Svar på høring – forslag til endring i folketrygdloven kapiteler 5 og 22 og forslag til forskrift om direkteoppgjør m.m.
Helsedirektoratet v/ HELFO forvalter retten til offentlig stønad ved helsetjenester etter folketrygdloven («ftrl.»). Etter ftrl. § 22-2 kan stønad utbetales ved direkte oppgjør til tjenesteyteren, slik at stønadsmottakerens betalingsplikt til tjenesteyteren reduseres tilsvarende stønadsbeløpet. Ordningen fungerer slik at tjenesteyteren søker til HELFO om direkte dekning av stønadsberettigede utgifter. Direkteoppgjørsadgangen gjelder blant annet for leger, psykologer, fysioterapeuter og tannleger når tjenesteyteren behandler sykdomstilfeller som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser med tilhørende forskrifter.
Rett til stønad til dekning av bestemte tannlegeutgifter og tannpleierutgifter reguleres av jf. ftrl. §§ 5-6 og 5-6 a. Nærmere betingelser for direkte oppgjørsordningen i ftrl. § 22-2 for tannleger og tannpleiere er fastsatt i vedlegg 5a til folketrygdloven, som er en mønsteravtale utarbeidet av Helsedirektoratet v/ HELFO for praktisk gjennomføring av den lovfestede ordningen. Helsedirektoratet v/ HELFO har delegert kompetanse til å fastsette bestemmelsene i denne avtalen, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling § 5 siste ledd. Mønsteravtalen angir standardbetingelser som tannleger personlig må forplikte seg til for å få tillatelse til å tilby direkte oppgjør. Tilsvarende mønsteravtaler er utarbeidet av HELFO for andre yrkesgrupper som faller inn under direkte oppgjørsordningen.
Tannleger står i dag fritt til å velge om man vil inngå direkte oppgjørsavtalen med HELFO, eller om man i stedet vil la behandlingsmottakere søke refusjon etter behandling. For tannleger som ikke har forpliktet seg til avtalen, må behandlingsmottakerne søke stønad på egenhånd etter gjennomført behandling hos tannlege. Helse og omsorgsdepartementet foreslår nå imidlertid å endre folketrygdlovens bestemmelser om direkte oppgjør, slik at det skal bli et vilkår for å motta stønad at man bruker tjenesteytere som har direkte oppgjørsavtale. Departementet begrunner endringsforslaget i et ønske om å hindre at tjenestemottaker må legge ut for behandling selv, for etterpå å søke stønad. Det er også vist til et ønske om å gi allmennheten et klart skille mellom hvilke behandlere som har direkteoppgjør og ikke.
Frem til 2007 fastsatte folketrygdloven og tilhørende forskrifter at tannleger ved vurdering av visse sykdomstilfeller skulle ha forhåndsgodkjenning fra myndighetene på om behandling var stønadsberettiget. Tannleger hadde da sikkerhet for at behandlinger ble gjennomført i tråd med folketrygdlovens vilkår for å motta stønad. Kravet om forhåndsgodkjenning ble imidlertid opphevet av departementet fra 1. september 2007, som ledd i pågående arbeid med å forenkle og effektivisere regelverket om stønad til tannlegeutgifter. Dette i tråd med målsettinger fra den offentlige utredningen NOU 2005:11 «Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet» . Regelendringene medførte at det er tannlegen som skal vurdere om pasienten har krav på dekning etter folketrygdloven, og på forespørsel dokumentere sine vurderinger. HELFO foretar så etterfølgende kontroll i form av stikkprøver om vilkårene for stønad er oppfylt. Tannlegene bærer dermed risiko for tilbakebetalingskrav dersom HELFO overprøver tannlegens vurdering. Regelendringen har ført til at enkelte tannleger har valgt bort direkte oppgjørsavtalen, fordi man anser risiko for avslåtte refusjonskrav eller tilbakebetalingskrav som for høy.
Vurdering av innholdet i direkte oppgjørsordningen
1 Overordnet om avtalens innhold
HELFOs mønsteravtale for direkte oppgjør til tannleger inneholder bestemmelser om:
-Tjenesteyterens ansvar for vurderingen av grunnlaget for refusjonskravet
-Fremgangsmåten ved fremsettelse av krav
-HELFOs ansvar for utbetaling av kravet
-HELFOs etterfølgende kontroll av kravet
-Ulike reaksjoner ved feilutbetalinger, for eksempel tilbakehold eller tilbakekreving
-Regler om klageadgang ved HELFOs vedtak om feilutbetalt refusjon.
I det følgende vil vi se nærmere på avtalevilkårene om tjenesteyterens ansvar for rettmessigheten av refusjonskravet, og saksbehandlingsreglene dersom HELFO avviser vedtak om feilutbetalt refusjon.
