SVAR PÅ HØRINGSNOTAT FRA HELSE OG OMSORGSDEPARTEMENTET- HOD, AV 6 MARS 2020:
Forslag til endring av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m.
I dette høringsnotatet foreslår HOD at manuellterapeuter og fysioterapeuter med oppgjørsavtale hos Helfo og som har investert i tilleggskompetanse og kostbart utstyr innen ultralyddiagnostikk og injeksjonsbehandling, ikke kan avkreve ekstra pasientbetaling. HOD mener at all faglig forsvarlig fysioterapi allerede dekkes av de eksisterende undersøkelses- og tidstakstene. Det samme gjelder også for de pasienter som mottar trykkbølgebehandling og såletilpasning.
Hvorfor bør avtalefysioterapeuter i Norge fortsette å tilby ultralyddiagnostikk?
Ultralyddiagnostikk og behandlingsteknikker ved hjelp av ultralyd har hatt en formidabel utvikling på verdensbasis de siste 15-20 år. Den forbedrede teknologien i apparatene har gitt diagnostikere av muskelskjelettplager utvidede muligheter til å gi pasienter en tidlig og presis diagnose, noe som er avgjørende for å anbefale riktige tiltak for pasientene, som igjen bidrar til varige og gode behandlingsresultater. Sykemeldingstid og medikamentell behandling nedkortes, og pasientene kan raskere returnere til arbeide. Ultralyd er en betydelig rimeligere og mer tilgjengelig undersøkelse enn for eksempel MR, mange pasienter slipper den fordyrende reisen til et røntgeninstitutt som medfører lengre fravær fra arbeid enn når de kan få dette lokalt og i kombinasjon med en god klinisk undersøkelse hos sin manuellterapeut.
HOD påminner oss i sitt høringsnotat at etter helsepersonelloven § 6 skal helsepersonell sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Bruk av ultralyd bidrar tvertimot til en betydelig økonomisk besparelse for samfunnet, fordi dette omfatter mange pasienter. Totalt utgjør 35 -40 % av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten muskelskjellet lidelser. For den enkelte pasient vil en ultralydundersøkelse gi rask diagnose, mindre reisebelastning og reduserte kostnader og belastninger.
Manuellterapeuter har en spesiell posisjon som primærkontakt og portvokter i diagnostisering og behandling av muskelskjelettlidelser. Pasientene kommer direkte for utredning og behandling. Ved å fjerne muligheten for økonomisk kompensasjon ved ultralyddiagnostikk og ultralydveiledet behandling, svekkes tilbudet til pasientene og man mister ett meget nyttig og kostnadseffektivt verktøy i diagnostikk og behandling av flere tilstander. Dette kan få konsekvenser i form av at man ikke tidlig nok avdekker tilstander som burde vært behandlet kirurgisk eller medikamentelt (inkludert injeksjoner).
En ultralydundersøkelse av senestrukturer gir en rask avklaring om pasienten må henvises til kirurgi, rask kirurgi gir bedre funksjon og bedre totalresultat og raskere retur på arbeidsarenaen. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3701252/
Dette er fordi denne undersøkelses og behandlingsformen gir økt presisjon, har bedre effekt og er kostnadseffektiv, se https://bjgp.org/content/67/661/378
HOD argumenterer med at terapeutene allerede er gitt økonomiske rammer i form av fastsatte takster og refusjoner og at terapeuten er gitt friheten til å velge metoder og verktøy innenfor faglig forsvarlig fysioterapi. På denne måten mener HOD man oppnår fagutvikling og tydeligere regler for pasientbetaling ved at pasientene får den behandlingen fysioterapeuten mener er faglig riktig innenfor de fastsatte egenandelene for behandling.
Her tror jeg at HOD har misforstått. Departementet setter likhetstegn mellom det som er fastsatte takster/egenandeler og den beste anbefalte behandlingen, det er dessverre ikke slik det fungerer i praksis. HOD burde være kjent med at norske pasienter også tidligere har søkt beste behandling innen den private helsetjenesten eller i utlandet. HOD oppfordres heller til å medvirke til en forskriftsendring som åpner for at de pasienter som er tjent med fordelene av ultralyddiagnostikk og behandling, tilbys metoden innen det eksisterende behandlingsapparatet vi allerede har i Norge. Her kan det skapes et inntrykk av at HOD som representant for det offentlige er motstander av faglig utvikling, og det fremstår som uheldig.
