Kommentar
Oppdelingen av legens syv roller inspirert av CanMed og Danmark er nyttig for å synliggjøre bredden i den kompetansen legestudentene skal utvikle. Dessverre er utkastet preget av at mange enkeltstående agendaer har fått sine egne læringsmål, mens andre mangler. Det vil si at detaljnivået er for høyt. Vi anbefaler å sjekke hvordan andre profesjonsutdanninger har løst dette ved å formulere mer sammenfattende læringsutbytter. Vi anbefaler også bruke begrepet generell kompetanse slik det er beskrevet i kvalifikasjonsrammeverket, som «det å kunne anvende kunnskap og ferdigheter på selvstendig vis i ulike situasjoner. Kompetanse er òg å vise samarbeidsevne, ansvarlighet, evne til refleksjon og kritisk tenkning i studier og yrke.» Det vil si at læringsutbytter som omhandler generell kompetanse ikke skal brukes til å introdusere stadig flere kunnskaper og ferdigheter. Det skal være en naturlig sammenheng mellom og progresjon i de overordnede læringsutbyttebeskrivelser. Dvs at kunnskap fører til ferdigheter som igjen fører til generell kompetanse. Flere av punktene under generell kompetanse står f.eks. uten noen egentlig sammenheng med de foregående punkter under kunnskap og ferdigheter. Bl.a. punkt 4 under medisinsk ekspertise, og punkt 2 under forskning, formidling og akademisk tilnærming.
I det følgende vil vi omtale kompetanseområdet medisinsk ekspertise spesielt. Fra et allmennmedisinsk perspektiv er kunnskapsgrunnlag, ferdigheter og generell kompetanse for legen som medisinsk ekspert for smalt formulert. En rekke av de lidelsene folk kommer til fastlegen med, kan verken forståes eller forklares ut fra dette kunnskapsgrunnlaget. Ingen av de 13 punkter krever kunnskap om virkningen av erfaring på helsen. Ingen av de seks ferdigheter vektlegger betydningen av å kunne nærme seg livshistorien eller pasientens sosiokulturelle kontekst. Ingen av de seks generelle kompetanser handler om kulturkompetanse og kompetanse i tolkning av biografisk eller historisk informasjon. Kommunikasjon sees på som “ferdighet” uten vektlegging av forutsetninger for å forstå hverandre og betydningen av ulik erfaringshorisont.
At mennesket i sitt vesen er mer enn molekyler, celler, vev, organer og organsystemer kommer i dette utkastet indirekte fram gjennom flere av læringsutbyttene under kommunikasjon, samarbeid og folkehelse. Det mangler imidlertid eksplisitte formuleringer av den omfattende kunnskapen om sammenhengen mellom livsbelastninger og sykdom, og mellom livsmening, relasjoner og helse.
Det mangler formuleringer om kunnskap som går på multifaktorielle forklaringsmodeller, herunder samspill mellom og forståelse for psyke og soma som mer enn biokjemi. Det mangler formuleringer som inkluderer samfunn og kultur som som integrerte deler av og årsaker til et sykdomsbilde. Det er over 40 år siden Engel introduserte den bio-psyko-sosiale modell, 30 år siden Antonovsky foreslo begrepet salutogenese, 20 år siden Anda og Felliti oppdaget at tøffe opplevelser som barn førte til organisk sykdom som voksen, 20 år siden Bruce McEwen viste virkningen av stress på menneskets immunsystem, 10 år siden Elisabeth Blackburn m fl fikk Nobelprisen i medisin for studier av hvordan langvarig omsorg for kronisk syke barn skadet mødrenes telomerer og påskyndet cellealdringen, og over fem år siden Moser & Moser viste at erfaring, tid og sted må integreres i strukturer i neocortex for å bli verbaliserbare minner.
Stressfysiologer har utviklet begrepet “multisystem physiological dysregulation” som har ført til at flere miljøer nå arbeider med å utvikle en ny forståelse av “multimorbiditet” med henblikk på at mange kroniske sykdommer har en felles nevner slik som inflammasjon, endringer i mitokondrienes form og struktur og nedkorting av telomerene, alt sammen tegn på prematur aldring som følge av kronisk stress/overbelastning, og derav følgende “alderssykdommer” = hjerte-kar, kols, diabetes 2 og ulike kreftformer. Senvirkninger av traumer (PTSD) knyttes til både angst, depresjon, autoimmune sykdommer, Parkinsons sykdom og Alzheimers demens.
