Høring av NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven - forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten
Ivareta, pårørende berørt rus, leverer med dette sitt høringssvar.
Ivareta, (tidligere Landsforbundet Mot Stoffmisbruk, LMS) organiserer pårørende til rusavhengige.
Bak hver rusavhengig får et sted mellom 3 og 8 personer sin livskvalitet sterkt redusert som følge av en nærståendes rusmisbruk, ofte i kombinasjon med psykiske helseutfordringer. Pårørendes belastninger resulterer ofte i en hverdag preget av vedvarende kriser, angst og utrygghet med manglende overskudd til å sette seg inn i rettigheter eller forsøke å påvirke det offentlige til å bistå i tilstrekkelig grad.
Ivareta har bred erfaring og kunnskap om hvilke følger organiseringen av helse /rehabilitering - og omsorgstjenester til psykisk syke og rusavhengige har for deres nærstående. Derfor jobber Ivareta aktivt for å fremme kunnskap og informasjon om pårørendes livsvilkår og behov. Ivareta jobber for bedre rettigheter og økt pårørendeinvolvering i utvikling og kvalitetssikring av helsetjenestene til både rusavhengige, psykisk syke og deres pårørende.
Høringsinnspillet er i hovedsak begrenset til pasienter som faller innenfor lov om psykisk helsevern og spesialisthelsetjenesten § 2-1a, nummer 5 : « tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet». Men en del betraktninger er av generell art all den tid det er foreslått en felles lov for alle tvangsområder.
Utvalget har levert en omfattende utredning og reiser mange relevante og viktige spørsmål. Dette har imidlertid også resultert i at NOU 2019:14 er et svært omfangsrikt dokument.
Høringsinnspillet er derfor begrenset til deler av lovutkastet samt noen generelle betraktninger. På grunn av utredningens omfang og noe fragmentariske preg tas det forbehold om at man kan ha oversett viktige avklarende momenter.
Utviklingen av helse – og omsorgstilbudet, med påfølgende debatter knyttet til tvangsbruk, har en ulik historikk innen psykisk helsevern og rusomsorgen. Mens spesialisthelsetjenestens behandling av psykisk syke har vært kritisert for høy bruk av tvang, både når det gjelder tvangsinnleggelse, tilbakehold og tvangsmidler under gjennomføring, har behandlingstilbudet til rusavhengige vært kritisert for å benytte for lite og for tilfeldig bruk av tvang. Tvangshjemler rettet mot rusavhengige har, med unntak av rusavhengige gravide, vært preget av korte opphold for avrusning og motiverende tiltak uten at ruspasienten har hatt noe krav på en direkte overføring til behandling i «tverrfaglig spesialisert rusbehandling» (TSB)
Det er i tillegg store forskjeller i pårørendes rettigheter, avhengig av om deres nærstående får behandling med hjemmel i Lov om psykisk helsevern eller i Spesialisthelsetjenesteloven §2-1a / Helse- og omsorgstjenestelovens kap. 10.
Lovforslagets harmonisering mellom ulike lovregler på veien frem mot en felles lov kan virke noe tilfeldig og preget av denne historikken. Begrenset bruk av tvang i forhold til dagens nivå er et hovedmål med utredningen. Det er mulig at lovforslaget vil føre til redusert bruk av tvang innen psykisk helse, men ovenfor rusavhengige vil antall tvangsanbringelser kunne øke dersom man legger til grunn at ukritisk rusbruk kan defineres som manglende beslutningskompetanse. Etter dagens regelverk oppfattes rusavhengige som samtykkekompetente.
Denne pasientgruppen har store sosiale utfordringer og står ofte uten adekvat bolig. Ivareta tenker det vil være svært utfordrende å sikre at lovforslagets krav om «tillitsskapende arbeid/beslutningstøtte skal kunne innfris utenfor institusjon for rusavhengige med sammensatte bistandsbehov.
Rop pasienter; pasienter og brukere med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet, får i dag ofte for dårlig behandlingstilbud. De kan ha behov for behandling både for psykoseproblematikk, alvorlig rusavhengighet og somatiske helseutfordringer. Ivareta mener at denne gruppen er for lite diskutert i utredningen og risikerer å bli kasteballer mellom behandlingstilbudene som følge av avgrensningen utvalget trekker mellom pasienter innen psykisk helsevern og TSB.
Dette gjelder særlig forslaget om å beholde begrensningen om maks tre måneders tvangsbruk innen TSB til forskjell fra øvrige pasient - og brukergrupper som faller inn under lovforslaget. Dette oppleves lite gjennomtenkt. En harmonisering ville kunne sikre ROP pasienter bedre og mer sammenhengende behandlingstilbud enn i dag. Også for pasienter innlagt på TSB bør lengde på tvangsopphold fattes på individuelt grunnlag med utgangspunkt i pasientens helseutfordringer, snarere enn at man kun viderefører dagens lovregulering .
Lovutkastets oppbygging - betydning for rettsikkerheten.
Ivareta ser fordelene ved å ha ett samlet lovverk for alle former for tvangsutøvelse i norsk helse – og omsorgsvesen. Ett felles lovverk kan skape bedre oversikt og helhetlige løsningsforslag. Dessverre kan tvangslovutvalgets forslag komme til å virke mot sin hensikt. Lovutkastet er fragmentarisk, uoversiktlig og med en rekke særbestemmelser som er tungt tilgjengelig. Begrepsbruk er lite konkret og vanskelig å få en samlet oversikt over. Det vil kreve en stor grad av utfyllende forskrifter og avklarende rettspraksis før sentrale begreper får et tilstrekkelig konkret innhold til å sikre en ensartet praksis. Med et så fragmentarisk og uoversiktlig lovforslag vil det være vanskelig for både pasienter, brukere og pårørende å orientere seg i egne rettigheter. Den hyppige bruken av kryssreferanser og unntak, i form av alternative hel og delsetninger, gjør det svært utfordrende å skaffe seg en oversikt over rettstilstanden.
Videre foreslås begreper som er svært upresise og vil kreve utfyllende forskrifter og nasjonale retningslinjer for å sikre en ensartet praktisering og forståelse av rettstilstanden.
Her trekkes særlig fram forslag i §5-4 «innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg». Det foreslås at personen da må ha «et sterkt behov for behandling». Hva som legges i «sterkt behov» er uklart og kunne med fordel vært presisert ved en henvisning til nasjonale faglige retningslinjer, snarere enn en mer uklar henvisning til «alminnelig akseptert i klinisk praksis».
Videre må det foreligge en «nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade.» Man ser her langt på vei bort fra retten syke mennesker har til adekvat behandling for sine helseutfordringer for å sikre tilfriskning. Ivareta mener det er uheldig at retten til adekvat faglig og forsvarlig behandling ikke fremgår tydeligere i lovutkastet.
I samme paragraf nr. 4 innføres et vilkår om at personen må være uten «beslutningskompetanse» for å kunne anvende tvang. Dette begrepet erstatter lovendringen fra 2017 som krever at pasienten «åpenbart» må mangle «samtykkekompetanse» for at man kan benytte tvang. Det er vanskelig å forstå at «beslutningskompetanse» er et noe mer entydig begrep. Det er mulig, uten at det er godt dokumentert i utredningen, at det kan snevre inn antall pasienter som opplever tvangsinnleggelse i psykisk helsevern, men for ruspasienter kan, som tidligere nevnt, innføring av «beslutningskompetanse» lede til økt tvangsbruk all den tid «ukritisk rusbruk» kan defineres som manglende beslutningskompetanse.
