Bufetat, region Midt-Norge

Bufetat, region Midt-Norge er positive til forslaget om en forsterket tverrfaglig helsekartlegging av barn og unge som plasseres under offentlig omsorg. Vi støtter både formålet med forslaget, og store deler av forslag til gjennomføring.

Samtidig har vi erfaringer, samt faglige vurderinger som vi mener er konstruktive innspill for å utnytte mulighetene en slik sterk satsning på bedre samhandling mellom barnevern og psykisk helse kan gi.

Det foreliggende høringsnotatet griper rett inn i en faglig uro knyttet til de somatiske og psykiske helseutfordringene barn i barnevernet fremviser (jfr. Kayedrapporten fra NTNU, 2015). Denne uroen forsterkes av erfaringene med ofte mangelfull informasjon om den unge ved inntak, samt at både barnevern og spesialisthelsetjeneste begge opplever utfordringer når det gjelder dialog og samarbeid rundt barn med sammensatte behov.

I forarbeidet og i høringssvarene til ny BV-lov (NOU 2016:16), samt i relaterte NOU’er, har flere tunge aktører pekt på behovet for en bedre somatisk og psykisk kartlegging enn det som er dagens situasjon. Herunder inkludert behovet for en lovfesting av plikt \ rett til slik bred kartlegging, at denne gjennomføres som støtte for en ev omsorgsovertakelse og plassering i fosterhjem eller institusjon, og at bistand fra spesialisthelsetjenesten i dette kartleggingsarbeidet sikres gjennom lov eller tydelig mandat i styringslinje. Vi støtter disse anbefalingene.

Forslaget om tverrfaglig helsekartlegging er siste tilskuddet i en rekke tiltak iverksatt for å styrke tjenestetilbudet og samarbeidet mellom helse- og barnevernsektoren; samarbeidsavtaler mellom helsetjeneste og barnevern, opprettelse av hhv helseansvarlig i institusjonene og barneverns-ansvarlig i BUP, ambulante BUP-team, etablering av to nye omsorgs- og endrings-institusjoner.

Målgruppe for kartlegging er unge som vurderes flyttet ut av hjemmet for en lengre periode grunnet mangler i omsorg eller alvorlige atferdsvansker (BVL§§ 4-12, 4-24,2, 4-4,6) og dermed gjøres unntak for midlertidige akuttplasseringer. Dette virker umiddelbart som en fornuftig avgrensing.

Når intensjonen med kartlegging er å fremskaffe et best mulig kvalitativt grunnlag for vurdering av barnets behov og bidra til mer treffsikker hjelp og oppfølging følger tidspunkt for kartlegging logisk til å være i forkant av plassering og tiltaksvalg og at kartleggingen skjer innen en avgrenset tidsramme.

Et tilleggsmoment for grundig og tverrfaglig helsekartlegging i forkant av plassering er at unge med utviklingsforstyrrelser er overrepresentert i barnevernet og at symptombildet feilaktig kan vurderes som tegn på omsorgssvikt (NOU 2020:1).

Innholdet i kartleggingen er tenkt å være en bred somatisk og psykisk helsekartlegging, inkl. tannhelse. Det primære målet er å sikre tilstrekkelig kunnskap – vurdert i en BV-kontekst – til valg av plasseringssted og innholdet i tiltak og oppfølging, samt bidra til bedre beslutningsgrunnlag for fylkesnemnd og eventuelt domstol. Vi leser dette som en viktig presisering fra departementet om at det sentrale er å identifisere barnets individuelle behov.

Region Midt-Norge støtter initiativet, fordi kunnskapsnivået og informasjonen om barn som blir plassert ofte er mangelfull, tilfeldig og lite forstått. Det er tidvis krevende å se hvor tynt informasjonsgrunnlaget er ved plassering. Dette kan nok skyldes tidspress, men vi erfarer også at tilgjengelig informasjon ofte er tilfeldig og utilstrekkelig som grunnlag for å forstå barnets behov. Bedre og mer systematisk kunnskap kan slik tenkes å bidra til å redusere antall sammensatte saker, i den grad det bidrar til mer treffsikre tiltak på et tidligere tidspunkt.

Positive effekter forutsetter imidlertid at den foreslåtte kartleggingsmodellen fungerer og gir kvalitativt bedre informasjon og forståelse. Som vil bli utdypet under vil mange av våre unge erfaringsmessig ikke være tilgjengelig for en bredere psykososial kartlegging i en slik krise som jo en plasseringsprosess faktisk er.

I Høringsnotatets kapittel 6 gjennomgås Departementets forslag. I den forbindelse stilles det flere spørsmål:

Hvorvidt barn (0-6 år) som mottar tilbud om utredning på sped- og småbarn-sentrene bør inngå i målgruppen for denne tverrfaglige helsekartleggingsmodellen (s.35)

Aktuelle faggrupper til kartleggingsteamene og hvor disse bør være ansatt (s.35)

Rekruttering\ rekrutteringsvansker og stillingsandel (s.38/46)

Ansvarsfordeling nå og videre (s.37)

Kommunal egenandel (s.38)

Lovfesting av tidsfrist for Bufetats tilsvar på kommunal henvendelse (s.38/42)

Plikt til å vurdere \ rett til å bli hørt \ iverksetting avhengig av kapasitet (s.39)

Det mest sentrale spørsmålet er likevel kanskje det som ikke stilles direkte, men i stedet berøres som et sitert utsagn i underpunkt 3.3.4.4. «Det holder ikke å avdekke behov hvis det ikke finnes hjelp.» (s.22). De overstående punktene, inkludert siste utsagn, blir berørt løpende under.

