Ståsted
Dette høringsinnspillet er skrevet at Tor Magne Johnsen og Børge Lønnebakke Norberg ved Nasjonalt senter for e-helseforskning. Det bygger på en fagmedisinsk vurdering og er utarbeidet med utgangspunkt i forfatternes kompetanse som forskere ved Nasjonalt senter for e-helseforskning, men likefullt deres kliniske erfaring som fastleger.
Vi støtter tiltak som kan forebygge utvikling av en todelt helsetjeneste
«Målet med forsøket er å finne ut om en slik ordning gir et bedre og mer moderne tilbud til innbyggerne sammenliknet med dagens ordning.»
Det er positivt at myndighetene søker å utvikle og modernisere den offentlige helsetjenesten, inkludert digitaliseringstiltak i allmennlegetjenesten. Forsterkende tiltak av vår offentlige helsetjeneste vil være avgjørende for å motvirke bevegelse mot en todelt helsetjeneste, hvor tilgang styres av betalingsevne snarere enn medisinske behov. Dette i tråd med velferdsstatens grunnprinsipp om at alle innbyggere skal - uavhengig av sosioøkonomisk bakgrunn og bosted – ha likeverdig tilgang til helsehjelp. Det er åpenbart at det er gode intensjoner bak regjeringens forslag, samtidig ser vi utfordringer knyttet til elementer i tiltaket.
Det er positivt at myndighetene søker å utvikle og modernisere den offentlige helsetjenesten, inkludert digitaliseringstiltak i allmennlegetjenesten. Forsterkende tiltak av vår offentlige helsetjeneste vil være avgjørende for å motvirke bevegelse mot en todelt helsetjeneste, hvor tilgang styres av betalingsevne snarere enn medisinske behov. Dette i tråd med velferdsstatens grunnprinsipp om at alle innbyggere skal - uavhengig av sosioøkonomisk bakgrunn og bosted – ha likeverdig tilgang til helsehjelp. Det er åpenbart at det er gode intensjoner bak regjeringens forslag, samtidig ser vi utfordringer knyttet til elementer i tiltaket.
Fastlegeordningen, en moderne grunnpilar i det norske helsevesenet
«Departementet ser at det å yte digital helsehjelp i nettlegetjenesten gir noen særskilte utfordringer, både ved at pasienten i de fleste tilfeller er ukjent og ikke minst ved at det ikke er mulighet for fysisk undersøkelse og vurdering.»
Dagens fastlegeordning er resultat av en evolusjon av norsk allmennlegetjeneste de siste 50 år. Både før og etter innføringen av fastlegeordningen i 2001 har tjenesten kontinuerlig blitt tilpasset og justert for å bedre pasientenes helsetilbud. De største endringene de siste årene er digitaliseringen, som nå er en naturlig del av de fleste oppgaver på fastlegekontoret. De aller fleste fastleger har blant annet åpnet for digital kommunikasjon med sine pasienter [1]. Men uavhengig av om pasienten treffer sin lege fysisk eller digitalt, er grunnstrukturen uendret de siste 25 år, der hver pasient får anledning til å knytte bånd til en fast lege og et fast legekontor.
Dagens fastlegeordning er resultat av en evolusjon av norsk allmennlegetjeneste de siste 50 år. Både før og etter innføringen av fastlegeordningen i 2001 har tjenesten kontinuerlig blitt tilpasset og justert for å bedre pasientenes helsetilbud. De største endringene de siste årene er digitaliseringen, som nå er en naturlig del av de fleste oppgaver på fastlegekontoret. De aller fleste fastleger har blant annet åpnet for digital kommunikasjon med sine pasienter [1]. Men uavhengig av om pasienten treffer sin lege fysisk eller digitalt, er grunnstrukturen uendret de siste 25 år, der hver pasient får anledning til å knytte bånd til en fast lege og et fast legekontor.
