Forbundet Mot Rusgift

Forslag til endringer i sprøyteromsloven og forskriften Dato: 14.06.2018 Svartype: Med merknad Forbundet Mot Rusgift takker for invitasjonen til å delta i den aktuelle høringen om  sprøyteromsloven og forskriften. Kort resyme: I uttalelsen ønsker vi å presisere at vi ikke ønsker andre stoffer enn heroin i sprøyterom. Vi ønsker ikke at det skal åpnes for heroinrøyking i sprøyterommet eller at sprøyterom skal omtales som "brukerrom" osv. De spørsmål det ønskes svar på er følgende: Typen narkotiske stoffer som kan inntas i sprøyterom foreslås utvidet. Forbundet Mot Rusgift er imot dette. Dersom en erindrer bakgrunnen for at et sprøyterom ble opprettet i Oslo i 2005, så var det at man nettopp hadde sett toppen på en stor heroin-epidemi på hele 90-tallet, hvor også et svært høyt antall opiatoverdoser gjorde at man ville prøve ut også  sprøyterom. To evalueringer senere vet man at sprøyterom har liten eller ingen relevans som overdoseforebyggende tiltak. Men kombinasjonen heroin og injisering gjorde at man gikk inn for å opprette et sprøyterom som i utgangspunktet var i strid med FNs narkotikakonvensjoner og som også ble kritisert av FNs narkotikakontrollorgan, INCB. For å kunne gjennomføre dette avviket fra de forpliktelser Norge har påtatt seg, måtte man opprette en ny lov, sprøyteromsloven, hvor det uttrykkelig ble slått fast at dette unntaket kun skulle gjelde en straffri brukerdose for registrerte sprøyteromsbrukere, mens innehav og bruk av heroin i alle andre sammenhenger er forbudt og straffbart. Det er i alle fall tvilsomt om dette straffrihetsunntaket fra en aktivitet som i alle andre sammenhenger er forbudt og straffbar, er i samsvar med FNs narkotikakonvensjoner. Artikkel 3.2 i 1988-konvensjonen sier uttrykkelig at innehav av narkotika til eget bruk skal ansees som en kriminell handling, uavhengig av hva INCB måtte si, og uavhengig av hva andre land har foretatt seg. Narkotikakonvensjonene er ikke bare etablert for å redusere skader fra narkotikabruk som allerede er i gang, men først og fremst for å forebygge narkotikatrafikk og narkotikabruk. I et sånt perspektiv gjelder det å holde bruken av heroin og andre narkotika nede. Forslaget om å utvide antallet stoffer som skal kunne inntas i sprøyterom legger ikke opp til dette. Som kjent er bruken av heroin på vei ned, og andelen av overdoser som skyldes heroin er også gått sterkt ned. Isteden er andre morfinstoffer, svært mange av dem er legemidler, men også noen svært sterke nye psykoaktive stoffer, blitt mer utbredt og i stigende grad årsak til overdoser. Svært mange av disse stoffene lar seg ikke kontrollere eller skille fra heroin i en sprøyteromssituasjon, hvor kanskje ikke engang brukeren vet hvilket stoff han/hun har tenkt å injisere. Med en økt aksept for flere stoffer, vil overdosefaren etter vårt syn øke. Som det vil være kjent, inntreffer allerede idag  ganske mange overdoser i sprøyterom. Å redusere farene for overdoser var også en del av formålet da forsøket med sprøyterom i Oslo ble godkjent av Stortinget gjennom en midlertidig lov. Målet om reduksjon av overdoser og overdosedødsfall er imidlertid tatt ut av den eksisterende teksten i Sprøyteromsloven, simpelthen fordi to evalueringer fra tidligere SIRUS (nå Folkehelseinstituttet) ikke kunne påvise noen reduksjon i overdosedødsfall i Oslo som følge av opprettelsen av sprøyterommet. Statistikk viser også at det oppstår ganske mange overdoser i sprøyterommet, faktisk et høyt antall. Mens det i 2014 var 270 overdoser, fordelt på 165 brukere, var det i 2016 hele 294 overdoser fordelt på 144 ulike personer. Altså en høyere overdoseforekomst på et lavere antall brukere. Mens sprøyterommet i 2014 hadde 1394 aktive brukere, var dette tallet gått ned til 861 unike brukere i 2016, ifølge Prindsen mottakssenter. Selv om det settes gjennomsnittlig ca. 90 injeksjoner i sprøyterommet i Oslo pr. dag, utgjør dette en forsvinnende liten andel av alle injeksjoner som settes av heroinbrukere i Oslo, kanskje under 1 prosent. At antallet brukere går ned, viser også at tiltaket