Hustadvika kommune

Utvalget har gjort en grundig jobb ut fra et svært komplekst mandat. Hustadvika kommune er vertskommune for fengsel og erfarer mange av de utfordringene som utvalget presenterer i sin NOU.

Det er for kommunen vesentlig at kommunene ikke får tilført flere oppgaver innen psykisk helsevern som ikke er fullfinansiert, og til tiltak der kommunene mangler kompetanse og hjemmel for kontroll og tvangsbruk.

Vi mener at samfunnsansvaret for psykisk helse/rus dømt til psykisk helsevern fortsatt tydelig skal ligge til spesialisthelsetjenesten. Den nye institusjonstypen sikkerhetsbolig for de som er dømt psykisk helsevern, bør i sin helhet driftes og finansieres av spesialisthelsetjenesten. Kommunen bør kobles på når det er behov for kommunale tjenester slik at en kan få til en god overgang til kommunale tjenester ved utskriving fra døgnopphold i spesialisthelsetjenesten. Vi mener at overgangsboliger bør driftes og finansieres av spesialisthelsetjenestene og kommunen sammen, og at det bør gis samhandlingsmidler til dette i likhet med til FACT-team. Vi ønsker ikke at kommunene tildeles nye hjemler for å kunne utøve mer kontroll og tvangstiltak for psykisk helse/rus enn i dag. Pasientene må være i stand til å fungere innenfor det kommunale regelverket før utskriving.

Kommunenes utfordringer handler ikke utelukkende om mangel på kompetanse, men også om mangel på humankapital – altså antall ansatte. Selv med full finansiering vil vi stå overfor betydelige utfordringer med å rekruttere tilstrekkelig personell, noe som i seg selv påvirker tilgangen på nødvendig kompetanse. For å sikre bærekraftige løsninger må tiltak ses i sammenheng, slik at kommunene både får riktig kompetanse og nok bemanning på plass.

I vårt høringssvar har vi valgt å kommentere mer detaljert på de anbefalingene og konklusjonene som vi vurderer som mest vesentlige for vår kommune. Nedenfor er kommentarer til kapitlene 25, 27, 28, 29 og 30.

Hustadvika er vertskommune for fengsel, og har generelt et godt fungerende samarbeid med kriminalomsorgen og lokalt helseforetak om helsetjenester til fengslets innsatte. Vi deler likevel utvalgets vurderinger når det gjelder manglende kapasitet for døgnplasser i psykisk helsevern.

Kommunen støtter utvalgets anbefaling om at antallet døgnplasser i rehabiliterings-avdelinger og langtidsavdelinger i psykisk helsevern økes, og mener dette er viktig for å kunne sikre at pasienter som har behov for slike plasser, kan få tilbud dette. Uten flere slike plasser vil det være vanskelig å ivareta disse pasientene slik både pasientene og samfunnet har behov for.

Vi mener det er nødvendig å sørge for at vertskommuner for fengsler får tilstrekkelige tilskudd til å drive helsetjenesten, uten å måtte bruke midler utover tildelt tilskudd.

Utvalget har i kapittel 14 nevnt ulike grupper av innsatte som kan ha ulike behov for helsehjelp. Disse gruppene er:

Vi vurderer at det i tillegg bør nevnes utfordringer med grupper av innsatte med rusavhengighet, innsatte med ROP-lidelse (kombinert rus- og psykisk lidelse), og innsatte med alvorlig psykisk lidelse.

For innsatte som under soning får tilgang til rusmidler kan det oppstå situasjoner med svært krevende adferdsavvik med risiko for utagering og skade på seg selv og andre. Det forutsettes i slike situasjoner godt samarbeid mellom kriminalomsorgen, kommunale helsetjenester inkludert legevakt, og spesialisthelsetjeneste ved psykisk helsevern og TSB. Vi har opplevd situasjoner der dette samarbeidet ikke har fungert. Inntrykket er at spesialisthelsetjenesten kan ha en høyere terskel for å ta imot innsatte til døgninnleggelse, enn hva som gjelder befolkningen for øvrig. Vi vurderer at dette er uheldig ettersom innsatte som gruppe har en høyere risiko for sykdom som kan gjøre slik innleggelse nødvendig, og bør ha et likeverdig tilbud om adekvat behandling i spesialisthelsetjenesten som befolkningen for øvrig.