Kontinuitet i allmennlegetjenesten reduserer sykdom og forlenger liv
Det er godt kjent at kontinuitet i lege-pasientrelasjonen har avgjørende innvirkning på folks helse, der både dødelighet og sykelighet reduseres når lege-pasient-relasjonen opprettholdes over tid [2,3]. For behandlerne gir det stor trygghet å kjenne pasienten, samt å ha tilgang til legesenterets journal. Felles journalsystem og felles helsepersonell bidrar til å opprettholde relasjonen, også når fastlegen er fraværende. Forskning viser at når legen og pasienten kjenner hverandre reduseres behovet for ekstra konsultasjoner de første syv dager, videre reduseres også bruk av antibiotika [4-5]. Det foreligger, i beste fall, utilstrekkelig kunnskap om hvordan innføring av digitale nettleger som opererer parallelt med det etablerte fastlegesystemet påvirker videre pasientforløp etter første kontaktpunkt. Det er særlig uklart hvorvidt slike konsultasjoner medfører økt henvisningsrate til spesialisthelsetjenesten, økt bruk av bildediagnostikk og private helsetjenester eller sykehusinnleggelser, særlig fordi kontinuitet i lege-pasient relasjonen har vist seg å være en avgjørende faktor for reduksjon av disse faktorene [6].
Digital konsultasjon: Økt egnethet ved kjent pasient og tilstand
Gevinsten av kontinuitet ser man også ved analyse av digitale konsultasjoner (tekst/telefon/video), der kjennskap til pasient og problemstilling øker egnethet av digitale konsultasjoner betraktelig, blant annet vist i studier fra norsk klinisk praksis [7-9]. For fastleger er ikke dette overraskende, da kjennskap til pasient og problemstilling ofte er avgjørende for å ta gode beslutninger. I mangel av disse «krykkene» blir det krevende å ta hensiktsmessige avgjørelser. For pasienten betyr dette at de enten henvises til oppfølgingstimer eller andre former for kontroller - som ledd i å redusere risiko for pasientene, men også for å “dekke ryggen” til legen [1,10].
Primærhelsetjenestens portvokterrolle under press
«Videre kan det gi risiko for hyppigere henvisninger til spesialisthelsetjenesten, unødvendig videresending til legevakt eller fastlege, feil og unødig rekvisisjon av undersøkelser og overdiagnostikk mv. Legers konsultasjoner med ukjent pasient gir i seg selv andre forutsetninger for vurderingen sammenliknet med der pasienten er kjent for legen fra tidligere.»
En av de mest sentrale funksjonene til fastlegene er å være portvokter for resten av helsetjenesten – blant annet for å forhindre unødvendig involvering av andrelinjetjenesten, og redusere overforbruk av helsetjenester – med andre ord redusere sløsing av våre ressurser i helsevesenet [11].
En av de mest sentrale funksjonene til fastlegene er å være portvokter for resten av helsetjenesten – blant annet for å forhindre unødvendig involvering av andrelinjetjenesten, og redusere overforbruk av helsetjenester – med andre ord redusere sløsing av våre ressurser i helsevesenet [11].
Forebyggende helsearbeid lønner seg
Et annet av suksesskriteriene ved fastlegeordningen, også relatert til kontinuitet i lege-pasientrelasjonen, er at fastlegene settes i posisjon til å kunne gi pasientene informasjon som kan forebygge sykdom eller øke deres evne til egenomsorg. Dette er faktorer som kan bidra til å redusere bruk av helsetjenester [12].
Bekymring for en parallell allmennlegetjeneste
Basert på denne ovenfornevnte forskningen, er det all grunn til å spørre seg om regjeringen har vurdert godt nok konsekvensene av å etablere en parallell allmennlegetjeneste ved siden av fastlegeordningen og legevaktstjenesten? Vi er bekymret for at en nettlege, slik piloten nå er skissert, kan bli en parallell tjeneste som øker fragmentering, skaper informasjonsbrudd, forstyrrer ansvarsfordelingen i pasientforløpet og rett og slett skaper overforbruk av helsetjenester.
Er det utelukkende positivt med god tilgjengelighet i helsetjenesten?
