsutfordringer har apoteket en særlig viktig rolle i å støtte og veilede kommunens innbyggere og ansatte.
Større fagmiljøer og flere farmasøyter tilgjengelig i apotek til veiledning og informasjon, anser vi som fordelaktig for alle parter. Både for kommunens innbyggere som har behov for apotektjenester, men også for ansatte i kommunale virksomheter samt fastlegetjenesten. Pasientrettede farmasøytiske tjenester (som legemiddelsamstemming, -gjennomgang og -samtale) i kommunale virksomheter og fastlegetjenesten er særlig relevant for riktig legemiddelbruk, men kan bli utfordrende i praksis pga manglende tilgang på farmasøytisk kompetanse. Utvalgets utredning viser at apotektettheten er høy i store og mellomstore kommuner. Kommunefarmasøytnettverkets representanter fra store kommuner oppfatter at apotektettheten i kommunen er unødvendig høy og en slik fragmentering gir mindre robuste fagmiljøer, og redusert tilgang på farmasøytisk kompetanse for den enkelte sluttbruker (kunde/pasient eller kommunalt ansatt helsepersonell etc).
Erfaringer ved kommunal ansettelse er at farmasøyten får en tettere kontakt med tjenestenes helsepersonell, samt en bedre forståelse av tjenestenes behov . Samtidig ser vi at det ikke nødvendigvis er slik at alle kommuner skal ansette farmasøytisk kompetanse selv. En ting å være oppmerksom på ved kombinerte stillinger mellom apotek og kommunehelsetjenesten, er at apotekets krav om at farmasøyt skal være tilgjengelig i apoteket fort vil trumfe tiden som skulle vært brukt mot kommunehelsetjenesten ved sykdom og fravær. Dette er særlig aktuelt i og med at mange apotek er små og drives med minimalt av farmasøytisk kompetanse ansatt, samt farmasøyten er bundet til fysisk tilstedeværelse i apotekets åpningstid. Vi syns det er positivt at utvalget fremhever behov for farmasøytiske kompetanse i kommunehelsetjenesten, men savner mer konkrete tiltak for fremtidige løsninger. Også andre organisatoriske strukturer enn apotekansettelse eller kommunal ansettelse kan gjerne tas med i videre arbeid med farmasøytiske tjenester knyttet til kommunehelsetjenesten.
Fremtidige apotektjenester
Helsetjenestene er presset fra alle kanter med krav om å levere faglig forsvarlige tjenester av høy kvalitet, samtidig som tilgangen på kvalifisert personell er utfordrende. Apotekpersonell innehar bred kompetanse på legemidler og legemiddelhåndtering. Fremtidens apotek og apotektjenester kan bidra med å avlaste helsetjenestene. Noen eksempler kan være:
Samtidig vil vi også nevne at selv om mange eldre har en adekvat digital kunnskap, er det ikke sikkert at økt bruk av nettbaserte tilbud er løsningen for å sikre legemiddelleveranser til denne aldrende delen av befolkningen. Mange vil sannsynligvis foretrekke å kunne møte opp i apoteket, og få direkte hjelp og rådgivning av apotekpersonell som har tid til hver enkelt innbygger.
Foreslåtte endringer i lovverk knyttet til markeds- og konkurransesituasjonen
Kommunefarmasøytnettverket stiller spørsmål til hvordan de foreslåtte endringene i krav knyttet til markeds- og konkurransesituasjonen, vil påvirke tilgangen på legemidler til kommunen og kommunens innbyggere. Vi ser behov for en grundigere konsekvensanalyse av hvordan endringer i krav til grossistenes leveringsplikt og apotekenes forhandlingsplikt, vil påvirke tilgangen på legemidler i små og store kommuner. Å fjerne krav til leveringsplikt og forhandlingsplikt anser vi ikke som gunstig for forsyningssikkerheten, og vi opplever at forslag til endring begrunnes i behov for mer konkurranse på pris, mens hovedmålet for legemiddelbrukeren er å få tilgang til nødvendig legemiddel på ønsket tidspunkt. Utredningen nevner også potensiell manglende konkurranse på kommunale anbud. Vi kan ikke se at disse foreslåtte endringene vil påvirkning konkurransesituasjonen i det kommunale markedet. Vi savner mer konkrete anbefalinger fra utvalget for å sikre forsyningen av alle nødvendig legemidler til kommunene og våre innbyggere, i en tid hvor dette er en hyppig utfordring.