Vi vurderer det som viktig at utvalget påpeker at fengselsleder og påtalemyndighet har adgang til å begjære innleggelse for hhv. innsatte og varetektinnsatte med behov for opphold i døgnavdeling i psykisk helsevern. Ved at fengselsleder da får partsrettigheter gis det samtidig rett til informasjon som er nødvendig for å ivareta vedkommende. Det er viktig at også spesialisthelsetjenesten er godt kjent med denne retten, og sørger for at nødvendig informasjon i slike situasjoner deles med fengselsleder. Vi støtter utvalgets forslag om at fengselsleder skal få adgang til å klage til statsforvalteren på manglende helsehjelp for de med behov for opphold i døgnavdeling i psykisk helsevern, i tilfeller der innsatte ikke selv er i stand til å ivareta sine rettigheter.

Vi støtter utvalgets anbefalinger om økt fengselspsykiatrisk kompetanse i psykisk helsevern. Vi er enige i at det er viktig med tilstrekkelig grunnbemanning i fengslene til å gjennomføre målrettede miljøterapeutiske tiltak, og at etablering av ressursteam kan være en egnet modell for ekstra innsats til innsatte som behøver dette.

Vi støtter utvalgets anbefaling om å etablere tilbud om økt stedlig kommunal helse- og omsorgstjeneste i enkelte større fengsler, og at innsatte med omfattende behov for omsorgstjenester flyttes dit. Det vil være vanskelig å planlegge og organisere for slike omfattende tilbud dersom behovet er varierende og lite forutsigbart. Det vil for mindre vertskommuner være vanskelig å bygge ut slike ressurskrevende tilbud, ettersom det allerede er utfordringer med rekruttering og bemanning. Vi forutsetter at vertskommuner for fengsler der det er aktuelt med døgnkontinuerlige stedlige helse- og omsorgstjenester, blir involvert og får medvirke i planleggingen før slik etablering, og at de blir kompensert for de merkostnader et slikt tilbud vil medføre. Det vil være behov for klargjøring av hvilke grupper innsatte som skal ha slikt utvidet tilbud.

Det er noen utfordringer utvalget ikke har omtalt, som vi erfarer kan ha negativ påvirkning på den helsemessige oppfølgingen av innsatte. Innsatte og varetektinnsatte kan bli flyttet mellom fengsler på kort varsel, og uten at den kommunale fengselshelsetjenesten er informert før i ettertid. Dette skaper vansker for oppfølging av igangsatt utredning og behandling, og det kan være risiko for at slik informasjon ikke blir tilgjengelig for ny kommunal fengselshelsetjeneste i tilstrekkelig grad.

Videre opplever vi at det i liten grad er lagt til rette for at varetektinnsatte skal kunne få legetjenester fra egen fastlege. Det kan oppstå uklarhet om ansvarsforhold og forsvarlig oppfølging av den innsatte i situasjoner der denne mulighet blir benyttet. Vi vurderer at det vil være bedre om kommunal fengselshelsetjeneste får ansvar for alle innsatte, og at informasjonsinnhenting fra, og samarbeid med, innsattes fastleger tydeliggjøres gjennom egne rutiner.

Ettersom innsatte kommer fra mange ulike kommuner og fylker, er det utfordrende for fengselshelsetjenesten å ha oversikt over de lokale tilbud og helsetjenester som skal følge opp innsatte med helseplager etter løslatelse. For å sikre gode overganger kreves derfor god samhandling mellom innsattes bostedskommune og fengslets vertskommune. Dette er av spesielt stor betydning for innsatte med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet. Samtidig vil varierende grad av sykdomsforståelse og motivasjon for videre oppfølging, kunne vanskeliggjøre etablering av slikt samarbeid.

Utvalget anbefaler at det legges til rette for kontakt mellom innsatte og pårørende. Vi ser at det også kan være hensiktsmessig å legge til rette for mer kontakt mellom pårørende og fengselshelsetjeneste. Pårørende kan ha viktig informasjon om helsemessige forhold som den innsatte ikke selv deler. Dette kan være spesielt relevant for innsatte med tidligere eller kjent psykisk sykdom og/eller rusavhengighet. For innsatte med bevart samtykkekompetanse vil informasjonsdeling fra helsetjenesten så klart bare kunne skje med den innsattes samtykke.

Refusjonsordningen åpner for at personer med lettere psykisk utviklingshemming og andre med tilsvarende funksjonsnivå som er dømt til forvaring, kan overføres til et mer tilpassa miljø ute i kommunene. Ordningen er ment å gjelde tilfeller hvor det er en reell mulighet for at den dømte etter hvert vil kunne mestre et liv i frihet ila. prøvetiden, men mange lever i et strengt sikkerhetsregime med liten progresjon i årevis. Utvalget spør seg om det er etisk at noen domfelte med psykisk utviklingshemming blir i straffegjennomføring i svært mange år med forlenging av forvaringen. De peker også på en del uklare momenter ved ordninga og hvorvidt ordninga er effektiv bruk av ressursene.