«Ordningen skal imøtekomme behovet for at de kommunale allmennlegetjenestene blir mer tilgjengelige og tidsriktige for befolkningen.»
I de fleste deler av samfunnet er god tilgjengelig utelukkende positivt. Nettbank hele døgnet, ubegrenset tilgang til musikk, filmer, varer, tjenester etc. Men skal og bør innbyggernes vaner og forventninger knyttet til tilgjengelighet overføres og innlemmes i helsevesenet?
Ved ivaretagelse av helsen til en enkelt innbygger, er det åpenbart hvem som har den viktigste rollen; innbyggeren selv. De aller fleste helseproblemer kan vurderes, håndteres, behandles og bearbeides av innbyggeren selv, eventuelt i samarbeid med deres nære. Befolkningens evne til egenomsorg vil være avgjørende for helsevesenet ressursbruk. For helsetjenesten er det derfor av stor viktighet at befolkningen klarer å stå i noe usikkerhet nyttet til egen helse, der de vurderer om det er nok med et plaster, en smertestillende tablett eller en hvil på sofaen. Med litt tid går de fleste problemstillinger over, eventuelt at tiden gjør at problemstillingen er lettere å vurdere for helsepersonell. Hva hadde skjedd om alle kontaktet helsevesenet straks de kjente på bekymring eller ubehag [13].
I de fleste deler av samfunnet er god tilgjengelig utelukkende positivt. Nettbank hele døgnet, ubegrenset tilgang til musikk, filmer, varer, tjenester etc. Men skal og bør innbyggernes vaner og forventninger knyttet til tilgjengelighet overføres og innlemmes i helsevesenet?
Ved ivaretagelse av helsen til en enkelt innbygger, er det åpenbart hvem som har den viktigste rollen; innbyggeren selv. De aller fleste helseproblemer kan vurderes, håndteres, behandles og bearbeides av innbyggeren selv, eventuelt i samarbeid med deres nære. Befolkningens evne til egenomsorg vil være avgjørende for helsevesenet ressursbruk. For helsetjenesten er det derfor av stor viktighet at befolkningen klarer å stå i noe usikkerhet nyttet til egen helse, der de vurderer om det er nok med et plaster, en smertestillende tablett eller en hvil på sofaen. Med litt tid går de fleste problemstillinger over, eventuelt at tiden gjør at problemstillingen er lettere å vurdere for helsepersonell. Hva hadde skjedd om alle kontaktet helsevesenet straks de kjente på bekymring eller ubehag [13].
Tid som diagnostisk hjelpemiddel
En viktig allmennmedisinsk arbeidsmetode er derfor å bruke tid som diagnostisk hjelpemiddel, da de aller fleste symptomer avtar før de trenger utredning eller behandling [14]. Det er god ressursutnyttelse å la noen tilstander vente, hvis ikke kan håndtering av disse tilstander gå på bekostning av tilstander som faktisk trenger legetilsyn, pasienter med alvorlige og komplekse tilstander som ikke evner å presse seg lengst frem i køen.
For å lykkes med å skape et bærekraftig helsevesen, mener vi – basert på eksisterende kunnskap – at myndighetene må samarbeide tett med fagpersoner og forskningsinstitusjoner for å tydeliggjøre befolkningens forventninger til hvilke helseplager som bør vurderes av lege, og hvor raskt helsehjelp bør ytes. Økt tilgjengelighet er ikke det samme som økt kvalitet. Tvert imot kan økt tilgjengelighet være en katalysator for overforbruk av helsetjenester. Forskning viser derimot at opplæring og fokus på egenmestring reduserer behovet for henvisninger, oppfølgingskonsultasjoner og samlet ressursbruk i helsevesenet [15].