i enda større grad enn tidligere er i ferd med å miste sin relevans. At sprøyterommet i Bergen de første ukene bare hadde to injeksjoner i gjennomsnitt pr. dag viser vel også at sprøyterom ikke er det tiltaket som kan demme opp for overdosedødeligheten i Norge. Vi vil henlede oppmerksomheten på antallet overdoser i sprøyterommet i Oslo. Selv om det ennå ikke er gått liv tapt i sprøyterommet, er det mange vurderinger som kan gjøres rundt dette. Til tross for en sterk nedgang i narkotikarelaterte dødsfall siden begynnelsen av 2000-tallet, vil likevel overdoser og overdosedødsfall fortsatt inntreffe så lenge vi har en stor gruppe mennesker som bruker heroin. En statistisk andel av disse vil med regelmessighet dø. Faktisk har det vært en viss økning i overdosedødeligheten på landsbasis i den perioden hvor overdosestrategien har vært i virksomhet. En regner generelt med en dødelighet i gruppen av injiserende heroinbrukere på ca. 2 prosent årlig (Darke & Zador 1996). Halvparten av disse dødsfallene tilskrives vanligvis overdoser. Resten skyldes skader, ulykker og økt sykelighet, forårsaket av en risikabel livsstil. I et høringsnotat i forbindelse med den første diskusjonen om etablering av sprøyterom skriver Sosial- og helsedepartementet i 2001:   ” Obduksjoner i forbindelse med narkotikadødsfall viser gjennomgående lav morfinkonsentrasjon. Dette har blant annet sammenheng med tidsrommet fra at sprøyten settes til dødsfallet inntrer. En gjennomgang av norske og internasjonale studier av narkotikadødsfall viser at de akutte dødsfallene bare utgjør en mindre andel (14-23% inntrer i løpet av sekunder – minutter) mens andelen dødsfall som inntrer 1-12 timer etter at sprøyten er satt, utgjør 22-51% (Hilberg 1999). Med mindre misbrukerne vil oppholde seg i sprøyterommet i relativt lang tid etter at heroindosen er satt, vil et overvåket sprøyterom derfor bare i begrenset grad fange opp evt. toksiske tilstander i forbindelse med inntak av heroin” (Sosial- og helsedepartementet 2001). De fleste dødsfall inntrer ikke øyeblikkelig, men 1-3 timer etter injeksjonen (Zador m.fl. 1996). Det går også fram av evalueringen av sprøyterommet i Oslo at de ansatte har vært redde for å slippe pasienter ut etter en injeksjon, fordi de har fryktet at det ville ende i en overdose etter besøket (Olsen og Skretting 2007). Ingen av de 290 overdosene inne i sprøyterommet i Oslo i 2016 har endt i dødsfall. Men det er å anta at et antall av de registrerte sprøyteromsbrukerne også er døde, uten at vi kjenner årsaken. Men det ble bekreftet i den første evalueringsrapporten at 5 av de registrerte brukerne var døde, uvisst av hvilken årsak. Ifølge en litteraturoversikt (Sporer 1999) skjer bare et mindretall av overdosedødsfallene blant uerfarne nybegynnere (17 %), og de fleste som dør av heroinoverdoser, har heller ikke unormalt høye konsentrasjoner av morfin i blodet, sammenlignet med prøver av aktive heroinbrukere (Heroin brytes etter injeksjonen raskt ned til morfin). Men de fleste som dør av heroin, har også påvirkningsnivåer av alkohol og/eller benzodiazepiner (beroligende og søvngivende midler). Ettersom en overdose kan defineres som en hel eller delvis lammelse av pustesenteret i hjernen, er det lett å forstå at også andre rusgifter med bedøvende egenskaper, som for eksempel alkohol og Rohypnol, kan bidra til et fatalt resultat, selv om ikke heroindosen er unormalt høy. Det går fram av Prindsen motttakssenters årsrapport for 2016 at også brukere som på forhånd er påvirket blir sluppet inn på sprøyterommet. De skriver: «Vi vet imidlertid at overdosefaren er høy ved stort inntak av andre rusmidler, så ofte vurderes det dit hen at det er er bedre å få en eventuell overdose her, og en slippes inn på tross av høyt rusnivå». Det er alminnelig kjent fra utlandet at en del stoffbrukere har en tendens til å sette større doser i sprøyterom enn utenfor. Representanter for FMR har snakket med brukere i sprøyterom i Zürich, og Amsterdam, og en del rapporterer at de setter større doser i sprøyterom enn utenfor, fordi de føler seg sikre på