Videre foreslås det i §§ 1-5 og 5-4 nr. 5, et vilkår om at «personen må antas å ville ha samtykket til tiltaket dersom vedkommende hadde vært beslutningskompetent». Det er positivt at § 1-5 blant annet tydeliggjør viktigheten av å innhente kommparentopplysninger fra pårørende. Men samlet sett åpner formuleringene for en stor grad av subjektiv, og ikke nødvendigvis faglig skjønnsutøvelse, noe Ivareta finner grunn til å advare mot.
Ivareta mener det er positivt at utvalget har forsøkt å definere «tvang» via begrepet «motstand» for blant annet å legge til rette for at mennesker som ikke motsetter seg tvang kan få forsvarlige helsetjenester. I midlertid underkommuniserer utvalget den fare for «skjult tvang» som ligger i makt - ubalansen mellom helsepersonell og deler av pasientgruppen. Dette er mennesker som kan ha problemer med å hevde egne meninger og behov på en adekvat måte. Adgangen til å yte helsehjelp når pasienten ikke motsetter seg dette, kan med fordel presiseres tydeligere og forankres i nasjonale faglige retningslinjer.
Så uklar begrepsbruk er egnet til å svekke rettsikkerheten og undergrave en enhetlig og forsvarlig rettsanvendelse. Begrepene er også egnet til å svekke rettssikkerheten fordi skjønnsutøvelsen ofte vil være vanskelig å etterprøve for tilsyns – og kontrollorganene.
Lovteksten kan oppleves unødvendig detaljert og en del avklaringer kunne med fordel tas ut og heller innarbeides i forskrifter og veiledere. F. eks er det vanskelig å se at foreslått§ 3 – 2 «utprøving av nye modeller for beslutningstøtte» behøver tas inn i lovteksten. Videre omhandles beslektede tema. som med fordel kunne samles på ett sted, flere steder i lovforslaget. Et eksempel på dette er reglene om skjerming som er spredt utover flere kapitler og paragrafer. Dette gjør det vanskelig å få en oversikt. Tilsvarende løsninger er valgt flere steder. Bestemmelser om husordensreglene kunne også vært kuttet ned på i lovteksten og utfyllende reguleringen kan med fordel heller fremgå i retningslinjer eller forskrifter med bedrede muligheter for lokale tilpasninger.
I stedet for å behandle hver pasientgruppe adskilt, har utvalget valgt å innarbeide unntak i egne bestemmelser som gjør det vanskelig å sette seg inn i den enkelte paragrafs rettsanvendelse. Dette gjelder særlig kapitlene 5 og 6. Dette er en lite pedagogisk løsning og er egnet til å svekke rettsikkerheten til både pasient, bruker og pårørende. § 5.2 «Innleggelse og opphold uten motstand ved særlig fare for fremtidig bruk av tvang», § 5.5 «Innleggelse og tilbakehold i psykisk helsevern ved fare for andre» og 5.6.» Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet» er alle eksempler på slik uheldig lovhenvisningsteknikk.
Oppsummert settes rettsikkerheten i fare. Lovens kompleksitet og uklarhet kan også hindre god implementering. Det er som kjent lettere å vedta nye lover enn å implementere endringene i god faglig praksis. Det vil være behov for et stort antall forskrifter og veiledere/retningslinjer for å sikre lik og entydig rettsanvendelse. Det er en fare for at målet om en felles oversiktlig lov for all tvangsbruk i realiteten vil fremstå fragmentarisk og uoversiktlig nettopp fordi det oppstår et stort behov for avklarende supplerende rettskilder.
Økonomiske konsekvenser av lovforslaget.
Innledningsvis vil Ivareta berømme utvalget for å foreslå en tydeligere plikt for virksomhetene til å forebygge tvang og understreke den enkeltes rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang. (kap.2)
Ivareta støtter forslaget i kap.3 om en tydeligere rett til «beslutningsstøtte» enn gjeldende regelverk gir. Imidlertid vil rettighetene medføre et behov for betydelige ressurser sammenlignet med dagens situasjon dersom bestemmelsene skal gis et reelt og etterprøvbart innhold.
Lovutvalget skriver selv at det er vanskelig å si noe om de samlede økonomiske konsekvensene av lovforslaget. Dersom intensjonen bak utvalgets arbeid skal lede til reelle kvalitetsforbedringer og økt rettsikkerhet, vil det kreve langt større satsninger på rus og psykisk helse enn dagens ressursbruk. Forslaget vil ikke være realiserbart innen store deler av dagens bygningsmasse og tilgjengelige personellressurser. Antall ansatte må økes betraktelig. Skjermingsavdelinger må rustes opp. Behandlingstilbud til pasienter med psykoseproblematikk vil måtte forbedres betydelig dersom man skal ha rett på blant annet medikamentfri behandling gjennom å kunne reservere seg mot antipsykotisk medikasjon i 10 år. Også kommunene må tilføres øremerkede midler for å kunne levere tjenester i tråd med lovutvalgets intensjoner.
Styrking av antall ansatte med fagkompetanse vil også være helt nødvendig for å kunne tilby et trygt psykososialt arbeidsmiljø for helse og omsorgspersonell. Dersom man vil beholde/øke rekruttering til disse pasientgruppene av godt kvalifisert personale er det avgjørende at også arbeidsmiljøet til ansatte oppleves trygt og med rammebetingelser som gjør det attraktivt å jobbe innen eldreomsorg, PU, rus og psykisk helse. Utvalget berører i liten grad hvilken effekt de ulike forslagene vil ha for arbeidsmiljøet. Man kan argumentere for at dette ligger utenfor mandatet, men utvalgets gode intensjoner om bedret pasient – og brukerbehandling, samt økt rettsikkerhet, avhenger av at det er tilstrekkelig og kompetent personale på jobb som har rammebetingelser som sikrer faglig forsvarlig praksis. En fremtidig proposisjon må ha innarbeidet kostnadsdekning som sikrer forsvarlige rammebetingelser, både for helse – og omsorgspersonell, pasienter og brukere.
Den foreslåtte omorganiseringen av kontroll og tilsynsvirksomheten vil også være svært ressurskrevende, se eget avsnitt om modellen.
Samhandling på tvers av fagdisipliner og forvaltningsnivåer
Kommunenes ansvar for å yte helse – og omsorgstjenester til mennesker med sammensatte utfordringer har gradvis økt. En felles lov vil kunne sørge for at tvangsbruk i kommunehelsetjenesten dokumenteres bedre, at man sikrer økt kunnskap om tvangsbruk og derved øker kvaliteten på tjenestene. Grenseoppgangen mellom kommunenes ansvar og ansvaret for spesialisthelsetjenesten er utydelig mange steder i utredningen. En diskusjon av lovforslagets konsekvenser for samarbeidet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten burde vært grundigere.
Ivareta savner også en tydeligere drøfting av forholdet mellom kommunenes kompetanse på rus – og psykisk helsefeltet og spesialisthelsetjenestens kompetanse, samt tydeligere drøfting av samarbeid mellom de to forvaltningsnivåene. Med referanse særlig til ROP pasientene, er det vanskelig å forstå den logiske begrunnelsen i § 5.4, nr.10 for å stille svakere krav til samarbeidsavtale mellom kommune og spesialisthelsetjenesten for pasienter i psykisk helsevern enn for TSB pasienter. Begge pasientgrupper har sammensatte utfordringer og behov. Disse pasientene har fortsatt en tendens til å tape i kampen om kommunenes helsekroner. Ivareta forslår at plikten til å inngå samarbeidsavtale skal gjelde for begge pasientgrupper og at det gjensidige ansvaret, både kommunen og helseforetaket har til å yte tilstrekkelige og forsvarlige tjenester, understrekes bedre i lovutkastet. Tverrfaglig samarbeid på tvers av forvaltningsnivåer har vært en vedvarende mangel og utfordring og kunne fortjent noe større plass i denne utredningen som omhandler tilbud til svake grupper.
