Alle leger i kommunen må lære mer om vold og overgrep
Hjelp meg stoppe volden er en organisasjon for voldsutsatte og deres pårørende og er opptatt av å øke kompetansen innen vold i nære relasjoner i helsevesenet, og spesielt for leger som jobber i kommunene.
Det er disse legene som er tettest på befolkningen og som dermed har bedre grunnlag enn andre leger for å avdekke vold. Kommunens leger er i kontakt med hele bredden av befolkningen, både barn, unge, voksne og eldre, og både ressurssterke/velfungerende voldsutsatte og voldsutsatte med levekårsutfordringer. Forekomststudier viser at flertallet av voldsutsatte kommer fra helt vanlige familier.
https://www.nkvts.no/rapport/vold-og-voldtekt-i-oppveksten-en-nasjonal-intervjuundersokelse-av-16-og-17-aringer/
Vi har lest Legeforeningens høringssvar, og er enige med deres bekymring for konsekvensene om kompetansekravene senkes.
Vi ønsker et krav om økt kompetanse i vold/overgrep for alle leger som jobber i kommunene (og for mange leger i spesialisthelsetjenesten også), ikke bare for de som jobber på legevakt
Sett i lys av Riksrevisjonens alvorlige kritikk i 2022 (se lengre ned for detaljer) av blant andre legers manglende kompetanse om meldeplikt til barnevernet og avvergeplikt, synes vi det er underlig at Helse- og omsorgsdepartementet ikke er mer opptatt av å heve den generelle kompetansen om vold og om melde- og avvergeplikt blant landets leger. For å kunne overholde pliktene må leger være i stand til å gjenkjenne tegn på alle former for vold, inkludert de mer subtile, psykiske formene.
Ifølge SSB sin statistikk melder lege/sykehus/tannleger bekrymring for at barn er utsatt for fysisk vold, psykisk vold eller vitne til vold færre enn 700 ganger i året, som er forsvinnende lite når det er over 100 000 barn (grov regnet minst 10% av alle barn i Norge) som er utsatt for vold.
https://www.ssb.no/statbank/table/10674
https://www.bufdir.no/statistikk-og-analyse/vold-mot-barn/
Vi mener det gir feil signaler når opplæringen innen vold i nære relasjoner kobles til kompetansekrav for leger som jobber på legevakt, slik det beskrives i forskriftens nye §3, og ikke til en generell kompetanse til alle leger som jobber i kommunen. Selv om de aller fleste fastleger i kommunen også jobber på legevakt mener vi det er å gå baklengs inn i problematikken med vold i nære relasjoner og seksuelle overgrep.
Man gir et signal om at vold er noe man ikke trenger være oppmerksomme på hos sine “vanlige” pasienter på fastlegekontoret eller sykehjemmet: At det bare er på legevakt man treffer på voldsutsatte. Automatisk blir fokuset også på fysisk vold, selv om omfanget av psykisk vold er større. https://www.nkvts.no/rapport/omfang-av-vold-og-overgrep-i-den-norske-befolkningen/
Det er de færreste voldsutsatte som oppsøker legevakten for å få hjelp: De fleste voldsutsatte utsettes jevnlig (daglig/ukentlig) for fysisk og/eller psykisk vold som ikke gir behov for akutt helsehjelp. Spesielt de som utsettes for psykisk mishandling vil sjelden oppsøke legevakt på grunn av volden de utsettes for.
Vi ønsker derfor at det legges til en ny paragraf (i tillegg til den nye §3, som da må endres) i forskriften om krav til kompetanse for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten:
Det er disse legene som er tettest på befolkningen og som dermed har bedre grunnlag enn andre leger for å avdekke vold. Kommunens leger er i kontakt med hele bredden av befolkningen, både barn, unge, voksne og eldre, og både ressurssterke/velfungerende voldsutsatte og voldsutsatte med levekårsutfordringer. Forekomststudier viser at flertallet av voldsutsatte kommer fra helt vanlige familier.
https://www.nkvts.no/rapport/vold-og-voldtekt-i-oppveksten-en-nasjonal-intervjuundersokelse-av-16-og-17-aringer/
Vi har lest Legeforeningens høringssvar, og er enige med deres bekymring for konsekvensene om kompetansekravene senkes.
