Dato: 10.06.2025 Svartype: Med merknad Midt-Telemark kommune sitt høringssvar på forslag til ny forskrift om fastlegeordning i kommunene mv. Vi ønsker spesielt å fremheve det vi har svart under: Kap. 13 "fastansettelse vs. næringsdrift" Avsnittet "tilgjengelighetsbestemmelser i fastlegeforskriften gir liten mulighet til å prioritere i likhet med den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten" Kap. 1 - 4 Ingen spesielle kommentarer. Kap. 5 Definisjoner: Anser det som fornuftig å ha definisjoner som klargjør roller og plikter, og at leger uavhengig av om man er næringsdrivende med kommunal avtale, eller om man er kommunalt fast ansatt ved kommunalt legekontor, har de samme plikter, ansvar og oppgaver i det å yte fastlegeoppgaver. En presisering av hva det innebærer å ha en avtale med kommunen, og konkret utførelse av oppgaver som fremgår av kapittel 6 i forskriften, gir ryddighet og forutsigbarhet. En presisering av hva det innebærer å ha en 8.2-avtale med kommunen, anser vi også som positivt. Kap. 6 Kommunens ansvar: Kommunens overordnede ansvar er uendret, og det er derfor fornuftig å videreføre gjeldende regulering i forskriften. Kap. 7 Individuell avtale, pasientoverføring og aldersgrense: Individuell avtale som presiserer ansvaret uanvhengig av om legen er fast ansatt, eller næringsdrivende, ansees som fornuftig. Ser ikke helt hensikten med å mått presisere kommunens ansvar for å overføre pasienter til ny fastlege når fast ansatt lege avslutter sitt arbeidsforhold. Kommunen har et «sørge for»-ansvar uavhengig av om pasientene er på en liste med kommunalt ansatt lege, eller en næringsdrivende lege. Ved ledighet vil kommunen uansett arbeide for å få på plass ny lege i hjemmelen slik at rett til fastlege og kontinuitet opprettholdes. I perioden frem til ny lege er på plass, vil utfordringen uansett være den samme, og trolig dekkes opp ved bruk av midlertidig avtale med legevikar frem til ny lege er på plass med fast avtale. Dette uavhengig av om legen er næringsdrivende eller fast ansatt. NB! Det vi ber departementet spesielt å se nærmere på under dette med pasientoverføring er hvordan vi på best mulig måte kan håndtere det vi omtaler som spesielt sårbare pasienter når de mister fastlegen sin. I dag har kommunen ingen påvirkning på denne prosessen. Hva gjelder tilpasning av aldersgrense for å kunne inngå tidsavgrenset arbeidsavtale til fylte 80 år, anses som riktig i og med at det knyttes til faktisk aldersgrense for bortfall av autorisasjon. Uansett har både lege og kommune et ansvar for å kontrollere at forsvarligheten ivaretas, og man må anta at denne kvalitetssikringen er enda viktigere overfor leger med høy alder. Uansett gir endringen et spillerom som i enkelttilfeller vil kunne være positivt. Tid er et kritisk moment, og det å utsette rekruttering inn i ledig stilling i inntil 12 måneder oppleves som uhensiktsmessig, og vil føre til ustabilitet og dårligere kontinuitet og kvalitet i oppfølging av pasientene på listen. Økonomisk vil også dette ha stor innvirkning for kommunene. Vi ønsker derfor å anbefale 6 måneders alternativet. Vi stiller oss også undrende til at det ikke i større grad tas hensyn til ulikhetene i norske kommuners mulighet for å rekruttere leger. Dette er en utfordring som øker kostnadene betydelig for kommuner som sliter med dette. Hvem skal definere om en hjemmel i markedet har en reell verdi eller ikke? Det oppleves som om det er et stort sprik mellom legers forventning til listens verdi, og hva som faktisk er realistisk. I store deler av landets kommuner har i realiteten lister tilhørende næringsdrivende leger, marginal verdi. Ofte ender det med at kommunen for å bli ferdige med en situasjon, å gå inn og tilby kompensasjon til avtroppende lege som langt overgår faktisk verdi i markedet så lenge ingen søkere viser