For å lykkes med å skape et bærekraftig helsevesen, mener vi – basert på eksisterende kunnskap – at myndighetene må samarbeide tett med fagpersoner og forskningsinstitusjoner for å tydeliggjøre befolkningens forventninger til hvilke helseplager som bør vurderes av lege, og hvor raskt helsehjelp bør ytes. Økt tilgjengelighet er ikke det samme som økt kvalitet. Tvert imot kan økt tilgjengelighet være en katalysator for overforbruk av helsetjenester. Forskning viser derimot at opplæring og fokus på egenmestring reduserer behovet for henvisninger, oppfølgingskonsultasjoner og samlet ressursbruk i helsevesenet [15].
Hvem er best skikket til å definere når en e-konsultasjon er egnet?
«På Helsenorge vil det finnes veiledning for innbyggeren slik at det skal være enklere å vurdere om en digital konsultasjon vil kunne være hensiktsmessig og egnet for den aktuelle henvendelsen.»
Det mest krevende i det allmennmedisinske faget, er å finne de alvorlig syke blant alle de med mindre alvorlige tilstander. I sykehusenes akuttmottak møter de mange av de samme problemstillingene når pasienter skal vurderes for videre forløp. De siste årene har derfor mottaksavdelingene styrket kompetansen i front, med en egen spesialitet, for å øke treffbarheten i denne krevende rangeringen av alvorlighetsgrad. Ofte er det overlegen- den med lengst erfaring – som er helt i front og har det medisinske ansvaret for videre flyt.
Med dette som bakteppe mener vi det er betimelig å stille spørsmål ved om det er riktig å overlate vurderingen av hvorvidt en pasients problemstilling egner seg for en rask e-konsultasjon – til pasienten selv, eller til en lege uten kjennskap til verken pasienten eller problemstillingen. Er det ikke åpenbart hvem som har den nødvendige kompetansen og kontekstkunnskapen til å foreta den beste vurderingen?
Det mest krevende i det allmennmedisinske faget, er å finne de alvorlig syke blant alle de med mindre alvorlige tilstander. I sykehusenes akuttmottak møter de mange av de samme problemstillingene når pasienter skal vurderes for videre forløp. De siste årene har derfor mottaksavdelingene styrket kompetansen i front, med en egen spesialitet, for å øke treffbarheten i denne krevende rangeringen av alvorlighetsgrad. Ofte er det overlegen- den med lengst erfaring – som er helt i front og har det medisinske ansvaret for videre flyt.
Med dette som bakteppe mener vi det er betimelig å stille spørsmål ved om det er riktig å overlate vurderingen av hvorvidt en pasients problemstilling egner seg for en rask e-konsultasjon – til pasienten selv, eller til en lege uten kjennskap til verken pasienten eller problemstillingen. Er det ikke åpenbart hvem som har den nødvendige kompetansen og kontekstkunnskapen til å foreta den beste vurderingen?
Kunnskapsbasert utvikling
I flere sammenliknbare land, inkludert Danmark, praktiseres løsninger med at behandleren med høyest faglig kompetanse og beslutningsgrunnlag – den faste legen – vurderer om den aktuelle problemstillingen er egnet for en digital konsultasjon [16]. Vi finner det derfor betimelig å spørre om regjeringen har sett nok til våre naboland og eksisterende forskning ved utforming av dette forlaget.
Vi mener derfor – basert på all tilgjengelig forskning, og med ytterligere resultater forventet til høsten – at fastlegen, eller en annen lege med lokal forankring og kjennskap til pasientene, fremstår som det klart mest egnede alternativet.
Vi mener likevel at det fremstår fornuftig å øke bevilgningene til legeressurser med fokus på digitale konsultasjoner, men at denne legen må ha sin arbeidsplass på et fastlegekontor, eventuelt på en legevakt med felles journalsystem.
Utprøving av nye digitale helsetjenester må bygge videre på det som allerede fungerer godt i dagens helsetjeneste, eller i det minste baseres på systematisk kunnskapsinnhenting fra sammenlignbare helsevesen. I denne sammenhengen finner vi det betimelig å spørre om regjeringen har gjennomført en tilstrekkelig analyse av konsekvenser med å etablere en parallell allmennlegetjeneste utenfor fastlegeordningen? Det er også grunn til å stille spørsmål ved om inngangen til den digitale legetjenesten er godt nok analysert? Hva er riktig grad av tilgjengelighet, og hvem skal vurdere hvilke problemstillinger som egner seg for denne typen konsultasjoner?