Vi ønsker et krav om økt kompetanse i vold/overgrep for alle leger som jobber i kommunene (og for mange leger i spesialisthelsetjenesten også), ikke bare for de som jobber på legevakt
Sett i lys av Riksrevisjonens alvorlige kritikk i 2022 (se lengre ned for detaljer) av blant andre legers manglende kompetanse om meldeplikt til barnevernet og avvergeplikt, synes vi det er underlig at Helse- og omsorgsdepartementet ikke er mer opptatt av å heve den generelle kompetansen om vold og om melde- og avvergeplikt blant landets leger. For å kunne overholde pliktene må leger være i stand til å gjenkjenne tegn på alle former for vold, inkludert de mer subtile, psykiske formene.
Ifølge SSB sin statistikk melder lege/sykehus/tannleger bekrymring for at barn er utsatt for fysisk vold, psykisk vold eller vitne til vold færre enn 700 ganger i året, som er forsvinnende lite når det er over 100 000 barn (grov regnet minst 10% av alle barn i Norge) som er utsatt for vold.
https://www.ssb.no/statbank/table/10674
https://www.bufdir.no/statistikk-og-analyse/vold-mot-barn/
Vi mener det gir feil signaler når opplæringen innen vold i nære relasjoner kobles til kompetansekrav for leger som jobber på legevakt, slik det beskrives i forskriftens nye §3, og ikke til en generell kompetanse til alle leger som jobber i kommunen. Selv om de aller fleste fastleger i kommunen også jobber på legevakt mener vi det er å gå baklengs inn i problematikken med vold i nære relasjoner og seksuelle overgrep.
Man gir et signal om at vold er noe man ikke trenger være oppmerksomme på hos sine “vanlige” pasienter på fastlegekontoret eller sykehjemmet: At det bare er på legevakt man treffer på voldsutsatte. Automatisk blir fokuset også på fysisk vold, selv om omfanget av psykisk vold er større. https://www.nkvts.no/rapport/omfang-av-vold-og-overgrep-i-den-norske-befolkningen/
Det er de færreste voldsutsatte som oppsøker legevakten for å få hjelp: De fleste voldsutsatte utsettes jevnlig (daglig/ukentlig) for fysisk og/eller psykisk vold som ikke gir behov for akutt helsehjelp. Spesielt de som utsettes for psykisk mishandling vil sjelden oppsøke legevakt på grunn av volden de utsettes for.
Vi ønsker derfor at det legges til en ny paragraf (i tillegg til den nye §3, som da må endres) i forskriften om krav til kompetanse for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten:
“Krav om kompetanse innen vold og overgrep
Legen har gjennomført kurs i seksuelle overgrep og vold i nære relasjoner, inkludert metoder for å avdekke alle former for vold og overgrep, kjennskap til hjelpetilbud til utsatte, til hvilke instanser som eventuelt skal involveres (politi, barnevern etc) m.m..”
Akuttmedisinforskriften kan da endres, fordi det vil stå i forskriften om krav til kompetanse for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten at alle leger i kommunen skal ha kompetanse innen vold og overgrep.
Vi har sett nettkurset om vold- og overgrepshåndtering som legene må fullføre, og vi mener innholdet ikke gir god nok/bred nok opplæring av leger som jobber i kommunen utenom legevakten.
https://nklm.norceresearch.no/nettkurs-i-volds-og-overgrepshandtering-pa-legevakt
Å møte voldsutsatte på legevakt er noe helt annet enn å møte dem på et fastlegekontor, på en helsestasjon eller et sykehjem. På legevakt møter du dem én gang, mens de andre stedene møter legene dem flere ganger, kanskje gjennom flere år. Disse legene kjenner også til om pasientene kan ha typiske helseplager som voldsutsatte ofte får på grunn av volden (stressutløste lidelser, muskel- og skjelettplager/anspenthet, søvnplager, psykiske vansker, post-traumatisk stress etc). De kan også kjenne til vansker og plager som barna kan ha på grunn av volden de lever i, som kan styrke mistanken om vold. På legevakten, rett etter en alvorlig hendelse med fysisk vold, kan det også være vanskeligere å få den utsatte i tale, enn når hendelsen er kommet på avstand.
Vi mener det er på høy tid at fastleger og andre leger i kommunene får opplæring tilpasset deres møter med mulige voldsutsatte/overgrepsutsatte utenom legevakten.
Når det er sagt er det ikke nødvendigvis slik at man må opparbeide tillit mellom pasient og lege over lang tid: Vi kjenner flere eksempler på at det kan være legevikarer som tør å spørre om hvordan pasienten egentlig har det, og som dermed starter en prosess med å få avdekket volden. Spesielt psykisk vold krever en annen tilnærming enn på en legevakt fordi de fleste som utsettes for slik vold ikke selv forstår det er snakk om vold.
https://psykologisk.no/2022/04/psykisk-vold-dreper-kjaerlighet/
Spesielt mener vi altså at leger må lære mye mer om psykisk mishandling, siden dette er den voldsformen som gir høyest risiko for fysiske helseplager: Aftenposten har skrevet om skadevirkninger av ulike voldsformer på barn:
“ De som hadde vært utsatt for psykisk vold, rapporterte om flere fysiske helseplager enn personene som hadde vært utsatt for fysisk vold.
Psykisk vold ble definert ved at man gjentatte ganger var blitt gjort narr av, ydmyket og/eller latterliggjort av en forelder/foresatt.
– Det var overraskende at psykisk vold viste seg å være såpass skadelig for den fysiske helsen. Konsekvensene er på linje med seksuell vold, sier Rueness.”
https://www.aftenposten.no/foreldreliv/i/M3eRm0/vold-i-barndommen-paavirker-den-fysiske-helsen-senere-i-livet-saerlig-ett-funn-overrasket-forskeren
Leger i kommunene må også lære mer om de formene for vold som ofte forekommer etter samlivsbrudd, for de parene som har barn sammen: Direkte fortsettelsesvold og systemfasilitert vold fra utøvers side, og systemisk vold fra systemenes side, når saken snus på hodet eller volden sees på som en (jevnbyrdig) konflikt.
https://www.idunn.no/doi/10.18261/tfv.27.1.1
Siden det vil være vanskelig for en del leger å snakke med pasientene om mulig vold, så bør departmenetet vurdere om det skal utvikles digitale verktøy/skjemaer til hjelp for legen. Kanskje bør det også innføres en egen takst for å snakke med pasientene om hjemmeforhold og levd liv, for å avdekke vold.
Akuttmedisinforskriften kan da endres, fordi det vil stå i forskriften om krav til kompetanse for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten at alle leger i kommunen skal ha kompetanse innen vold og overgrep.
Vi har sett nettkurset om vold- og overgrepshåndtering som legene må fullføre, og vi mener innholdet ikke gir god nok/bred nok opplæring av leger som jobber i kommunen utenom legevakten.
https://nklm.norceresearch.no/nettkurs-i-volds-og-overgrepshandtering-pa-legevakt
Å møte voldsutsatte på legevakt er noe helt annet enn å møte dem på et fastlegekontor, på en helsestasjon eller et sykehjem. På legevakt møter du dem én gang, mens de andre stedene møter legene dem flere ganger, kanskje gjennom flere år. Disse legene kjenner også til om pasientene kan ha typiske helseplager som voldsutsatte ofte får på grunn av volden (stressutløste lidelser, muskel- og skjelettplager/anspenthet, søvnplager, psykiske vansker, post-traumatisk stress etc). De kan også kjenne til vansker og plager som barna kan ha på grunn av volden de lever i, som kan styrke mistanken om vold. På legevakten, rett etter en alvorlig hendelse med fysisk vold, kan det også være vanskeligere å få den utsatte i tale, enn når hendelsen er kommet på avstand.