å bli reddet om de går på en overdose og fordi ønsket om å få en så nær døden-opplevelse som mulig tilsier en så høy dose som mulig. Dersom det er riktig at en del av sprøyteromsbrukerne reelt tar større doser i sprøyterommet enn utenfor, kan man også hevde at en del av disse overdosene har vært framprovosert nettopp av at injeksjonene er blitt satt i sprøyterom. De ville ikke ha skjedd utenfor. Overdoser i sprøyterommet behandles vanligvis med Naloxon, som øyeblikkelig blokkerer for heroinvirkningen. Men Naloxon har kort forbrenningstid, og virkningen varer kun i ca. 60-90 minutter. En sprøyteromsbruker, kan derfor teoretisk gå på en ny overdose fra samme heroininjeksjon som forårsaket den første, når naloxonet forlater kroppen, selv om alle overdosetilfeller i sprøyterommet blir tilbudt å bli tatt med til legevakten, og får en kartleggingssamtale i etterkant. Mer illevarslende er det dersom en bruker har tatt en injeksjon i sprøyterommet som kan føre til overdose og et overdosedødsfall i en-tre timer etter at vedkommende har forlatt sprøyterommet. Om dette har skjedd vet vi ingenting om, men ser vi på det vi vet om tidsforløpet for overdoser, er det ikke usannsynlig. Overdoser fører regelmessig til hjerneskader, selv om de ikke fører til dødsfall, skader som i verste fall medfører at brukeren blir varig hjelpetrengende. En overdose av heroin og kombinasjoner av heroin/rohypnol/alkohol er i utgangspunktet et resultat av at respirasjonssenteret i hjernen bedøves eller lammes. Respirasjonsstans fører til surstoffmangel til hjernen, og kan kompliseres med lavt blodtrykk og/eller hjertestans. Hjernen er det organet i kroppen som trenger mest oksygen. Ved oksygenmangel skades den derfor først. Ingen vet nøyaktig hvor lenge en respirasjons- og/eller sirkulasjonskollaps må vare før det oppstår varig skade, men i hvert fall etter 10-15 minutter kan det oppstå skade av varig, funksjonell betydning. Det er flere slike irreversible hjerneskader som kan oppstå. Noen av heroinbrukerne med overdoser får dobbeltsidige infarkter i en sentral del av hjernen, hvilket medfører at selv om de overlever en overdose, blir de apatiske, initiativløse og mer hensynsløse. En annen type skade medfører hukommelsessvikt. Begge typer skader, som kan oppstå etter en eneste heroinforgiftning, er så invalidiserende, at en person som har vært utsatt for en slik skade, vil være lite i stand til å greie seg på egen hånd, men vil ha behov for varig omsorg. En undersøkelse ved Rikshospitalet i Oslo av 100 injeksjonsbrukere, som var døde av heroinoverdoser, viste hjerneskader hos 38 av dem, derav 25 med skader som følge av surstoffmangel/redusert blodtilførsel (Andersen og Skullerud 1999). Det er derfor ikke nok å redde folk fra å dø av overdoser, i eller utenfor sprøyterom, målet må være å forhindre at overdoser oppstår. Sprøyterommet i Oslo har ifølge evalueringene ikke ført til nedgang i overdosedødelighet (Olsen og Skretting 2007). Mange brukere har hatt overdose i sprøyterommet. Overdoser i etterkant av sprøyteromsbesøket vet man intet om. Det er ikke bare dosens størrelse som avgjør, men også inntak av alkohol eller benzodiazepiner, samtidig eller på forhånd, pluss almenntilstanden generelt. Et gjennomsnitt på 90 injeksjoner i rommet pr. dag kan ikke forventes å innvirke på overdosedødeligheten. Flertallet i Helse- og omsorgskomiteen i Stortinget uttalte i I Innst. 215 S (2017–2018) at et viktig tiltak for å bekjempe overdosedødsfall er at det i brukerrom åpnes for å injisere andre narkotiske stoffer enn heroin. Her har ikke komiteen fått med seg evalueringsrapportene som sier at sprøyterom ikke påvirker overdosedødeligheten. Og selv om man greier å redde alle overdosetilfellene inne i sprøyterommet fra å dø, er det ikke dermed sagt at disse overdosene er ufarlige. De kan føre til varige skader. Alle brukerne av de nye stoffene skal vel da også kunne ha med seg en brukerdose. Men hvis de ønsker å blande, slik høringsforslaget legger opp til, må de vel få lov til å ha med seg en dose av hvert stoff. Hva hvis ett av stoffene, eller