Vi mener derfor – basert på all tilgjengelig forskning, og med ytterligere resultater forventet til høsten – at fastlegen, eller en annen lege med lokal forankring og kjennskap til pasientene, fremstår som det klart mest egnede alternativet.
Vi mener likevel at det fremstår fornuftig å øke bevilgningene til legeressurser med fokus på digitale konsultasjoner, men at denne legen må ha sin arbeidsplass på et fastlegekontor, eventuelt på en legevakt med felles journalsystem.
Utprøving av nye digitale helsetjenester må bygge videre på det som allerede fungerer godt i dagens helsetjeneste, eller i det minste baseres på systematisk kunnskapsinnhenting fra sammenlignbare helsevesen. I denne sammenhengen finner vi det betimelig å spørre om regjeringen har gjennomført en tilstrekkelig analyse av konsekvenser med å etablere en parallell allmennlegetjeneste utenfor fastlegeordningen? Det er også grunn til å stille spørsmål ved om inngangen til den digitale legetjenesten er godt nok analysert? Hva er riktig grad av tilgjengelighet, og hvem skal vurdere hvilke problemstillinger som egner seg for denne typen konsultasjoner?
Konstruktivt forslag
Basert på all tilgjengelig kunnskap, samt vår etter hvert omfattende kliniske erfaring og forskningsaktivitet, foreslår vi en justering av pilotprosjektet:
Kommuner kan tilbys ekstra legeressurs med forankring til eksisterende legesentre, noe som vil øke kapasitet i kommunens eksisterende helsetjeneste. Denne legen vil ha lokal tilhørighet og fungere som en ressurs, kanskje også på tvers av flere legesentre, noe som sikrer kontinuitet i pasientoppfølgingen og tilgang til full journalinformasjon. Dette står i kontrast til dagens forslag til pilot, hvor nettlegen vil ha begrenset tilgang til relevant informasjon om den som trenger helsehjelp. I mange tilfeller vil nettlegen kun ha kjernejournalen å støtte seg på, med dens kjente begrensninger.
En slik ordning vil også kunne behjelpe fastlegeordningens mest sårbare punkt – mangelen på kvalifiserte legeressurser ved fravær. Videre vil tiltaket bidra til å opprettholde kompetansen knyttet til prioritering av helsehjelp (portvokterfunksjonen), ved at denne forblir lokalt forankret og faglig oppdatert via eksisterende strukturer i fastlegeordningen. En erfaren lege med lokal tilknytning vil ha bedre forutsetninger for å stå imot uhensiktsmessig etterspørsel etter helsetjenester, som unødvendige konsultasjoner, billeddiagnostikk og forskrivning av medikamenter, samt bidra til å redusere behovet for hyppige og gjentatte kontroller.
Ut fra vårt ståsted, vurderer vil det likevel som viktigst at en lege med tilknytning til et fastlegekontor vil ha særlig gode forutsetninger for å vurdere hvilken kontaktform som er mest hensiktsmessig i den gitte situasjonen - enten det dreier seg om tekstbasert kommunikasjon, telefon, video eller fysisk konsultasjon.
Dersom regjeringen likevel velger å gå videre med forsøket, er det derfor avgjørende at det gjennomføres en grundig evaluering før, underveis og etter prosjektet, med særlig fokus på pasientsikkerhet, kvalitet, ressursutnyttelse og likeverdig tilgang til helsetjenester. Evalueringskriteriene må være tilstrekkelig bredt utformet til å fange opp organisatoriske, medisinske og sosiale konsekvenser – inkludert påvirkning på fastlegeordningen og eventuelle fordelingsmessige effekter.