Når HOD oppfordrer til en type fagutvikling som denne, frykter jeg dette medfører at den gode og velansette norske manuellterapistandarden vil bli satt tilbake. Norske manuellterapeuter har en høy faglig standard, mye takket være vår grunnutdanning, gode norske fagmiljøer med kurs og videreutdanningsmuligheter, men også fordi norske manuellterapeuter har tatt initiativ og søkt dybdekunnskap i utenlandske fagmiljøer. Særlig på de fagområdene hvor det har vist seg at vi har ”hengt litt etter” i Norge.
HOD anbefales heller å ta initiativ til en etablering av sertifisering av de som skal utføre ultralyd undersøkelser på vegne av det offentlige i primærhelsetjenesten. Dermed vil den faglige standarden bli enda bedre ivaretatt og det vil sikre økt kvalitet i leveransen av tjenesten. En slik ordning kan bidra til at en fortsatt opprettholder det gode tilbudet ultralyd representerer i diagnostikk og behandling hos primærkontaktene.
I vårt naboland Danmark har ultralyd vært en fast undersøkelsesmetodikk på muskelskjelettskader siden midten av 70-tallet. Metoden er foretrukket fordi den gir bildeundersøkelser i mange plan, en kan undersøke dynamisk (bevege og samtidig se bilder), den gir ingen strålebelastning på pasienten, den er kostnadseffektiv og apparatet er i tillegg transportabelt, se her:
https://diakonhjemmetsykehus.no/nkrr/nyheter/hilde-berner-hammer-blir-professor-fra-1-januar-2020
Kostnaden ved å tilegne seg ultralydkompetanse og ultralydapparat.
Majoriteten som kurser seg er avtalefysioterapeuter som bekoster utdanningen og utstyret selv. En kort basis ultralydutdanning på seks dager med tapt arbeidsfortjeneste, blir samlet ca. 50.000 kr. Flere går videre på kurs i fagmiljøer i Danmark og England, og etter 2-3 år har man nådd et godt faglig nivå. Reise, opphold, kursavgift og tap av arbeidsinntekt vil samlet fort beløpet seg til mellom 400.000 og 600.000 kroner. I tillegg må man ha et ultralydapparat som koster mellom 400.000 og 600.000 kroner (noen opp mot 900.000 kr.) Flere gjennomfører egne kurs for å tilegne seg kunnskap i ultralydveiledet injeksjon, som arrangeres i regi av Universitetet i Bergen eller i England. Et slikt 5 dagers kurs med tapt arbeidsfortjeneste er ca. 40- 50.000 kroner. Samlet sett blir de ovennevnte utgiftene over 1 million kroner.
Hovedbelastningen med å bekoste og gjennomføre denne kompetansehevingen ligger hos den enkelte manuellterapeut, og det er derfor rimelig at dette honoreres av de som mottar gevinsten av kompetansehevingen. I første rekke pasienten selv, i andre rekke staten som får reduserte kostnader i form av færre behandlinger, reduserte utgifter til annen bildediagnostikk og raskere retur tilbake til arbeidslivet. Her må man bare utarbeide en balansert honorering i form av felles takster til leverandøren av kompetansen. Om ikke dette skjer er faren at u ltralyd forblir en faglig meget givende, men økonomisk snarere belastende disiplin å fordype seg i.
HOD anmodes om å endre forskriften slik at pasienter med muskel- skjelett plager tilbys ultralyd undersøkelse og behandlingsteknikker innen den offentlige primærhelsetjenesten. Det er god dokumentasjon for at ultralyd i kombinasjon med klinisk undersøkelse er en god metode for å stille diagnoser i primærhelsetjenesten. I tillegg til å være billig, er den også lett tilgjengelig. Dette vil også bidra til å avlaste spesialisthelsetjenesten.
https://tidsskriftet.no/2010/11/oversiktsartikkel/atraumatiske-skulderlidelser
Oddvar Knutsen Manuellterapeut. Spesialist i Idrettsfysioterapi. MSK Sonograf UIB.
