Fylkesmannen i Møre og Romsdal støtter i all hovedsak høringsnotatet fra Fylkesmannen i Vestland , men ønsker i tillegg å komme med noen egne kommentarer.
Fylkesmannen i Møre og Romsdal vil berømme den jobben som utvalget har gjort når det gjelder grundighet i sitt arbeid. Vi mener imidlertid at lovteksten slik den nå fremstår vil være vanskelig tilgjengelig med alle sine krysshenvisninger og er enig med Fylkesmannen i Vestland i at lovteksten er så omfattende, komplisert og fragmentert at det blir for utfordrende å bruke loven for de som skal anvende den
Fylkesmannen i Møre og Romsdal er positiv til at utvalget legger opp til et snevrere tvangsbegrep hvor overvinning av motstand fremstår sentralt. Vi har likevel noen kommentarer til kapittel hvor tvangsbegrepet er definert. Kapittel 1
Lovutkastet legger opp til å heve terskelen for hva som skal behandles etter reglene om tvang. I utgangspunktet er Fylkesmannen i Møre og Romsdal positiv til dette og at det må legges ned mer arbeid og kontroll rundt de mest inngripende sakene.
På den andre siden er vi redd dette fører til mindre fokus på ulovlig tvangsbruk som vi vet at mange pasienter/brukere blir utsatt for, og som for den enkelte kan oppleves som svært inngripende. Med et slikt lovforslag mener vi at kompetansen i kommunene må økes, da vi vet at det allerede i dag er varierende kunnskap på hva som er å anse som tvang. Dette kreves det økt satsning og midler til.
I § 1-3, tredje ledd brukes begrepet «særlig inngripende» uten at dette begrepet er definert i lov. Dette åpner for betydelig grad av skjønn, som lett kan føre til forskjellsbehandling. I fjerde ledd i samme bestemmelse fremgår det at «Uansett motstand» så skal situasjonen oppfattes som tvang. Fylkesmannen i Møre og Romsdal mener det er unaturlig å snakke om tvang når det ikke foreligger motstand/forventet motstand, og ville foretrukket at dette som i dag blir behandlet etter pbrl. § 4-6. Det å fatte et tvangsvedtak i forhold for eksempel en dement pasient (uten samtykkekompetanse) som tar imot medisinene sin uten protester, mener vi vil være et inngrep i seg selv som sender ut feil signal. Det samme mener vi vil gjelde for eksempel om pasienten med langt fremskredet demens har behov for et større inngrep, men ikke viser noe tegn til motstand mot inngrepet. Det at en person har store formidlingsvansker, bør ikke automatisk føre til at det fattes tvangsvedtak selv om tiltakene er betydelig inngripende. Det er også stor forskjell på hva som er å anse som betydelig inngripende, sett i forhold til formålet med tiltaket. Et eksempel her er bruk av sengehest hos en person som har psykisk utviklingshemming og store formidlingsvansker. Tiltaket med sengehest kan være betydelig inngripende om formålet med den er å hindre personen å gå ut av senga. På den andre siden må det anses som lite inngripende og unødvendig å fatte tvangsvedtak om sengehesten har til formål å hindre at personen faller ut av sengen, om personen likevel ikke kan bevege seg selvstendig uten bistand. Fylkesmannen i Møre og Romsdal mener at dagens pbrl. § 4-6 vil være dekkende også i slike tilfeller. Et tvangsvedtak i seg selv kan oppfattes støtende. Selv om ikke pasienten/brukeren selv vil oppfatte dette på grunn av sin tilstand, vil dette være støtende/sårende for pårørende. «Objektivt betydelig inngripende» er trolig en setning som vil bli praktisert ulikt.
§ 1-4 Siste ledd viser til at departementet bl.a. kan gi forskrift på hva som er å regne som bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Dette burde vært definert i selve lovteksten. § 1-5 Andre ledd åpner for at departementet kan gi forskrift om avgivelse og registrering av ønsker og preferanser med tanke på fremtiden. Finnes ikke dette allerede i vergemålslovens bestemmelser om fremtidsfullmakt? Burde det ikke vært vist til denne? Justisdepartement og Helse- og omsorgsdepartementet bør ha lik oppfatning i forhold til dette. Kapittel 2 § 2-4 Bra at kravet til evaluering tydeliggjøres. Det bør vel presiseres at all bruk av tvang bør evalueres. For eksempel tvang ovenfor personer med psykisk utviklingshemming, rusmisbrukere og demente. Personer som er i stand til å uttale seg om sine opplevelser av tvangsbruk bør vel alle få tilbud om en slik samtale?
