Nasjonalt senter for distriktsmedisin

NSDM er langt på vei fornøyd med forslaget til ny fastlegeforskrift. Vi ønsker velkommen sidestillelsen av næringsdrivende og kommunalt ansatte fastleger. Mange distriktskommuner har helt siden starten av fastlegeordningen hatt kommunalt ansatte fastleger av rekrutterings- og stabiliseringshensyn, og det er nå også en trend også i større kommuner. Med den nye forskriften synliggjøres og anerkjennes dette, og kommunens ansvar tydeliggjøres når det gjelder drift, ledelse, samarbeid og koordinering. Samtidig er det viktig og bra at individuell fastlegeavtale for både næring og fast ansatte videreføres. Vi legger til grunn at den personlige tilknytningen mellom fastlege og pasient er viktig for en velfungerende fastlegeordning. Dette gjelder også for fellesliste hvor innbyggerne skal ha en ansvarlig lege som har hovedansvar for journal og oppfølging.

I § 10 defineres øvre listetak til 2500 listeinnbyggere. Vår mening er at dette er et høyt listetak sett i lys av at det forventes at mer av pasientbehandlingen skal skje hos fastlegen og i førstelinjetjenesten. I lys av økt oppgaveportefølje for fastlegene, samt at en større andel nå er i utdanningsstilling (ALIS) bør det vurderes å redusere øvre listetak.

Vi vil også peke på at i mange distriktskommuner er listene korte fordi det er mange eldre listeinnbyggere som krever mer legeinnsats enn yngre listeinnbyggere, og fordi legene gjør mer lokalt på grunn av lange reiseveier og værforhold. Listene er også korte for å gi rom for at legene skal gjøre andre allmennlegeoppgaver i kommunale fastlønnede bistillinger og ivareta til dels omfattende arbeid i legevakt.

I § 14 om utjamningstilskudd vises det til « en avtalt referanseliste», uten å gi informasjon om at denne avtalte referanselisten defineres og forhandles i Statsavtalen. Vi foreslår at – så lenge utjamningstilskuddet er i bruk – bør referanselistebegrepet forklares i § 2 Definisjoner. Slik vi forstår referanseliste-bruken danner denne ikke bare et grunnlag for utjamningstilskuddet, men også for trepartsforhandlingene, og dermed den generelle forståelsen av forventet listetak. Sånn sett er referanseliste et viktig begrep som gjerne kan defineres.

Som nevnt over, er det til dels betydelige forskjeller i forventede fastlegeoppgaver i by og distrikt. Følgeevalueringen av ALIS Vest-prosjektet viste at leger i utdanningsstillinger, særlig de første 2-3 årene, bruker om lag 20% av arbeidstiden på utdanningsaktiviteter. Dette bør ha betydning for forventet listelengde både for næringsdrivende og kommunalt ansatte fastleger. Disse aspektene bør tas med i merknadene til forskriften.

NSDM er positiv til at det åpnes for delegasjonstakster for sykepleiere, men vi mener at dette er for avgrenset. De fleste legekontor har helsesekretærer som også kan utføre arbeid på delegasjon. Vi mener at disse, og evt andre yrkesgrupper som er ansatt på legekontoret og som legen vurderer å ha kompetanse til delegerte oppgaver, bør omfattes av delegasjonstaksten. Dette vil kunne gi smidig og effektiv oppgavedeling internt på legekontoret, og bidra til tverrfaglighet og teamarbeid.

Stortingsmeldingen og et nylig enstemmig stortingsvedtak signaliserer en utredning av profesjonsnøytrale takster. Vi stiller oss positive til en slik utredning.

Uansett må denne endringen følges med evaluering/forskning.