Vi mener det er på høy tid at fastleger og andre leger i kommunene får opplæring tilpasset deres møter med mulige voldsutsatte/overgrepsutsatte utenom legevakten.
Når det er sagt er det ikke nødvendigvis slik at man må opparbeide tillit mellom pasient og lege over lang tid: Vi kjenner flere eksempler på at det kan være legevikarer som tør å spørre om hvordan pasienten egentlig har det, og som dermed starter en prosess med å få avdekket volden. Spesielt psykisk vold krever en annen tilnærming enn på en legevakt fordi de fleste som utsettes for slik vold ikke selv forstår det er snakk om vold.
https://psykologisk.no/2022/04/psykisk-vold-dreper-kjaerlighet/
Spesielt mener vi altså at leger må lære mye mer om psykisk mishandling, siden dette er den voldsformen som gir høyest risiko for fysiske helseplager: Aftenposten har skrevet om skadevirkninger av ulike voldsformer på barn:
“ De som hadde vært utsatt for psykisk vold, rapporterte om flere fysiske helseplager enn personene som hadde vært utsatt for fysisk vold.
Psykisk vold ble definert ved at man gjentatte ganger var blitt gjort narr av, ydmyket og/eller latterliggjort av en forelder/foresatt.
– Det var overraskende at psykisk vold viste seg å være såpass skadelig for den fysiske helsen. Konsekvensene er på linje med seksuell vold, sier Rueness.”
https://www.aftenposten.no/foreldreliv/i/M3eRm0/vold-i-barndommen-paavirker-den-fysiske-helsen-senere-i-livet-saerlig-ett-funn-overrasket-forskeren
Leger i kommunene må også lære mer om de formene for vold som ofte forekommer etter samlivsbrudd, for de parene som har barn sammen: Direkte fortsettelsesvold og systemfasilitert vold fra utøvers side, og systemisk vold fra systemenes side, når saken snus på hodet eller volden sees på som en (jevnbyrdig) konflikt.
https://www.idunn.no/doi/10.18261/tfv.27.1.1
Siden det vil være vanskelig for en del leger å snakke med pasientene om mulig vold, så bør departmenetet vurdere om det skal utvikles digitale verktøy/skjemaer til hjelp for legen. Kanskje bør det også innføres en egen takst for å snakke med pasientene om hjemmeforhold og levd liv, for å avdekke vold.
Mer om Riksrevisjonens rapport:
Riksrevisjonen kom i 2022 med alvorlig kritikk av myndighetenes innsats mot vold i nære relasjoner. “Alvorlig kritikk” benyttes av Riksrevisjonen ved “forhold som kan ha betydelige konsekvenser for samfunnet eller berørte borgere, eller der summen av feil og mangler er så stor at dette må anses som alvorlig i seg selv”.
https://www.riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2021-2022/undersokelse-av-myndighetenes-innsats-mot-vold-i-nare-relasjoner/
To av konklusjonene til Riksrevisjonen var at
Riksrevisjonen skriver på side 9:
“Undersøkelsen viser at mange fastleger, barnehageansatte og grunnskolelærere, som har besvart Riksrevisjonens spørreundersøkelse, har hatt mistanke om at noen av deres pasienter, barnehagebarn eller skoleelever har vært utsatt for vold i nære relasjoner. Til tross for at det er etablert rutiner, veiledere og verktøy på området, viser undersøkelsen at mange gir uttrykk for at de er usikre på hvordan og i hvilke tilfeller de skal gå videre dersom de har en mistanke. Usikkerheten har blant annet sammenheng med at de som utsettes for vold ofte er tause om det og at tema kan være tabubelagt og vanskelig å ta opp. Riksrevisjonen merker seg at kunnskap om vold i nære relasjoner blir pekt på som en utfordring av flere aktører. Fastlegene har en viktig rolle som formidler av både kommunale hjelpetilbud og som henviser til spesialisthelsetjenesten. Manglende kunnskap i denne yrkesgruppen kan derfor føre til at tilfeller av vold i nære relasjoner ikke avdekkes og avverges.”
