Høringssvar NOU 2023 2
Fremtidens apotek – fleksibelt og forsvarlig
Felles høringssvar på vegne av de fire sykehusapotekforetakene (Sykehusapotekene HF, Sjukehusapoteka Vest HF, Sykehusapotek Nord HF, Sykehusapotekene i Midt-Norge HF).
De fire sykehusapotekforetakene viser til departementets høringsbrev av 14. februar 2023 og takker for anledningen til å komme med våre innspill til utredningen om fremtidens apotek. Apotekutvalgets mandat omfatter apotekvirksomhet generelt og berører i liten grad problemstillinger og spørsmål som gjelder sykehusapotekvirksomhet spesielt. Landets 33 sykehusapotek utgjør en liten, men viktig del av apotektilbudet, og dermed av den totale helsetjenesten. Vi er opptatt av utvikling og vilkår for apotektilbudet generelt, men har valgt i hovedsak å begrense våre høringsinnspill til de deler av apotekutvalgets innstilling som er særlig relevante for sykehusapotekvirksomheten. Som medlemmer i Apotekforeningen står vi også bak høringssvaret som er utarbeidet derfra.
Ut over definisjonen i apotekloven § 1-3 bokstav d: «sykehusapotek: apotek i samlokalisering med offentlig sykehus eller privat sykehus som inngår i offentlige helseplaner, som har legemiddelforsyning til sykehuset som sin primæroppgave» , og i eierskapsbestemmelsene i § 2-5, er ikke sykehusapotekvirksomhet særskilt regulert gjennom apotekregelverket. Ved den revisjonen av apotekloven med tilhørende forskrifter som naturlig vil følge etter høringsrunden, mener vi det er flere forhold som bør vurderes når det gjelder sykehusapotek:
· Vi mener at det kan være grunn til å vurdere muligheten for å tillate at det under én apotekkonsesjon til sykehusapotek kan drives sykehusapotek ved flere sykehus innen samme helseforetak. Helseforetakene er juridiske enheter med flere lokasjoner, og i henhold til gjeldende regelverk kreves apotek- og driftskonsesjon for hvert enkelt sykehusapotek som betjener disse sykehusene. To eksempler på dette er Oslo universitetssykehus HF der det i dag er sykehusapotek ved Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet, og Sørlandet sykehus HF der det er sykehusapotek i Kristiansand og Arendal. Et annet eksempel er Stavanger Universitetssykehus som skal tas i bruk i 2024. Selv om store deler av virksomheten flytter til en ny lokasjon vil en vesentlig del av driften fortsatt være igjen på gammelt sykehusområde. For at sykehusapoteket skal være tilstede på begge steder kreves to driftskonsesjoner. Sykehusapotekene forholder seg til og selger legemidler og tjenester til helseforetakene som én enhet, men må organisere seg praktisk og juridisk med flere enheter, noe som framstår som uhensiktsmessig og urasjonelt.
Et flertall i utvalget har foreslått at deler av oppgavene i et apotek kan utkontrakteres. Fra sykehusapotekforetakenes side ser vi behov for tett dialog knyttet til eventuell innføring av en slik ordning. Vi ser imidlertid at muligheten for overføring av oppgaver knyttet til for eksempel lagerhold og forsyning av legemidler innen spesialisthelsetjenesten etter avtale kan utføres av fellestjenester i helseforetaksstrukturen, kan gi stordriftsfordeler og effektivisering. Tilvirkning av halvfabrikata av legemidler til intravenøs bruk er et annet eksempel på oppgaver som kan tenkes utkontraktert fra sykehusapotek.