Kommuner kan tilbys ekstra legeressurs med forankring til eksisterende legesentre, noe som vil øke kapasitet i kommunens eksisterende helsetjeneste. Denne legen vil ha lokal tilhørighet og fungere som en ressurs, kanskje også på tvers av flere legesentre, noe som sikrer kontinuitet i pasientoppfølgingen og tilgang til full journalinformasjon. Dette står i kontrast til dagens forslag til pilot, hvor nettlegen vil ha begrenset tilgang til relevant informasjon om den som trenger helsehjelp. I mange tilfeller vil nettlegen kun ha kjernejournalen å støtte seg på, med dens kjente begrensninger.
En slik ordning vil også kunne behjelpe fastlegeordningens mest sårbare punkt – mangelen på kvalifiserte legeressurser ved fravær. Videre vil tiltaket bidra til å opprettholde kompetansen knyttet til prioritering av helsehjelp (portvokterfunksjonen), ved at denne forblir lokalt forankret og faglig oppdatert via eksisterende strukturer i fastlegeordningen. En erfaren lege med lokal tilknytning vil ha bedre forutsetninger for å stå imot uhensiktsmessig etterspørsel etter helsetjenester, som unødvendige konsultasjoner, billeddiagnostikk og forskrivning av medikamenter, samt bidra til å redusere behovet for hyppige og gjentatte kontroller.
Ut fra vårt ståsted, vurderer vil det likevel som viktigst at en lege med tilknytning til et fastlegekontor vil ha særlig gode forutsetninger for å vurdere hvilken kontaktform som er mest hensiktsmessig i den gitte situasjonen - enten det dreier seg om tekstbasert kommunikasjon, telefon, video eller fysisk konsultasjon.
Dersom regjeringen likevel velger å gå videre med forsøket, er det derfor avgjørende at det gjennomføres en grundig evaluering før, underveis og etter prosjektet, med særlig fokus på pasientsikkerhet, kvalitet, ressursutnyttelse og likeverdig tilgang til helsetjenester. Evalueringskriteriene må være tilstrekkelig bredt utformet til å fange opp organisatoriske, medisinske og sosiale konsekvenser – inkludert påvirkning på fastlegeordningen og eventuelle fordelingsmessige effekter.
Oppsummering
Velferdsstatens legitimitet hviler på prinsipper om rettferdig fordeling, universelle løsninger og høy kvalitet. Disse prinsippene må også være styrende i utviklingen av digitale helsetjenester. Nasjonalt senter for e-helseforskning tilslutter seg forslaget om å øke kapasiteten og volumet i helsetjenesten knyttet til digitale konsultasjoner, men fremhever samtidig betydelige kvalitetsmessige utfordringer knyttet til etablering av en allmennlegetjeneste utenfor fastlegeordningen. En slik modell kan føre til omfattende konsekvenser - for både pasient og behandler. Vårt forslag er en ordning der man bygger videre på eksisterende helsetjeneste, og der nettlegene i de tilfeller der det er mulig forankres i eksisterende fastlegekontor. På bakgrunn av disse bekymringene er det derfor avgjørende at nye tiltak underlegges grundige, kunnskapsbaserte evalueringer før utprøving og eventuell implementering, for å unngå potensielt utilsiktede og skadelige følger.
Referanser
1. https://www.nhn.no/tjenester/helsenorge/informasjon-per-malgruppe/helsenorge-for-fastleger/kom-i-gang-for-fastleger?utm_source=chatgpt.com
2. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340. PMID: 34607797; PMCID: PMC8510690.
3. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi: 10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x. PMID: 16202000; PMCID: PMC2690145.
4. Allen T, Ashcroft D, Ferguson J, et al. The use of locum doctors in the NHS: understanding and improving the quality and safety of care. Health and Social Care Delivery Research, No. 12.37. Southampton (UK): National Institute for Health and Care Research; 2024 Sep.