Utvalget foreslår i kapittel 4 å integrere adgangen til å benytte nødrett og nødverge som selvstendige grunnlag for å gripe inn med tvang og begrenser dette til skadeavverging. Samtidig skal man, også ved inngrep i nødsituasjoner, forsøke tillitsskapende tiltak og alternativer til tvang. (§4-1, 3.ledd). Det er en fare for at nødsituasjoner kan utvides og at det i kan bli vanskelig å avgrense disse situasjonene til å kun gjelde så lenge den akutte situasjonen ikke er avklart.
Ivareta er skeptisk til å knytte nødrettslige og nødvergebetraktninger så tett til helsehjelpen. Det overordnede målet om å yte forsvarlig helsehjelp for å sikre tilfriskning og mestring, kan stå i fare for å bli redusert til et mål om å først og fremst avverge helseskade. Det kan være en særlig fare for at innleggelse etter kapitel 4 vil øke som følge av retten til å reservere seg mot tvangsmedisinering med antipsykotika. Utvalget kunne med fordel drøftet dette noe mer utfyllende.
Lovutkastets forhold til faglig forsvarlig praksis
Ivareta ser at det å gå bort fra diagnoser og heller legge funksjon til grunn kan ha sine fordeler og bidra til persontilpassede helse – og omsorgstjenester. På den annen side velger man å beholde begrepet «alvorlig sinnslidelse» i f. eks. §§ 5-5 og 6-10, nr.7. Denne forskjellsbehandlingen, som mest er knyttet til paragraf og mindre til den enkeltes behov for tilpasset helse og omsorgsbistand, synes noe svakt begrunnet. Samfunnsvernet må ivaretas samtidig som også disse pasientene sikres den samme retten til forsvarlig helsehjelp.
Lovforslagets vekt på funksjon snarere enn diagnose henger heller ikke godt sammen med utviklingen av de spesifikke pakkeforløpene innen psykisk helsevern. Det samme gjelder forholdet til nasjonale faglige retningslinjer for ulike diagnosegrupper og kunnskapsgrunnlaget i de generelle pakkeforløpene innen TSB og psykisk helsevern. Det er en fare for at tvangsbegrensningsloven ikke vil henge godt nok sammen med den faglige konsensusen som sentrale retningslinjer og pakkeforløpene bygger på og derved flytte fokus vekk fra god behandling og for ensidig over på tvangsbegrensning.
Her må det gjøres et godt forarbeid for å sikre tilstrekkelig sammenheng mellom tvangsbegrensningsloven og dokumentert faglig forsvarlig praksis. Ny barnevernslov er på trappene, det samme gjelder ny forvaltningslov. Det er vesentlig at det tilstrebes sammenheng mellom eksisterende, nytt lovverk og den endelige utforming av tvangsbegrensningsloven.
Fylkesmannens og tvangsbegrensningsnemder - organisering av ansvars og oppgavefordeling.
Ivareta er enige i behovet for å sikre alle pasient – og brukergrupper, som er utsatt for tvangsbruk, effektive tilsyns – og kontrollfunksjoner som sikrer at deres interesser ivaretas på en grundig og helhetlig måte.
Tvangslovutvalget foreslår en fremtidig organisering av saksbehandling og kontroll med tvangslovgivningen som bygger på en kombinasjon av dagens tjenestemannsmodell og nemdsmodell. Dette begrunnes blant annet med at både ordningen med fylkesnemnder og kontrollkommisjonene har vært kritisert, samt en mangeårig bekymring for at tvangsbruken er for høy og delvis for dårlig regulert og kontrollert. Mot denne bakgrunnen foreslås det at fylkesmennene får en utvidet rolle som sekretariat/administrativ enhet for de nye tvangsbegrensningsnemndene. Tilsyn og kontrolloppgaver er foreslått delt mellom fylkesmennene og de nye tvangsbegrensningsnemdene.
Dersom tanken om en felles tvangslovgivning med dertil bredt og omfattende område for kontroll, tilsyn og individuell klagebehandling videreføres, ser Ivareta behovet for en felles administrativ enhet for det samlede tilsynet Det er behov for både innsamling og formidling av kunnskap innen både psykisk helsevern, TSB og i den kommunale helse – og omsorgssektoren. Det å samle informasjon om vedtak og klagesaksbehandling i en forvaltningsenhet, kan gjøre det enklere å initiere forskning på feltet.
Ivareta er imidlertid bekymret for å legge dette ansvaret til fylkesmennene. En av begrunnelsene for å velge fylkesmannens som administrativ og koordinerende enhet begrunnes i etablert praksis og behovet for nærhet til tjenestestedene. Reformen vil øke arbeidsbyrden hos fylkesmennene betraktelig. Pasient og brukerombudet har uttrykt bekymring for dagens ivaretakelse av klagesaksbehandlingen hos fylkesmennene:
Hentet fra Pasient – og brukerombudets årsrapport for 2018- s. 27.
«Lang saksbehandling truer rettsikkerheten og pasientsikkerheten. I dag er saksbehandlingstiden svært lang både hos de fleste Fylkesmennene og i Statens helsetilsyn. Dette reduserer tilliten til den endelige avgjørelsen og reduserer læringsutbytte for tjenestestedene i sakene som omhandler kvaliteten på den hjelpen som er gitt. Pasient- og brukerombudene etterlyser et større politisk engasjement for å sikre at tilsynsmyndighetene har tilstrekkelig ressurser til å gi forsvarlig oppfølging»
Tvangslovutvalget begrunner forslaget sitt delvis med et effektiviseringsbehov og ønske om kostnadseffektivitet. Etter vår mening vil det være behov for en stor opprustning hos fylkesmennene dersom de skal settes i stand til å ivareta de nye oppgavene på en tilfredsstillende måte. Det er også en fare for en sammenblanding av roller dersom fylkesmannen både skal være kontrollør og sekretariat.
Mot denne bakgrunnen anbefaler Ivareta at det etableres en uavhengig sekretariatsfunksjon for tvangsbegrensningsnemdene.
Det vil også være helt nødvendig med gode digitale løsninger som sikrer god kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene ovenfor tvangsbegrensningsnemndene og fylkesmennene. Dersom tvangsbegrensningsnemndene skal ha tilsynet hos den enkelte virksomhet, vil de uansett måtte ha informasjon om pasientenes vedtaksomfang for å kunne gjennomføre effektive og nyttige stedlige tilsyn som ivaretar rettssikkerheten til pasienter og brukere. Det å flytte godkjenning av tvangsvedtak til fylkesmennene vil derfor ikke nødvendigvis være effektiv ressursutnyttelse.
Ivareta savner også en grundigere diskusjon av hvilken effekt den vedtatte regionaliseringen og fylkesmannsreformen vil få. Utvalget nøyer seg stort sett med å referere regjeringens begrunnelse for reformen uten å problematisere betydningen for tilsyn og kontrollfunksjonene i tilstrekkelig grad.
Ivareta savner videre en bredere drøfting av organiseringen av nemdene og mener det er uheldig at nemdenes hovedfunksjon skal være å begrense bruk av tvang. Etter vår mening er det like viktig at nemdene fører tilsyn med at den tvangen som utøves er faglig forsvarlig og i tråd med menneskerettighetene og nasjonale faglige retningslinjer.