Det gjelder tilsvarende mønsteravtaler for andre yrkesgrupper som har direkte oppgjør etter folketrygdloven, og disse avtaler ser ut til å bygge på samme overordnede prinsipper som mønsteravtalen for tannleger.
2 Tjenesteyters ansvar for vurdering av grunnlaget for refusjon
Det følger av mønsteravtalens punkt 3.1 at behandleren/tjenesteyteren har ansvar for vurderingen av at refusjonskravet er i samsvar med vilkårene for å motta stønad til tannlegebehandling. Vilkårene for stønad til tannlegeutgifter følger av ftrl. § 5-6 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, som inneholder opplisting av hvilke tilstander som berettiger stønad. I tillegg gir helse- og omsorgsdepartementet ut rundskriv med nærmere veiledning til forståelsen av vilkårene for dekning av utgifter til tannlegebehandling og de ulike takstene.
Av forskriftens § 1 (3) fremgår det at det er en den enkelte tannleges ansvar å vurdere om et tilfelle faller under de tilstander som berettiger stønad og at behandlingen er innenfor rammene for hva som er nødvendig og forsvarlig behandling. Tannlegen har også ansvar for å dokumentere alle nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen. Disse pliktene følger også av tannlegers personlige ansvar etter helsepersonelloven med tilhørende forskrifter som pålegger at den enkelte behandler er ansvarlig for å følge pliktene. Ovennevnte punkt 3.1 i mønsteravtalen bygger altså på de lov- og forskriftsfestede plikter for tannleger.
Når en tannlege tar stilling til om det er grunnlag for refusjonskrav fra HELFO, vil det kunne oppstå velbegrunnet tvil med hensyn til om et tilfelle faller under vilkårene eller ikke. Selv om tannlegen innehar riktig faglig kompetanse, vil det likevel oppstå grensetilfeller ved tolkningen av bestemmelsene i forskrift og rundskriv om dekning av utgifter til tannlegebehandling. Som nevnt i dette notatets punkt 1, kunne slike tvilstilfeller tidligere løses ved ordningen om forhåndsgodkjenning. Tannleger kunne dermed unngå risiko for tilbakebetalingskrav. Denne ordningen ble imidlertid fjernet av departementet i 2007. Av mønsteravtalens punkt 3.1 fremgår det at HELFO plikter å veilede tannlegene om forståelsen av takstsystemet når tannlegen etterspør veiledning. Veiledningen som HELFO tilbyr er blitt gradvis dårligere, og nå gis det i praksis ingen veiledning lenger. Ordningen er uansett slik at HELFO ikke kan gi forhåndsbindende utsagn vedrørende dekning. Ved bruk av direkte oppgjørsadgangen vil tannleger dermed alltid bære en økonomisk risiko for tilbakebetalingskrav.
I departementets høringsnotat til det nye forslaget om endring av bestemmelsene om direkte oppgjør, omtales risiko for avvisning av refusjonskrav (herunder tilbakebetalingskrav i utbetalt refusjon). Det uttales at risikoen kan være en innvendig mot å gjøre stønaden avhengig av direkteoppgjør slik som lovforslaget legger opp til. I henhold til någjeldende regelverk har også enkelte tannleger valgt å ikke binde seg til Helfos direkte oppgjørsavtale, med begrunnelse i at den innebærer risiko for uforutsigbare tilbakebetalingskrav. Departementet skriver følgende om denne problemstillingen på s. 19 i høringsnotatet:
Det kan hevdes at allmenntannleger har valgt bort direkte oppgjør fordi de anser risikoen for avslåtte refusjonskrav som høy. Det er vanlig å sende en samling av regninger av gangen til Helfo, men disse kontrolleres hver for seg i regelmotor. Tall fra KUHR på tannområdet viser at gjennomsnittlig avvist enkeltregning er 900 kroner. I snitt avvises 4,8 % av enkeltregningene. Men om lag en fjerdedel av disse skyldes innsendte duplikater, og dermed blir avvisninger som kan knyttes til feil fortolkning av takstregelverk lavere. Dette tilsier en nokså lav økonomisk risiko ved å ha direkte oppgjør også for allmenntannleger.
Risikoen er ikke knyttet til det tekniske rundt innsending av oppgjør slik det her fremstilles. Risikoen er knyttet til at de innsendte kravene kan bli underkjent ved etterkontroll, og krevd tilbakebetalt i inntil 3 år etter innsending og utbetaling av kravene har funnet sted.
Regelverket er utydelig og har stort rom for tolkning. Veiledning er mangelfull og i realiteten fraværende.
Det finnes heller ikke noe bibliotek tilgjengelig for tidligere tolkningspraksis.
Kontrollrapport 2018 fra HELFO viser at av 600 kontrollerte krav fra 20 utvalgte tannleger, ble tannlegens vurdering overprøvd i 314 av disse. Dette medførte et tilbakebetalingskrav på 2.453.280 kr
Risikoen for tannlegen er derfor betydelig.