Hustadvika kommune er enige i at forholdet mellom kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven og reglene for etablering av botiltak under refusjonsordningen er uklare, særlig knyttet til hvem som har ansvaret for å sikre at ansatte har riktig kompetanse og som har myndighet til å iverksette kontrolltiltak. Kommunen støtter anbefalingen om bedre regulering av myndighet og ansvar knyttet til domfelte i refusjonsordningen dersom ordningen skal videreføres. Organiseringen av botiltakene er ofte komplekse og krever mye koordinering, da det i mange tilfeller er private aktører som drifter tiltaket fordi kommunene selv ikke har egnet institusjonsplass eller bolig.

Vedtak etter kapittel 9 er ofte begrenset til enkeltstående tiltak og skal revideres minst én gang per år. Når kapittel 9 benyttes som grunnlag for å gjennomføre en straffereaksjon, er det imidlertid grunn til å stille spørsmål ved om dette er i tråd med lovgivers intensjon.

Det bør vurderes om det er behov for å tydeliggjøre at i de få tilfellene hvor dette faktisk kan være aktuelt, må de prosessuelle rammene vurderes særskilt. Vi vurderer at det kun er i svært sjeldne unntakstilfeller at bestemmelsene i kapittel 9 er ment å komme til anvendelse i slike sammenhenger.

Utvalget peker på fire alternative finansieringsløsninger for særreaksjonene:

Hustadvika kommune vurderer at alternativ 1 bør utelukkes. Modellen for finansiering av dom til psykisk helsevern fungerer ikke godt nok i dag. Egenandelen blir urimelig høy for en del type brukere, og ordningen med ressurskrevende brukere er lite treffsikker her. For eksempel trekkes kommunene for tilskudd dersom en person for en periode blir innlagt i institusjon, mens kommunen har de samme lønnsutgiftene. Noen brukere vil ikke engang utløse refusjon fra staten.

Hoveddelen av kommunene sine merkostnader på grunn av voldsrisiko er knyttet til ekstra bemanning. I tillegg er det ofte ekstra kostnader når kommunen må kjøpe botilbud eller andre tjenester fra eksterne. De årlige kostnadene per bruker kan bli mange millioner kroner, særlig i tilfeller der det er behov for kjøp av bo- og tjenestetilbud med tett bemanning. Det er derfor behov for å se på både innslagspunktet i ordningen med ressurskrevende tjenester og hvilke kostnader som kan telle med i utregningen.

Alternativ 2 er mer prinsipielt riktig. Dom til tvungen omsorg er ikke definert som en kommunal oppgave, og er derfor basert på egne avtaler og en egen statlig finansieringsordning, da Stortinget ved innføringen av dom til tvungen omsorg la til grunn at det ligger utenfor kommunenes naturlige ansvarsområde å være ansvarlige for en idømt reaksjon som skal være et alternativ til straff.

Det er et stort paradoks at de to særreaksjonene dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg har ulike finansieringsmodeller. Kommunene finansierer dom til tvungent psykisk helsevern med egne midler i utstrakt grad, i den delen av forløpet som gjennomføres i kommunen, i tillegg til at kommunene kan søke Helsedirektoratet om tilskudd for særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester til enkeltmottakere, som bare innebærer en delvis refusjon av direkte lønnsutgifter.

Denne forskjellen blir enda mer paradoksal når man tar i betraktning endringen i straffeloven i 2020, som førte med seg at dom om tvungen omsorg nå kan idømmes også andre enn personer med psykisk utviklingshemming, som for eksempel personer med symptomtunge psykiske lidelser, demens, Alzheimer, hjerneskade og autismetilstander. Resultatet av dette har vært en kraftig økning i tallet på nye dommer til tvungen omsorg etter 2020, og at målgruppa for de to særreaksjonene nå i vesentlig større grad overlapper. Domstolene kan i stor grad velge den av særreaksjonene som vurderes å være til den dømtes beste, og har i økende grad også brukt såkalte «konverteringsdommer» fra dom til tvungent psykisk helsevern til dom til tvungen omsorg, dels begrunnet med at staten og de regionale helseforetakene dekker alle utgifter for personer på dom til tvungen omsorg.

Det er vanskelig å vurdere hvordan alternativ 3 og 4 vil slå ut i praksis, da forslagene fra utvalget er for lite konkrete. Hustadvika kommune er positiv til videre utredning av alternativ 4.