Den foreslåtte oppgavefordelingen vil medføre et økt tilsynsansvar og økt kontroll og klagesaksbehandling, sammenlignet med dagens kontrollkommisjoner. Utvalget foreslår at fylkesmennene skal avgjøre antall nemnder og at disse skal organiseres geografisk og ikke på tjeneste/forvaltningsnivå. Dette vil lede til behov for et stort antall nemnder og med strukturelle utfordringer avhengig av om man befinner seg i en by eller i mer grisgrendte strøk. Det sies heller ikke nevneverdig om finanseringen.
Det vil være viktig at antall nemnder utnevnes uavhengig av det enkelte fylkesmannsembetets rammetilskudd slik at reelle behov og ikke økonomiske hensyn begrenser beregning av riktig antall nemnder. Den enkelte nemnd må ha en omfattende breddekompetanse på tvers av de ulike pasient og brukergruppene, i tillegg til kompetanse om tvangslovgivningen og tilstøtende lovområder. Det vil være utfordrende for nemdene å ha tilstrekkelig kunnskap på tvers av både eldreomsorg, PU, psykisk helse og rusavhengighet. Dette kan gå på bekostning av rettsikkerheten til pasienter, brukere og pårørende.
Utvalget foreslår at det skal oppnevnes fagkyndige ekstramedlemmer ved behov. Dette er et fornuftig forslag. Imidlertid bør lovforslaget inkludere sakkyndige med sosialfaglig kompetanse og spesialisering innen rusbehandling i § 10 -2, nr. 6.
Uavhengig av organisering vil det være nødvendig med kompetanseheving både hos fylkesmennene og i tvangsbegrensningsnemdene. Foreslått organisering skaper sammensatte utfordringer og ny modell bør muligens testes ut som piloter for å høste erfaringer, før man går i gang med så omfattende strukturelle endringer nasjonalt, av stor betydning for mange pasienter, brukere og deres pårørende.
Ivaretakelse av brukermedvirkning og erfaringsbasert kompetanse
Utvalget foreslår å redusere antall medlemmer i nemdene fra tre til fire slik at det kun blir et lekmedlem. Dette vil Ivareta advare mot. En slik løsning står i kontrast til erfaringer og anbefalinger innen brukermedvirkning ellers på helse og omsorgsfeltet. Her erkjennes det at det kan være særlig utfordrende å representere bruker- og pårørendestemmen i møte med tunge fagtradisjoner. Dersom juristen i den nye nemndsordningen også får en dobbeltstemme, vil man redusere innflytelsen av erfaringsbasert kompetanse gjennom bruker og pårørenderepresentanter og deres organisasjoner. Reduksjonen begrunnes i økonomiske hensyn.
Det synes noe underlig å ville gjøre innsparinger på et område av stor betydning for rettsikkerheten til pasienter, brukere og pårørende, samt redusere betydningen av erfaringsbasert kompetanse og medvirkning i oppstartsfasen av implementeringen av et så omfattende lovverk av stor betydning for utsatte pasient – og brukergrupper. Utfordringer knyttet til foreslått organisering av kontroll og tilsynsordningene er for overflatisk drøftet. Ivareta imøteser med interesse den videre utredningen av spørsmålet.
Pårørendes rettigheter og livssituasjon
I dagens lovverk har pårørende til rusavhengige svært begrensede rettigheter utover å kunne sende bekymringsmeldinger til kommunen og få en tilbakemelding på om kommunen har fattet en avgjørelse. Pårørende har ikke selvstendige klage - eller partsrettigheter etter Helse – og omsorgstjenesteloven kap. 10. Dette har til nå stått i sterk kontrast til pårørendes rettigheter etter lov om psykisk helsevern.
Ivareta mener det er positivt at alle pårørende, i forbindelse med tvangslovgivningen, får tilnærmet like rettigheter. På rusfeltet innebærer dette et forbedring fra dagens situasjon. Samtidig vil lovutkastet, slik det nå foreligger, medvirke til at pårørende får en økt omsorgsbyrde og med utsikt til å få sin livskvalitet ytterlige redusert som følge av nærståendes rusavhengighet og eller psykisk sykdom. Pårørende til rusavhengige og psykisk syke mennesker har allerede i dag tyngende omsorgsoppgaver som går ut over egen helse og livskvalitet, se f. eks Levekårsundersøkelsen ; «Det gjennomsyrer jo hele livet» En kvalitativ undersøkelse av levekår hos voksne pårørende til personer med rusmiddelproblemer, Bente Birkeland og Bente Weimand.
Pårørendes private omsorgsinnsats er av avgjørende betydning for at velferdsstaten skal være bærekraftig. Da er det noe underlig at lovutvalget i § 3-4 «Personens rett til å nekte nærmeste pårørende å utøve rettigheter», åpner for å nekte nærmeste pårørende å utøve rettigheter basert på et ensidig og skjønnspreget grunnlag, uten å samtidig regulere nærmeste pårørendes rett til å komme med tilleggsopplysninger av betydning for vurderingen etter lovutkastet § 3-4.
Pasienter kan ha et ambivalent forhold til sine nærmeste som svinger i takt med endringer i sykdomsbildet, men er samtidig ofte helt avhengig av pårørendes omsorgsinnsats. Dette tar bestemmelsen ikke høyde for. Pårørende er avhengig av tilstrekkelig informasjon for å kunne ta stilling til hvor omfattende omsorgsbyrde de opplever det trygt å påta seg. Dette har stor betydning for den enkeltes livssituasjon men er også av stor samfunnsøkonomisk betydning i en tid der døgnbehandling reduseres.
I lovutkastets § 6-14 foreslås det en adgang til å kunne reservere seg mot tvangsmedisinering med antipsykotika i inntil 10 år.
Ivareta savner en diskusjon av på hvilken måte denne retten er avveid opp mot pårørendes påregnelige økte omsorgsbyrde som følge av foreslått reservasjonsrett. I en tid der døgnbehandling reduseres og stadig større del av behandling skal gis poliklinisk, ambulant eller arenafleksibelt, legges det økte omsorgsoppgaver på pårørende uten en tilsvarende rett på økonomiske og praktiske støtteordninger. Dersom pasienter, med langvarige og kompliserte psykisk helse - utfordringer skal ha rett til å reservere seg mot antipsykotika, er det påregnelig at langt flere alvorlig syke mennesker med utfordrende helseproblemer går glipp av god og forsvarlig behandling. Helsetilstanden kan forverre seg betraktelig over en så lang tidsperiode som utvalget foreslår. Det er en stor sjanse for at flere pasienter i fremtiden, gitt en slik adgang til å reservere seg, vil bli lagt inn på nødrett eller nødverge. Det er også en fare for at behandlingsapparatet ikke vil komme i behandlingsposisjon ovenfor en gruppe alvorlig syke mennesker.
Dette er uverdig for den syke og en merbelastning for pårørende. Pårørende til mennesker med alvorlige psykoselidelser og ROP pasienter vil ha behov for større rettigheter for å makte hverdagen når større del av omsorgen for syke mennesker skal skje utenfor døgninstitusjon
På tross av at lovutvalget mener at foreliggende lovforslag vil innebære en forenkling og lette adgangen til å sette seg inn i egne rettigheter, mener Ivareta at lovforslagets kompleksitet er av en slik karakter at også nærmeste pårørende bør få tilgang på fri rettshjelp på linje med pasient og bruker for å kunne ivareta både egne interesser og rettighetene til pasienten eller brukeren de er nærmeste pårørende til.
Ivareta imøteser det videre politiske arbeidet med tvangslovutvalgets forslag til ny lov.
Ivareta, pårørende berørt rus, leverer med dette sitt høringssvar.