Det synes særlig behov for å innføre mer konkrete plikter for HELFO i mønsteravtalen i forbindelse med veiledningsrollen. I tillegg bør det tas initiativ til en database eller annen form for offentlig tilgjengelig informasjon om HELFOs praksis og fortolkning av regelverket ved kontroll av tannlegers refusjonskrav, slik at tannleger oppnår mer forutberegnelighet for sine vurderinger. Det er også et kjent faktum at mengden trygdefinansiert tannbehandling kan variere fra tannlege til tannlege. Dette er spesielt relevant for tannleger som er spesialister innen kjeveortopedi, periodonti, oral kirurgi eller oral protetikk og allmenntannleger som har godkjenning til å gjøre implantatprotetisk arbeid for trygdens regning. For disse tannlegene vil konsekvensene være svært alvorlige dersom man etter beste evne har fortolket regelverket feil og praktisert i god tro. Ettersom HELFO kan gå hele 3 år tilbake i sin kontroll vil man kunne oppleve å få akkumulerte tilbakebetalingskrav. Dette er svært uheldig og unødvendig. Tidsfristen bør begrenses til maksimum seks måneder og dermed motivere HELFO til både en tettere kontroll og fortløpende bedre veiledning. Slik vil omfanget av tilbakebetalingskrav basert på en praksis som ikke samsvarer med HELFOs ønskede praksis reduseres kraftig.
3 Klageprosedyren når Helfo overprøver tannlegens vurdering
Dersom HELFO overprøver tannlegens vurdering av refusjonskrav ved den etterfølgende kontrollen, kan HELFO fremsette tilbakebetalingskrav mot tannlegen. Perioden for tilbakebetalingskrav begrenses av foreldelseslovens regler. Grunnlaget for slike tilbakebetalingskrav følger av folketrygdloven § 22-15a, og reglene i bestemmelsen er også nedfelt i mønsteravtalens punkt 9, som viser til bestemmelsen folketrygdloven. De nærmere reglene for saksbehandling og klageadgang over HELFOs vedtak om tilbakebetaling følger av forvaltningslovens alminnelige regler om saksbehandling og klage ved enkeltvedtak. Dette er også presisert i folketrygdlovens kapittel 21. Det gjelder altså samme regler om klagebehandling for denne typen enkeltvedtak som for andre enkeltvedtak som fattes av forvaltningen, herunder tre ukers klagefrist fra underretning om vedtaket.
Det kan fremstå uforholdsmessig strengt at det gjelder tre ukers frist for klage over tilbakebetalingskrav uavhengig av omfanget på tilbakebetalingskravet.
I likhet med våre vurderinger i forrige punkt, fremstår det avgjørende for en balansert saksbehandling ved tilbakebetalingskravene, at HELFO praktiserer ordningen på en balansert måte, og at HELFOs plikter ved saksbehandling i tråd med forvaltningsloven etterleves. For eksempel at kontrollen av refusjonskravene gjøres mer effektivt, slik at tannlegene ikke bærer risiko for å motta tilbakebetalingskrav lenge etterpå, bare begrenset av foreldelsesfristen. På samme måte som ved behovet for tilstrekkelig veiledning i tvilstilfeller, jf. punkt 3.2 over, bør det utarbeides konkrete retningslinjer i mønsteravtalen for HELFOs saksbehandling ved tilbakebetalingskravene, for eksempel ved å innføre strengere rutiner for når kontroll av refusjonskrav skal finne sted, og når de senest bør fremsettes.
Vi registrerer at det i høringsnotatet er foreslått at tannleger i EØS området utenfor Norge skal unntas fra loven om direkteoppgjør. Tannleger i EØS området er allerede unntatt fra kompetansekravene som norske tannleger er underlagt for å praktisere for trygdens regning. Vi mener dette gir en konkurransevridning til fordel for utenlandske tannleger, og at dette er meget uheldig blant annet med tanke på risiko for import av antibiotikaresistente bakterier
I høringsnotatet foreslås det også en endring i HELFOs regelverk knyttet til yrkesskade.
Når det gjelder de som har krav på dekning etter reglene i folketrygdloven kapittel 13 om yrkesskade i § 5-25 vil retten til stønad være knyttet til at behandleren har en avtale med det offentlige. Det innebærer at en ikke kan velge en helprivat aktør og få refusjon fra trygden. For leger, fysioterapeuter og psykologer som praktiserer for trygdens regning i dag blir det ingen endring. For de helprivate, tannlege/tannpleier eller andre som i dag ikke har en avtale med det offentlige, har de tidligere kunnet behandle pasienten og informere om at yrkesskade vil dekkes av det offentlige. Med lovendringen vil denne adgangen bli snevret inn til å gjelde de aktører som har avtale med det offentlige. For de brukere som har krav om refusjon etter ordningen vil de kunne fremme dette direkte overfor Helfo dersom tjenesteyter ikke har gitt fritak for egenandel.