interesse. Enda et moment som fører til uriktig økt økonomisk merbelastning på slike kommuner. De samme kommunene som i lange perioder må ty til dyre vikarløsninger for å dekke sitt ansvar for å sørge for legedekning. Kap. 8 Digitale tjenester Generelt støttes det at det gjøres presiseringer som tydeliggjør ansvarsforhold i drift av legetjenester, være seg næringsdrift eller kommunale legekontorer med fast ansatte leger. Et eget kapittel som presiserer ansvaret for å tilby digitale tjenester der det er hensiktsmessig, er i tråd med den tekniske utviklingen i samfunnet. Trolig er dette tiltak svært mange allerede er i gang med å implementere i sin praksis, og en naturlig utvikling i dagens samfunn. At man også har fokus på at et motiv for slik satsing, er økt effektivitet og bedre utnyttelse av ressurser, er bra. Når tema er digitale tjenester av ulik art, ønsker vi at forskriften også gjør en vurdering av innføring av AI/KI-verktøy i forbindelse med konsultasjoner og journalnotater som gradevis innføres i stadig større grad. Det finnes flere ulike leverandører, med noe ulike løsninger. Svært få er CE-merket, men også de som ikke er CE-merket kan i praksis oppleves som like gode som CE-merkede produkter. Det forekommer en del usikkerhet i forhold til hva man faktisk har lov til å ta i bruk, og hvilken betydning CE-merking har her. Utgangspunktet for en vurdering her, er om dette defineres som medisinsk utstyr eller ikke. En klargjøring her, vil gjøre implementeringsprosessen enklere for landets legekontor, og en innføring av slikt utstyr, er klart effektiviserende i det daglige. Ikrafttredelsesdato, som er satt til 1. januar, 2026 vurderer vi som fornuftig. Kap. 9 Attestskriving: Legenes arbeid med mange ulike attester både overfor privatpersoner, næringsliv og NAV, er betydelig. Vi støtter opp under ekspertutvalgets forslag om å konkretisere hva som skal prioriteres, og at utgangspunktet for slikt arbeid skal være av en helsefremmende karakter. En del av attestskriving som i dag utføres, bør man kritisk se på muligheten til å ta bort. En endring som øker forutberegnligheten for både lege og listeinnbygger, vil være positivt. Attestskriving i forbindelse med fravær i skole- og utdanningssektoren, har vært utfordrende, og tatt mye «unødvendig» tid og ressurser. Vi mener dette er en form for attestskriving som bør bli tatt bort ifra fastlegenes plikt. Om det likevel videreføres, er det vitig med presiseringer som regulerer bruken av denne praksisen til et minimum. Legenes bidrag samfunnsmessig i attest- og erklæringsskriving ovenfor NAV, er viktig, og tidkrevende. Viktig å utarbeide maler og systemer som effektiviserer og samkjører dette arbeidet slik at faktisk tidsbruk kan reduseres. Kap. 10 Digitale konsultasjoner: Endringene foreslått i fastlegeforskriften innebærer en plikt til å tilby digitale tjenester, herunder timebestilling via Helsenorge, videokonsultasjoner og tekstbaserte e-konsultasjoner. Dette innebærer at pasienter skal kunne få utført visse konsultasjoner uten fysisk oppmøte, dersom problemstillingen er egnet for dette. Ved god organisering og seleksjon av problemstillinger, kan dette være en god samfunnsøkonomisk og effektiviserende løsning både for fastlegetjenesten og pasientene. Fordelen med en nasjonal innbyggerportal (Helsenorge), er tilgangangen pasientene har til samlet kommunikasjon fra helsetjenesten på en plattform. Det er imidlertid knyttet noen utfordringer til dagens organisatoriske og tekniske funksjonalitet i nasjonal innbyggerportal (helsenorge) som både kan påvirke pasientsikkerheten, kvaliteten på tjenestene og effektiv tidsbruk for helsepersonell. Den totale arbeidsmengden må sees i lys av økende henvendelser fra alle kanaler. Fastlegen skal ikke bare være digitalt tilgjengelig for pasienter, men også for hjemmebaserte