Det er oppsiktsvekkende at de siste 30 års kunnskapsbygging i psyko-nevro-endokrino-immunologien, genetikken og epigenetikken ikke reflekteres i den blivende legens kunnskapskatalog. Å utelate denne type kunnskap fra legens medisinske ekspertise betyr at fremtidens pasienter fortsatt vil føre seg som uverdig trengende fordi de lider av «medisinsk uforklarte plager og symptomer» (MUPS), og at fremtidens leger ofte vil føle seg hjelpeløse fordi de ikke kan stille en medisinsk diagnose.
Akkurat her, akkurat nå, har de fagpersonene som utformer de nye retningslinjene, en sjanse til å oppdatere medisinens kunnskapsgrunnlag. Hvis dette ikke gjøres vil retningslinjene, og dermed morgendagens leger, befinne seg langt bak kunnskapsfronten.
I det følgende vil vi omtale kompetanseområdet medisinsk ekspertise spesielt. Fra et allmennmedisinsk perspektiv er kunnskapsgrunnlag, ferdigheter og generell kompetanse for legen som medisinsk ekspert for smalt formulert. En rekke av de lidelsene folk kommer til fastlegen med, kan verken forståes eller forklares ut fra dette kunnskapsgrunnlaget. Ingen av de 13 punkter krever kunnskap om virkningen av erfaring på helsen. Ingen av de seks ferdigheter vektlegger betydningen av å kunne nærme seg livshistorien eller pasientens sosiokulturelle kontekst. Ingen av de seks generelle kompetanser handler om kulturkompetanse og kompetanse i tolkning av biografisk eller historisk informasjon. Kommunikasjon sees på som “ferdighet” uten vektlegging av forutsetninger for å forstå hverandre og betydningen av ulik erfaringshorisont.
At mennesket i sitt vesen er mer enn molekyler, celler, vev, organer og organsystemer kommer i dette utkastet indirekte fram gjennom flere av læringsutbyttene under kommunikasjon, samarbeid og folkehelse. Det mangler imidlertid eksplisitte formuleringer av den omfattende kunnskapen om sammenhengen mellom livsbelastninger og sykdom, og mellom livsmening, relasjoner og helse.
Det mangler formuleringer om kunnskap som går på multifaktorielle forklaringsmodeller, herunder samspill mellom og forståelse for psyke og soma som mer enn biokjemi. Det mangler formuleringer som inkluderer samfunn og kultur som som integrerte deler av og årsaker til et sykdomsbilde. Det er over 40 år siden Engel introduserte den bio-psyko-sosiale modell, 30 år siden Antonovsky foreslo begrepet salutogenese, 20 år siden Anda og Felliti oppdaget at tøffe opplevelser som barn førte til organisk sykdom som voksen, 20 år siden Bruce McEwen viste virkningen av stress på menneskets immunsystem, 10 år siden Elisabeth Blackburn m fl fikk Nobelprisen i medisin for studier av hvordan langvarig omsorg for kronisk syke barn skadet mødrenes telomerer og påskyndet cellealdringen, og over fem år siden Moser & Moser viste at erfaring, tid og sted må integreres i strukturer i neocortex for å bli verbaliserbare minner.
Stressfysiologer har utviklet begrepet “multisystem physiological dysregulation” som har ført til at flere miljøer nå arbeider med å utvikle en ny forståelse av “multimorbiditet” med henblikk på at mange kroniske sykdommer har en felles nevner slik som inflammasjon, endringer i mitokondrienes form og struktur og nedkorting av telomerene, alt sammen tegn på prematur aldring som følge av kronisk stress/overbelastning, og derav følgende “alderssykdommer” = hjerte-kar, kols, diabetes 2 og ulike kreftformer. Senvirkninger av traumer (PTSD) knyttes til både angst, depresjon, autoimmune sykdommer, Parkinsons sykdom og Alzheimers demens.
Det er oppsiktsvekkende at de siste 30 års kunnskapsbygging i psyko-nevro-endokrino-immunologien, genetikken og epigenetikken ikke reflekteres i den blivende legens kunnskapskatalog. Å utelate denne type kunnskap fra legens medisinske ekspertise betyr at fremtidens pasienter fortsatt vil føre seg som uverdig trengende fordi de lider av «medisinsk uforklarte plager og symptomer» (MUPS), og at fremtidens leger ofte vil føle seg hjelpeløse fordi de ikke kan stille en medisinsk diagnose.
Akkurat her, akkurat nå, har de fagpersonene som utformer de nye retningslinjene, en sjanse til å oppdatere medisinens kunnskapsgrunnlag. Hvis dette ikke gjøres vil retningslinjene, og dermed morgendagens leger, befinne seg langt bak kunnskapsfronten.