I høringsnotatet blir det spurt om innspill på hvorvidt barn som mottar tilbud om utredning på sped- og småbarnsenterene bør inngå i målgruppen for helsekartlegging. Tilbudet om spesialisert utredning gjelder tilfeller der det er stor usikkerhet om det foreligger alvorlige mangler ved barnets omsorgssituasjon, og har som mål å avklare behov for tiltak. Kravet om at undersøkelser skal gjennomføres så skånsomt som mulig taler imidlertid for at også helsekartlegging gjennomføres som en integrert del av den spesialiserte utredningen ved sentrene.

Med unntak av lege/pediatri-kompetansen, finnes kompetansen til å utføre de fleste punktene i kartleggingen i de fleste sentrene. Mye av dette gjøres også rutinemessig i dag, og er en del av den utredningen som allerede gjøres, og som er nødvendig for å si noe om barnets kognitive, motoriske, emosjonelle og sosiale utvikling. Sentrene skal uttale seg om en helhet. Å ta ut deler av helheten kan svekke sentrenes legitimitet.

En helsesjekk av barna i forkant av inntak ved senteret støttes og vurderes som positivt. Det er viktig med en statusbeskrivelse både ift somatisk helse og motorisk utvikling. Dette tenker vi er positivt ut fra siste års erfaringer, men også med tanke på muligheten til å avdekke eventuell vold ved en grundig helseundersøkelse.

Det etiske perspektivet ift. å foreta en slik omfattende tverrfaglig kartlegging må ses opp mot resultatet. Relasjon og det å sikre så trygge rammer som mulig er viktig. Hvis epistemisk tillit er ikke etablert i forkant av kartleggingen kan det gi noen begrensninger.

På en annen side kan sentrene dra nytte av en slik kartlegging slik at bidraget kan være med på å spisse både kartlegging og tilbudet som gis til familiene. I dag ser vi ofte at det kan være lite informasjon som ligger til grunn for vurderingene som er gjort av både barn og foreldre før inntak. Bruk av DC 0-5 til kartlegging kan da være en nyttig innfallsvinkel.

Region Midt-Norge understøtter viktigheten av at utredningen som skjer i senter for foreldre og barn også omhandler en tverrfaglig kartlegging knyttet til barnas helsebehov.

En kartlegging må her omhandle en vurdering/anbefaling av hva barn og foreldre har behov for - også når det gjelder helsetjenester. Vi erfarer at barnevernet ofte må ta et stort ansvar også der barn og foreldre har rettigheter etter annet lovverk, eks.vis helse og sosialtjenester (avlastning, veiledning, støtteordninger, fattigdomsproblematikk, habilitering, integrerings-problematikk osv). Se for øvrig høringssvar fra Sped- og småbarnsentrene i vår region for mer utfyllende argumentasjon. Dette er lagt inn til slutt i dette høringsnotatet.

Som høringsnotatet peker på bør det fastsettes tydelig hvem har ansvar for hva og hva som ligger til de ulike rollene, eks.vis hva har psykologene i Bufetat ansvar for av kartlegging og hva ligger til vurderinger knyttet til barnets psykiske og fysiske helse og hvor omfattende skal kartleggingen være. Også habiliteringskompetansen bør inn i dette, herunder fysioterapi.

For at et slikt team skal ha tilstrekkelig faglig tyngde/kompetanse, må det sikres at det inkluderer psykolog. Lege er viktig for somatisk helse, men kan ikke erstatte den kliniske vurderingen som psykologfaglig kompetanse har. Vurdering av ikke bare psykisk helse her og nå, men også sett i lys av omsorgssituasjon, skole, nettverk o.l. vil være av avgjørende betydning, og nettopp et av argumentene for å opprette et slikt team.

For rekruttering av psykolog i Bufetat er det viktig at det er tilgang til psykologfaglig miljø hvor diskusjoner, synspunkter og råd kan utveksles i prosessen etter gjennomført kartlegging. At teamet blir plassert geografisk på samme sted som annen psykologfaglig kompetanse vil derfor ha stor betydning for rekruttering av psykologer.

Det er også viktig å spørre seg hvilken psykologfaglig kompetanse man ønsker seg. Erfaring med arbeid i komplekse saker og kjennskap til tverretatlig og tverrfaglig samarbeid vil være viktig. En nyutdannet psykolog vil inneha tilstrekkelig formell kompetanse til å inneha en slik stilling, men det vil være av stor betydning at vedkommende også har god klinikkerfaring og god kjennskap til barnevernsfeltet. Det kan argumenteres for både en løsning med delt stilling mellom klinikk\miljøarbeid - kartleggingsteam og full stillingsbrøk i kartleggingsteamet.