tjenester, sykehus, sykehjem, NAV, fysioterapeuter, jordmor mm.). Forskning viser at digital tilgang øker legenes totale arbeidsmengde. Det har vist seg at “digital-first” konsultasjonsmodeller øker arbeidsmengden for leger, og at digitale konsultasjoner kommer i tillegg til og ikke i stedet for fysiske konsultasjoner (Salisbury m.fl. 2020). Tilsvarende funn fremkommer i Helsedirektoratets undersøkelse fra 2023 som viste at kun en tredjedel av videokonsultasjoner løste pasientens problemstilling. Mindre tid til fysiske kontaktformer vil sannsynligvis gå på bekostning av mer sårbare pasientgrupper som skrøpelige eldre, utviklingshemmede og personer med alvorlig psykisk sykdom. HOD skriver i høringsnotatet (pkt 8.3.6.3 Departementets vurderinger og forslag) at: «Det er viktig å sikre at digitale konsultasjoner ikke blir en ekstra konsultasjon for en tilstand der innbyggeren uansett vil ende opp med å trenge en fysisk konsultasjon, og slik beslaglegge mer ressurser enn i dag – både for innbygger og fastlege. Kap. 11 Vi finner det fornuftig å pålegge kommunale kontorer og næringsdrivende leger å innføre bruk av flere digitale tjenester, herunder videokonsultasjon. Vurderes som effektiviserende i forhold til tidsbruk, og del av en naturlig utvikling i samfunnet i retning av teknologisk utvikling. Totalt sett støtter vi at innføring og utvidet bruk av «Helse Norge», i liten grad vil ha økonimiske konsekvenser. Kap. 12 Takstbruk for sykepleiere Vi gir stor støtte til en tilpasning som åpner opp for takstbruk også for konsultasjoner utført av sykepleiere. Slik sett mener vi at det også bør åpnes for dette også for annet personell ved legesentra, om enn i noe begrenset omfang, men uansett er endringen som blir foreslått, positiv. Den økonomiske konsekvensen vurderes i utredningen som liten. Det sentrale her, kan bli at en oppgaveforskyvning også vil kunne gi flere oppgaver, mens dagens bemanning er tilpasset de oppgavene som følger av dagens praksis. Endringene kan føre til behov for økt bemanning som jo gir betydelige utgiftsøkninger. Vanskelig å vurdere ev omfang av dette, men det er viktig å være klar over problemstillingen. Ser ikke grunnlaget for ev å innføre lavere takster når sykepleier utfører oppgave på vegne av fastlegen. Viktig med reelle intensiver, og i enkelte typer oppfølging av pasienter, vil kvaliteten på utført oppgave kunne være vel så god når den utføres av andre enn fastlegen. Kap. 13 Fast ansettelse vs. næringsdrift: Flere kommuner har sett seg nødt til å gå fra ren næringsdrift, til å organisere legetjenestene med fast ansatte leger. Dette fordi man ikke fikk rekruttert leger til ledige stillinger som næringsdrivende leger. Dette førte til uttalt bruk av vikarleger, som igjen gav svært store utgifter for kommunene. Inntektssystemet bygger på næringsdrivende leger, og det er et system som for kommunene er økonomisk gunstig dersom det fungerer. Fungerer det ikke, og vikarbruk blir en betydelig faktor, er det lite som er mer kostnadsdrivende. Derfor blir fast ansettelse av leger aktuelt, men kostnadsmessig er det absolutt fordyrende i forhold til det som regulerer statlig finansiering. Fastlønn til leger blir en betydelig merutgift som det ikke blir hensyntatt ved beregning av statlig overføring. M.a.o. vil en slik ordning føre til at kommunene planlegger med et overforbruk. Listelengder går ned, antall leger med fastlønn øker for å dekke behovet, og refusjonsinntekter hos fast ansatte er lavere enn hos næringsdrivende leger. Totalt sett blir det en betydelig merutgift for kommunen, men i og med vår «sørge for»-plikt, blir fastlønn et naturlig valg når vi ikke får dekket næringsdrivende hjemler. Tilgjengelighetsbestemmelser i fastlegeforskriften gir liten mulighet til å prioritere i likhet med den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten Stortingsmelding 38 - Meld. St. 38 (2020–2021) omhandler prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Der vektlegges det at prinsippene om nytte, ressurs og alvorlighet skal være gjennomgående for hele helsetjenesten. Et regjeringsoppnevnt utvalg (Blankholm-utvalget) la i desember 2018 fram utredningen NOU 2018: 16: «Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.» Utvalget konkluderer med at behovet for systematisk tenkning rundt prioritering er like stort for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som for spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler at kriteriene som er etablert i spesialisthelsetjenesten – nytte, ressurs og alvorlighet – bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten, og viser blant annet til at mange pasienter og brukere, gjennom sitt sykdomsforløp, vil motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget presiserer at «Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellige mellom tjenesteområdene, ville dette virke ulogisk fra pasienter og brukeres samt helsepersonells synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk.» Fastlegeforskriften legger i liten grad opp til at prinsippene knyttet til prioritering basert på nytte, alvorlighet og ressurs kan gjennomføres i fastlegetjenesten. I praksis utvides og videreføres tilgjengelighetsbestemmelsene i den nye fastlegeforskriften, noe som vil medføre at det ikke vil være en reell mulighet til å prioritere utfra de nevnte prinsippene. En grunnleggende utfordring i helse- og omsorgstjenesten er at mulighetene og ønskene overstiger ressursene. Prioriteringer er derfor nødvendig, og bør i størst mulig grad forhindre tilfeldigheter og uønsket variasjon. I fastlegeforskriften legges det i stor grad opp til at det er pasientene som definerer behovet og følgelig prioriteringen i fastlegetjenesten gjennom rettighetsbestemmelser knyttet til blant annet vurdering av elektive problemstillinger innen 5 arbeidsdager. Siden dette er en forskriftsfestet rettighet som pasientene har, vil det i liten grad være anledning for prioriteringer på bakgrunn av medisinskfaglige vurderinger knyttet til nytte, alvorlighet og ressurs i forbindelse med pasientkontakter. Uten tydelige prinsipper for prioritering, vil fordelingen av helse- og omsorgstjenestene bli mer tilfeldig, og målet om likeverdig tilgang vil være vanskeligere å oppnå. Prinsipper for prioritering skal bidra til at ressursene brukes der de gir størst nytte og på dem som trenger det mest. Dette mener vi i liten grad sikres i fastlegetjenesten gjennom dagens lovverk og forslag til ny fastlegeforskrift siden det ikke fremkommer prinsipper for prioriteringsløsninger og/eller triageringsløsninger som samsvarer med prioriteringsprinsipper i den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten. Er det for eksempel riktig at 80% av reseptbestillinger på telefon skal besvares innen 2 minutter? Eller langvarige medisinske problemstillinger knyttet til kroniske muskel/skjelettplager skal ha rett på en fysisk konsultasjon innen 5 arbeidsdager? Eller at alle digitale henvendelser skal besvares innen 5 virkedager? Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet. I helse- og omsorgstjenesten kan man skille mellom to typer situasjoner hvor det prioriteres: Den første dreier seg om å ordne køen; alle får, men noen må vente. Den andre situasjonen handler om at noen får, mens andre ikke får. Dette kan både handle om begrensninger i kapasitet i tjenestene eller at tiltakets nytte ikke står i forhold til kostnaden. Dette er i svært liten grad diskutert og problematisert i lovbestemmelsene i fastlegeforskriften. Det er både viktig og ønskelig at de som har reelle medisinske behov får kontakt med fastlegen. Men, det er et gjennomgående paradoks at “tilbud skaper