Kapittel 3 § 3-1, tredje ledd, bra at det tydeliggjøres at tilretteleggingen skal journalføres.
§ 3-4, første ledd, «Personer over 18 år har rett til å motsette seg at nærmeste pårørende………………». Går en her vekk fra 16 års helserettslig myndighetsalder?
Når det gjelder lovforslagets § 5-7 er vi redd for at praktiseringen av denne tilbakeholdelsen kan føre til at ønske om å spare ressurser på nattestid går på bekostning av pasientens behov. Dette kan i neste omgang føre til uforsvarlige tjenester på natt da pasientens/brukerens behov ikke blir fanget opp. Vi mener en passeringsalarm vil kunne fange opp behovet bedre enn for eksempel låst dør. Da en alarm tross alt vil varsle til noen slik at de kan komme til for å undersøke hva pasient/bruker ønsker.
§ 6-7 om «inngripende teknisk innretning». Vi mener begrepet inngripende her bør fjernes, i tillegg kan vi heller ikke se at bestemmelsen skal begrenses til personer som er preget av omfattende orienteringsvikt.
§ 6-9 er et eksempel på en bestemmelse som er vanskelig tilgjengelig. Her er det en egen bestemmelse om kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre. Det vises til vilkårene i § 6-5, men vises samtidig til at tre av vilkårene i § 6-9 skal byttes ut med annen ordlyd. § 6-17 Vi tror det vil være vanskelig for de som skal anvende denne bestemmelsen å forstå om denne tilsier at det for eksempel er lov å medisinere en dement, utagerende/svært urolig pasient på sykehjemmet – eller om pasienten fortsatt må bringes inn til psykisk helseverninstitusjon for at det skal fattes vedtak der. Fylkesmannen i Møre og Romsdal har i flere henvendelser til Statens helsetilsyn og direktoratet påpekt de uheldige sidene ved at for eksempel eldre demente pasienten ikke kan få helsehjelp i form av medisinering på sykehjemmet også for uroligheten/utageringen som er en direkte følge av demensdiagnosen.
§ 6-25 Her er en egen hjemmel for vilkårstilling ved tildelinga av institusjonsplass, men ettersom denne bestemmelsen er plassert i kapittel 6 gjelder dette «Særlige grenser for behandling av psykiske helseproblemer.» Vi er usikker på hva som er bakgrunnen for at en slik adgang gis i psykiatrien og ikke i somatikken. Kapittel 7 Her ser det ut til at Fylkesmannen skal motta husordensregler fra alle institusjoner innen psykiatri, rus og somatikk. Da dette ble innført for rusinstitusjonene fikk ikke Fylkesmannen tilført noen økte midler for å gjøre denne oppgaven. Vi er skeptiske på at Fylkesmannen skal ha en slik rolle og hva som ligger i dette.
§ 7-5 har egne bestemmelser om skjerming av hensyn til medpasienter i psykisk helsevern, men vi kan ikke se at det er tilsvarende bestemmelse når det gjelder medpasienter i somatisk helseinstitusjon uten at vi kan se at det er en grunn for å skille dette. Demente forvirrede og kanskje utagerende pasienter kan også være en trussel for medpasienter. Kapittel 8 Bra at det er presisert i lovteksten at en persons behov for frisk luft, meningsfulle aktiviteter osv skal ivaretas under gjennomføringen av tiltak med hjemmel i loven. Og bra at det er presisert at det skal være en løpende vurdering og evaluering av tiltak.
Kapittel 9 Ny lov legger opp til at overordnet faglig ansvarlig skal være vedtaksansvarlig også når det gjelder somatisk helsehjelp med tvang. Vi mener vedtaksansvarlig når det gjelder somatisk helsehjelp bør være nærmere pasienten, slik at de som fatter vedtak er de som har god kjennskap til pasienten og aktuelle tvangstiltak slik dagens kapittel 4A legger opp til.