Det virker underlig at dette endringsforslaget i HELFO regelverket knyttes til et lovforslag om direkteoppgjør. De fleste av disse pasientene får i dag sin behandling hos private tannleger uten avtale.
Dette vil dramatisk innskrenke tilbudet til pasienter som har rettigheter i dette innslagspunktet fordi veldig få private tannleger har i dag avtale med det offentlige. Det betyr i realiteten at de fleste av disse pasientene vil måtte betale for sin behandling helt selv, fordi tilbudet fra det offentlige blir mye mindre enn behovet.
Det er en utbredt oppfatning blant praktiserende tannleger at gjeldende regelverk for refusjon er utydelig og vanskelig å tolke. Dette fører mest sannsynlig til et underforbruk fordi tannlegene vegrer seg for å ta på seg risiko for tilbakebetalingskrav. Dette handler også om HELFO sin praktisering av ordningen. Forskrift er som sagt uklar, men i tillegg gis det liten eller ingen informasjon fra myndighetenes side rundt tolkningsforståelse. Ved HELFO kontroller brukes det ikke graderte tilbakemeldinger eller veiledning lenger. Man går rett på strengeste reaksjon som er krav om tilbakebetaling og inndragning av retten til å praktisere for trygdens regning. Basert på departementets høringsnotat, synes ikke departementet å ha tilstrekkelig fokus på denne problematikken.
Sett i lys av et uklart regelverk, en ubalansert mønsteravtale hvor alle plikter og risiko hviler på tjenesteyter, samt HELFOs praktisering av ordningen, får mange av våre medlemmer til å hevde at hele direkteoppgjørsordningen bør sies opp.
Situasjonen fremstår som uholdbar for mange tannleger, og vi finner det helt nødvendig at dette tas alvorlig av departementet.
Medlemmene i vår forening, TiPS, (Tannleger i privat sektor) opplever som sagt at nåværende lov- og forskriftskrav og tilhørende mønsteravtale om direkte oppgjør i praksis er urimelig i forhold til tjenesteyterne. Dette skyldes særlig manglende veiledning fra myndighetene om grunnlag for refusjonskrav i tvilstilfeller, samt uforholdsmessig streng praksis fra HELFO dersom de finner grunnlag for å overprøve tannlegenes vurdering. Skal stønad etter folketrygdloven betinges av direkte oppgjørsordning slik den foreslåtte lovendringen tilsier, mener vi at det må utarbeides mye klarere og mer balanserte regler for gjennomføringen av ordningen. Det virker også urimelig overfor pasientene at deres rettigheter blir knyttet opp til at tannlegene inngår avtale om direkteoppgjør. Dette vil innskrenke pasientens frie behandlervalg. Det er ikke sikkert at det blir tilstrekkelig med tannleger som inngår direkteoppgjørsavtaler i alle deler av landet, og da vil pasientenes mulighet til å få innfridd rettighetene sine bli ganske ulikt fordelt.
TiPS er av den oppfatning at forslaget om tvungen deltakelse i direkteoppgjørsordningen ikke bør innføres som angitt i lovforslaget. Direkteoppgjørsordningen utsetter tannlegen for en urimelig stor økonomisk risiko.
Utenlandske tannleger bør ikke få unntak, det vil føre til en ytterligere konkurransevridning i og med at de allerede er unntatt fra kompetansekravene.
Pasienter med rett på refusjon etter punkt 13 i HELFO regelverket bør få beholde sine rettigheter uten betingelse om at behandler har avtale med det offentlige i tillegg til direkteoppgjørsavtale. Vi synes det er underlig at dette forslaget flettes inn i et lovforslag om direkteoppgjør. Dersom dette blir vedtatt så vil denne pasientgruppen ha problemer med å få innfridd sine rettigheter, for nesten ingen private tannleger har avtale med det offentlige.
Sånn ordningen fungerer i dag, så inngår tannlegene direkteoppgjørsavtaler som en service til pasientene. Tannlegen påtar seg å forskuttere og sende inn stønadskravet på vegne av brukeren. Dette tjener tannlegene ingenting på, tvert imot de påtar seg den økonomiske risiko for at kravet blir avvist i tillegg. Dette mener vi er meget urimelig.
Skal man innføre tvungen deltakelse i direkteoppgjørsordningen for å kunne jobbe for trygdens regning, må man se på mønsteravtalen og regelverket i sin helhet. Den risiko tannlegen tar ved å inngå en slik avtale må reduseres betydelig. Dette bør gjøres ved at:
Dette fordrer en ny og mer helhetlig gjennomgang av departementet.
Vi mener at tannlegene må unntas fra denne lovendringen og at det forannevnte må arbeides videre med.