5. Kajaria-Montag H, Scholtes S, Gray DP, Sidaway-Lee K, Freeman M, Evans P. Continuity and locum use for acute consultations: observational study of subsequent workload. Br J Gen Pract. 2025 Feb 27;75(752):e181-e186. doi: 10.3399/BJGP.2024.0312. PMID: 39870531; PMCID: PMC11800408.
6. Parry W, Fraser C, Crellin E, et alContinuity of care and consultation mode in general practice: a cross-sectional and longitudinal study using patient-level and practice-level data from before and during the COVID-19 pandemic in EnglandBMJ Open 2023;13:e075152. doi: 10.1136/bmjopen-2023-075152
7. Johnsen TM, Norberg BL, Kristiansen E, Zanaboni P, Austad B, Krogh FH, Getz L. Suitability of Video Consultations During the COVID-19 Pandemic Lockdown: Cross-sectional Survey Among Norwegian General Practitioners. J Med Internet Res. 2021 Feb 8;23(2):e26433. doi: 10.2196/26433. PMID: 33465037; PMCID: PMC7872327.
8. Norberg B, Austad B, Kristiansen E, Zanaboni P, Getz L. The Impact and Wider Implications of Remote Consultations for General Practice in Norway: Qualitative Study Among Norwegian Contract General Practitioners. JMIR Form Res 2024;8:e63068. URL: https://formative.jmir.org/2024/1/e63068.DOI: 10.2196/63068
9. Norberg B, Austad B, Kristiansen E, Zanaboni P, Getz L. The Dynamics of Doctor-Patient Communication During Remote Consultations: Qualitative Study Among Norwegian Contract General Practitioners. J Med Internet Res 2025;27:e57679. URL: https://www.jmir.org/2025/1/e57679.DOI: 10.2196/57679
10. Ringberg U, Fleten N, Deraas TS, Hasvold T, Førde O. High referral rates to secondary care by general practitioners in Norway are associated with GPs' gender and specialist qualifications in family medicine, a study of 4350 consultations. BMC Health Serv Res. 2013 Apr 23;13:147. doi: 10.1186/1472-6963-13-147. PMID: 23617296; PMCID: PMC3640906.
11. Walderhaug KE, Nyquist MK, Mjølstad BP. GP strategies to avoid imaging overuse. A qualitative study in Norwegian general practice. Scand J Prim Health Care. 2022 Mar;40(1):48-56. doi: 10.1080/02813432.2022.2036480. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35188069; PMCID: PMC9090343.
12. Light DW, Aasland OG. Den nye legerollen - kvalitet, åpenhet og tillit / The new physician´s role - quality, openness and confidence. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1870-3.
13. White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. 1961. Bull N Y Acad Med. 1996 Summer;73(1):187-205; discussion 206-12. PMID: 8804749; PMCID: PMC2359390.
14. Irving G, Holden J. The time-efficiency principle: time as the key diagnostic strategy in primary care. Fam Pract. 2013 Aug;30(4):386-9. doi: 10.1093/fampra/cmt007. Epub 2013 Mar 27. PMID: 23535204; PMCID: PMC3722505.
15. Moulaei, K., salehi, S., Shahabian, M. et al. A national platform for advancing self-care processes for the most common illnesses and conditions: designing, evaluating, and implementing. BMC Med Inform Decis Mak 24, 331 (2024). https://doi.org/10.1186/s12911-024-02744-4
16. Assing Hvidt E, Atherton H, Keuper J,Kristiansen E, Lüchau EC, Lønnebakke Norberg B, Steinhäuser J, van den Heuvel J, van Tuyl L. Low Adoption of Video Consultations in Post–COVID-19 General Practice in Northern Europe: Barriers to Use and Potential Action Points. J Med Internet Res 2023;25:e47173 . doi: 10.2196/47173PMID: 37213196.PMCID: 10242475
2. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022 Jan 27;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340. PMID: 34607797; PMCID: PMC8510690.
3. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi: 10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x. PMID: 16202000; PMCID: PMC2690145.