E- post: spenst-t@online.no
Forslag til endring av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m.
I dette høringsnotatet foreslår HOD at manuellterapeuter og fysioterapeuter med oppgjørsavtale hos Helfo og som har investert i tilleggskompetanse og kostbart utstyr innen ultralyddiagnostikk og injeksjonsbehandling, ikke kan avkreve ekstra pasientbetaling. HOD mener at all faglig forsvarlig fysioterapi allerede dekkes av de eksisterende undersøkelses- og tidstakstene. Det samme gjelder også for de pasienter som mottar trykkbølgebehandling og såletilpasning.
Hvorfor bør avtalefysioterapeuter i Norge fortsette å tilby ultralyddiagnostikk?
Ultralyddiagnostikk og behandlingsteknikker ved hjelp av ultralyd har hatt en formidabel utvikling på verdensbasis de siste 15-20 år. Den forbedrede teknologien i apparatene har gitt diagnostikere av muskelskjelettplager utvidede muligheter til å gi pasienter en tidlig og presis diagnose, noe som er avgjørende for å anbefale riktige tiltak for pasientene, som igjen bidrar til varige og gode behandlingsresultater. Sykemeldingstid og medikamentell behandling nedkortes, og pasientene kan raskere returnere til arbeide. Ultralyd er en betydelig rimeligere og mer tilgjengelig undersøkelse enn for eksempel MR, mange pasienter slipper den fordyrende reisen til et røntgeninstitutt som medfører lengre fravær fra arbeid enn når de kan få dette lokalt og i kombinasjon med en god klinisk undersøkelse hos sin manuellterapeut.
HOD påminner oss i sitt høringsnotat at etter helsepersonelloven § 6 skal helsepersonell sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Bruk av ultralyd bidrar tvertimot til en betydelig økonomisk besparelse for samfunnet, fordi dette omfatter mange pasienter. Totalt utgjør 35 -40 % av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten muskelskjellet lidelser. For den enkelte pasient vil en ultralydundersøkelse gi rask diagnose, mindre reisebelastning og reduserte kostnader og belastninger.
Manuellterapeuter har en spesiell posisjon som primærkontakt og portvokter i diagnostisering og behandling av muskelskjelettlidelser. Pasientene kommer direkte for utredning og behandling. Ved å fjerne muligheten for økonomisk kompensasjon ved ultralyddiagnostikk og ultralydveiledet behandling, svekkes tilbudet til pasientene og man mister ett meget nyttig og kostnadseffektivt verktøy i diagnostikk og behandling av flere tilstander. Dette kan få konsekvenser i form av at man ikke tidlig nok avdekker tilstander som burde vært behandlet kirurgisk eller medikamentelt (inkludert injeksjoner).
En ultralydundersøkelse av senestrukturer gir en rask avklaring om pasienten må henvises til kirurgi, rask kirurgi gir bedre funksjon og bedre totalresultat og raskere retur på arbeidsarenaen. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3701252/
Dette er fordi denne undersøkelses og behandlingsformen gir økt presisjon, har bedre effekt og er kostnadseffektiv, se https://bjgp.org/content/67/661/378
HOD argumenterer med at terapeutene allerede er gitt økonomiske rammer i form av fastsatte takster og refusjoner og at terapeuten er gitt friheten til å velge metoder og verktøy innenfor faglig forsvarlig fysioterapi. På denne måten mener HOD man oppnår fagutvikling og tydeligere regler for pasientbetaling ved at pasientene får den behandlingen fysioterapeuten mener er faglig riktig innenfor de fastsatte egenandelene for behandling.
Her tror jeg at HOD har misforstått. Departementet setter likhetstegn mellom det som er fastsatte takster/egenandeler og den beste anbefalte behandlingen, det er dessverre ikke slik det fungerer i praksis. HOD burde være kjent med at norske pasienter også tidligere har søkt beste behandling innen den private helsetjenesten eller i utlandet. HOD oppfordres heller til å medvirke til en forskriftsendring som åpner for at de pasienter som er tjent med fordelene av ultralyddiagnostikk og behandling, tilbys metoden innen det eksisterende behandlingsapparatet vi allerede har i Norge. Her kan det skapes et inntrykk av at HOD som representant for det offentlige er motstander av faglig utvikling, og det fremstår som uheldig.