I denne sammenhengen vil vi fra Bufetat region Midt-Norge særlig peke på Nasjonal enhet for behandlingstiltak (NABE), der avdeling Kartlegging har mangeårig erfaring som nasjonal enhet med kartlegging som primæroppgave og pr. i dag 10 ansatte psykologer/psykologspesialister. Vi kan se klare fordeler med å benytte en allerede etablert nasjonal organisering; slik sikres mengdetrening, enhetlig kartlegging og lik vurdering på tvers av saker. I dag avdekker, kartlegger og videreformidler NABE allerede mange av de forhold som vil innbefattes i helsekartleggingen. Kan det således være strategisk og økonomisk smart å legge den organisatoriske forankringen til helsekartleggingsteam inn under NABE? Dette medfører bruk av allerede etablerte rutiner og utnytting av høyspesialisert kompetanse i etaten, samtidig som man sikrer koordinering av tjenester. Se egen høring fra NABE for ytterligere detaljer og argumentasjon. Dette er lagt inn til slutt i dette høringsnotatet.

Det er Bufetat som skal ha ansvar for samarbeidet med helse og tannhelsetjeneste og oppgaven gjennomføres av spesialisthelsetjenesten på anmodning.

Det blir viktig at ansvaret og plikten til å bistå tydeliggjøres og at det utarbeides nasjonale retningslinjer for kartleggingen der oppgaver og ansvarsområder tydeliggjøres. Det er en forutsetning for å få til et slikt samarbeid er at dette er nedfelt i konkrete samarbeidsavtaler, at det ligger i partenes oppdragsbrev og vi mener også at forpliktelsene bør tydeliggjøres ved en lov/forskrifts-forpliktelse, slik høringsnotatet spør om.

Rekruttering og stabilisering av helsepersonell til teamene vil være en hovedutfordring. Utfordringen blir større og større jo lengre unna de store byene kartleggingsteamene skal etableres. Balansen mellom kapasitet – kvalitet - nærhet vil bli svært utfordrende å løse, og det er en risiko for at oppbyggingen av ett nytt tilbud undergraver kapasitet i andre tilgrensende tiltak dersom ikke stillingene tilføres som nye/friske.

Det bør derfor følge en egen “opptrappingsplan for implementering av nye team” som sikrer kapasiteten både i utdanning og stillinger på sikt.

Det bør også tydeliggjøres hvilken helsetjeneste som er forpliktet til å delta i et tverrfaglig team – er det tjenesten der teamet (institusjonene/ senteret) ligger, eller omsorgs-kommunen?

Det foreligger nasjonale føringer for at alle kommuner skal ha egen kommunepsykolog, og det ville vært nyttig med avklaring i hvilken grad/på hvilken måte denne kompetansen kan trekkes inn i utredningen.

Egenandel for kommunene kan utgjøre en risiko i seg selv for at dette tiltaket ikke vil bli benyttet. Særlig i den første tiden bør tilbudet være gratis for å sikre utprøving og erfaring.

Helsekartlegging fordrer en helse- og barnevernfaglig kompetanse på spesialistnivå som mange kommuner ikke kan forventes å inneha. Det kan også noen ganger være utfordrende å vurdere helseopplysningenes implikasjoner for barnevernskonteksten. Samtidig har kommunene det fulle juridiske ansvaret for å utrede og iverksette tiltak. Bufetat har en god tradisjon på å levere innenfor tidsfrister, men samtidig forutsetter forsvarlig helsekartlegging samtykke. En må derfpr være oppmerksom på at det ikke etablere flaskehalser der barn og unge må leve lenger enn nødvendig i omsorgssvikt i påvente av eventuell plassering.

Punktet vurderes å henge sammen med punkt 2.5 og 2.6 og med det juridiske ansvaret for utredning og iverksetting. Kommunal plikt til å vurdere behovet kan virke bevisstgjørende på behovet for tilstrekkelig informasjon om barnets helse og fungering og bør innarbeides i digitalt saksbehandlings-system og vurderingen dokumenteres. Samtidig vil der være tilfeller der det allerede foreligger tilstrekkelig kartlegging, f.eks. gjennom fersk kontakt med helsetjenesten. Det er da et poeng å unngå unødig belastning og tidsbruk, og samtidig sikre at relevant informasjon er innhentet.

Ivaretakelse av barnets medvirkning og rett til å bli hørt avhenger ofte av god og tilgjengelig informasjon som kan formidles tilpasset og presist slik at den unge har muligheter til å danne seg egne synspunkter på det som formidles. Slik medvirkning må ivaretas i vurderingen av om helsekartlegging er påkrevet.

I CARE-prosjektet avdekkes på nytt det som allerede er konstatert i høringsnotatets innledning:

«Forskning viser at det er stor forekomst av både somatiske og psykiske helseutfordringer hos barn i barnevernet og i langt større grad enn hos barn som ikke mottar hjelp fra barnevernet. Det foreligger ikke alltid tilstrekkelige opplysninger om barnets helse når vedtak om å flytte barnet ut av hjemmet fattes. Dette kan medføre at barnet ikke får rett tiltak med rett innhold og til utilsiktede flyttinger. Flere flyttinger, særlig utilsiktede flyttinger, utgjør en risiko for barnets videre utvikling og psykiske helse.»

Prosjektet understreker også det innlysende i at «hvis det skal være noe poeng å avdekke behov, må det finnes oppfølgende tiltak til barna og deres omsorgspersoner, tilpasset slik at behovene som avdekkes faktisk møtes».

Dette betyr at vi samtidig med etableringen og utprøvingen av kartleggingsteam, må se på tjenesteutvikling i andre deler av hjelpeapparatet.

Tydelig oppgave og ansvarsfordeling blir viktig allerede i utprøvingsfasen. Hvor oppgavene legges bør utredes grundig og det bør være mulig med regionale tilpasninger.