Stortingsmelding 23 om allmennlegetjenestene foreslår å fase ut utjamningstilskuddet. NSDM støtter dette. Sett i lys av at utjamningstilskudd utbetales til et lavt og stadig lavere antall fastleger, at det er vanskelig å forstå og at det i liten grad synes å bidra til rekruttering, er vår vurdering av tilskuddet i sin nåværende form bør fases ut. Det er ikke dermed sagt at det ikke er behov for pengene som i dag overføres til utjamningstilskuddet – snarere tvert imot. Summen bør trolig økes, og at det endrer innretning til å bli et tilskudd for å rekruttere og beholde både næringsdrivende og kommunalt ansatte fastleger i distrikt. Dette kan dels bygges inn som et kommunetilpasset element i basistilskuddet . I det pasienttilpassede basistilskuddet finnes allerede indikatoren «sentralitet» som skal ta høyde og kompensere for at stor avstand til spesialisthelsetjeneste og legevakt kan gi større arbeidsbyrde på den enkelte fastlege i distrikt og gjelder for fastleger i kommuner i sentralitetsklasse 5 og 6. Det kan være hensiktsmessig å tenke næringsdrift i kommuner med under 5000 innbyggere innenfor rammen av 8.2-avtaler. Det er ikke alle kostnader ved legekontordrift og drift av fastlegeordningen lokalt som det er fornuftig å relatere til den enkelte listeinnbygger. Et nytt og utvidet tilskudd som erstatning for utjamningstilskuddet, bør også dels kunne brukes i aktuelle kommuner til å finansiere 8.2-avtaler – slik det trolig blir allerede i dag. Vår vurdering er at det å bruke få, enkle, logiske og i utgangspunktet like, men fleksible elementer som kan tilpasses lokale forhold i finansieringsmodellen for fastlegeordningen, vil sikre et mer hensiktsmessig og transparent finansieringssystem enn det vi har i dag.

NSDM støtter i utgangspunktet at fastlegekontorene skal være digitalt tilgjengelige på relevante flater. Det er imidlertid viktig å nyansere dette i lys av følgende momenter:

I definisjonen Fellesliste brukes begrepet fastlegeliste som ikke er definert. Vi forslår følgende alternative definisjon av begrepet fellesliste:

I §14 om utjamningstilskudd brukes begrepet referanseliste. Dette er et sentralt begrep i finansieringen av fastlegeordningen som bør defineres her.

I første ledd står det at kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom kommunen og næringsdrivende fastleger. Vi undrer oss over at det kun skal gjelde næringsdrivende, og ikke de kommunale fastlegene. Vi foreslår å stryke næringsdrivende i første ledd, slik at teksten blir: « Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom kommunen og fastlegene .»

NSDM støtter å videreføre individuell avtale for både næringsdrivende og kommunalt ansatte fastleger. Henvisningen til gruppepraksis er fjernet. Vi støtter at det vurderes å åpne for tilleggsavtaler mellom kommune og gruppepraksis der fellespunkter kan tas inn (åpningstider for gruppepraksisen, tilgjengelighet, samarbeidsrutiner med kommunale tjenester osv) slik som foreslått i Stortingsmelding 23.

Til § 33 Fastlegens deltakelse i andre allmennlegeoppgaver i kommunen

I andre ledd står det at « Fastlegen og kommunen kan inngå avtale om andre oppgaver som skal inngå i de 7,5 timene, jf. første ledd. Fastleger som har inngått avtaler om fritak etter denne bestemmelsen, vil ikke nødvendigvis være fritatt fra et senere pålegg, jf. første ledd .»

Kommunene har et stort ansvar for spesialistutdanningen i allmennmedisin, og det er naturlig at dette ansvaret i form av veiledningstid bør rommes innen de 7,5 timene. Det samme gjelder fastlegedeltakelse i helsefellesskapet. NSDM er opptatt av at veiledning, forskning, undervisning og deltakelse i helsefellesskap bør nevnes spesifikt som oppgaver det er ønskelig at fastleger påtar seg, og at det må kunne dekkes av de 7,5 timene uten fare for at de senere kan pålegges andre kommunale oppgaver.