På vegne av styret i TiPS
Helsedirektoratet v/ HELFO forvalter retten til offentlig stønad ved helsetjenester etter folketrygdloven («ftrl.»). Etter ftrl. § 22-2 kan stønad utbetales ved direkte oppgjør til tjenesteyteren, slik at stønadsmottakerens betalingsplikt til tjenesteyteren reduseres tilsvarende stønadsbeløpet. Ordningen fungerer slik at tjenesteyteren søker til HELFO om direkte dekning av stønadsberettigede utgifter. Direkteoppgjørsadgangen gjelder blant annet for leger, psykologer, fysioterapeuter og tannleger når tjenesteyteren behandler sykdomstilfeller som er stønadsberettiget etter folketrygdlovens bestemmelser med tilhørende forskrifter.
Rett til stønad til dekning av bestemte tannlegeutgifter og tannpleierutgifter reguleres av jf. ftrl. §§ 5-6 og 5-6 a. Nærmere betingelser for direkte oppgjørsordningen i ftrl. § 22-2 for tannleger og tannpleiere er fastsatt i vedlegg 5a til folketrygdloven, som er en mønsteravtale utarbeidet av Helsedirektoratet v/ HELFO for praktisk gjennomføring av den lovfestede ordningen. Helsedirektoratet v/ HELFO har delegert kompetanse til å fastsette bestemmelsene i denne avtalen, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling § 5 siste ledd. Mønsteravtalen angir standardbetingelser som tannleger personlig må forplikte seg til for å få tillatelse til å tilby direkte oppgjør. Tilsvarende mønsteravtaler er utarbeidet av HELFO for andre yrkesgrupper som faller inn under direkte oppgjørsordningen.
Tannleger står i dag fritt til å velge om man vil inngå direkte oppgjørsavtalen med HELFO, eller om man i stedet vil la behandlingsmottakere søke refusjon etter behandling. For tannleger som ikke har forpliktet seg til avtalen, må behandlingsmottakerne søke stønad på egenhånd etter gjennomført behandling hos tannlege. Helse og omsorgsdepartementet foreslår nå imidlertid å endre folketrygdlovens bestemmelser om direkte oppgjør, slik at det skal bli et vilkår for å motta stønad at man bruker tjenesteytere som har direkte oppgjørsavtale. Departementet begrunner endringsforslaget i et ønske om å hindre at tjenestemottaker må legge ut for behandling selv, for etterpå å søke stønad. Det er også vist til et ønske om å gi allmennheten et klart skille mellom hvilke behandlere som har direkteoppgjør og ikke.
Frem til 2007 fastsatte folketrygdloven og tilhørende forskrifter at tannleger ved vurdering av visse sykdomstilfeller skulle ha forhåndsgodkjenning fra myndighetene på om behandling var stønadsberettiget. Tannleger hadde da sikkerhet for at behandlinger ble gjennomført i tråd med folketrygdlovens vilkår for å motta stønad. Kravet om forhåndsgodkjenning ble imidlertid opphevet av departementet fra 1. september 2007, som ledd i pågående arbeid med å forenkle og effektivisere regelverket om stønad til tannlegeutgifter. Dette i tråd med målsettinger fra den offentlige utredningen NOU 2005:11 «Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet» . Regelendringene medførte at det er tannlegen som skal vurdere om pasienten har krav på dekning etter folketrygdloven, og på forespørsel dokumentere sine vurderinger. HELFO foretar så etterfølgende kontroll i form av stikkprøver om vilkårene for stønad er oppfylt. Tannlegene bærer dermed risiko for tilbakebetalingskrav dersom HELFO overprøver tannlegens vurdering. Regelendringen har ført til at enkelte tannleger har valgt bort direkte oppgjørsavtalen, fordi man anser risiko for avslåtte refusjonskrav eller tilbakebetalingskrav som for høy.
Vurdering av innholdet i direkte oppgjørsordningen
1 Overordnet om avtalens innhold
HELFOs mønsteravtale for direkte oppgjør til tannleger inneholder bestemmelser om:
-Tjenesteyterens ansvar for vurderingen av grunnlaget for refusjonskravet
-Fremgangsmåten ved fremsettelse av krav
-HELFOs ansvar for utbetaling av kravet
-HELFOs etterfølgende kontroll av kravet
-Ulike reaksjoner ved feilutbetalinger, for eksempel tilbakehold eller tilbakekreving
-Regler om klageadgang ved HELFOs vedtak om feilutbetalt refusjon.
I det følgende vil vi se nærmere på avtalevilkårene om tjenesteyterens ansvar for rettmessigheten av refusjonskravet, og saksbehandlingsreglene dersom HELFO avviser vedtak om feilutbetalt refusjon.