Vi vil anbefale at det i den forbindelse gjøres regionale risikovurderinger av mulighetene til å rekruttere nok fagpersoner med formal kompetanse og tilstrekkelig erfaring fra feltet, samt av hvilke konsekvenser en slik rekruttering \ allokering av arbeidstid vil ha for det totale tjenestetilbudet i regionen.

Vi vil under kort presentere to aktuelle samarbeidsprosjekter som kan ha relevans for utformingen av videre tverretatlig kartlegging:

Region Midt-Norge har over tid hatt et samarbeid med Helse Nord-Trøndelag og BUP Levanger. Det er ønskelig å kunne fortsette og å videreutvikle dette samarbeidet. En kan se for seg å prøve ut et team som jobber opp mot akuttplasseringene på Vikhovlia akuttsenter. Her er ca 30 –40 barn beredskapshjemsplassert til enhver tid og de har i tillegg 6 institusjonsplasser for målgruppen plassering etter barnevernloven § 4-6 i institusjon og §§ 4-4 og 4-6 i beredskapshjem.

Region Midt-Norge har også ønske om en videre implementering og utprøving på regionalt nivå av en lokal pilot der samarbeid mellom lokal BUP og omsorgsinstitusjon har gitt interessante effekter rundt motivering av ungdommer i institusjon til egen endringsprosess.

«Akutten i Nord-Trøndelag» er et samarbeidsprosjekt mellom Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUP) v/ Barn- og familieklinikken i Helse Nord-Trøndelag, Bufetat region Midt-Norge og kommunene i Nord-Trøndelag.

Etter et langt forprosjekt startet prosjektet i 2013, og etter avsluttet prosjektperiode i 2019 besluttet de involverte parter å videreføre det etablerte samarbeidet innenfor ordinær drift.

Barn og unge i aldersgruppen 0-18 år der

- det er fattet akuttvedtak etter barnevernloven, eller

- der alvorlig bekymring knyttet til omsorgssituasjonen aktualiseres som en del av ø-hjelp i helsevesenet.

4 overordnede målsettinger

Utvikling av felles utredningsmal og felles språk

Felles utredning ved plassering i BUP for barn/ungdom 10-18 år ved akuttplassering etter barnevernloven.

Utredningssamarbeid der alvorlig bekymring for barnets omsorgssituasjon aktualiseres under innleggelse ved BUP sengepost.

Utredningssamarbeid ved akuttplasseringer i ordinære barnevernstiltak etter barnevernloven.

Beskrivelse av forløp.

Prosjektet inneholder tre ulike forløp, men et fjerde forløp har kommet til som resultat av samarbeidspraksisen uten at det er en del av prosjektet. Innhold for alle forløp er felles utredning mellom BUP og barnevern med intensjon om å utarbeide tiltaksplan med utgangspunkt i kartlagt risiko og beskyttelse. Det er utarbeidet en felles utredningsmal med utgangspunkt i Øivind Kvello sin mal for vurdering av barn og unges omsorgssituasjon og omsorgsbetingelser i barnevernundersøkelser. Malen legger opp til en bred utredning som åpner opp for bruk av ulike verktøy og metoder, og den dekker for en stor del det utredningsarbeidet BUP tidligere har gjort etter de seks aksene innenfor ICD-10 multiaksial klassifikasjon. Det er utarbeidet ulike samarbeidsmodeller for å ivareta ulike situasjoner der det er behov for samarbeid.

Forløp A gjelder plasseringer ved BUP sengepost etter vedtak fra barneverntjenesten. Barneverntjenesten kontakter Bufetat om akutt institusjonstilbud til den aktuelle ungdommen. Koordinator i Bufetat kontakter BUP sengepost om mulighet for inntak. Kriteriene for inntak er knyttet til om det er behov for felles utredning, om situasjonen vurderes som akutt og om det er tilgjengelig kapasitet i BUP sengepost. Om det vurderes som forsvarlig at barnet ikke tas inn i BUP sengepost samme dag gjennomføres et drøftingsmøte med alle parter før det tilbys plass for å klargjøre utgangspunktet for samarbeidet i den enkelte saken. Når et barn tas inn i modellen starter en samarbeidet med oppstartsmøte påfølgende dag, der en bl.a. utarbeider felles utredningsplan. Etter det følger oppsummering etter 2 og 3 uker der fokus gradvis dreies fra oppsummering av utredning til plan for relevante tiltak.

Forløp B gjelder unge i BUP sengepost etter helselovgivning der BUP vurderer at deres opplysningsplikt til barneverntjenesten trer inn. I slike tilfeller melder BUP bekymringen til barneverntjenesten. Barneverntjenesten involverer koordinator i Bufetat som bistår med oppstartsmøte innen 2 virkedager der innhold og videre forløp er i tråd med forløp A.

Forløp C gjelder barn og unge med plasseringsvedtak i barnevernets akuttiltak, der det vurderes behov for utredningssamarbeid. Her tar barneverntjenesten kontakt med Akuttkoordinator i Bufetat og BUP poliklinikk. Når samarbeidet er avtalt mellom barneverntjenesten og BUP kaller koordinator i Bufetat inn til oppstartsmøte. I dette forløpet har Bufetat en rolle ved at deres akuttiltak deltar i tillegg til koordinator. Innhold og videre forløp er også her i tråd med forløp A, med unntak av at det er tatt høyde for å bruke lengre tid på dette forløpet.