§ 9-16 positivt at det klart fremgår av lovteksten at gjennomføringsmåten alltid skal fremgå i vedtaket. § 9-17 fremstår som en svært oppdelt og forvirrende bestemmelse da den viser til mange andre bestemmelser for hva som gjelder og ikke gjelder
Når det gjelder kapittel 10 og forslag til sammensetning av nemnda vil vi påpeke at det er viktig å ha med også annet helsepersonell enn leger, da annet helsepersonell kan ha god kunnskap om miljøarbeid og tillitsskapende tiltak for å hindre tvangsbruk.
Vi er enig med Fylkesmannen i Vestland om at rettssikkerheten overfor de som har tvangsvedtak etter pbrl. 4A og hol kap. 9 blir ivaretatt best hos Fylkesmannen.Vi mener at formålet jf. § 10-1 kan ivaretas av Fylkesmennene. Forslaget og tanken bak nemnder er bra, men kan og bør etter vår mening organiseres i de respektive Fylkesmannsembetene.
Vi har i tillegg vansker med å se for oss at det vil være praktisk mulig å skaffe til veie så mange leger til denne jobben, som utvalget legger opp til. Det at det er satt begrensninger for ikke å kunne gjenvelges før det er gått fire nye år, kan også føre til svakheter rundt erfaringsoverføring.
Dersom opprettelse av nemnder slik utvalget foreslår likevel blir vedtatt, ønsker vi å kommentere følgende. I motsetning til Fylkesmannen i Vestland, er vi positiv til at utvalget foreslår lege i nemndene også når det gjelder tvangstiltak overfor personer som har en utviklingshemming. Det er etter vår mening helt nødvendig om man nå ser for seg et diagnoseuavhengig lovforslag. Slik Fylkesmannen i Vestland skriver i sin uttale, har ikke leger inngående kjennskap til tjenesten til personer som har en psykisk utviklingshemming. Dette mener vi derfor må styrkes ved at det alltid, i tillegg til lege, må innhentes vernepleierfaglig kompetanse eventuelt annen helse og/eller sosialfaglig kompetanse i saker som vedgår tvang i omsorgstjenesten.
Fylkesmannen i Møre og Romsdal vil berømme den jobben som utvalget har gjort når det gjelder grundighet i sitt arbeid. Vi mener imidlertid at lovteksten slik den nå fremstår vil være vanskelig tilgjengelig med alle sine krysshenvisninger og er enig med Fylkesmannen i Vestland i at lovteksten er så omfattende, komplisert og fragmentert at det blir for utfordrende å bruke loven for de som skal anvende den
Fylkesmannen i Møre og Romsdal er positiv til at utvalget legger opp til et snevrere tvangsbegrep hvor overvinning av motstand fremstår sentralt. Vi har likevel noen kommentarer til kapittel hvor tvangsbegrepet er definert. Kapittel 1
Lovutkastet legger opp til å heve terskelen for hva som skal behandles etter reglene om tvang. I utgangspunktet er Fylkesmannen i Møre og Romsdal positiv til dette og at det må legges ned mer arbeid og kontroll rundt de mest inngripende sakene.
På den andre siden er vi redd dette fører til mindre fokus på ulovlig tvangsbruk som vi vet at mange pasienter/brukere blir utsatt for, og som for den enkelte kan oppleves som svært inngripende. Med et slikt lovforslag mener vi at kompetansen i kommunene må økes, da vi vet at det allerede i dag er varierende kunnskap på hva som er å anse som tvang. Dette kreves det økt satsning og midler til.