· Alle landets sykehusapotek, med unntak av sykehusapotekene ved Diakonhjemmet sykehus og Lovisenberg sykehus i Oslo, er eiet av de regionale helseforetakene (RHFene). Som offentlig eide apotek, med legemiddelforsyning til sykehus som primæroppgave, er publikumsvirksomhet med reseptbehandling og salg av legemidler og apotekvarer likevel en naturlig og viktig del av sykehusapotekenes virksomhet. Dette følger også av apoteklovens bestemmelser, - det er tilstedeværelsen av publikumsvirksomhet som pr. definisjon er apoteket. For publikumsvirksomheten er sykehusapotekene pålagt å drive under vanlig forretningsmessige vilkår og uten kryss-subsidiering fra øvrig virksomhet, altså i konkurranse med private apotek. Sykehusapotekene er derfor opptatt av likebehandling og like driftsvilkår for alle apotek, uavhengig av eierskap og organisering og oppgaver. Vi er også opptatt av at apotekenes økonomiske rammevilkår gjennom avansemodeller og øvrige reguleringer skal avspeile den merverdien som tilføres gjennom faglig veiledning og kontroll av varer og tjenester som formidles i apotek. Apotekutvalget har diskutert rammevilkår for apotekene i stort, og ser på disse i lys av den etablerte vertikale integrasjonen i apotekbransjen totalt. Sykehusapotekene, som ikke er en del av denne vertikale integrasjonen, har et tydelig behov for at rammevilkårene fastsettes basert på apotekvirksomhetens behov, isolert sett.
Grossistenes leveringsplikt
Vi har merket oss at Apotekutvalget foreslår at gjeldende regler for grossisters leveringsplikt videreføres, men at et flertall i utvalget foreslår at det skal kunne gjøres unntak fra dette. Sykehusapotekforetakene er bekymret for at et slikt unntak i gitte situasjoner kan gjøre det mer komplisert og ressurskrevende å skaffe nødvendige legemidler til spesialisthelsetjenesten. Vi frykter at dersom det åpnes for unntak fra leveringsplikten vil vi komme i en situasjon hvor vi må gjøre innkjøp fra flere grossister for å dekke sykehusenes behov for legemidler, noe som både vil redusere leveringssikkerheten og mer ressurskrevende. Dagens grossistsystem med gjeldende reguleringer fungerer godt og formålstjenlig for sykehusene og for spesialisthelsetjenesten
Apotekutvalget beskriver beredskapslagringen av legemidler avgrenset til det som framgår av grossistforskriften § 5, som pålegger grossistene plikt til å ha 2 måneder med beredskapslager i henhold til en ATC-liste. Fra 2020 ble beredskapen utvidet med B180 primæravtalen i forbindelse med opprettelse av Nasjonalt beredskapslager. En forskriftsendring er under høring, men det er foreløpig uvisst når ny forskrift vil tre i kraft. Grossister er etter § 5 pålagt til å melde inn opplysninger om sin omsetning av legemidler til FHI. Det vil være hensiktsmessig at også andre forpliktelser blir presisert og tydeliggjort i forskriften. Grossistenes plikt til å distribuere legemidler til apotek ved en mangelsituasjon, uavhengig av tilhørighet av apotekkjede bør fremkomme tydeligere. Det er etter vårt syn viktig å opprettholde og videreføre grossistenes leveringsplikt uten unntak. I tillegg vil det være behov for å tydeliggjøre grossistenes ansvar for å ha avtaler med godkjente transportører, for å sikre god forsyningsflyt og opprettholde leveringsplikten til alle deler av landet.
Økte rapporteringsforpliktelser
Apotekutvalget foreslår at apotek og grossisters rapporteringsforpliktelser endres for å sikre at myndighetene har et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for fremtidige vurderinger av apotek og grossisters økonomiske rammebetingelser. Sykehusapotekforetakene ser at dette kan være et godt tiltak for å analysere og forbedre kvaliteten i legemiddeldistribusjonskjeden.
Endringer i fraktrefusjonsordningen
Sykehusapotekforetakene mener det er nødvendig å utvide fraktrefusjonsordningen. Sykehusapotekene tilvirker en rekke legemidler som brukes av pasienter som har vært behandlet i spesialisthelsetjenesten, og som fortsetter sin behandling i hjemmet. Sykehusapotekene fører og formidler også legemidler (registrerte og uregistrerte legemidler) som andre apotek ikke skaffer. Dette medfører et stort behov for forsendelse av legemidler, som uten en fraktrefusjonsordning påfører oss kostnader som det ikke er rom for å ta. Vi ser at en fraktrefusjonsordning må være avgrenset, kanskje til legemiddel- eller pasientgrupper, men at geografiske forhold og avstand må sikre spesialisthelsetjenestens pasienter nødvendige legemidler, også utenfor sykehuset. Kravene til transport av for eksempel kjølevarer må heller ikke være så strenge at de blir et hinder for å få fram viktige legemidler fra sykehusapotek til pasienter som behandles i hjemmet.
