Anette Fosse

Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) takker for muligheten til å avgi høringssvar til Forskrift om forsøksordning med nettlege i allmennlegetjenesten (kommunal nettlege). Høringsfristen er usedvanlig kort .

Vi leser høringsnotatet i en helhetlig sammenheng, men med et spesielt blikk på konsekvenser for helsetjenester i distrikt («rural proofing»).

En nettlegetjeneste utenfor fastlegeordningen som foreslått i forskriften

Etterspørselen etter helsetjenester er økende, men ikke nødvendigvis knyttet til økt behov for helsetjenester. Vi kommer til å oppleve en økende mangel på helsepersonell i fremtiden. For å redusere behovet for helsetjenester og helsepersonell må befolkningens egenomsorg økes. Økt tilgjengelighet på høyt kvalifisert helsepersonell signaliserer det motsatte, og vil heller øke forventingen til – og et opplevd behov for helsetjenester.

En nasjonal digital nettside med informasjon og veiledning som kan bidra til folks egenmestring av helseplager er bra, og bør videreutvikles i nært samarbeid med de allmennmedisinske og samfunnsmedisinske fagmiljøene. En slik nettside bør lede videre til fastlege eller legevakt for videre vurdering ved behov.

Norge og de fleste andre land vi sammenligner oss med har en ordning der henvendelser fra publikum siles gjennom et faglig nett av helsesekretærer eller sykepleiere, som kan vurdere og gi råd, og eventuelt sende videre til fastlege eller legevaktlege. Dette er en effektiv og rasjonell bruk av kompetanse og ressurser i tråd med LEON-prinsippet. Med e-konsultasjon er det skapt løsninger der pasientene får direkte adgang til legen – dette gjelder både elektroniske meldinger og den foreslåtte nettlegetjenesten. Denne direkteadgangen til lege, uten at hevendelsen vurderes av annet helsepersonell først, er et nytt fenomen i norsk helsetjeneste, som ikke er vurdert eller gjennomtenkt, hverken i lys av fag, ressursbruk eller bærekraft.

Slik forslaget om kommunal nettlege foreligger, gjøres det ingen avgrensning av type henvendelser som skal kunne få direkte legekontakt. Forslaget vil bidra til en ikke bærekraftig forventnings-økning hos befolkningen om at de alltid (nesten hele døgnet) skal kunne få direktekontakt med en lege.

Bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenester bør skje ved at fastlegekontorene og legevaktene – i samarbeid med lokale og nasjonale myndigheter – regelmessig vurderer egen tilgjengelighet, og hvordan den kan forbedres. Bedre tilgjengelighet betyr ikke at alle skal få direkte tilgang til lege. Alle henvendelser bør håndteres og vurderes raskt og faglig fundert av helsesekretærer eller sykepleiere, og hastegrad og behov må alltid vurderes helhetlig og prioriteres fornuftig.

Kontinuitet mellom lege og pasient er vist å føre til redusert forbruk av helsetjenesten og redusert mortalitet. Tilsvarende er kontinuitet i forhold til legekontoret og teamet der viktig. Helsesekretærer, sykepleiere og annet personell på legekontoret er viktige kontinuitetsbærere som på bakgrunn av faglighet og kjennskap til pasientene kan gjøre gode vurderinger og gi fornuftige råd til innringere. Denne viktige kompetansen og relasjonen hoppes det bukk over i forslaget om nettleger.. Dette vil føre til unødvendig bruk av legeressurser, og bidra til å bryte ned LEON-prinsippet.

I innledningen til forskriftsforslaget står det at det å yte nettlegetjenester «… stiller visse krav til vurderingskompetanse og erfaring hos de legene som skal utføre arbeidet. Dersom legene er for uerfarne kan dette gi risiko for at sykdom eller skade med behov for videre oppfølging eller behandling, ikke fanges opp.» Det er vi enig i. Da er det underlig at det legges opp til at det primært er helt ferske leger rett etter LIS1 skal kunne jobbe selvstendig som nettleger. Det er ingen krav til veiledning, ingen krav til et fagmiljø og ingen krav til spesialistutdanning. Henvisningen til at det ikke lenger stilles krav til bakvakt ved legevakt for leger som har fullført LIS1 er lite relevant. Leger i legevakt vil stort sett ha et fagmiljø rundt seg eller i nærheten, og kan kontakte kolleger ved behov. Digitale konsultasjoner i legevakt skjer oftest med annet helsepersonell til stede hos pasienten.

Vi mener at dersom en nettlegetjeneste skal prøves ut, må kompetansekravet være spesialist i allmennmedisin, evt lege i siste del av ALIS. Som departementet selv skriver, krever digitale konsultasjoner mer kompetanse enn vanlige konsultasjoner grunnet begrensningene i kommunikasjonen og undersøkelsesmuligheter. Leger rett fra LIS1 er ikke utdannet innen allmennmedisin. Det er dermed ikke en reell allmennlegetjeneste departementet vil tilby befolkningen, men en legetjeneste løsrevet fra spesialistutdanningen og relevante kompetansekrav. At private selskap byr på slike tjenester er ikke en grunn til at offentlige helsetjenester skal kopiere dårlige løsninger.

Departementet argumenterer for at å stille høyere kompetansekrav enn fullført LIS1-tjeneste vil gi utfordringer med rekruttering til nettlegestillingene, og at leger som er kommet lenger i spesialiseringen trengs i andre deler av helsetjenesten. Denne bekymringen er betimelig og må tas på alvor. En nettlegetjeneste på siden av fastlegeordningen og legevakt vil kunne bidra til drenering av leger ut av ordinære tjenester, og dermed forverre rekrutteringssituasjonen til allmennlegestillinger, spesielt i distrikt.

Fastlegekrisen er avlyst, men det er fortsatt legemangel og rekrutteringsutfordringer mange plasser i landet, fremfor alt i distriktene. Det er usikkert hvor stort volum en ordning med kommunal nettlege kommer til å få, og dermed er konsekvensene for rekruttering av leger også usikker. Uansett kan en åpning for nye stillinger innenfor allmennlegetjenesten som ikke er knyttet til fastlegeordningen redusere tilgjengeligheten på leger i distrikt.

I høringsnotatet på s.9 står det: « Etter folketrygdloven § 25-13 kan departementet samtykke i at det gjøres avvik fra loven i forbindelse med forsøksvirksomhet. Forsøksvirksomheten må være faglig og økonomisk vel underbygd.»

Vi kan ikke se at forslaget slik det foreligger er hverken faglig eller økonomisk underbygd. Dette forslaget bør trekkes. Departementet bør invitere allmennleger, kommuner, pasienter/brukere og andre aktuelle aktører til en prosess der man ser på et mangfold av muligheter for å videreutvikle digital (og annen) tilgjengelighet til fastleger og legevakt, med klar forankring i faglighet, kontinuitet, pasientens og befolkningens beste, og forsvarlig ressursbruk.

Uavhengig av hvilke tiltak eller forsøksordninger som settes i gang, må de følges av forskning.

[1] https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov/metoder-og-verktoy-for-systematisk-kvalitetsforbedring-for-helhetlige-og-koordinerte-tjenester#de-seks-dimensjonene-for-kvalitet-i-tjenestene-er-sentrale-sjekkpunkter-i-forbedringsarbeidet