Det gjelder tilsvarende mønsteravtaler for andre yrkesgrupper som har direkte oppgjør etter folketrygdloven, og disse avtaler ser ut til å bygge på samme overordnede prinsipper som mønsteravtalen for tannleger.
2 Tjenesteyters ansvar for vurdering av grunnlaget for refusjon
Det følger av mønsteravtalens punkt 3.1 at behandleren/tjenesteyteren har ansvar for vurderingen av at refusjonskravet er i samsvar med vilkårene for å motta stønad til tannlegebehandling. Vilkårene for stønad til tannlegeutgifter følger av ftrl. § 5-6 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling, som inneholder opplisting av hvilke tilstander som berettiger stønad. I tillegg gir helse- og omsorgsdepartementet ut rundskriv med nærmere veiledning til forståelsen av vilkårene for dekning av utgifter til tannlegebehandling og de ulike takstene.
Av forskriftens § 1 (3) fremgår det at det er en den enkelte tannleges ansvar å vurdere om et tilfelle faller under de tilstander som berettiger stønad og at behandlingen er innenfor rammene for hva som er nødvendig og forsvarlig behandling. Tannlegen har også ansvar for å dokumentere alle nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen. Disse pliktene følger også av tannlegers personlige ansvar etter helsepersonelloven med tilhørende forskrifter som pålegger at den enkelte behandler er ansvarlig for å følge pliktene. Ovennevnte punkt 3.1 i mønsteravtalen bygger altså på de lov- og forskriftsfestede plikter for tannleger.
Når en tannlege tar stilling til om det er grunnlag for refusjonskrav fra HELFO, vil det kunne oppstå velbegrunnet tvil med hensyn til om et tilfelle faller under vilkårene eller ikke. Selv om tannlegen innehar riktig faglig kompetanse, vil det likevel oppstå grensetilfeller ved tolkningen av bestemmelsene i forskrift og rundskriv om dekning av utgifter til tannlegebehandling. Som nevnt i dette notatets punkt 1, kunne slike tvilstilfeller tidligere løses ved ordningen om forhåndsgodkjenning. Tannleger kunne dermed unngå risiko for tilbakebetalingskrav. Denne ordningen ble imidlertid fjernet av departementet i 2007. Av mønsteravtalens punkt 3.1 fremgår det at HELFO plikter å veilede tannlegene om forståelsen av takstsystemet når tannlegen etterspør veiledning. Veiledningen som HELFO tilbyr er blitt gradvis dårligere, og nå gis det i praksis ingen veiledning lenger. Ordningen er uansett slik at HELFO ikke kan gi forhåndsbindende utsagn vedrørende dekning. Ved bruk av direkte oppgjørsadgangen vil tannleger dermed alltid bære en økonomisk risiko for tilbakebetalingskrav.
I departementets høringsnotat til det nye forslaget om endring av bestemmelsene om direkte oppgjør, omtales risiko for avvisning av refusjonskrav (herunder tilbakebetalingskrav i utbetalt refusjon). Det uttales at risikoen kan være en innvendig mot å gjøre stønaden avhengig av direkteoppgjør slik som lovforslaget legger opp til. I henhold til någjeldende regelverk har også enkelte tannleger valgt å ikke binde seg til Helfos direkte oppgjørsavtale, med begrunnelse i at den innebærer risiko for uforutsigbare tilbakebetalingskrav. Departementet skriver følgende om denne problemstillingen på s. 19 i høringsnotatet:
Det kan hevdes at allmenntannleger har valgt bort direkte oppgjør fordi de anser risikoen for avslåtte refusjonskrav som høy. Det er vanlig å sende en samling av regninger av gangen til Helfo, men disse kontrolleres hver for seg i regelmotor. Tall fra KUHR på tannområdet viser at gjennomsnittlig avvist enkeltregning er 900 kroner. I snitt avvises 4,8 % av enkeltregningene. Men om lag en fjerdedel av disse skyldes innsendte duplikater, og dermed blir avvisninger som kan knyttes til feil fortolkning av takstregelverk lavere. Dette tilsier en nokså lav økonomisk risiko ved å ha direkte oppgjør også for allmenntannleger.
Risikoen er ikke knyttet til det tekniske rundt innsending av oppgjør slik det her fremstilles. Risikoen er knyttet til at de innsendte kravene kan bli underkjent ved etterkontroll, og krevd tilbakebetalt i inntil 3 år etter innsending og utbetaling av kravene har funnet sted.
Regelverket er utydelig og har stort rom for tolkning. Veiledning er mangelfull og i realiteten fraværende.
Det finnes heller ikke noe bibliotek tilgjengelig for tidligere tolkningspraksis.
Kontrollrapport 2018 fra HELFO viser at av 600 kontrollerte krav fra 20 utvalgte tannleger, ble tannlegens vurdering overprøvd i 314 av disse. Dette medførte et tilbakebetalingskrav på 2.453.280 kr
Risikoen for tannlegen er derfor betydelig.