Prosjektet er i løpet av prosjektperioden utvidet fra pilot med tre barneverntjenester involvert til at alle barneverntjenester i tidligere Nord-Trøndelag deltok fra 2016. Med utgangspunkt i prosjektets visjon og erfaringer med de tre beskrevne forløpene ble samarbeidet ytterligere utvidet med et forløp D. Gode erfaringer med de tre forløpene skissert ovenfor holdt sammen med at disse forløpene forutsetter at samarbeidet kommer i gang etter at barnet er plassert utenfor hjemmet, utgjorde utgangspunktet for å vurdere nærmere om grunnstammen i samarbeidsformen kunne benyttes også til å samarbeide om utredning når barnet bor hjemme. Konklusjonen ble at dette er mulig og forløp D ble etablert som en videreføring av samarbeidspraksisen utenfor prosjektet. I denne oppsummeringen er forløp D inkludert for å gi et totalbilde av samarbeidspraksisen i prosjektets siste fase.

Forløp D gjelder barn med behov for utredning både i barnevern og BUP uten at det er nødvendig med hasteplassering eller innleggelse. Både BUP og barnevern kan ta initiativ til samarbeidet ut fra beskrivelser som tidligere ville vært vurdert som grunnlag for henvisning fra barnevernet til BUP eller melding til barneverntjenesten fra BUP, og samtidig legge frem ønske om å gjøre hele eller deler av utredningen sammen. Dette forløpet involverer ikke koordinator fra Bufetat. BUP sin prosjektmedarbeider har fungert som koordinator i forløp D. De samme strukturene og dokumentene knyttet til oppstartsmøte, utredningsplan, oppsummeringsmøter og tiltaksplanlegging benyttes, som i de andre forløpene. Det har ikke vært grunnlag for å knytte tidsfrister til dette forløpet, men fremdriften avtales i hver enkelt sak med utgangspunkt i tidsfristene for de øvrige forløpene.

Felles for alle forløp er intensjonen om å gjennomføre en utredning som tilfredsstiller både barnevernet og BUP sitt behov for utredning/undersøkelse. Utredningen gjøres samtidig og sammen i den grad det er mulig/hensiktsmessig. Det gjøres felles oppsummering av funn i form av risiko- og beskyttelsesfaktorer. Med utgangspunkt oppsummeringene gjøres felles tiltaksplanlegging.

Pr. i dag er dette samarbeidsprosjektet i ferd med å avsluttes, da det av ulike årsaker har vært betydelige utfordringer med å få dette inn i ordinær drift. Imidlertid er det oppnådd kunnskap og verdifull erfaring fra prosjektet, som kan bør komme til nytte i andre sammenhenger.

3.2 Samarbeidsprosjekt mellom Helse M&R og lokal omsorgsinstitusjon «Et bedre forhold til deg selv og andre»: Psykoedukative MBT-grupper for unge i barnevernsinstitusjoner

Utgangspunktet for dette prosjektet er samarbeidsavtalen mellom lokalt psykisk helsevern for barn og unge (BUP-Ålesund) og Husafjellet ungdomshjem, samt en erkjennelse av at instansene har ansvar for de samme ungdommene med sårbarhet rundt omsorgsrammer og psykiske vansker, men arbeider i to helt atskilte systemer: De unges smerteuttrykk er vanskelig å forstå og krevende å møte i døgninstitusjonen, mens BUP erfarer å mangle en arena å møte disse ungdommene på siden de vanskelig nyttiggjør seg et poliklinisk tilbud. Disse unge preges av vansker med allianse og felles målsetning i utredning, har gjerne «alle eller ingen diagnoser» \ er komplekst traumatiserte. De føler seg misforstått og mangler tillit til voksne, noe som resulterer i mye drop out, mye motivasjonsarbeid og gjentatte henvisninger. Ungdommen selv beskriver ubehag i 1:1 kontakt med behandlere og hvis de møter vil ukas krise ofte forstyrre vanlig, avgrensa terapi (KAT).

Spørsmålstillingen for pilot var om kursgrupper med et psykoedukativt innhold kan være en realistisk startmulighet for å arbeide bedre sammen, sammen med ungdommene; for erfart trygghet og mer stabilitet i følelser, for et bedret selvbilde\identitet, for erfart tryggere relasjoner både til voksne og til andre ungdommer, for mestringsopplevelser og glimtvis erkjennelse av sammenhenger – kort sagt et komplekst motivasjonsarbeid for å gjøre den unge mer tilgjengelig og i stand til både å medvirke i kartlegging og i formuleringen av videre mål for egen endring.

Ikke minst var ønsket om slike grupper knyttet til det å gi et ansikt til BUP, samt en arena for å bygge relasjon, informere og motivere sårbare unge til å motta videre helsehjelp.

De lokale piloterfaringene har vist seg lovende og det Regionale Samarbeidsutvalget (RSBU), sammensatt av Bufetat region Midt-Norge, ledere for to barnevernsinstitusjoner, Helse Midt-Norge RHF, ledere for psykisk helsevern for barn/unge (PHBU) i de tre helseforetakene, Fylkesmannen i Trøndelag v/oppvekst- og velferdsdirektøren og Fylkeslegen, Regionalt kompetansesenter for barn/unge (RKBU), Regionalt kompetansesenter for rus (KORUS) og Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS), har derfor ønsket å etablere en bredere regional utprøving. Jfr. tidligere søknad til H-dir og Bufdir om støtte til følgeforskning på prosjektet. Direktoratene har vist positiv interesse, men også gitt varsel om manglende rammer for finansiering, slik at RSBU nå må søke etter andre muligheter for prosjektimplementering og ledsagende følgeforskning.

