Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM), NORCE

NKLM er finansiert over Statsbudsjettet med Helsedirektoratet som styringsakse, og organisert som et senter i forskningsselskapet NORCE. NKLM skal gjennom forskning, fagutvikling og i samarbeid med andre fagmiljø bidra til å bygge opp og formidle faglig kunnskap innen kommunal legevakt. Blant våre oppdrag fra Helse– og omsorgsdepartementet (HOD) er å etablere og kvalitetssikre registre innen fagfeltet, etablere nødvendige nasjonale faglige standarder, bygge og spre kompetanse, og gi råd og faglig støtte til legevakter og kommune, Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet om organisering og drift av legevakt.

Vi vil i dette høringssvaret konsentrere oss om punkt i fastlegeforskriften som angår legevakt og rekruttering av leger til vaktarbeid. NKLM vil berømme tydeliggjøringen av kommunens ansvar for å sikre nødvendige allmennlegetjenester døgnet rundt til alle som oppholder seg i kommunen. Vi har noen bekymringer, spesielt for manglende mulighet for avgrensing av fastleges arbeidstid, samt foreslåtte detaljering rundt arbeidsmetoder.

NKLM støtter en tydeliggjøring av kommunens overordnede ansvar for fastlegeordningen. Det er spesielt viktig å sikre at kommunen har styringsverktøy som også favner ansvaret for øyeblikkelig hjelp og legevakt i kontortid. Det forutsettes at kommunene har kompetanse og systemer for oppfølging av disse tjenestene.

NKLM støtter bestemmelsen om at fastlegen plikter å delta i kommunal eller interkommunal legevakt utenfor ordinær åpningstid. Fritak fra denne plikten ivaretas godt i punkene a. - c. i § 34. Noen kommuner har så mange fastleger at det blir så lite legevaktaktivitet på hver dersom alle skal delta at det svekker kvaliteten på legevaktarbeidet. Leger som tar lite (og motvillig) vakter kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko. Derfor bør det komme frem at fastleger har plikt til, men ikke rett til, å delta i legevakt. For store kommuner vil det være mer hensiktsmessig at en del av fastlegene, men ikke alle, deltar i legevakt. Prinsipper for vaktbelastning og vaktfordeling bør drøftes i allmennlegeutvalget.

NKLM støtter også tydeliggjøringen av fastlegens plikt til å yte øyeblikkelig hjelp på dagtid. Dette inkluderer bidrag til kommunens øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, tilgjengelighet i nødnett og ivaretakelse av utrykningsplikten. NKLM mener at dette er et viktig grep for å sikre en helhetlig allmennlegetjeneste og akutt-tjeneste i kommunen. Samtidig understreker vi behovet for at kommunene har etablerte systemer for å ivareta pasienter uten fastlege i kommunen, og at fastlegekontorene har tilstrekkelig øyeblikkelig hjelp-kapasitet, slik at denne pasientgruppen ikke forskyves til legevakt på kveldstid. Slik vi tolker det vil dette ivaretas av § 34 b).

Et avgjørende spørsmål for legevaktens kvalitet og bemanning er hvordan legevaktarbeid inngår i fastlegenes arbeidsbelastning. Vi mener det er uheldig at legevaktarbeid i stor grad må utføres i tillegg til 100 % fastlegestilling. Legevakt bør inngå som en integrert del av en fastlegestilling og av allmennlegetjenesten i kommunen. Dette vil bidra til bedre arbeidsbetingelser, redusert slitasje, bedre rekruttering og bedre pasientsikkerhet i legevakt. Det er uheldig at man viderefører fastlegens plikt til deltakelse i legevakt og samtidig fastslår at dette arbeidet skal være i tillegg til andre allmennlegeoppgaver. Det er på høy tid at deltakelse i legevakt tas inn som en del av de andre allmennmedisinske oppgavene en fastlege kan pålegges. Forskriften er en mulighet til å gjøre fjerne forskriftsfestet overtid.

NKLM foreslår at legevakt tas inn i § 33, og at avtale om omfang av legevakt den enkelte fastlege forplikter seg til, skal beskrives i den individuelle fastlegevaktalen mellom kommunen og fastlege. I avtalen bør det fremgå om legevakt skal inngå som en kommunal oppgave eller komme i tillegg til fastlegestilling.

Fastlegens journalsystem er omtalt i § 19. NKLM mener at fastlegens elektroniske journalsystem må tilrettelegges slik at fastlegene kan bidra til klinisk forskning i nasjonale forskningsnettverk som for eksempel PraksisNett. Dette er nasjonale strukturer som er utviklet for å fremme nødvendig forskning i allmennpraksis. Journalleverandørene, både for fastlegetjenester og legevakt, bør forpliktes til å levere løsninger som kan integreres i slike nettverk.

NKLM stiller spørsmål ved om økte krav til tilgjengelighet gjennom video- og tekstkonsultasjoner faktisk forbedrer kvaliteten og tilgjengeligheten til fastlegetjenesten. Slike krav kan øke arbeidsmengden for fastlegen, uten å gi tilsvarende gevinster. Økt uprioritert tilgjengelighet kan svekke fastlegenes kapasitet, og true kapasiteten til øyeblikkelig hjelp i kontortiden og bemanning på legevakt. Slike nye kontaktformer bør derfor følges med forskning og evaluering, og det bør vurderes nøye hvilke tjenester som egner seg for digital oppfølging, og hvilke som krever fysiske kontakter. I en forskrift som skal være gyldig i mange år, bør man også være forsiktig med en detaljert beskrivelse av hvilke digitale tjenester et fastlegekontor bør tilby.

NKLM anerkjenner behovet for oppgavedeling i fastlegetjenesten. Samtidig reiser forslaget om takst for konsultasjoner hos sykepleiere flere viktige spørsmål. Dersom takstfinansiering gis for sykepleierkonsultasjoner, må det klargjøres om dette innebærer økt ansvar og selvstendighet i kliniske vurderinger. Kan sykepleieren da gjøre selvstendige vurderinger og ferdigbehandle pasienter ved øyeblikkelig hjelp-henvendelser? Vi mener at dersom en slik ordning innføres må det følges av formelle krav til kompetanse, ansvar og beslutningsmyndighet. Vi mener også det bør vurderes om også dette bør gjelde for legevakt. Ikke minst gjør sykepleier selvstendige vurderinger på telefonen på legevakt (i legevaktsentralen). I kontortiden på fastlegekontoret bør det vurderes om også helsesekretærer, som har viktig medisinskfaglig kompetanse, kan omfattes av tilsvarende ordninger. Andre yrkesgrupper (f.eks. bioingeniører, radiografer osv.) kan også være aktuelle for egne takster.

Vi støtter forslaget om at kommunen må vente ett år (6 måneder oppsigelse i tillegg til 6 måneder forsinkelse) før utlysning av fastlegestilling i ny form når en praksis ikke overtas (§ 13 Alternativ I). Dette balanserer hensynet til legens rettigheter med kommunens behov for å sikre befolkningen et fastlegetilbud. Kommunen bør samtidig ha gode prosesser for å vurdere hvorfor overtakelse ikke skjer, og vurdere tiltak for å styrke rekruttering.

Vi støtter økt aldersgrense for inngåelse av tidsbegrensede fastlegeavtaler, men dette forutsetter at kommunen har systemer for vurdering av egnethet hos eldre leger slik at pasientsikkerheten ivaretas, spesielt når disse legene inngår i legevaktordningen.

Kontortid (fastlegekontorets åpningstid) må defineres i § 2.

NKLM ser frem til ny forskrft om fastlegeordning.

Leder, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin