Nou 2019: Tvangsbegrensningsloven – forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten
Høringssvar fra Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling STHF
Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ligger under Sykehuset Telemark HF. Opptaksområdet er på omtrent 170.000 mennesker. Klinikken er delt i tre Avdelinger; 1) DPS øvre Telemark lokalisert i Seljord og Notodden, 2) DPS nedre Telemark som er lokalisert i Skien, Porsgrunn, Stathelle og Kragerø og 3) Sykehusavdelingen som har fylkesdekkende seksjoner, to akuttpsykiatriske sengeposter, psykosepost, alderspsykiatrisk døgnpost og poliklinikk og sikkerhetspsykiatri døgn. TSB er ikke organisert som egen avdeling men integrert under de andre avdelingene, avrusnings post under Sykehusavdelingen og TSB poliklinikkene under DPS. Barne- og ungdomspsykiatri sammen med habiliteringstjeneste for voksne er organisert under Barne- og ungdomsklinikken som sender egen høringssvar.
Klinikkens høringssvar omhandler først og fremst de delene av loven som retter seg mot bruk av tvang innenfor dagens lov om psykisk helsevern.
Generelle kommentarer
Forslaget til ny Tvangsbegrensningslov er å samle fire eksisterende lover i ett lovverk som omhandler tvang og inngrep uten samtykke i helse og omsorgstjenesten. Intensjonen er at ha et lovverk som sikrer lik behandling overfor alle som trenger hjelp. Et samlet lovverk med en instans, Tvangsbehandlingsnemda, som regulerer og kontrollerer tvangsbruken. Det nye lovverket er i 17 kapitler og har 157 lovbestemmelser (eksisterende lovverk utgjør omtrent 90 lovbestemmelser til sammen). Det er en reel fare for er at et så komplisert lovverk kan ha negative konsekvenser med tung byråkratisk forvaltning og komplekse juridiske krav som er vanskelig å tolke av helsepersonell.
Det er også grunn til å være kritisk til sammensetning av lovutvalget. Det mangler spesialister som representerer akutt- eller døgnpsykiatri (hvor mest av tvangsvedtak blir fattet), det mangler representant fra fastlege, kommunal helsetjenesten, leger fra somatiske spesialiteter. Spesialister innen barne- og ungdomstjenesten og alderspsykiatri.
Det som er positivt er at lovutvalget foreslår å inkludere og regulere bruk av nødrett og nødverge inn i lovverket.
Når det gjelder følgende punkter:
-Reservasjonsrett mot antipsykotika og ECT behandling
-Hensyn til ressurser og administrasjon
-Tvang i somatisk helsevesen
-Pasienter med alvorlig rusavhengighet
Så gir vi full tilslutning til de synspunktene som kommer frem i høringssvar fra Den norske legeforening
Ved å fjerne de diagnosenære bestemmelsene i lovverket kan konsekvensene bli at man bruker tvang overfor mennesker som eksiterende lovverk ikke hjemler i dag.
Konkrete kommentarer til lovtekst og merknader
Til § 1-1 Lovens formål
I nummer 1 er det presisert at det er et mål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang. Lovens vilkår for bruk av tvang, i tillegg til reglene om saksbehandling, overprøving og kontroll skal bidra til å nå dette målet. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med lovutkastet § 2-1, der det framgår at virksomheten har plikt til å legge til rette for minst mulig bruk av tvang.
Kommentar: Utfra dette skal loven regulere tvang. Loven åpner på flere områder for mere tvang enn tidligere. Vi mener at «Tvangsreguleringsloven» kunne være et bedre navn
Til § 1-5 Vurdering av antatt samtykke
I noen tilfeller vil det være lite informasjon tilgjengelig om pasientens uttrykte holdninger i fortid. Slutningene om antatt samtykke på dette grunnlaget vil da være tilsvarende usikre. Dette kan for eksempel være tilfelle der det er helt nye problemstillinger for personen som skal tas stilling til. Her vil det derfor være adgang til å trekke inn hvordan andre i en sammenlignbar situasjon med beslutningskompetansen intakt, må antas å stille seg. Utvalget vurderer at et slikt vurderingskriterium i realiteten representerer en rettssikkerhetsgaranti i slike situasjoner sammenlignet med at all vekt blir lagt på svært usikre tolkninger av tidligere uttrykte holdninger.