På side 34 står det at hele 86% av de fastlegene, som svarte på Riksrevisjonens spørreskjema, hadde hatt mistanke om at barn/pasient hadde vært utsatt for vold, som er betraktelig mer enn ansatte i barnehager og skoler hvor det var 65%. Samtidig er leger mindre sikre på når avvergeplikten gjelder, enn ansatte i skole og barnehager. Det står i rapporten på side 34:
“Spørreundersøkelsen viser at halvparten av fastlegene mener det er vanskelig å vurdere når avvergingsplikten gjelder, mens en femtedel av de barnehageansatte og grunnskolelærerne opplever at det er vanskelig å vurdere når den trer inn.”
“Flere fastleger trekker i undersøkelsen fram at tabuet rundt det å bli utsatt for vold av en i nær relasjon skaper problemer. Flere oppgir at de har utfordringer med å få den voldsutsatte til å innrømme at vedkommende er utsatt for vold, og at volden bagatelliseres. Videre påpeker fastlegene at den voldsutsatte ikke alltid ønsker å få hjelp, og at det er vanskelig å komme i posisjon til å få pasienter til å oppsøke hjelp.”
Dette viser jo tydelig at leger trenger mer opplæring i hvordan de skal gå fram.
På side 105-6 står det:
“I spørreundersøkelsen til fastleger oppgir 91 prosent at det enten ikke er utarbeidet eller at de ikke vet om det er utarbeidet retningslinjer i kommunen for samhandling mellom fastlegene og andre hjelpetjenester i saker om vold i nære relasjoner.”
“I Helse- og omsorgsdepartementets svar til oss kommenterer de at det er tydelig ut fra funnene at kommunikasjonen mellom fastleger og kommunene når det gjelder samhandling og koordinert innsats bør styrkes. Departementet framhever at kommunene har en plikt til å tilrettelegge. Kommuneledelsen skal sørge for at de kommunale helse- og omsorgstjenestene organiseres på en måte som gjør at tjenesteyterne blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Identifisering av personer som kan stå i fare for å bli utsatt for vold eller overgrep samt tidlig intervensjon er viktig. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet utarbeidet veiledere for hvordan lovkravene kan og bør oppfylles. I tillegg er det utarbeidet et nettkurs for fastleger om vold i nære relasjoner.”
Nettkurset er altså ikke for fastleger, men for legevaktleger, og er ikke godt nok mener vi.
“91 prosent av fastlegene som svarte på spørreundersøkelsen, opplyser om at det enten ikke er etablert arenaer i kommunen der fastleger og andre hjelpetilbud kan koordinere innsatsen sin for dem som er utsatt for vold i nære relasjoner, eller at de ikke kjenner til om det er etablert. Av de 9 prosent fastlegene som oppgir at det er etablert en arena for å koordinere innsatsen, svarer halvparten at de ikke deltar.”
“Videre viser spørreundersøkelsen at 87 prosent av fastlegene ikke synes det er tydelig hvem i kommunen som har ansvaret for å koordinere tilbudet til utsatte for vold i nære relasjoner når flere tjenester samarbeider. Flere fastleger peker på behovet for bedre kjennskap til de ulike hjelpetilbudene og mer tverrfaglig involvering.”
https://www.riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2021-2022/undersokelse-av-myndighetenes-innsats-mot-vold-i-nare-relasjoner/
To av konklusjonene til Riksrevisjonen var at
Riksrevisjonen skriver på side 9:
“Undersøkelsen viser at mange fastleger, barnehageansatte og grunnskolelærere, som har besvart Riksrevisjonens spørreundersøkelse, har hatt mistanke om at noen av deres pasienter, barnehagebarn eller skoleelever har vært utsatt for vold i nære relasjoner. Til tross for at det er etablert rutiner, veiledere og verktøy på området, viser undersøkelsen at mange gir uttrykk for at de er usikre på hvordan og i hvilke tilfeller de skal gå videre dersom de har en mistanke. Usikkerheten har blant annet sammenheng med at de som utsettes for vold ofte er tause om det og at tema kan være tabubelagt og vanskelig å ta opp. Riksrevisjonen merker seg at kunnskap om vold i nære relasjoner blir pekt på som en utfordring av flere aktører. Fastlegene har en viktig rolle som formidler av både kommunale hjelpetilbud og som henviser til spesialisthelsetjenesten. Manglende kunnskap i denne yrkesgruppen kan derfor føre til at tilfeller av vold i nære relasjoner ikke avdekkes og avverges.”
På side 34 står det at hele 86% av de fastlegene, som svarte på Riksrevisjonens spørreskjema, hadde hatt mistanke om at barn/pasient hadde vært utsatt for vold, som er betraktelig mer enn ansatte i barnehager og skoler hvor det var 65%. Samtidig er leger mindre sikre på når avvergeplikten gjelder, enn ansatte i skole og barnehager. Det står i rapporten på side 34:
“Spørreundersøkelsen viser at halvparten av fastlegene mener det er vanskelig å vurdere når avvergingsplikten gjelder, mens en femtedel av de barnehageansatte og grunnskolelærerne opplever at det er vanskelig å vurdere når den trer inn.”
“Flere fastleger trekker i undersøkelsen fram at tabuet rundt det å bli utsatt for vold av en i nær relasjon skaper problemer. Flere oppgir at de har utfordringer med å få den voldsutsatte til å innrømme at vedkommende er utsatt for vold, og at volden bagatelliseres. Videre påpeker fastlegene at den voldsutsatte ikke alltid ønsker å få hjelp, og at det er vanskelig å komme i posisjon til å få pasienter til å oppsøke hjelp.”
Dette viser jo tydelig at leger trenger mer opplæring i hvordan de skal gå fram.
På side 105-6 står det:
“I spørreundersøkelsen til fastleger oppgir 91 prosent at det enten ikke er utarbeidet eller at de ikke vet om det er utarbeidet retningslinjer i kommunen for samhandling mellom fastlegene og andre hjelpetjenester i saker om vold i nære relasjoner.”
“I Helse- og omsorgsdepartementets svar til oss kommenterer de at det er tydelig ut fra funnene at kommunikasjonen mellom fastleger og kommunene når det gjelder samhandling og koordinert innsats bør styrkes. Departementet framhever at kommunene har en plikt til å tilrettelegge. Kommuneledelsen skal sørge for at de kommunale helse- og omsorgstjenestene organiseres på en måte som gjør at tjenesteyterne blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Identifisering av personer som kan stå i fare for å bli utsatt for vold eller overgrep samt tidlig intervensjon er viktig. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet utarbeidet veiledere for hvordan lovkravene kan og bør oppfylles. I tillegg er det utarbeidet et nettkurs for fastleger om vold i nære relasjoner.”
Nettkurset er altså ikke for fastleger, men for legevaktleger, og er ikke godt nok mener vi.
“91 prosent av fastlegene som svarte på spørreundersøkelsen, opplyser om at det enten ikke er etablert arenaer i kommunen der fastleger og andre hjelpetilbud kan koordinere innsatsen sin for dem som er utsatt for vold i nære relasjoner, eller at de ikke kjenner til om det er etablert. Av de 9 prosent fastlegene som oppgir at det er etablert en arena for å koordinere innsatsen, svarer halvparten at de ikke deltar.”
“Videre viser spørreundersøkelsen at 87 prosent av fastlegene ikke synes det er tydelig hvem i kommunen som har ansvaret for å koordinere tilbudet til utsatte for vold i nære relasjoner når flere tjenester samarbeider. Flere fastleger peker på behovet for bedre kjennskap til de ulike hjelpetilbudene og mer tverrfaglig involvering.”