Felles finansering av nødvendig infrastruktur
Sykehusapotekforetakene støtter at felles finansiering for teknologisk infrastruktur som er nødvendig for å tilfredsstille myndighetskrav for å drifte apotek fremover utredes.
Kompetanse – krav om etterutdanning
Apotekutvalget foreslår at det bør vurderes å innføre krav om etterutdanning for farmasøyter i apotek. I sykehusapotek har kompetansebygging og kompetansevedlikehold et stort fokus, og er en naturlig del av virksomheten. Fra vårt ståsted er spørsmål om spesialisering for utdanningsgruppene i apotek av større interesse og aktualitet.
Vi vil også rette søkelyset på apotekteknikere som en viktig og nødvendig gruppe helsepersonell i sykehusapotekene. Vi mener denne yrkesgruppen har fått en for beskjeden plass i Apotekutvalgets rapport og savner forslag til hvordan apotekteknikere kan benyttes bedre som ressurs, også sett i lys av helsepersonellkommisjonens innstilling. Vi er også bekymret for utdanningen av apotekteknikere i Norge, og er kjent med at det f. eks. ikke finnes oppdatert læreverk for gruppen. I sykehusapotek har apotekteknikere viktige oppgaver innen tilvirkning av legemidler til spesialisthelsetjenesten, og det er et tankekors av apotekteknikerutdanningen ikke lenger omfatter nettopp tilvirkning. Vi registrerer også at rekruttering av kvalifiserte apotekteknikere er utfordrende og ber om at utdanningskapasiteten for denne gruppen helsepersonell vurderes.
Fremtidens apotek – fleksibelt og forsvarlig
Felles høringssvar på vegne av de fire sykehusapotekforetakene (Sykehusapotekene HF, Sjukehusapoteka Vest HF, Sykehusapotek Nord HF, Sykehusapotekene i Midt-Norge HF).
De fire sykehusapotekforetakene viser til departementets høringsbrev av 14. februar 2023 og takker for anledningen til å komme med våre innspill til utredningen om fremtidens apotek. Apotekutvalgets mandat omfatter apotekvirksomhet generelt og berører i liten grad problemstillinger og spørsmål som gjelder sykehusapotekvirksomhet spesielt. Landets 33 sykehusapotek utgjør en liten, men viktig del av apotektilbudet, og dermed av den totale helsetjenesten. Vi er opptatt av utvikling og vilkår for apotektilbudet generelt, men har valgt i hovedsak å begrense våre høringsinnspill til de deler av apotekutvalgets innstilling som er særlig relevante for sykehusapotekvirksomheten. Som medlemmer i Apotekforeningen står vi også bak høringssvaret som er utarbeidet derfra.
Ut over definisjonen i apotekloven § 1-3 bokstav d: «sykehusapotek: apotek i samlokalisering med offentlig sykehus eller privat sykehus som inngår i offentlige helseplaner, som har legemiddelforsyning til sykehuset som sin primæroppgave» , og i eierskapsbestemmelsene i § 2-5, er ikke sykehusapotekvirksomhet særskilt regulert gjennom apotekregelverket. Ved den revisjonen av apotekloven med tilhørende forskrifter som naturlig vil følge etter høringsrunden, mener vi det er flere forhold som bør vurderes når det gjelder sykehusapotek:
· Vi mener at det kan være grunn til å vurdere muligheten for å tillate at det under én apotekkonsesjon til sykehusapotek kan drives sykehusapotek ved flere sykehus innen samme helseforetak. Helseforetakene er juridiske enheter med flere lokasjoner, og i henhold til gjeldende regelverk kreves apotek- og driftskonsesjon for hvert enkelt sykehusapotek som betjener disse sykehusene. To eksempler på dette er Oslo universitetssykehus HF der det i dag er sykehusapotek ved Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet, og Sørlandet sykehus HF der det er sykehusapotek i Kristiansand og Arendal. Et annet eksempel er Stavanger Universitetssykehus som skal tas i bruk i 2024. Selv om store deler av virksomheten flytter til en ny lokasjon vil en vesentlig del av driften fortsatt være igjen på gammelt sykehusområde. For at sykehusapoteket skal være tilstede på begge steder kreves to driftskonsesjoner. Sykehusapotekene forholder seg til og selger legemidler og tjenester til helseforetakene som én enhet, men må organisere seg praktisk og juridisk med flere enheter, noe som framstår som uhensiktsmessig og urasjonelt.