Det synes særlig behov for å innføre mer konkrete plikter for HELFO i mønsteravtalen i forbindelse med veiledningsrollen. I tillegg bør det tas initiativ til en database eller annen form for offentlig tilgjengelig informasjon om HELFOs praksis og fortolkning av regelverket ved kontroll av tannlegers refusjonskrav, slik at tannleger oppnår mer forutberegnelighet for sine vurderinger. Det er også et kjent faktum at mengden trygdefinansiert tannbehandling kan variere fra tannlege til tannlege. Dette er spesielt relevant for tannleger som er spesialister innen kjeveortopedi, periodonti, oral kirurgi eller oral protetikk og allmenntannleger som har godkjenning til å gjøre implantatprotetisk arbeid for trygdens regning. For disse tannlegene vil konsekvensene være svært alvorlige dersom man etter beste evne har fortolket regelverket feil og praktisert i god tro. Ettersom HELFO kan gå hele 3 år tilbake i sin kontroll vil man kunne oppleve å få akkumulerte tilbakebetalingskrav. Dette er svært uheldig og unødvendig. Tidsfristen bør begrenses til maksimum seks måneder og dermed motivere HELFO til både en tettere kontroll og fortløpende bedre veiledning. Slik vil omfanget av tilbakebetalingskrav basert på en praksis som ikke samsvarer med HELFOs ønskede praksis reduseres kraftig.
3 Klageprosedyren når Helfo overprøver tannlegens vurdering
Dersom HELFO overprøver tannlegens vurdering av refusjonskrav ved den etterfølgende kontrollen, kan HELFO fremsette tilbakebetalingskrav mot tannlegen. Perioden for tilbakebetalingskrav begrenses av foreldelseslovens regler. Grunnlaget for slike tilbakebetalingskrav følger av folketrygdloven § 22-15a, og reglene i bestemmelsen er også nedfelt i mønsteravtalens punkt 9, som viser til bestemmelsen folketrygdloven. De nærmere reglene for saksbehandling og klageadgang over HELFOs vedtak om tilbakebetaling følger av forvaltningslovens alminnelige regler om saksbehandling og klage ved enkeltvedtak. Dette er også presisert i folketrygdlovens kapittel 21. Det gjelder altså samme regler om klagebehandling for denne typen enkeltvedtak som for andre enkeltvedtak som fattes av forvaltningen, herunder tre ukers klagefrist fra underretning om vedtaket.
Det kan fremstå uforholdsmessig strengt at det gjelder tre ukers frist for klage over tilbakebetalingskrav uavhengig av omfanget på tilbakebetalingskravet.
I likhet med våre vurderinger i forrige punkt, fremstår det avgjørende for en balansert saksbehandling ved tilbakebetalingskravene, at HELFO praktiserer ordningen på en balansert måte, og at HELFOs plikter ved saksbehandling i tråd med forvaltningsloven etterleves. For eksempel at kontrollen av refusjonskravene gjøres mer effektivt, slik at tannlegene ikke bærer risiko for å motta tilbakebetalingskrav lenge etterpå, bare begrenset av foreldelsesfristen. På samme måte som ved behovet for tilstrekkelig veiledning i tvilstilfeller, jf. punkt 3.2 over, bør det utarbeides konkrete retningslinjer i mønsteravtalen for HELFOs saksbehandling ved tilbakebetalingskravene, for eksempel ved å innføre strengere rutiner for når kontroll av refusjonskrav skal finne sted, og når de senest bør fremsettes.
Vi registrerer at det i høringsnotatet er foreslått at tannleger i EØS området utenfor Norge skal unntas fra loven om direkteoppgjør. Tannleger i EØS området er allerede unntatt fra kompetansekravene som norske tannleger er underlagt for å praktisere for trygdens regning. Vi mener dette gir en konkurransevridning til fordel for utenlandske tannleger, og at dette er meget uheldig blant annet med tanke på risiko for import av antibiotikaresistente bakterier
I høringsnotatet foreslås det også en endring i HELFOs regelverk knyttet til yrkesskade.
Når det gjelder de som har krav på dekning etter reglene i folketrygdloven kapittel 13 om yrkesskade i § 5-25 vil retten til stønad være knyttet til at behandleren har en avtale med det offentlige. Det innebærer at en ikke kan velge en helprivat aktør og få refusjon fra trygden. For leger, fysioterapeuter og psykologer som praktiserer for trygdens regning i dag blir det ingen endring. For de helprivate, tannlege/tannpleier eller andre som i dag ikke har en avtale med det offentlige, har de tidligere kunnet behandle pasienten og informere om at yrkesskade vil dekkes av det offentlige. Med lovendringen vil denne adgangen bli snevret inn til å gjelde de aktører som har avtale med det offentlige. For de brukere som har krav om refusjon etter ordningen vil de kunne fremme dette direkte overfor Helfo dersom tjenesteyter ikke har gitt fritak for egenandel.