Denne tilbakemeldingen gjelder kun 0-6 år, da dette er målgruppen for senter for foreldre og barn i Molde. Vi har lang erfaring som foreldre/barn-tiltak, da det første «mødrehjemmet» her i byen ble startet opp i 1985. Vi har holdt det gående siden da, med ulike rammebetingelser og ulike navn på tiltaket. Noen av våre ansatte fra den første tiden er fremdeles i jobb hos oss.

Generelt tenker vi at når en ny praksis som inkluderer flere tjenester og lovverk skal etableres, kreves det mer enn èn enkelt studie å hente erfaringer fra. Care- studien er viktig og nyttig, men har også satt fokus på noen usikkerheter som må utredes nærmere. Dette viser at det etter vår oppfatning bør kjøres flere ulike piloter- da det kan være flere måter å organisere dette på- som kan gi bedre lokalt tilpassede tjenester.

Momenter vi velger å kommentere

Kartleggingens innhold:

Rapport fra kartlegging skal vektlegge tungt tidligere dokumentasjon- dette kan også være feilkilder. Vår erfaring er at diagnoser kan bli stilt spørsmål ved når vi blir godt kjent med barnet, og ved ny utredning også avkreftet. Når barn blir kartlagt under mangelfulle omsorgsbetingelser, kan omsorgssituasjonen ha påvirket resultatene. Når situasjonen stabiliseres kan symptomene som var grunnlag for henvisningen bortfalle eller endres.

Trygghet og relasjon har betydning for testresultatene. Vi er sterkt i tvil om det er forsvarlig å bruke en dag i kontakten med et ukjent barn. Dette gjelder særlig de minste barna som selv ved forklaring ikke vil kunne forstå hva som skal skje. Et barn som har traumer og relasjonsskader vil trenge noe tid på nye ansikt. Dette kommer også fram i oppsummeringen av Care-rapporten. Et etisk spørsmål blir da hvorfor en skal kartlegge etter denne modellen, når en med bakgrunn i Care-prosjektet har avdekket at modellen har svakheter?

Når det gjelder de aller minste, som man ikke kan intervjue, stille spørsmål til og få relevante svar- er det flere mulige «feilkilder» i en medisinsk forståelse av problemer. Samspill, atferd, emosjoner etc bør i tillegg til standardiserte tester observeres over tid, og i ulike kontekster. Dette er sentrenes kjernekompetanse.

Hvilke barn- individuell vurdering- indikasjon

Til spørsmålet om de som henvises til spesialisert utredning i senter skal inkluderes i målgruppen mener vi ja, men ikke samtidig med utredningen. De barna som er i spesialisert utredning i senter er spesielt sårbare. Vi anser det derfor som viktig at vurdering av behovet for en tverrfaglig kartlegging inngår i undersøkelse/ spesialisert utredning i disse familiene. Dersom behovet er gjeldende vurderes det imidlertid at helse bør kartlegges etter at senteret har konkludert, og testresultater sammenholdes med det senteret har sett og vurdert. Av juridiske hensyn i forhold til en eventuell rettsbehandling bør en ikke blande kortene. Der det er vurdert behov for tverrfaglig kartlegging, vurderes det som hensiktsmessig at disse barna er kartlagt før et eventuelt spesialisert hjelpetiltak i senter - ikke bare om de skal/blir plassert. Disse barna vil være i behov av langvarige hjelpetiltak i barnevernet også etter tiltak i senter, og bør få samme rett til en slik kartlegging som de barna som blir plassert.

I tilfeller hvor spedbarn blir plassert i de første månedene av livet- hvor det har vært et normalt svangerskap, barnet blir undersøkt på sykehus før utreise, og følges opp av helsestasjon etterpå, og ingen instanser har avdekket noe unormalt, skulle det ikke være grunn til full helsekartlegging. For spedbarn som har levd en stund under mangelfulle omsorgsbetingelser vil behovet for kartlegging øke med tiden barnet har levd under dårlig omsorg, og må sees i forhold til dette.

Når skal barnet kartlegges?

«En betydelig del av kartleggingsteamenes anbefalinger retter seg mot omsorgspersonenes daglige samhandling og ivaretakelse av barna. Det er disse som framstår som de viktigste hjelperne, ikke bare i form av «vanlig god omsorg», men i form av gjennomtenkt, tilrettelagt og til dels terapeutisk ivaretakelse av barna. Omsorgspersoner er her beredskapsforeldre, institusjonspersonalet, foreldre (for barn som bor hjemme), men for de aller fleste barna; fosterforeldre. Traumeperspektivet står sentralt i kartleggingene, og traumeinformert omsorg og samhandling vektlegges svært ofte i teamenes anbefalinger til omsorgspersonene. En sentral oppgave for barneverntjenesten blir ut fra anbefalingene å sikre at omsorgspersonene får god, relevant og jevnlig veiledning»

Som også tidligere nevnt mener vi at man ikke skal gjennomføre kartlegging mens barnet er i senter sammen med foreldre som ikke gir god og traumebevisst omsorg. Utredningsopphold i senter i seg selv er ingen garanti for god omsorg- barna har fortsatt samme foreldre under senteroppholdet, og personalet vil ikke (og skal ikke) erstatte foreldre. Foreldre vil i tillegg være under stor belastning av den pågående utredningssituasjonen de er i, og være usikre på utfallet. Det kan i tillegg være svært vanskelig å få foreldrenes samtykke, og man kan stå i fare for å få ulike konklusjoner på de samme kartleggingsområdene, eller evt at de to konklusjonene påvirker hverandre (bias). Dette kan bli svært uryddig i en rettsbehandling, og forvirrende for både foreldre og tiltaksapparat i ettertid.