Et flertall i utvalget har foreslått at deler av oppgavene i et apotek kan utkontrakteres. Fra sykehusapotekforetakenes side ser vi behov for tett dialog knyttet til eventuell innføring av en slik ordning. Vi ser imidlertid at muligheten for overføring av oppgaver knyttet til for eksempel lagerhold og forsyning av legemidler innen spesialisthelsetjenesten etter avtale kan utføres av fellestjenester i helseforetaksstrukturen, kan gi stordriftsfordeler og effektivisering. Tilvirkning av halvfabrikata av legemidler til intravenøs bruk er et annet eksempel på oppgaver som kan tenkes utkontraktert fra sykehusapotek.
· Alle landets sykehusapotek, med unntak av sykehusapotekene ved Diakonhjemmet sykehus og Lovisenberg sykehus i Oslo, er eiet av de regionale helseforetakene (RHFene). Som offentlig eide apotek, med legemiddelforsyning til sykehus som primæroppgave, er publikumsvirksomhet med reseptbehandling og salg av legemidler og apotekvarer likevel en naturlig og viktig del av sykehusapotekenes virksomhet. Dette følger også av apoteklovens bestemmelser, - det er tilstedeværelsen av publikumsvirksomhet som pr. definisjon er apoteket. For publikumsvirksomheten er sykehusapotekene pålagt å drive under vanlig forretningsmessige vilkår og uten kryss-subsidiering fra øvrig virksomhet, altså i konkurranse med private apotek. Sykehusapotekene er derfor opptatt av likebehandling og like driftsvilkår for alle apotek, uavhengig av eierskap og organisering og oppgaver. Vi er også opptatt av at apotekenes økonomiske rammevilkår gjennom avansemodeller og øvrige reguleringer skal avspeile den merverdien som tilføres gjennom faglig veiledning og kontroll av varer og tjenester som formidles i apotek. Apotekutvalget har diskutert rammevilkår for apotekene i stort, og ser på disse i lys av den etablerte vertikale integrasjonen i apotekbransjen totalt. Sykehusapotekene, som ikke er en del av denne vertikale integrasjonen, har et tydelig behov for at rammevilkårene fastsettes basert på apotekvirksomhetens behov, isolert sett.