for den sakens skyld det eneste, er fentanyl eller karfentanyl, hvor mye skal de få lov til å ha med seg da? Og dersom det også skal tillates å røyke heroin inne i sprøyterommet, bør vel tillatt brukerdose være tre ganger så høy som hvis vedkommende skulle injisere heroinen? Som kjent kreves det mye mer heroin for å få ønsket virkning av heroinrøyking enn av injisering. Noen av de stoffene som foreslås tatt inn i sprøyteromssammenhengen, som amfetamin og metamfetamin, er ikke overdosefarlige i samme grad, dvs. de forårsaker ikke pustestans, selv om amfetaminforgiftning også kan være en livstruende tilstand. Hva med ecstasy og GHB? Vi i FMR oppfatter forslaget om å utvide antallet stoffer som kan inntas i sprøyterom som en utvidelse av et narkotikamiljø som allerede er hardt belastet, men hvor brukere lærer av hverandre, heroinrøykere lærer å injisere, amfetaminbrukere lærer å injisere heroin, og helsepersonellet blir stående hjelpeløse å se på. Videre skal personalet i sprøyterommet kunne gi opplæring i overgang fra injisering til mer skånsom bruk. Det skal også være mulig for brukerne å forsøke andre mer skånsomme inntaksmåter i sprøyterommet. Med "mer skånsomme inntaksmåter" menes vel i all hovedsak heroinrøykin, dvs. "chasing the dragon". Snorting og stikkpiller er det vel ikke snakk om? Tankegangen bak forslaget synes å være at røyking av heroin er mindre helseskadelig ved at man unngår injeksjonsaktiviteten, og at det er langt mindre fare for overdose ved røyking enn ved injisering av heroin. Imidlertid foregår røyking av heroin, så vel som injeksjoner med heroin i sammenheng med inntak av andre stoffer. I Prindsen mottakssenters årsrapport for 2016, som også omfatter sprøyterommet i Oslo, framgår det at det er vanlig å innta heroin sammen med alkohol og/eller «tabletter av typen benzodiazepiner/beroligende som florerer på gatemarkedet i varierende grad. Dette har i lang tid vært Rivotril, Xanor og Xanax, i det siste også Rohypnol.  GHB varierer, særlig brukt av de yngre brukerne, og vi ser at dette ofte fører til overdose når det inntas sammen med heroin». Internasjonal forskning bekrefter dette. Tatt i betraktning at både Oslo kommune og regjeringen ønsker bruk av også andre stoffer i sprøyterommet, vil også heroinrøyking kunne forårsake overdoser der. Det pågående Switch-prosjektet, som har samme målsetting og intensjon som forslagsstillerne bak forslaget om adgang til å røyke heroin på sprøyterommet, nemlig å få etablerte sprøytebrukere til å gå over fra injeksjon til røyking, viser etter tre års innsats ingen overgang fra injeksjon til røyking av heroin, og er i beste fall et svært langsiktig prosjekt.  Derimot kan adgang til å røyke heroin, med myndighetenes velsignelse, skape inntrykk av at heroinrøyking er bortimot ufarlig, og således trekke personer som ikke injiserer til sprøyterommet, og dermed i kontakt med en mer avansert heroinbruk enn det de har selv. Prindsen mottakssenter skriver i sin årsrapport for 2016: «Vi ser at Sprøyterommet blant annet, er en arena hvor kontakter etableres.»  Vi er bekymret for at eventuelle heroinrøykere som ennå ikke er begynt med injeksjoner vil møte personer i tilknytning til det påtenkte røykerommet som injiserer, og som eventuelt vil påvirke dem i retning av injisering. Problemet er at det er svært vanskelig å få en injiserende stoffbruker til å gå over til røyking, fordi røyking krever mer heroin pr. dose for å få tilnærmet samme ruseffekt, noe som følgelig krever langt høyere beløp pr. dose. Det blir langt dyrere å røyke heroin i lengden enn å injisere. Derfor er det som regel sånn at mange som røyker heroin, og dem er det noen av, etter hvert går over til å injisere, for å få mest mulig rus for pengene, mens det er svært sjelden at noen går motsatt vei. I tillegg får ikke brukeren det «kicket» ved røyking som vedkommende er ute etter når han/hun injiserer. En australsk rapport noterer: «More than one‐quarter (29%) had made a transition from smoking to injecting, primarily due to drug effect and perceived cost‐effectiveness. Reverse