Kommentar: Hva andre i en tilsvarende situasjon tenker, kan også være meget sprikende. Detter er vanskelig å forstå hvordan man skal gjennomføre helt konkret og er et eksempel på skjønsmessige begreper som går igjennom hele teksten i lovverket.
Til § 4-3 Bruk av særlig inngripende tiltak som skadeavverging i nødssituasjoner
Tredje ledd. Kunnskap og erfaringer tilsier at mye kan gjøres for å redusere bruken av tvang, se utredningen kapittel 11. I Norge har blant annet bruk av mekaniske innretninger i psykisk helsevern kommet i søkelyset. Understøttet av tunge, nasjonale faglige initiativ, vurderer utvalget at det er potensiale for å avskaffe all bruk av mekaniske tvangsmidler i nødssituasjoner i løpet av en periode på tre år, eventuelt med unntak av i sikkerhetspsykiatrien. Utvalget foreslår følgelig at hjemmelen for dette spesifikke virkemidlet tidsavgrenses til tre år, se punkt 23.7.5.2.
Kommentar: Vi er enige med utvalget at beltelegging bør brukes meget restriktivt. Avskaffelse av beltelegging vil imidlertid fort dreie tvangsbruken over til mere tvangsmiddel bruk med medikamenter, dette er erfaringene fra andre land som ikke tillater mekaniske tvangsmidler. Kortvarig fastholding over lang tid som et alternativ vil kunne oppleves som meget krenkende av personen det gjelder, personer som har vært utsatt for overgrep vil kunne re traumatiseres – samtidig som det er meget belastende for personal, både emosjonelt og fysisk. Avskaffing av beltelegging vil også kunne medføre økt risiko for skader på personen selv, medpasienter og personal.
§ 6-17 Arenamessige begrensninger for bruk av tvang i psykisk helsevern
Undersøkelse og behandling av psykiske helseproblemer som personen motsetter seg, kan bare skje i institusjon for psykisk helsevern med de unntak som følger av paragrafen her.
I sak om tiltak etter §§ 5-4, 5-5 og 6-10 kan nødvendig undersøkelse av personen skje i helseinstitusjon utenfor psykisk helsevern eller i bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester, dersom
1. det er klart fordelaktig for personen ut fra de helsebelastninger transport til og opphold ved institusjon for psykisk helsevern vil utgjøre, og
2. sterke faglige grunner tilsier en slik løsning.
Andre ledd gjelder tilsvarende for gjennomføring av vedtak om tiltak etter § 6-10.
Undersøkelse eller gjennomføring av vedtak om tiltak etter § 6-10 kan ikke skje på personens rom eller i lokaler som vedkommende bruker i det daglige.
I tredje ledd åpnes det også for å fravike arenabegrensningen ved gjennomføring av tvangsmedisineringsvedtak.
Kommentar: Gjennomføring av tvangsmedisinering utenfor lokaler personen pleier å oppholde seg i/bruker i det daglige umuliggjør å gi medisiner skjult til pasienter med for eksempel langt kommen demens som bor på sykehjem. Det er nå regulert i pbrl. Kap. 4A for behandling av somatisk sykdom, og det er ønskelig også å kunne gjøre det i perioder der det er behov for bruk av antipsykotika ved psykotiske symptomer eller svær agitasjon/aggresjon som er å anse som symptomer ved demens (APSD: atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens) – altså ikke en alvorlig sinnslidelse. På den måten vil man kunne sikre behandling med minst mulig bivirkninger, da man fra dag til dag kan vurdere dette og endre dosen. Dermed kan man unngå depot-medisinering av en meget sårbar pasientgruppe som ikke bør ha antipsykotika over lengre tid.
Høringssvar fra Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling STHF
Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ligger under Sykehuset Telemark HF. Opptaksområdet er på omtrent 170.000 mennesker. Klinikken er delt i tre Avdelinger; 1) DPS øvre Telemark lokalisert i Seljord og Notodden, 2) DPS nedre Telemark som er lokalisert i Skien, Porsgrunn, Stathelle og Kragerø og 3) Sykehusavdelingen som har fylkesdekkende seksjoner, to akuttpsykiatriske sengeposter, psykosepost, alderspsykiatrisk døgnpost og poliklinikk og sikkerhetspsykiatri døgn. TSB er ikke organisert som egen avdeling men integrert under de andre avdelingene, avrusnings post under Sykehusavdelingen og TSB poliklinikkene under DPS. Barne- og ungdomspsykiatri sammen med habiliteringstjeneste for voksne er organisert under Barne- og ungdomsklinikken som sender egen høringssvar.
Klinikkens høringssvar omhandler først og fremst de delene av loven som retter seg mot bruk av tvang innenfor dagens lov om psykisk helsevern.
Generelle kommentarer
Forslaget til ny Tvangsbegrensningslov er å samle fire eksisterende lover i ett lovverk som omhandler tvang og inngrep uten samtykke i helse og omsorgstjenesten. Intensjonen er at ha et lovverk som sikrer lik behandling overfor alle som trenger hjelp. Et samlet lovverk med en instans, Tvangsbehandlingsnemda, som regulerer og kontrollerer tvangsbruken. Det nye lovverket er i 17 kapitler og har 157 lovbestemmelser (eksisterende lovverk utgjør omtrent 90 lovbestemmelser til sammen). Det er en reel fare for er at et så komplisert lovverk kan ha negative konsekvenser med tung byråkratisk forvaltning og komplekse juridiske krav som er vanskelig å tolke av helsepersonell.
Det er også grunn til å være kritisk til sammensetning av lovutvalget. Det mangler spesialister som representerer akutt- eller døgnpsykiatri (hvor mest av tvangsvedtak blir fattet), det mangler representant fra fastlege, kommunal helsetjenesten, leger fra somatiske spesialiteter. Spesialister innen barne- og ungdomstjenesten og alderspsykiatri.
Det som er positivt er at lovutvalget foreslår å inkludere og regulere bruk av nødrett og nødverge inn i lovverket.
Når det gjelder følgende punkter:
-Reservasjonsrett mot antipsykotika og ECT behandling
-Hensyn til ressurser og administrasjon
-Tvang i somatisk helsevesen
-Pasienter med alvorlig rusavhengighet
Så gir vi full tilslutning til de synspunktene som kommer frem i høringssvar fra Den norske legeforening
Ved å fjerne de diagnosenære bestemmelsene i lovverket kan konsekvensene bli at man bruker tvang overfor mennesker som eksiterende lovverk ikke hjemler i dag.
Konkrete kommentarer til lovtekst og merknader
Til § 1-1 Lovens formål
I nummer 1 er det presisert at det er et mål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang. Lovens vilkår for bruk av tvang, i tillegg til reglene om saksbehandling, overprøving og kontroll skal bidra til å nå dette målet. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med lovutkastet § 2-1, der det framgår at virksomheten har plikt til å legge til rette for minst mulig bruk av tvang.
Kommentar: Utfra dette skal loven regulere tvang. Loven åpner på flere områder for mere tvang enn tidligere. Vi mener at «Tvangsreguleringsloven» kunne være et bedre navn
Til § 1-5 Vurdering av antatt samtykke
I noen tilfeller vil det være lite informasjon tilgjengelig om pasientens uttrykte holdninger i fortid. Slutningene om antatt samtykke på dette grunnlaget vil da være tilsvarende usikre. Dette kan for eksempel være tilfelle der det er helt nye problemstillinger for personen som skal tas stilling til. Her vil det derfor være adgang til å trekke inn hvordan andre i en sammenlignbar situasjon med beslutningskompetansen intakt, må antas å stille seg. Utvalget vurderer at et slikt vurderingskriterium i realiteten representerer en rettssikkerhetsgaranti i slike situasjoner sammenlignet med at all vekt blir lagt på svært usikre tolkninger av tidligere uttrykte holdninger.