Ivareta, (tidligere Landsforbundet Mot Stoffmisbruk, LMS) organiserer pårørende til rusavhengige.
Bak hver rusavhengig får et sted mellom 3 og 8 personer sin livskvalitet sterkt redusert som følge av en nærståendes rusmisbruk, ofte i kombinasjon med psykiske helseutfordringer. Pårørendes belastninger resulterer ofte i en hverdag preget av vedvarende kriser, angst og utrygghet med manglende overskudd til å sette seg inn i rettigheter eller forsøke å påvirke det offentlige til å bistå i tilstrekkelig grad.
Ivareta har bred erfaring og kunnskap om hvilke følger organiseringen av helse /rehabilitering - og omsorgstjenester til psykisk syke og rusavhengige har for deres nærstående. Derfor jobber Ivareta aktivt for å fremme kunnskap og informasjon om pårørendes livsvilkår og behov. Ivareta jobber for bedre rettigheter og økt pårørendeinvolvering i utvikling og kvalitetssikring av helsetjenestene til både rusavhengige, psykisk syke og deres pårørende.
Høringsinnspillet er i hovedsak begrenset til pasienter som faller innenfor lov om psykisk helsevern og spesialisthelsetjenesten § 2-1a, nummer 5 : « tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet». Men en del betraktninger er av generell art all den tid det er foreslått en felles lov for alle tvangsområder.
Utvalget har levert en omfattende utredning og reiser mange relevante og viktige spørsmål. Dette har imidlertid også resultert i at NOU 2019:14 er et svært omfangsrikt dokument.
Høringsinnspillet er derfor begrenset til deler av lovutkastet samt noen generelle betraktninger. På grunn av utredningens omfang og noe fragmentariske preg tas det forbehold om at man kan ha oversett viktige avklarende momenter.
Utviklingen av helse – og omsorgstilbudet, med påfølgende debatter knyttet til tvangsbruk, har en ulik historikk innen psykisk helsevern og rusomsorgen. Mens spesialisthelsetjenestens behandling av psykisk syke har vært kritisert for høy bruk av tvang, både når det gjelder tvangsinnleggelse, tilbakehold og tvangsmidler under gjennomføring, har behandlingstilbudet til rusavhengige vært kritisert for å benytte for lite og for tilfeldig bruk av tvang. Tvangshjemler rettet mot rusavhengige har, med unntak av rusavhengige gravide, vært preget av korte opphold for avrusning og motiverende tiltak uten at ruspasienten har hatt noe krav på en direkte overføring til behandling i «tverrfaglig spesialisert rusbehandling» (TSB)
Det er i tillegg store forskjeller i pårørendes rettigheter, avhengig av om deres nærstående får behandling med hjemmel i Lov om psykisk helsevern eller i Spesialisthelsetjenesteloven §2-1a / Helse- og omsorgstjenestelovens kap. 10.
Lovforslagets harmonisering mellom ulike lovregler på veien frem mot en felles lov kan virke noe tilfeldig og preget av denne historikken. Begrenset bruk av tvang i forhold til dagens nivå er et hovedmål med utredningen. Det er mulig at lovforslaget vil føre til redusert bruk av tvang innen psykisk helse, men ovenfor rusavhengige vil antall tvangsanbringelser kunne øke dersom man legger til grunn at ukritisk rusbruk kan defineres som manglende beslutningskompetanse. Etter dagens regelverk oppfattes rusavhengige som samtykkekompetente.
Denne pasientgruppen har store sosiale utfordringer og står ofte uten adekvat bolig. Ivareta tenker det vil være svært utfordrende å sikre at lovforslagets krav om «tillitsskapende arbeid/beslutningstøtte skal kunne innfris utenfor institusjon for rusavhengige med sammensatte bistandsbehov.
Rop pasienter; pasienter og brukere med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet, får i dag ofte for dårlig behandlingstilbud. De kan ha behov for behandling både for psykoseproblematikk, alvorlig rusavhengighet og somatiske helseutfordringer. Ivareta mener at denne gruppen er for lite diskutert i utredningen og risikerer å bli kasteballer mellom behandlingstilbudene som følge av avgrensningen utvalget trekker mellom pasienter innen psykisk helsevern og TSB.
Dette gjelder særlig forslaget om å beholde begrensningen om maks tre måneders tvangsbruk innen TSB til forskjell fra øvrige pasient - og brukergrupper som faller inn under lovforslaget. Dette oppleves lite gjennomtenkt. En harmonisering ville kunne sikre ROP pasienter bedre og mer sammenhengende behandlingstilbud enn i dag. Også for pasienter innlagt på TSB bør lengde på tvangsopphold fattes på individuelt grunnlag med utgangspunkt i pasientens helseutfordringer, snarere enn at man kun viderefører dagens lovregulering .
Lovutkastets oppbygging - betydning for rettsikkerheten.
Ivareta ser fordelene ved å ha ett samlet lovverk for alle former for tvangsutøvelse i norsk helse – og omsorgsvesen. Ett felles lovverk kan skape bedre oversikt og helhetlige løsningsforslag. Dessverre kan tvangslovutvalgets forslag komme til å virke mot sin hensikt. Lovutkastet er fragmentarisk, uoversiktlig og med en rekke særbestemmelser som er tungt tilgjengelig. Begrepsbruk er lite konkret og vanskelig å få en samlet oversikt over. Det vil kreve en stor grad av utfyllende forskrifter og avklarende rettspraksis før sentrale begreper får et tilstrekkelig konkret innhold til å sikre en ensartet praksis. Med et så fragmentarisk og uoversiktlig lovforslag vil det være vanskelig for både pasienter, brukere og pårørende å orientere seg i egne rettigheter. Den hyppige bruken av kryssreferanser og unntak, i form av alternative hel og delsetninger, gjør det svært utfordrende å skaffe seg en oversikt over rettstilstanden.
Videre foreslås begreper som er svært upresise og vil kreve utfyllende forskrifter og nasjonale retningslinjer for å sikre en ensartet praktisering og forståelse av rettstilstanden.
Her trekkes særlig fram forslag i §5-4 «innleggelse og tilbakehold som personen motsetter seg». Det foreslås at personen da må ha «et sterkt behov for behandling». Hva som legges i «sterkt behov» er uklart og kunne med fordel vært presisert ved en henvisning til nasjonale faglige retningslinjer, snarere enn en mer uklar henvisning til «alminnelig akseptert i klinisk praksis».
Videre må det foreligge en «nærliggende og alvorlig fare for personens eget liv eller for at vedkommende skal bli påført vesentlig helseskade.» Man ser her langt på vei bort fra retten syke mennesker har til adekvat behandling for sine helseutfordringer for å sikre tilfriskning. Ivareta mener det er uheldig at retten til adekvat faglig og forsvarlig behandling ikke fremgår tydeligere i lovutkastet.
I samme paragraf nr. 4 innføres et vilkår om at personen må være uten «beslutningskompetanse» for å kunne anvende tvang. Dette begrepet erstatter lovendringen fra 2017 som krever at pasienten «åpenbart» må mangle «samtykkekompetanse» for at man kan benytte tvang. Det er vanskelig å forstå at «beslutningskompetanse» er et noe mer entydig begrep. Det er mulig, uten at det er godt dokumentert i utredningen, at det kan snevre inn antall pasienter som opplever tvangsinnleggelse i psykisk helsevern, men for ruspasienter kan, som tidligere nevnt, innføring av «beslutningskompetanse» lede til økt tvangsbruk all den tid «ukritisk rusbruk» kan defineres som manglende beslutningskompetanse.