Videre fra Care Rapporten:

«Rapportene fra kartleggingen har ofte vist seg å spille en rolle i tilfeller der barnas sak i barnevernet bli behandlet for fylkesnemnd og domstol i etterkant av kartleggingen. Teamenes rolle og ressurser, samt deres vurderinger og anbefalinger må ses i forhold til en slik kontekst. Selv om kartleggingstilbudet ikke ble utviklet med dette som formål, har rapportene fylt en funksjon i denne sammenheng, og dette må tas med i betraktningen når tjenesten skal utvikles videre.»

Vi ser for oss følgende tidslinje som vil ivareta både de faglige, etiske og juridiske hensyn vi har nevnt:

For de barna som får hjelpetiltak i senter er det ingen ting i veien for at helsekartlegging kan igangsettes/ foregå under oppholdet.

Finnes hjelpen de trenger? Etiske betraktninger

«Det holder ikke å avdekke behov, hvis ikke det finnes hjelp. Gjennom kartleggingene i CARE avdekkes omfattende hjelpe- og veiledningsbehov. Hvis det skal være et poeng å avdekke disse behovene, må det finnes tilbud til barna og omsorgspersonene, slik at behovene kan bli møtt.»

Det er etter vår oppfatning ofte her det skorter lokalt. Ikke bare gjelder dette tiltak i regi av helse, men også hjelpetiltak for sped og småbarn med tett nok oppfølging og endringshjelp som virkelig hjelper foreldre til å lage bedre oppvekstsvilkår for sine barn. I senter ser vi at intensivt arbeid over tid virker- og er omsorgsendrende på både kort og lang sikt. Problemet er ofte at tiltakene lokalt i liten grad finnes eller at kapasiteten i tiltakene som finnes, ikke er tilstrekkelig.

Når man utreder og anbefaler tiltak som ikke finnes, har man ikke hjulpet hverken barnet eller foreldrene. Et vilkår for kartlegging av barnas helse og anbefaling av videre tiltak, må derfor være at behov for hjelp samsvarer med tilbud og kapasitet.

Organisering og pilotering:

Norge har ulik geografi, og er ulikt organisert, både regioner og kommuner har store forskjeller. Organisering må være levende og ikke statisk og tilpasses de lokale forhold. Den viktigste forutsetningen for tverrfaglig kartlegging er etter vårt skjønn at kompetansen finnes, og at det som skal kartlegges blir kartlagt- men å gå så langt som å foreslå stillingsstørrelser og kombinasjons-løsninger med andre oppgaver på bakgrunn av ett enkelt prosjekt kan i planlegging av pilotering slå uheldig ut, og være vanskelig å organisere. Ut over dette ser vi at både psykolog, lege, barnevernfaglig, og tannhelse kompetanse er nødvendig. Det blir også viktig at teamet har faste deltakere over tid med tanke på mengdetrening.

Det har vist seg vanskelig på kort varsel å finne tall på hvor mange barn under 6 år som blir plassert i Møre og Romsdal. Erfaringstall herfra må være utgangspunktet for valg av organisering og ressursramme. Å ta psykologer og sosialfaglige fra sentrene, og psykologer/leger fra BUP delvis ut av sine daglige oppgaver, kan svekke kontinuiteten i tiltakenes arbeid overfor de andre sårbare barna og familiene som er inne i et utrednings/behandlingsforløp.

Å kjøre ulikt organiserte piloter i alle regioner tilpasset antall plasseringer, avstander og tilgang på fagfolk er fornuftig ifht å kunne evaluere hva som fungerer best. Et team kunne eksempelvis være sammensatt av fagfolk fra to/flere senter og Bup avdelinger. Teamet kunne da ha tilgang på egnede lokaler i flere senter/ Bup avdelinger, og ambulere mellom disse for selve kartleggingsdagen(e), for at tjenesten skal bli fleksibel nok.

I Molde har vi store og egnede lokaler med de fasilitetene som trengs- og vi stiller gjerne som pilot. Vi har et godt samarbeid med BUP lokalt gjennom mange år. Vi har også dedikerte fagfolk som synes dette er spennende å være med å videreutvikle.

Vi tenker det er en fordel om dette planlegges med en fullfinansierings-modell. Det er i hovedsak to grunner til dette:

Prinsippet om gratis helse og tannhelsetjenester for barn bør videreføres også her.

Kostnader vil kunne gjøre noe med etterspørselen av tjenesten.

Om egenandel likevel innføres bør den være på nivå med spesialisthelsetjenestens satser, og ikke sammenlignes med institusjonsplasser i Bufetat.