etterspørsel”. Lavere terskel og krav om kort svartid eller rask fysisk konsultasjon hos fastlege vil sannsynligvis gi flere henvendelser om milde, selvbegrensende symptomer. Flere konsultasjoner øker også risikoen for overbehandling, at det oppdages avvik eller risikofaktorer av tvilsom klinisk betydning som bekymrer pasientene. Undersøkelser tyder også på at den enkelte pasient ikke ser ut til å profittere på eller bli mer fornøyd med økt tilgjengelighet av unødvendige helsetjenester (Sanghavi m.fl. 2021). Det er ønskelig at fastlegeforskriften i større grad vektlegger prinsipper for prioritering i tråd med nasjonale føringer som samsvarer med den øvrige helsetjenesten, og ikke definerer generelle tilgjengelighetsbestemmelser som bryter med disse prinsippene. Spesifikt vedrørende ny § 23 - Krav til prioritering I § 23 (2) 2. punktum står det at «Listeinnbyggeren skal få tilbud om konsultasjon så tidlig som mulig, og normalt innen fem arbeidsdager.» Forslag til endring: «Listeinnbyggeren skal få tilbud om konsultasjon innen en tidsfrist som vurderes som forsvarlig, og der prioriteringskriteriene følger prinsippene om nytte, ressurs og alvorlighet.» og «ved digitale henvendelser via nasjonal innbyggerportal, skal henvendelsen vurderes innen 5 virkedager, men kan besvares senere utfra en konkret vurdering knyttet til prinsippene om nytte, ressurs og alvorlighet dersom dette er ansett som forsvarlig utfra de opplysningene som foreligger.» Spesifikt vedrørende ny § 17 Krav om å sørge for tilgjengelighet og øyeblikkelig hjelp Merknad til § 17 (2) bokstav b I vurderingen fra departemenetet står det at: «Det følger av denne at kommunalt fastlegekontor og næringsdrivende fastlege skal ha et system for mottak av telefonhenvendelser som er innrettet slik at 80 prosent av alle telefonhenvendelser kan besvares innen to minutter. Med som regel menes her at systemet, og kapasiteten i dette, må innrettes slik at dette kravet kan oppfylles på arbeidsdager med normal pågang.» Det foreligger ikke noen fagmedisinsk eller samfunnsmedisinsk begrunnelse for hvorfor akkurat disse parameterne/tallene/tidsangivelsene er valgt. Denne bestemmelsen bør konkretiseres og nyanseres, sånn at legekontor har anledning til å differensiere hastegraden på telefonhenvendelser. Økte kostnader for kommunen bør kompenseres Forskriftsendringene vil, ifølge HOD, sannsynligvis medføre økt totalkostnad for fastlegeordningen. Økt bruk av videkonsultasjoner har vist seg å komme i tillegg til, ikke istedenfor, fysiske konsultasjoner. Tilsvarende vil sykepleiekonsultasjoner til en viss grad komme i tillegg til helsehjelpen som allerede gis i fastlegeordningen, fremfor å erstatte dagens konsultasjoner. Endringene i forskriften vil også sannsynligvis medføre økt ressursbruk til ledelse og organisering, der fastleger må bidra med mer medisinskfaglig rådgivning og veiledning av andre yrkesgrupper. Totalkostnaden for kommunen i form av lavere lønn til andre profesjoner oppveies derfor potensielt av flere konsultasjoner og mer tid til samarbeid. Forslagene til endringene i fastlegeforskriften gjennom å øke tilgjengeligheten via videokonsultasjoner og digitale tjenester, styrke virksomhetsansvaret for kvalitet på legekontoret samt økt bruk av sykepleiere og andre medarbeidere i fastlegepraksisen vil samlet sett potensielt innebære en økt samfunnsøkonomisk kostnad. Det er derfor helt avgjørende at det må følge betydelig økt finansiering til fastlegetjenesten og kommunene som et resultat av endringsforslagene sånn at merutgifter for kommunene kompenseres fullt ut. Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen <div class="page-survey" data-page-survey="133" data-page-survey-api="/api/survey/SubmitPageSurveyAnswer" data-text-hidden-title="Tilbakemeldingsskjema" data-text-question="Fant du det du lette etter?"