Videre foreslås det i §§ 1-5 og 5-4 nr. 5, et vilkår om at «personen må antas å ville ha samtykket til tiltaket dersom vedkommende hadde vært beslutningskompetent». Det er positivt at § 1-5 blant annet tydeliggjør viktigheten av å innhente kommparentopplysninger fra pårørende. Men samlet sett åpner formuleringene for en stor grad av subjektiv, og ikke nødvendigvis faglig skjønnsutøvelse, noe Ivareta finner grunn til å advare mot.
Ivareta mener det er positivt at utvalget har forsøkt å definere «tvang» via begrepet «motstand» for blant annet å legge til rette for at mennesker som ikke motsetter seg tvang kan få forsvarlige helsetjenester. I midlertid underkommuniserer utvalget den fare for «skjult tvang» som ligger i makt - ubalansen mellom helsepersonell og deler av pasientgruppen. Dette er mennesker som kan ha problemer med å hevde egne meninger og behov på en adekvat måte. Adgangen til å yte helsehjelp når pasienten ikke motsetter seg dette, kan med fordel presiseres tydeligere og forankres i nasjonale faglige retningslinjer.
Så uklar begrepsbruk er egnet til å svekke rettsikkerheten og undergrave en enhetlig og forsvarlig rettsanvendelse. Begrepene er også egnet til å svekke rettssikkerheten fordi skjønnsutøvelsen ofte vil være vanskelig å etterprøve for tilsyns – og kontrollorganene.
Lovteksten kan oppleves unødvendig detaljert og en del avklaringer kunne med fordel tas ut og heller innarbeides i forskrifter og veiledere. F. eks er det vanskelig å se at foreslått§ 3 – 2 «utprøving av nye modeller for beslutningstøtte» behøver tas inn i lovteksten. Videre omhandles beslektede tema. som med fordel kunne samles på ett sted, flere steder i lovforslaget. Et eksempel på dette er reglene om skjerming som er spredt utover flere kapitler og paragrafer. Dette gjør det vanskelig å få en oversikt. Tilsvarende løsninger er valgt flere steder. Bestemmelser om husordensreglene kunne også vært kuttet ned på i lovteksten og utfyllende reguleringen kan med fordel heller fremgå i retningslinjer eller forskrifter med bedrede muligheter for lokale tilpasninger.
I stedet for å behandle hver pasientgruppe adskilt, har utvalget valgt å innarbeide unntak i egne bestemmelser som gjør det vanskelig å sette seg inn i den enkelte paragrafs rettsanvendelse. Dette gjelder særlig kapitlene 5 og 6. Dette er en lite pedagogisk løsning og er egnet til å svekke rettsikkerheten til både pasient, bruker og pårørende. § 5.2 «Innleggelse og opphold uten motstand ved særlig fare for fremtidig bruk av tvang», § 5.5 «Innleggelse og tilbakehold i psykisk helsevern ved fare for andre» og 5.6.» Innleggelse og tilbakehold av gravide ved fare for det ufødte barnet» er alle eksempler på slik uheldig lovhenvisningsteknikk.
Oppsummert settes rettsikkerheten i fare. Lovens kompleksitet og uklarhet kan også hindre god implementering. Det er som kjent lettere å vedta nye lover enn å implementere endringene i god faglig praksis. Det vil være behov for et stort antall forskrifter og veiledere/retningslinjer for å sikre lik og entydig rettsanvendelse. Det er en fare for at målet om en felles oversiktlig lov for all tvangsbruk i realiteten vil fremstå fragmentarisk og uoversiktlig nettopp fordi det oppstår et stort behov for avklarende supplerende rettskilder.
Økonomiske konsekvenser av lovforslaget.
Innledningsvis vil Ivareta berømme utvalget for å foreslå en tydeligere plikt for virksomhetene til å forebygge tvang og understreke den enkeltes rett til et tilrettelagt tjenestetilbud uten bruk av tvang. (kap.2)
Ivareta støtter forslaget i kap.3 om en tydeligere rett til «beslutningsstøtte» enn gjeldende regelverk gir. Imidlertid vil rettighetene medføre et behov for betydelige ressurser sammenlignet med dagens situasjon dersom bestemmelsene skal gis et reelt og etterprøvbart innhold.
Lovutvalget skriver selv at det er vanskelig å si noe om de samlede økonomiske konsekvensene av lovforslaget. Dersom intensjonen bak utvalgets arbeid skal lede til reelle kvalitetsforbedringer og økt rettsikkerhet, vil det kreve langt større satsninger på rus og psykisk helse enn dagens ressursbruk. Forslaget vil ikke være realiserbart innen store deler av dagens bygningsmasse og tilgjengelige personellressurser. Antall ansatte må økes betraktelig. Skjermingsavdelinger må rustes opp. Behandlingstilbud til pasienter med psykoseproblematikk vil måtte forbedres betydelig dersom man skal ha rett på blant annet medikamentfri behandling gjennom å kunne reservere seg mot antipsykotisk medikasjon i 10 år. Også kommunene må tilføres øremerkede midler for å kunne levere tjenester i tråd med lovutvalgets intensjoner.
Styrking av antall ansatte med fagkompetanse vil også være helt nødvendig for å kunne tilby et trygt psykososialt arbeidsmiljø for helse og omsorgspersonell. Dersom man vil beholde/øke rekruttering til disse pasientgruppene av godt kvalifisert personale er det avgjørende at også arbeidsmiljøet til ansatte oppleves trygt og med rammebetingelser som gjør det attraktivt å jobbe innen eldreomsorg, PU, rus og psykisk helse. Utvalget berører i liten grad hvilken effekt de ulike forslagene vil ha for arbeidsmiljøet. Man kan argumentere for at dette ligger utenfor mandatet, men utvalgets gode intensjoner om bedret pasient – og brukerbehandling, samt økt rettsikkerhet, avhenger av at det er tilstrekkelig og kompetent personale på jobb som har rammebetingelser som sikrer faglig forsvarlig praksis. En fremtidig proposisjon må ha innarbeidet kostnadsdekning som sikrer forsvarlige rammebetingelser, både for helse – og omsorgspersonell, pasienter og brukere.
Den foreslåtte omorganiseringen av kontroll og tilsynsvirksomheten vil også være svært ressurskrevende, se eget avsnitt om modellen.
Samhandling på tvers av fagdisipliner og forvaltningsnivåer
Kommunenes ansvar for å yte helse – og omsorgstjenester til mennesker med sammensatte utfordringer har gradvis økt. En felles lov vil kunne sørge for at tvangsbruk i kommunehelsetjenesten dokumenteres bedre, at man sikrer økt kunnskap om tvangsbruk og derved øker kvaliteten på tjenestene. Grenseoppgangen mellom kommunenes ansvar og ansvaret for spesialisthelsetjenesten er utydelig mange steder i utredningen. En diskusjon av lovforslagets konsekvenser for samarbeidet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten burde vært grundigere.
Ivareta savner også en tydeligere drøfting av forholdet mellom kommunenes kompetanse på rus – og psykisk helsefeltet og spesialisthelsetjenestens kompetanse, samt tydeligere drøfting av samarbeid mellom de to forvaltningsnivåene. Med referanse særlig til ROP pasientene, er det vanskelig å forstå den logiske begrunnelsen i § 5.4, nr.10 for å stille svakere krav til samarbeidsavtale mellom kommune og spesialisthelsetjenesten for pasienter i psykisk helsevern enn for TSB pasienter. Begge pasientgrupper har sammensatte utfordringer og behov. Disse pasientene har fortsatt en tendens til å tape i kampen om kommunenes helsekroner. Ivareta forslår at plikten til å inngå samarbeidsavtale skal gjelde for begge pasientgrupper og at det gjensidige ansvaret, både kommunen og helseforetaket har til å yte tilstrekkelige og forsvarlige tjenester, understrekes bedre i lovutkastet. Tverrfaglig samarbeid på tvers av forvaltningsnivåer har vært en vedvarende mangel og utfordring og kunne fortjent noe større plass i denne utredningen som omhandler tilbud til svake grupper.