Kommentar: Hva andre i en tilsvarende situasjon tenker, kan også være meget sprikende. Detter er vanskelig å forstå hvordan man skal gjennomføre helt konkret og er et eksempel på skjønsmessige begreper som går igjennom hele teksten i lovverket.
Til § 4-3 Bruk av særlig inngripende tiltak som skadeavverging i nødssituasjoner
Tredje ledd. Kunnskap og erfaringer tilsier at mye kan gjøres for å redusere bruken av tvang, se utredningen kapittel 11. I Norge har blant annet bruk av mekaniske innretninger i psykisk helsevern kommet i søkelyset. Understøttet av tunge, nasjonale faglige initiativ, vurderer utvalget at det er potensiale for å avskaffe all bruk av mekaniske tvangsmidler i nødssituasjoner i løpet av en periode på tre år, eventuelt med unntak av i sikkerhetspsykiatrien. Utvalget foreslår følgelig at hjemmelen for dette spesifikke virkemidlet tidsavgrenses til tre år, se punkt 23.7.5.2.
Kommentar: Vi er enige med utvalget at beltelegging bør brukes meget restriktivt. Avskaffelse av beltelegging vil imidlertid fort dreie tvangsbruken over til mere tvangsmiddel bruk med medikamenter, dette er erfaringene fra andre land som ikke tillater mekaniske tvangsmidler. Kortvarig fastholding over lang tid som et alternativ vil kunne oppleves som meget krenkende av personen det gjelder, personer som har vært utsatt for overgrep vil kunne re traumatiseres – samtidig som det er meget belastende for personal, både emosjonelt og fysisk. Avskaffing av beltelegging vil også kunne medføre økt risiko for skader på personen selv, medpasienter og personal.
§ 6-17 Arenamessige begrensninger for bruk av tvang i psykisk helsevern
Undersøkelse og behandling av psykiske helseproblemer som personen motsetter seg, kan bare skje i institusjon for psykisk helsevern med de unntak som følger av paragrafen her.
I sak om tiltak etter §§ 5-4, 5-5 og 6-10 kan nødvendig undersøkelse av personen skje i helseinstitusjon utenfor psykisk helsevern eller i bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester, dersom
1. det er klart fordelaktig for personen ut fra de helsebelastninger transport til og opphold ved institusjon for psykisk helsevern vil utgjøre, og
2. sterke faglige grunner tilsier en slik løsning.
Andre ledd gjelder tilsvarende for gjennomføring av vedtak om tiltak etter § 6-10.
Undersøkelse eller gjennomføring av vedtak om tiltak etter § 6-10 kan ikke skje på personens rom eller i lokaler som vedkommende bruker i det daglige.
I tredje ledd åpnes det også for å fravike arenabegrensningen ved gjennomføring av tvangsmedisineringsvedtak.
Kommentar: Gjennomføring av tvangsmedisinering utenfor lokaler personen pleier å oppholde seg i/bruker i det daglige umuliggjør å gi medisiner skjult til pasienter med for eksempel langt kommen demens som bor på sykehjem. Det er nå regulert i pbrl. Kap. 4A for behandling av somatisk sykdom, og det er ønskelig også å kunne gjøre det i perioder der det er behov for bruk av antipsykotika ved psykotiske symptomer eller svær agitasjon/aggresjon som er å anse som symptomer ved demens (APSD: atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens) – altså ikke en alvorlig sinnslidelse. På den måten vil man kunne sikre behandling med minst mulig bivirkninger, da man fra dag til dag kan vurdere dette og endre dosen. Dermed kan man unngå depot-medisinering av en meget sårbar pasientgruppe som ikke bør ha antipsykotika over lengre tid.