Grossistenes leveringsplikt
Vi har merket oss at Apotekutvalget foreslår at gjeldende regler for grossisters leveringsplikt videreføres, men at et flertall i utvalget foreslår at det skal kunne gjøres unntak fra dette. Sykehusapotekforetakene er bekymret for at et slikt unntak i gitte situasjoner kan gjøre det mer komplisert og ressurskrevende å skaffe nødvendige legemidler til spesialisthelsetjenesten. Vi frykter at dersom det åpnes for unntak fra leveringsplikten vil vi komme i en situasjon hvor vi må gjøre innkjøp fra flere grossister for å dekke sykehusenes behov for legemidler, noe som både vil redusere leveringssikkerheten og mer ressurskrevende. Dagens grossistsystem med gjeldende reguleringer fungerer godt og formålstjenlig for sykehusene og for spesialisthelsetjenesten
Apotekutvalget beskriver beredskapslagringen av legemidler avgrenset til det som framgår av grossistforskriften § 5, som pålegger grossistene plikt til å ha 2 måneder med beredskapslager i henhold til en ATC-liste. Fra 2020 ble beredskapen utvidet med B180 primæravtalen i forbindelse med opprettelse av Nasjonalt beredskapslager. En forskriftsendring er under høring, men det er foreløpig uvisst når ny forskrift vil tre i kraft. Grossister er etter § 5 pålagt til å melde inn opplysninger om sin omsetning av legemidler til FHI. Det vil være hensiktsmessig at også andre forpliktelser blir presisert og tydeliggjort i forskriften. Grossistenes plikt til å distribuere legemidler til apotek ved en mangelsituasjon, uavhengig av tilhørighet av apotekkjede bør fremkomme tydeligere. Det er etter vårt syn viktig å opprettholde og videreføre grossistenes leveringsplikt uten unntak. I tillegg vil det være behov for å tydeliggjøre grossistenes ansvar for å ha avtaler med godkjente transportører, for å sikre god forsyningsflyt og opprettholde leveringsplikten til alle deler av landet.
Økte rapporteringsforpliktelser
Apotekutvalget foreslår at apotek og grossisters rapporteringsforpliktelser endres for å sikre at myndighetene har et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for fremtidige vurderinger av apotek og grossisters økonomiske rammebetingelser. Sykehusapotekforetakene ser at dette kan være et godt tiltak for å analysere og forbedre kvaliteten i legemiddeldistribusjonskjeden.
Endringer i fraktrefusjonsordningen
Sykehusapotekforetakene mener det er nødvendig å utvide fraktrefusjonsordningen. Sykehusapotekene tilvirker en rekke legemidler som brukes av pasienter som har vært behandlet i spesialisthelsetjenesten, og som fortsetter sin behandling i hjemmet. Sykehusapotekene fører og formidler også legemidler (registrerte og uregistrerte legemidler) som andre apotek ikke skaffer. Dette medfører et stort behov for forsendelse av legemidler, som uten en fraktrefusjonsordning påfører oss kostnader som det ikke er rom for å ta. Vi ser at en fraktrefusjonsordning må være avgrenset, kanskje til legemiddel- eller pasientgrupper, men at geografiske forhold og avstand må sikre spesialisthelsetjenestens pasienter nødvendige legemidler, også utenfor sykehuset. Kravene til transport av for eksempel kjølevarer må heller ikke være så strenge at de blir et hinder for å få fram viktige legemidler fra sykehusapotek til pasienter som behandles i hjemmet.
Felles finansering av nødvendig infrastruktur
Sykehusapotekforetakene støtter at felles finansiering for teknologisk infrastruktur som er nødvendig for å tilfredsstille myndighetskrav for å drifte apotek fremover utredes.
Kompetanse – krav om etterutdanning
Apotekutvalget foreslår at det bør vurderes å innføre krav om etterutdanning for farmasøyter i apotek. I sykehusapotek har kompetansebygging og kompetansevedlikehold et stort fokus, og er en naturlig del av virksomheten. Fra vårt ståsted er spørsmål om spesialisering for utdanningsgruppene i apotek av større interesse og aktualitet.
Vi vil også rette søkelyset på apotekteknikere som en viktig og nødvendig gruppe helsepersonell i sykehusapotekene. Vi mener denne yrkesgruppen har fått en for beskjeden plass i Apotekutvalgets rapport og savner forslag til hvordan apotekteknikere kan benyttes bedre som ressurs, også sett i lys av helsepersonellkommisjonens innstilling. Vi er også bekymret for utdanningen av apotekteknikere i Norge, og er kjent med at det f. eks. ikke finnes oppdatert læreverk for gruppen. I sykehusapotek har apotekteknikere viktige oppgaver innen tilvirkning av legemidler til spesialisthelsetjenesten, og det er et tankekors av apotekteknikerutdanningen ikke lenger omfatter nettopp tilvirkning. Vi registrerer også at rekruttering av kvalifiserte apotekteknikere er utfordrende og ber om at utdanningskapasiteten for denne gruppen helsepersonell vurderes.