Utvalget foreslår i kapittel 4 å integrere adgangen til å benytte nødrett og nødverge som selvstendige grunnlag for å gripe inn med tvang og begrenser dette til skadeavverging. Samtidig skal man, også ved inngrep i nødsituasjoner, forsøke tillitsskapende tiltak og alternativer til tvang. (§4-1, 3.ledd). Det er en fare for at nødsituasjoner kan utvides og at det i kan bli vanskelig å avgrense disse situasjonene til å kun gjelde så lenge den akutte situasjonen ikke er avklart.
Ivareta er skeptisk til å knytte nødrettslige og nødvergebetraktninger så tett til helsehjelpen. Det overordnede målet om å yte forsvarlig helsehjelp for å sikre tilfriskning og mestring, kan stå i fare for å bli redusert til et mål om å først og fremst avverge helseskade. Det kan være en særlig fare for at innleggelse etter kapitel 4 vil øke som følge av retten til å reservere seg mot tvangsmedisinering med antipsykotika. Utvalget kunne med fordel drøftet dette noe mer utfyllende.
Lovutkastets forhold til faglig forsvarlig praksis
Ivareta ser at det å gå bort fra diagnoser og heller legge funksjon til grunn kan ha sine fordeler og bidra til persontilpassede helse – og omsorgstjenester. På den annen side velger man å beholde begrepet «alvorlig sinnslidelse» i f. eks. §§ 5-5 og 6-10, nr.7. Denne forskjellsbehandlingen, som mest er knyttet til paragraf og mindre til den enkeltes behov for tilpasset helse og omsorgsbistand, synes noe svakt begrunnet. Samfunnsvernet må ivaretas samtidig som også disse pasientene sikres den samme retten til forsvarlig helsehjelp.
Lovforslagets vekt på funksjon snarere enn diagnose henger heller ikke godt sammen med utviklingen av de spesifikke pakkeforløpene innen psykisk helsevern. Det samme gjelder forholdet til nasjonale faglige retningslinjer for ulike diagnosegrupper og kunnskapsgrunnlaget i de generelle pakkeforløpene innen TSB og psykisk helsevern. Det er en fare for at tvangsbegrensningsloven ikke vil henge godt nok sammen med den faglige konsensusen som sentrale retningslinjer og pakkeforløpene bygger på og derved flytte fokus vekk fra god behandling og for ensidig over på tvangsbegrensning.
Her må det gjøres et godt forarbeid for å sikre tilstrekkelig sammenheng mellom tvangsbegrensningsloven og dokumentert faglig forsvarlig praksis. Ny barnevernslov er på trappene, det samme gjelder ny forvaltningslov. Det er vesentlig at det tilstrebes sammenheng mellom eksisterende, nytt lovverk og den endelige utforming av tvangsbegrensningsloven.
Fylkesmannens og tvangsbegrensningsnemder - organisering av ansvars og oppgavefordeling.
Ivareta er enige i behovet for å sikre alle pasient – og brukergrupper, som er utsatt for tvangsbruk, effektive tilsyns – og kontrollfunksjoner som sikrer at deres interesser ivaretas på en grundig og helhetlig måte.
Tvangslovutvalget foreslår en fremtidig organisering av saksbehandling og kontroll med tvangslovgivningen som bygger på en kombinasjon av dagens tjenestemannsmodell og nemdsmodell. Dette begrunnes blant annet med at både ordningen med fylkesnemnder og kontrollkommisjonene har vært kritisert, samt en mangeårig bekymring for at tvangsbruken er for høy og delvis for dårlig regulert og kontrollert. Mot denne bakgrunnen foreslås det at fylkesmennene får en utvidet rolle som sekretariat/administrativ enhet for de nye tvangsbegrensningsnemndene. Tilsyn og kontrolloppgaver er foreslått delt mellom fylkesmennene og de nye tvangsbegrensningsnemdene.
Dersom tanken om en felles tvangslovgivning med dertil bredt og omfattende område for kontroll, tilsyn og individuell klagebehandling videreføres, ser Ivareta behovet for en felles administrativ enhet for det samlede tilsynet Det er behov for både innsamling og formidling av kunnskap innen både psykisk helsevern, TSB og i den kommunale helse – og omsorgssektoren. Det å samle informasjon om vedtak og klagesaksbehandling i en forvaltningsenhet, kan gjøre det enklere å initiere forskning på feltet.
Ivareta er imidlertid bekymret for å legge dette ansvaret til fylkesmennene. En av begrunnelsene for å velge fylkesmannens som administrativ og koordinerende enhet begrunnes i etablert praksis og behovet for nærhet til tjenestestedene. Reformen vil øke arbeidsbyrden hos fylkesmennene betraktelig. Pasient og brukerombudet har uttrykt bekymring for dagens ivaretakelse av klagesaksbehandlingen hos fylkesmennene:
Hentet fra Pasient – og brukerombudets årsrapport for 2018- s. 27.
«Lang saksbehandling truer rettsikkerheten og pasientsikkerheten. I dag er saksbehandlingstiden svært lang både hos de fleste Fylkesmennene og i Statens helsetilsyn. Dette reduserer tilliten til den endelige avgjørelsen og reduserer læringsutbytte for tjenestestedene i sakene som omhandler kvaliteten på den hjelpen som er gitt. Pasient- og brukerombudene etterlyser et større politisk engasjement for å sikre at tilsynsmyndighetene har tilstrekkelig ressurser til å gi forsvarlig oppfølging»
Tvangslovutvalget begrunner forslaget sitt delvis med et effektiviseringsbehov og ønske om kostnadseffektivitet. Etter vår mening vil det være behov for en stor opprustning hos fylkesmennene dersom de skal settes i stand til å ivareta de nye oppgavene på en tilfredsstillende måte. Det er også en fare for en sammenblanding av roller dersom fylkesmannen både skal være kontrollør og sekretariat.
Mot denne bakgrunnen anbefaler Ivareta at det etableres en uavhengig sekretariatsfunksjon for tvangsbegrensningsnemdene.
Det vil også være helt nødvendig med gode digitale løsninger som sikrer god kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene ovenfor tvangsbegrensningsnemndene og fylkesmennene. Dersom tvangsbegrensningsnemndene skal ha tilsynet hos den enkelte virksomhet, vil de uansett måtte ha informasjon om pasientenes vedtaksomfang for å kunne gjennomføre effektive og nyttige stedlige tilsyn som ivaretar rettssikkerheten til pasienter og brukere. Det å flytte godkjenning av tvangsvedtak til fylkesmennene vil derfor ikke nødvendigvis være effektiv ressursutnyttelse.
Ivareta savner også en grundigere diskusjon av hvilken effekt den vedtatte regionaliseringen og fylkesmannsreformen vil få. Utvalget nøyer seg stort sett med å referere regjeringens begrunnelse for reformen uten å problematisere betydningen for tilsyn og kontrollfunksjonene i tilstrekkelig grad.
Ivareta savner videre en bredere drøfting av organiseringen av nemdene og mener det er uheldig at nemdenes hovedfunksjon skal være å begrense bruk av tvang. Etter vår mening er det like viktig at nemdene fører tilsyn med at den tvangen som utøves er faglig forsvarlig og i tråd med menneskerettighetene og nasjonale faglige retningslinjer.