4. Allen T, Ashcroft D, Ferguson J, et al. The use of locum doctors in the NHS: understanding and improving the quality and safety of care. Health and Social Care Delivery Research, No. 12.37. Southampton (UK): National Institute for Health and Care Research; 2024 Sep.
5. Kajaria-Montag H, Scholtes S, Gray DP, Sidaway-Lee K, Freeman M, Evans P. Continuity and locum use for acute consultations: observational study of subsequent workload. Br J Gen Pract. 2025 Feb 27;75(752):e181-e186. doi: 10.3399/BJGP.2024.0312. PMID: 39870531; PMCID: PMC11800408.
6. Parry W, Fraser C, Crellin E, et alContinuity of care and consultation mode in general practice: a cross-sectional and longitudinal study using patient-level and practice-level data from before and during the COVID-19 pandemic in EnglandBMJ Open 2023;13:e075152. doi: 10.1136/bmjopen-2023-075152
7. Johnsen TM, Norberg BL, Kristiansen E, Zanaboni P, Austad B, Krogh FH, Getz L. Suitability of Video Consultations During the COVID-19 Pandemic Lockdown: Cross-sectional Survey Among Norwegian General Practitioners. J Med Internet Res. 2021 Feb 8;23(2):e26433. doi: 10.2196/26433. PMID: 33465037; PMCID: PMC7872327.
8. Norberg B, Austad B, Kristiansen E, Zanaboni P, Getz L. The Impact and Wider Implications of Remote Consultations for General Practice in Norway: Qualitative Study Among Norwegian Contract General Practitioners. JMIR Form Res 2024;8:e63068. URL: https://formative.jmir.org/2024/1/e63068.DOI: 10.2196/63068
9. Norberg B, Austad B, Kristiansen E, Zanaboni P, Getz L. The Dynamics of Doctor-Patient Communication During Remote Consultations: Qualitative Study Among Norwegian Contract General Practitioners. J Med Internet Res 2025;27:e57679. URL: https://www.jmir.org/2025/1/e57679.DOI: 10.2196/57679
10. Ringberg U, Fleten N, Deraas TS, Hasvold T, Førde O. High referral rates to secondary care by general practitioners in Norway are associated with GPs' gender and specialist qualifications in family medicine, a study of 4350 consultations. BMC Health Serv Res. 2013 Apr 23;13:147. doi: 10.1186/1472-6963-13-147. PMID: 23617296; PMCID: PMC3640906.
11. Walderhaug KE, Nyquist MK, Mjølstad BP. GP strategies to avoid imaging overuse. A qualitative study in Norwegian general practice. Scand J Prim Health Care. 2022 Mar;40(1):48-56. doi: 10.1080/02813432.2022.2036480. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35188069; PMCID: PMC9090343.
12. Light DW, Aasland OG. Den nye legerollen - kvalitet, åpenhet og tillit / The new physician´s role - quality, openness and confidence. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1870-3.
13. White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. 1961. Bull N Y Acad Med. 1996 Summer;73(1):187-205; discussion 206-12. PMID: 8804749; PMCID: PMC2359390.
14. Irving G, Holden J. The time-efficiency principle: time as the key diagnostic strategy in primary care. Fam Pract. 2013 Aug;30(4):386-9. doi: 10.1093/fampra/cmt007. Epub 2013 Mar 27. PMID: 23535204; PMCID: PMC3722505.
15. Moulaei, K., salehi, S., Shahabian, M. et al. A national platform for advancing self-care processes for the most common illnesses and conditions: designing, evaluating, and implementing. BMC Med Inform Decis Mak 24, 331 (2024). https://doi.org/10.1186/s12911-024-02744-4
16. Assing Hvidt E, Atherton H, Keuper J,Kristiansen E, Lüchau EC, Lønnebakke Norberg B, Steinhäuser J, van den Heuvel J, van Tuyl L. Low Adoption of Video Consultations in Post–COVID-19 General Practice in Northern Europe: Barriers to Use and Potential Action Points. J Med Internet Res 2023;25:e47173 . doi: 10.2196/47173PMID: 37213196.PMCID: 10242475