I denne forbindelse vil vi også nevne at tiltak for å sikre legemiddelberedskap for kommunenes innbyggere og pasienter er lite beskrevet. Det nevnes meget kort at «kommunehelsetjenesten må ha beredskapsplaner for en slik hendelse» i forbindelse med beskrivelse av at dagens to multidoseleverandører ikke kan overta hverandres produksjon ved en akutt hendelse. Noen kommuner har beredskapsrutiner eller tiltakskort for iverksettelse ved en slik hendelse, men på langt nær alle kommuner som benytter multidose vil ha dette, eller vil vite at de bør ha dette. Kommunefarmasøytnettverket mener at Helsedirektoratet, som ansvarlig myndighet for legemiddelberedskap i primærhelsetjenesten, bør bidra med konkrete råd og veiledning for hvilke tiltak og planer kommunene skal ha på plass for akutte hendelser som medfører en slik alvorlig forsyningssvikt.
Videre hadde det vært ønskelig at utvalget hadde sett på apotekene og grossistenes rolle i håndtering av legemiddelberedskap i primærhelsetjenesten. Og ikke minst kommet med forslag til tiltak for å bedre legemiddelberedskapen i primærhelsetjenesten inkludert kommunehelsetjenesten.
Et av de legemiddelpolitiske målene er at legemidler skal ha lavest mulig pris, mens et annet mål er likeverdig og effektiv tilgang på legemidler. I relasjon til dette ønsker vi å nevne at helseforetaksfinansierte legemidler via h-reseptordningen er en økende utfordring for kommunehelsetjenesten. Dette gjelder både ved håndtering av h-reseptlegemidler som pakkes i multidose – fastlege har ansvar for ordinasjonskortet ved multidose, mens kun spesialistlege kan rekvirere h-reseptlegemidler. Men det er også en problemstilling i sykehjem hvor sykehjemmet selv må dekke behandlingen, selv om denne er initiert og følges opp av lege i spesialisthelsetjenesten. Kommunene er ikke inkludert i Sykehusinnkjøp sine avtaler og har ikke samme gunstige prisavtaler på disse legemidlene, som ofte har svært høye priser.
Samhandling, teknologi og apoteket som faghandel
Når det kommer til teknologisk utvikling og samhandling er vi enig i at dette kan optimaliseres med ulike tiltak. Bedre digital kommunikasjon mellom apotek, fastlege og kommunehelsetjenesten når pasienten har hjelp til legemiddelhåndtering av hjemmetjenesten er viktig. Og tilsvarende gjelder også for digital kommunikasjon mellom apotek, institusjonslege og kommunehelsetjenesten for pasienter i sykehjem eller andre kommunale institusjoner. Kommunehelsetjenesten er ikke tilstrekkelig nevnt i de foreslåtte tiltakene på dette området (jf. kap. 14.6.1/14.6.2). Det samme gjelder tiltak knyttet til brukerne (jf. kap. 14.6.5/14.6.6). For eksempel vil kommunehelsetjenesten som håndterer legemidler på vegne av pasientene, også ha nytte av tilgang til felles løsning for lagersaldo i apotek. Pasientrettet legemiddelinformasjon er likeså viktig for multidosepasienter. Da disse ikke fysisk møter opp i apotek, får de ikke informasjon og veiledning om legemidlene sine som andre apotekkunder. Opplæring og veiledning i riktig bruk av legemidler, som f.eks. inhalasjonsteknikk, injeksjonsteknikk o.l. er essensielt for legemiddelbrukeren både med og uten multidose, og vi anser dette som en av kjerneoppgavene til apotekpersonellet. Fremtidige tjenester, for å sikre riktig legemiddelbruk, rettet mot både apotekkunder og kommunale pasienter kan med fordel ses nærmere på.
Vi støtter ellers de foreslåtte anbefalingene (jf kap 13.5.1-13.5.4) for å øke apotek som faghandel og sørge for faglig forsvarlig veiledning av pasienter omkring egenomsorg og riktig bruk av legemidler.
På vegne av kommunefarmasøytnettverket
Julie Wendelbo, Almira Ticevic, Maria Simmack og Elin Trapnes – Oslo kommune
Kirsti Wang Forså – Vefsn kommune
Elin Baldersheim Nilsen – Kristiansand kommune
Ellen Riksvold – Tromsø kommune
Malin Brekke – Drammen kommune
Kirsti Hoøen – Ullensaker kommune
Ane Horvei Andersen – Stavanger kommune