Den foreslåtte oppgavefordelingen vil medføre et økt tilsynsansvar og økt kontroll og klagesaksbehandling, sammenlignet med dagens kontrollkommisjoner. Utvalget foreslår at fylkesmennene skal avgjøre antall nemnder og at disse skal organiseres geografisk og ikke på tjeneste/forvaltningsnivå. Dette vil lede til behov for et stort antall nemnder og med strukturelle utfordringer avhengig av om man befinner seg i en by eller i mer grisgrendte strøk. Det sies heller ikke nevneverdig om finanseringen.
Det vil være viktig at antall nemnder utnevnes uavhengig av det enkelte fylkesmannsembetets rammetilskudd slik at reelle behov og ikke økonomiske hensyn begrenser beregning av riktig antall nemnder. Den enkelte nemnd må ha en omfattende breddekompetanse på tvers av de ulike pasient og brukergruppene, i tillegg til kompetanse om tvangslovgivningen og tilstøtende lovområder. Det vil være utfordrende for nemdene å ha tilstrekkelig kunnskap på tvers av både eldreomsorg, PU, psykisk helse og rusavhengighet. Dette kan gå på bekostning av rettsikkerheten til pasienter, brukere og pårørende.
Utvalget foreslår at det skal oppnevnes fagkyndige ekstramedlemmer ved behov. Dette er et fornuftig forslag. Imidlertid bør lovforslaget inkludere sakkyndige med sosialfaglig kompetanse og spesialisering innen rusbehandling i § 10 -2, nr. 6.
Uavhengig av organisering vil det være nødvendig med kompetanseheving både hos fylkesmennene og i tvangsbegrensningsnemdene. Foreslått organisering skaper sammensatte utfordringer og ny modell bør muligens testes ut som piloter for å høste erfaringer, før man går i gang med så omfattende strukturelle endringer nasjonalt, av stor betydning for mange pasienter, brukere og deres pårørende.
Ivaretakelse av brukermedvirkning og erfaringsbasert kompetanse
Utvalget foreslår å redusere antall medlemmer i nemdene fra tre til fire slik at det kun blir et lekmedlem. Dette vil Ivareta advare mot. En slik løsning står i kontrast til erfaringer og anbefalinger innen brukermedvirkning ellers på helse og omsorgsfeltet. Her erkjennes det at det kan være særlig utfordrende å representere bruker- og pårørendestemmen i møte med tunge fagtradisjoner. Dersom juristen i den nye nemndsordningen også får en dobbeltstemme, vil man redusere innflytelsen av erfaringsbasert kompetanse gjennom bruker og pårørenderepresentanter og deres organisasjoner. Reduksjonen begrunnes i økonomiske hensyn.
Det synes noe underlig å ville gjøre innsparinger på et område av stor betydning for rettsikkerheten til pasienter, brukere og pårørende, samt redusere betydningen av erfaringsbasert kompetanse og medvirkning i oppstartsfasen av implementeringen av et så omfattende lovverk av stor betydning for utsatte pasient – og brukergrupper. Utfordringer knyttet til foreslått organisering av kontroll og tilsynsordningene er for overflatisk drøftet. Ivareta imøteser med interesse den videre utredningen av spørsmålet.
Pårørendes rettigheter og livssituasjon
I dagens lovverk har pårørende til rusavhengige svært begrensede rettigheter utover å kunne sende bekymringsmeldinger til kommunen og få en tilbakemelding på om kommunen har fattet en avgjørelse. Pårørende har ikke selvstendige klage - eller partsrettigheter etter Helse – og omsorgstjenesteloven kap. 10. Dette har til nå stått i sterk kontrast til pårørendes rettigheter etter lov om psykisk helsevern.
Ivareta mener det er positivt at alle pårørende, i forbindelse med tvangslovgivningen, får tilnærmet like rettigheter. På rusfeltet innebærer dette et forbedring fra dagens situasjon. Samtidig vil lovutkastet, slik det nå foreligger, medvirke til at pårørende får en økt omsorgsbyrde og med utsikt til å få sin livskvalitet ytterlige redusert som følge av nærståendes rusavhengighet og eller psykisk sykdom. Pårørende til rusavhengige og psykisk syke mennesker har allerede i dag tyngende omsorgsoppgaver som går ut over egen helse og livskvalitet, se f. eks Levekårsundersøkelsen ; «Det gjennomsyrer jo hele livet» En kvalitativ undersøkelse av levekår hos voksne pårørende til personer med rusmiddelproblemer, Bente Birkeland og Bente Weimand.
Pårørendes private omsorgsinnsats er av avgjørende betydning for at velferdsstaten skal være bærekraftig. Da er det noe underlig at lovutvalget i § 3-4 «Personens rett til å nekte nærmeste pårørende å utøve rettigheter», åpner for å nekte nærmeste pårørende å utøve rettigheter basert på et ensidig og skjønnspreget grunnlag, uten å samtidig regulere nærmeste pårørendes rett til å komme med tilleggsopplysninger av betydning for vurderingen etter lovutkastet § 3-4.
Pasienter kan ha et ambivalent forhold til sine nærmeste som svinger i takt med endringer i sykdomsbildet, men er samtidig ofte helt avhengig av pårørendes omsorgsinnsats. Dette tar bestemmelsen ikke høyde for. Pårørende er avhengig av tilstrekkelig informasjon for å kunne ta stilling til hvor omfattende omsorgsbyrde de opplever det trygt å påta seg. Dette har stor betydning for den enkeltes livssituasjon men er også av stor samfunnsøkonomisk betydning i en tid der døgnbehandling reduseres.
I lovutkastets § 6-14 foreslås det en adgang til å kunne reservere seg mot tvangsmedisinering med antipsykotika i inntil 10 år.
Ivareta savner en diskusjon av på hvilken måte denne retten er avveid opp mot pårørendes påregnelige økte omsorgsbyrde som følge av foreslått reservasjonsrett. I en tid der døgnbehandling reduseres og stadig større del av behandling skal gis poliklinisk, ambulant eller arenafleksibelt, legges det økte omsorgsoppgaver på pårørende uten en tilsvarende rett på økonomiske og praktiske støtteordninger. Dersom pasienter, med langvarige og kompliserte psykisk helse - utfordringer skal ha rett til å reservere seg mot antipsykotika, er det påregnelig at langt flere alvorlig syke mennesker med utfordrende helseproblemer går glipp av god og forsvarlig behandling. Helsetilstanden kan forverre seg betraktelig over en så lang tidsperiode som utvalget foreslår. Det er en stor sjanse for at flere pasienter i fremtiden, gitt en slik adgang til å reservere seg, vil bli lagt inn på nødrett eller nødverge. Det er også en fare for at behandlingsapparatet ikke vil komme i behandlingsposisjon ovenfor en gruppe alvorlig syke mennesker.
Dette er uverdig for den syke og en merbelastning for pårørende. Pårørende til mennesker med alvorlige psykoselidelser og ROP pasienter vil ha behov for større rettigheter for å makte hverdagen når større del av omsorgen for syke mennesker skal skje utenfor døgninstitusjon
På tross av at lovutvalget mener at foreliggende lovforslag vil innebære en forenkling og lette adgangen til å sette seg inn i egne rettigheter, mener Ivareta at lovforslagets kompleksitet er av en slik karakter at også nærmeste pårørende bør få tilgang på fri rettshjelp på linje med pasient og bruker for å kunne ivareta både egne interesser og rettighetene til pasienten eller brukeren de er nærmeste pårørende til.
Ivareta imøteser det videre politiske arbeidet med tvangslovutvalgets forslag til ny lov.