Når HOD oppfordrer til en type fagutvikling som denne, frykter jeg dette medfører at den gode og velansette norske manuellterapistandarden vil bli satt tilbake. Norske manuellterapeuter har en høy faglig standard, mye takket være vår grunnutdanning, gode norske fagmiljøer med kurs og videreutdanningsmuligheter, men også fordi norske manuellterapeuter har tatt initiativ og søkt dybdekunnskap i utenlandske fagmiljøer. Særlig på de fagområdene hvor det har vist seg at vi har ”hengt litt etter” i Norge.
HOD anbefales heller å ta initiativ til en etablering av sertifisering av de som skal utføre ultralyd undersøkelser på vegne av det offentlige i primærhelsetjenesten. Dermed vil den faglige standarden bli enda bedre ivaretatt og det vil sikre økt kvalitet i leveransen av tjenesten. En slik ordning kan bidra til at en fortsatt opprettholder det gode tilbudet ultralyd representerer i diagnostikk og behandling hos primærkontaktene.
I vårt naboland Danmark har ultralyd vært en fast undersøkelsesmetodikk på muskelskjelettskader siden midten av 70-tallet. Metoden er foretrukket fordi den gir bildeundersøkelser i mange plan, en kan undersøke dynamisk (bevege og samtidig se bilder), den gir ingen strålebelastning på pasienten, den er kostnadseffektiv og apparatet er i tillegg transportabelt, se her:
https://diakonhjemmetsykehus.no/nkrr/nyheter/hilde-berner-hammer-blir-professor-fra-1-januar-2020
Kostnaden ved å tilegne seg ultralydkompetanse og ultralydapparat.
Majoriteten som kurser seg er avtalefysioterapeuter som bekoster utdanningen og utstyret selv. En kort basis ultralydutdanning på seks dager med tapt arbeidsfortjeneste, blir samlet ca. 50.000 kr. Flere går videre på kurs i fagmiljøer i Danmark og England, og etter 2-3 år har man nådd et godt faglig nivå. Reise, opphold, kursavgift og tap av arbeidsinntekt vil samlet fort beløpet seg til mellom 400.000 og 600.000 kroner. I tillegg må man ha et ultralydapparat som koster mellom 400.000 og 600.000 kroner (noen opp mot 900.000 kr.) Flere gjennomfører egne kurs for å tilegne seg kunnskap i ultralydveiledet injeksjon, som arrangeres i regi av Universitetet i Bergen eller i England. Et slikt 5 dagers kurs med tapt arbeidsfortjeneste er ca. 40- 50.000 kroner. Samlet sett blir de ovennevnte utgiftene over 1 million kroner.
Hovedbelastningen med å bekoste og gjennomføre denne kompetansehevingen ligger hos den enkelte manuellterapeut, og det er derfor rimelig at dette honoreres av de som mottar gevinsten av kompetansehevingen. I første rekke pasienten selv, i andre rekke staten som får reduserte kostnader i form av færre behandlinger, reduserte utgifter til annen bildediagnostikk og raskere retur tilbake til arbeidslivet. Her må man bare utarbeide en balansert honorering i form av felles takster til leverandøren av kompetansen. Om ikke dette skjer er faren at u ltralyd forblir en faglig meget givende, men økonomisk snarere belastende disiplin å fordype seg i.
HOD anmodes om å endre forskriften slik at pasienter med muskel- skjelett plager tilbys ultralyd undersøkelse og behandlingsteknikker innen den offentlige primærhelsetjenesten. Det er god dokumentasjon for at ultralyd i kombinasjon med klinisk undersøkelse er en god metode for å stille diagnoser i primærhelsetjenesten. I tillegg til å være billig, er den også lett tilgjengelig. Dette vil også bidra til å avlaste spesialisthelsetjenesten.
https://tidsskriftet.no/2010/11/oversiktsartikkel/atraumatiske-skulderlidelser
Oddvar Knutsen Manuellterapeut. Spesialist i Idrettsfysioterapi. MSK Sonograf UIB.
E- post: spenst-t@online.no