Det virker underlig at dette endringsforslaget i HELFO regelverket knyttes til et lovforslag om direkteoppgjør. De fleste av disse pasientene får i dag sin behandling hos private tannleger uten avtale.
Dette vil dramatisk innskrenke tilbudet til pasienter som har rettigheter i dette innslagspunktet fordi veldig få private tannleger har i dag avtale med det offentlige. Det betyr i realiteten at de fleste av disse pasientene vil måtte betale for sin behandling helt selv, fordi tilbudet fra det offentlige blir mye mindre enn behovet.
Det er en utbredt oppfatning blant praktiserende tannleger at gjeldende regelverk for refusjon er utydelig og vanskelig å tolke. Dette fører mest sannsynlig til et underforbruk fordi tannlegene vegrer seg for å ta på seg risiko for tilbakebetalingskrav. Dette handler også om HELFO sin praktisering av ordningen. Forskrift er som sagt uklar, men i tillegg gis det liten eller ingen informasjon fra myndighetenes side rundt tolkningsforståelse. Ved HELFO kontroller brukes det ikke graderte tilbakemeldinger eller veiledning lenger. Man går rett på strengeste reaksjon som er krav om tilbakebetaling og inndragning av retten til å praktisere for trygdens regning. Basert på departementets høringsnotat, synes ikke departementet å ha tilstrekkelig fokus på denne problematikken.
Sett i lys av et uklart regelverk, en ubalansert mønsteravtale hvor alle plikter og risiko hviler på tjenesteyter, samt HELFOs praktisering av ordningen, får mange av våre medlemmer til å hevde at hele direkteoppgjørsordningen bør sies opp.
Situasjonen fremstår som uholdbar for mange tannleger, og vi finner det helt nødvendig at dette tas alvorlig av departementet.
Medlemmene i vår forening, TiPS, (Tannleger i privat sektor) opplever som sagt at nåværende lov- og forskriftskrav og tilhørende mønsteravtale om direkte oppgjør i praksis er urimelig i forhold til tjenesteyterne. Dette skyldes særlig manglende veiledning fra myndighetene om grunnlag for refusjonskrav i tvilstilfeller, samt uforholdsmessig streng praksis fra HELFO dersom de finner grunnlag for å overprøve tannlegenes vurdering. Skal stønad etter folketrygdloven betinges av direkte oppgjørsordning slik den foreslåtte lovendringen tilsier, mener vi at det må utarbeides mye klarere og mer balanserte regler for gjennomføringen av ordningen. Det virker også urimelig overfor pasientene at deres rettigheter blir knyttet opp til at tannlegene inngår avtale om direkteoppgjør. Dette vil innskrenke pasientens frie behandlervalg. Det er ikke sikkert at det blir tilstrekkelig med tannleger som inngår direkteoppgjørsavtaler i alle deler av landet, og da vil pasientenes mulighet til å få innfridd rettighetene sine bli ganske ulikt fordelt.
TiPS er av den oppfatning at forslaget om tvungen deltakelse i direkteoppgjørsordningen ikke bør innføres som angitt i lovforslaget. Direkteoppgjørsordningen utsetter tannlegen for en urimelig stor økonomisk risiko.
Utenlandske tannleger bør ikke få unntak, det vil føre til en ytterligere konkurransevridning i og med at de allerede er unntatt fra kompetansekravene.
Pasienter med rett på refusjon etter punkt 13 i HELFO regelverket bør få beholde sine rettigheter uten betingelse om at behandler har avtale med det offentlige i tillegg til direkteoppgjørsavtale. Vi synes det er underlig at dette forslaget flettes inn i et lovforslag om direkteoppgjør. Dersom dette blir vedtatt så vil denne pasientgruppen ha problemer med å få innfridd sine rettigheter, for nesten ingen private tannleger har avtale med det offentlige.
Sånn ordningen fungerer i dag, så inngår tannlegene direkteoppgjørsavtaler som en service til pasientene. Tannlegen påtar seg å forskuttere og sende inn stønadskravet på vegne av brukeren. Dette tjener tannlegene ingenting på, tvert imot de påtar seg den økonomiske risiko for at kravet blir avvist i tillegg. Dette mener vi er meget urimelig.
Skal man innføre tvungen deltakelse i direkteoppgjørsordningen for å kunne jobbe for trygdens regning, må man se på mønsteravtalen og regelverket i sin helhet. Den risiko tannlegen tar ved å inngå en slik avtale må reduseres betydelig. Dette bør gjøres ved at:
Dette fordrer en ny og mer helhetlig gjennomgang av departementet.
Vi mener at tannlegene må unntas fra denne lovendringen og at det forannevnte må arbeides videre med.
På vegne av styret i TiPS