Nasjonal enhet for behandlingstiltak (NABE), avdeling kartlegging, gjør en målgruppevurdering i forkant av alle saker der det kommunale barnevern har besluttet plassering etter §§ 4-24 og 4-26. Denne innbefatter bred informasjonsinnhenting og en kartlegging av styrker, risiko og behov med tanke på behandling i atferdsinstitusjon. Ett vedlegg til standard henvisning som barnevernstjenesten skal fylle ut ved alle saker, skal sikre godt informasjonsgrunnlag til vår vurdering. Det primære mål for kartlegging er å indentifisere individuelle og systemiske risikofaktorer for fremtidig atferdsvansker, beskyttelsesfaktorer og responsivitetsfaktorer/behov. Sistnevnte er faktorer som et tiltak må imøtekomme for å kunne optimalisere og spesialisere for en mest mulig helhetlig behandling. Dette kan være kognitiv fungering, sosial fungering, psykisk helse inklusive SSA-problematikk m.m. NABE har ikke direkte kontakt med barnet, men baserer seg på vurdering fra barnevernstjenesten og andre instanser involvert i barnet. Rapport fra NABE danner grunnlag for tiltaksvalg. Behov for en bredere kartlegging av helse i forbindelse med at barn flyttes ut av hjemmet støttes. En helsekartlegging vil kunne bidra til å gjøre NABE sine målgruppevurderinger mer presise og tydelige. Vi er opptatt av at dette gjøres skånsomt og at man bør bruke etablerte systemer i størst mulig grad. Man må sikre godt samarbeid mellom involverte aktører. E-dialog er en forutsetning. Kartlegging bør gjøres på indikasjon. Man bør i størst mulig grad unngå å utsette barn for dobbelkartlegging.

NABE har registrert dokumentert problematikk relatert til psykisk helse i flere år. Denne viser at man i mange saker ikke har kommet i posisjon for utredning grunnet rusatferd. I slike tilfeller er aktiv observasjon i tiltak likevel mulig. Dette fordrer godt skolert personell i tiltak. Å styrke helsekompetansen i tiltakene er videre sentralt da mange barn, av ulike årsaker, ikke tar imot et hjelpetilbud. Dette vil også være vesentlig for å kunne følge opp resultat av helsekartlegging. Man vil videre ikke kunne få et godt nok bilde ved en-dagskartlegging i alle saker. En større bruk av utredningsopphold og etablering av utredningsenheter vil kunne lede til viktige avklaring hva gjelder helse, samt sikre bedre tiltak. Økt kompetanse i tiltakene er etter vår mening nødvendig for å kunne hente ut gevinster av helsekartlegging.

Et viktig anliggende for NABE er å hindre negativ påvirkning mellom ungdom i institusjon, jf. Målgruppedifferensiering. Det vil være svært samfunnsøkonomisk nyttig og svært viktig for enkeltindivider dersom en kartlegging av helse kan bidra til å unngå plassering i institusjon. Det være seg i saker der man avdekker at atferdsuttrykk som leder til beslutning om §§ 4-24 eller 4-26 er relatert til faktorer som traumatilstander, omsorgsbehov osv., heller enn en antisosial utvikling.

Et eventuelt kartleggingsteam bør ha fulltidsansatte for å sikre kontinuitet. Mengdetrening er essensielt. NABE, avdeling Kartlegging har mange-åring erfaring som nasjonal enhet med kartlegging som primæroppgave og har i dag 10 ansatte psykologer/psykologspesialister. Vi ser klare fordeler med nasjonal organisering. Dette sikrer mengdetrening, enhetlig kartlegging og lik vurdering på tvers av saker. I dag avdekker, kartlegger og videreformidler NABE allerede mange av de forhold som vil innbefattes i helsekartleggingen. Vi mener derfor at det vil være strategisk og økonomisk smart å legge den organisatoriske forankringen til helsekartleggingsteam inn under NABE. Dette medfører bruk av allerede etablerte rutiner og utnytting av høyspesialisert kompetanse i etaten, samtidig som man sikrer koordinering av tjenester.

Avslutning/oppsummert:

Det foreliggende høringsnotatet griper rett inn i en faglig uro knyttet til de somatiske og psykiske helseutfordringene barn i barnevernet fremviser (jfr. Kayedrapporten fra NTNU, 2015). Denne uroen forsterkes av erfaringene med ofte mangelfull informasjon om den unge ved inntak, påfølgende vansker med dialogen og i samarbeidet med spesialisthelsetjenesten rundt hva som er nødvendige og tilstrekkelige tiltak for den enkelte, samt en opplevd økt risiko for at barnevernets egne tiltak ikke får rett innhold og dermed en fare for å påføre den unge utilsiktede flyttinger og en videre negativ utviklingsspiral. Formålet med forslaget om bedret tverrfaglig helsekartlegging hilses slik velkommen og gis tilslutning.

I forarbeidet og i høringssvarene til ny BV-lov (NOU 2016:16), samt i relaterte NOU’er, har flere tunge aktører pekt på behovet for en bedre somatisk og psykisk kartlegging enn det som er dagens situasjon. Her inkludert behovet for en lovfesting av plikt \ rett til slik bred kartlegging, at denne gjennomføres som støtte for en ev omsorgsovertakelse og plassering i fosterhjem eller institusjon, og at bistand fra spesialisthelsetjenesten i dette kartleggingsarbeidet sikres gjennom lov eller tydelig mandat i styringslinje. Vi støtter disse anbefalingene.