I § 1-3, tredje ledd brukes begrepet «særlig inngripende» uten at dette begrepet er definert i lov. Dette åpner for betydelig grad av skjønn, som lett kan føre til forskjellsbehandling. I fjerde ledd i samme bestemmelse fremgår det at «Uansett motstand» så skal situasjonen oppfattes som tvang. Fylkesmannen i Møre og Romsdal mener det er unaturlig å snakke om tvang når det ikke foreligger motstand/forventet motstand, og ville foretrukket at dette som i dag blir behandlet etter pbrl. § 4-6. Det å fatte et tvangsvedtak i forhold for eksempel en dement pasient (uten samtykkekompetanse) som tar imot medisinene sin uten protester, mener vi vil være et inngrep i seg selv som sender ut feil signal. Det samme mener vi vil gjelde for eksempel om pasienten med langt fremskredet demens har behov for et større inngrep, men ikke viser noe tegn til motstand mot inngrepet. Det at en person har store formidlingsvansker, bør ikke automatisk føre til at det fattes tvangsvedtak selv om tiltakene er betydelig inngripende. Det er også stor forskjell på hva som er å anse som betydelig inngripende, sett i forhold til formålet med tiltaket. Et eksempel her er bruk av sengehest hos en person som har psykisk utviklingshemming og store formidlingsvansker. Tiltaket med sengehest kan være betydelig inngripende om formålet med den er å hindre personen å gå ut av senga. På den andre siden må det anses som lite inngripende og unødvendig å fatte tvangsvedtak om sengehesten har til formål å hindre at personen faller ut av sengen, om personen likevel ikke kan bevege seg selvstendig uten bistand. Fylkesmannen i Møre og Romsdal mener at dagens pbrl. § 4-6 vil være dekkende også i slike tilfeller. Et tvangsvedtak i seg selv kan oppfattes støtende. Selv om ikke pasienten/brukeren selv vil oppfatte dette på grunn av sin tilstand, vil dette være støtende/sårende for pårørende. «Objektivt betydelig inngripende» er trolig en setning som vil bli praktisert ulikt.
§ 1-4 Siste ledd viser til at departementet bl.a. kan gi forskrift på hva som er å regne som bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Dette burde vært definert i selve lovteksten. § 1-5 Andre ledd åpner for at departementet kan gi forskrift om avgivelse og registrering av ønsker og preferanser med tanke på fremtiden. Finnes ikke dette allerede i vergemålslovens bestemmelser om fremtidsfullmakt? Burde det ikke vært vist til denne? Justisdepartement og Helse- og omsorgsdepartementet bør ha lik oppfatning i forhold til dette. Kapittel 2 § 2-4 Bra at kravet til evaluering tydeliggjøres. Det bør vel presiseres at all bruk av tvang bør evalueres. For eksempel tvang ovenfor personer med psykisk utviklingshemming, rusmisbrukere og demente. Personer som er i stand til å uttale seg om sine opplevelser av tvangsbruk bør vel alle få tilbud om en slik samtale?
Kapittel 3 § 3-1, tredje ledd, bra at det tydeliggjøres at tilretteleggingen skal journalføres.
§ 3-4, første ledd, «Personer over 18 år har rett til å motsette seg at nærmeste pårørende………………». Går en her vekk fra 16 års helserettslig myndighetsalder?
Når det gjelder lovforslagets § 5-7 er vi redd for at praktiseringen av denne tilbakeholdelsen kan føre til at ønske om å spare ressurser på nattestid går på bekostning av pasientens behov. Dette kan i neste omgang føre til uforsvarlige tjenester på natt da pasientens/brukerens behov ikke blir fanget opp. Vi mener en passeringsalarm vil kunne fange opp behovet bedre enn for eksempel låst dør. Da en alarm tross alt vil varsle til noen slik at de kan komme til for å undersøke hva pasient/bruker ønsker.
§ 6-7 om «inngripende teknisk innretning». Vi mener begrepet inngripende her bør fjernes, i tillegg kan vi heller ikke se at bestemmelsen skal begrenses til personer som er preget av omfattende orienteringsvikt.
§ 6-9 er et eksempel på en bestemmelse som er vanskelig tilgjengelig. Her er det en egen bestemmelse om kontinuerlig observasjon utenfor helseinstitusjon ved fare for andre. Det vises til vilkårene i § 6-5, men vises samtidig til at tre av vilkårene i § 6-9 skal byttes ut med annen ordlyd. § 6-17 Vi tror det vil være vanskelig for de som skal anvende denne bestemmelsen å forstå om denne tilsier at det for eksempel er lov å medisinere en dement, utagerende/svært urolig pasient på sykehjemmet – eller om pasienten fortsatt må bringes inn til psykisk helseverninstitusjon for at det skal fattes vedtak der. Fylkesmannen i Møre og Romsdal har i flere henvendelser til Statens helsetilsyn og direktoratet påpekt de uheldige sidene ved at for eksempel eldre demente pasienten ikke kan få helsehjelp i form av medisinering på sykehjemmet også for uroligheten/utageringen som er en direkte følge av demensdiagnosen.