transitions were rare.» (Swift m.fl. 2002). Selv om det er erkjent at heroinrøyking er mindre overdosefarlig enn injeksjoner, er det ikke ufarlig. Lungekreft og lungeproblemer som lungebetennelse og bronkitt er en fare hos hyppige heroinrøykere, i tillegg til faren for overdoser. Avhengighetsutvikling er også en sikker konsekvens. Heroinrøyking er på ingen måte en helsefremmende aktivitet. Siden heroin, uansett inntaksmåte, må regnes som det mest overdosefarlige av de tradisjonelle stoffene, bør den offentlige målsettingen være å få så mange som mulig av de injiserende stoffbrukerne bort fra heroinlivet gjennom å tilby behandling og oppfølging, istedenfor å tilby brukerne av et illegalt stoff lokaler hvor de kan befeste sin tilknytning til heroinkulturen og det medfølgende narkotikalivet. Heroinavhengige er ikke annerledes enn andre mennesker. Men mange av dem har en historie både før heroinbruken tok til og negative opplevelser som det harde gatelivet har påført dem. De har alle mulighet for et bedre liv.  Skal man få til dette trengs det å gjøre noe med grunnene til at noen fortsetter å bruke heroin for å komme bort fra virkeligheten, enten dette er traumer fra seksuelle overgrep, omsorgssvikt, vold og andre vanskelige erfaringer fra oppvekst og ungdomsliv i tillegg til selve heroinavhengigheten. Dette krever hardt arbeid, først og fremst fra den heroinavhengige selv. Han eller hun må gjennomgå behandling, med sikte på rehabilitering, habilitering og integrering i samfunnet. Men vi som befinner oss på den andre siden, som hjelpere, pårørende, behandlingsapparat og politikere må gjøre det så lett som mulig å gå denne veien ut av stoffbruken. Bestrebelsene for å få heroinbrukere til å røyke heroin truer med å holde dem fast i stoffbrukerlivet istedenfor å peke på veien ut og hjelpe dem inn på den veien. FMR mener at å satse på heroinrøyking ikke er veien å gå, hverken som metode for å få ned overdosetallene eller for å få brukerne ut av heroinavhengigheten, hverken i sprøyterom eller utenfor. . I tillegg foreslås å endre begrepsbruken i loven og forskriften fra "sprøyterom" og "sprøyteromsordningen" til "brukerrom" og "brukerromsordningen". Sprøyterom og sprøyteromsordningen forteller i dag folk hva det dreier seg om, nemlig en offentlig godkjenning av den farligste formen for inntak av heroin. Dersom ordningen skal opprettholdes, foreslår vi at også betegnelsen sprøyterom opprettholdes. "Brukerrom" assosierer litt vel mye til hedersbetegnelser som "brukermedvirkning", "brukerstyring" og tilsvarende begreper som omtaler brukere av offentlige tjenester, mens realiteten bak "brukerrom" med de utvidelser som foreslås mer minner om "Plata innendørs". Forøvrig er det vår primære mening at regjeringen burde ta hele sprøyteromsordningen opp til revurdering når saken likevel er oppe. Oppsummeringsvis kan følgende innvendinger reises mot sprøyterom: 1. Det bidrar til å vedlikeholde og forsterke injeksjonskulturen, den farligste formen for heroinbruk. 2. Forskning har ikke dokumentert at sprøyterom forebygger overdosedødsfall. 3. Et verdig tilbud til stoffbrukere må peke ut over stoffbrukertilværelsen - sprøyterom bidrar til å vedlikeholde bruksmønsteret, avhengigheten og den aktive stoffbrukertilværelsen. 4. Sprøyterom innebærer en formell legalisering av bruk av narkotiske stoffer på områder hvor politiet blir forpliktet til ikke å gripe inn. 5. Sprøyterom er en politisk ansvarsfraskrivelse fra det prinsipielle spørsmålet om en legalisering av heroinbruk 6. Sprøyterom er i strid med de FN-konvensjoner Norge har sluttet seg til. Med den reduksjon i heroinbruk og økende alder som heroinbrukerne i dag representerer mener vi sprøyterom er enda mindre relevant nå enn da det ble etablert. Med vennlig hilsen Forbundet Mot Rusgift Knut T. Reinås forbundsleder Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen <div class="page-survey" data-page-survey="133" data-page-survey-api="/api/survey/SubmitPageSurveyAnswer" data-text-hidden-title="Tilbakemeldingsskjema" data-text-question="Fant du det du lette etter?"