§ 6-25 Her er en egen hjemmel for vilkårstilling ved tildelinga av institusjonsplass, men ettersom denne bestemmelsen er plassert i kapittel 6 gjelder dette «Særlige grenser for behandling av psykiske helseproblemer.» Vi er usikker på hva som er bakgrunnen for at en slik adgang gis i psykiatrien og ikke i somatikken. Kapittel 7 Her ser det ut til at Fylkesmannen skal motta husordensregler fra alle institusjoner innen psykiatri, rus og somatikk. Da dette ble innført for rusinstitusjonene fikk ikke Fylkesmannen tilført noen økte midler for å gjøre denne oppgaven. Vi er skeptiske på at Fylkesmannen skal ha en slik rolle og hva som ligger i dette.
§ 7-5 har egne bestemmelser om skjerming av hensyn til medpasienter i psykisk helsevern, men vi kan ikke se at det er tilsvarende bestemmelse når det gjelder medpasienter i somatisk helseinstitusjon uten at vi kan se at det er en grunn for å skille dette. Demente forvirrede og kanskje utagerende pasienter kan også være en trussel for medpasienter. Kapittel 8 Bra at det er presisert i lovteksten at en persons behov for frisk luft, meningsfulle aktiviteter osv skal ivaretas under gjennomføringen av tiltak med hjemmel i loven. Og bra at det er presisert at det skal være en løpende vurdering og evaluering av tiltak.
Kapittel 9 Ny lov legger opp til at overordnet faglig ansvarlig skal være vedtaksansvarlig også når det gjelder somatisk helsehjelp med tvang. Vi mener vedtaksansvarlig når det gjelder somatisk helsehjelp bør være nærmere pasienten, slik at de som fatter vedtak er de som har god kjennskap til pasienten og aktuelle tvangstiltak slik dagens kapittel 4A legger opp til.
§ 9-16 positivt at det klart fremgår av lovteksten at gjennomføringsmåten alltid skal fremgå i vedtaket. § 9-17 fremstår som en svært oppdelt og forvirrende bestemmelse da den viser til mange andre bestemmelser for hva som gjelder og ikke gjelder
Når det gjelder kapittel 10 og forslag til sammensetning av nemnda vil vi påpeke at det er viktig å ha med også annet helsepersonell enn leger, da annet helsepersonell kan ha god kunnskap om miljøarbeid og tillitsskapende tiltak for å hindre tvangsbruk.
Vi er enig med Fylkesmannen i Vestland om at rettssikkerheten overfor de som har tvangsvedtak etter pbrl. 4A og hol kap. 9 blir ivaretatt best hos Fylkesmannen.Vi mener at formålet jf. § 10-1 kan ivaretas av Fylkesmennene. Forslaget og tanken bak nemnder er bra, men kan og bør etter vår mening organiseres i de respektive Fylkesmannsembetene.
Vi har i tillegg vansker med å se for oss at det vil være praktisk mulig å skaffe til veie så mange leger til denne jobben, som utvalget legger opp til. Det at det er satt begrensninger for ikke å kunne gjenvelges før det er gått fire nye år, kan også føre til svakheter rundt erfaringsoverføring.
Dersom opprettelse av nemnder slik utvalget foreslår likevel blir vedtatt, ønsker vi å kommentere følgende. I motsetning til Fylkesmannen i Vestland, er vi positiv til at utvalget foreslår lege i nemndene også når det gjelder tvangstiltak overfor personer som har en utviklingshemming. Det er etter vår mening helt nødvendig om man nå ser for seg et diagnoseuavhengig lovforslag. Slik Fylkesmannen i Vestland skriver i sin uttale, har ikke leger inngående kjennskap til tjenesten til personer som har en psykisk utviklingshemming. Dette mener vi derfor må styrkes ved at det alltid, i tillegg til lege, må innhentes vernepleierfaglig kompetanse eventuelt annen helse og/eller sosialfaglig kompetanse i saker som vedgår tvang i omsorgstjenesten.