Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) viser til høringen om lov om undersøkelsesordning i svært alvorlige saker som gjelder barn, og takker for muligheten til å komme med våre innspill. Vi støtter departementets forslag om at det etableres en slik ordning og at ordningen bør legges til Helsetilsynet. Vi mener også det er godt beskrevet i ordningens mandat at ordningen skal prioritere å avdekke svikt som oppstår i overgangene mellom ulike instanser. Det er ofte her systemene svikter, selv om hver enkelt instans har egne prosedyrer og rutiner som fungerer hver for seg.

For at undersøkelsesordningen skal oppnå sitt formål, mener vi den må den forankres i et langsiktig og systematisk arbeid, med vekt på samarbeid mellom instanser, forskningsmiljøer og relevante aktører. Vi mener også det ikke holder å identifisere svikt, men at ordningen bør komme med konkrete kortsiktige og langsiktige mål, og implementeringsplaner der det er klart definert hvem som har ansvar for implementeringen, og ikke minst evaluering. Det bør her være tydelig når evalueringen skal komme og hvem som har ansvar for denne. På samme måte som det foreslås planer for rapportering til departementet, vil vi sterkt anbefale at en slik en slik rapport skal inneholde også forslag til konkrete tiltak. Dette burde følges opp med en form for rapportering som beskriver hva slags endringer har blitt satt i praksis, og hvordan et har fungert (på kort sikt og lang sikt).

NKVTS har flere spesifikke områder vi ønsker å kommentere på.

For å sikre god ressursutnyttelse og at ordningen faktisk bidrar til bedring av systemene som er til for å hjelpe barn og unge i vanskelige situasjoner, er det sentralt å legge opp til en grundig evaluering. Evalueringen bør gjennomføres av et eksternt organ med jevne mellomrom og fokusere på om ordningen oppfyller sitt formål. Dette inkluderer: 1) om utvelgelsen av saker dekker de viktigste utfordringene, 2) om ordningen faktisk avdekker systemsvikt som kan adresseres, 3) om kunnskapen fra undersøkelsene har blitt hensiktsmessig kommunisert til sentrale tjenester og implementert. Samarbeid med aktører som allerede har erfaring fra lignende evalueringer (heriblant forskningsmiljøer) kan bidra til å styrke kvaliteten og relevansen av evalueringen. Vi foreslår å evaluere ordningen etter en fastsatt periode, for eksempel hvert femte år, for å sikre at den oppfyller sitt formål over tid.

Departementet ber om synspunkter på om loven bør inneholde en uttømmende liste over straffebestemmelser som politiet skal melde fra om (lovutkastet § 6). NKVTS mener at eksemplene som er nevnt i høringsbrevet (side 59), virker dekkende for de tilfellene der ordningen i dag er relevant. Samtidig mener vi at lovteksten ikke bør begrenses til kun disse tilfellene. Erfaringer fra undersøkelsene kan avdekke andre typer saker som også bør omfattes av ordningen.

Departementet understreker at ordningen skal omfatte saker der det er «grunn til å tro at det foreligger systemsvikt og læringspotensial». Det er avgjørende at ordningen gir tilstrekkelig rom for å forstå hvorfor slike hendelser oppstår. Den vil håndtere saker der svikt er kjent, men der årsakene fortsatt er uklare – såkalte known unknowns . Samtidig må ordningen være åpen for at det også kan finnes faktorer vi ennå ikke har erkjent – unknown unknowns . Slike forhold kan være vanskelige å identifisere, men det er viktig at ordningen også inkluderer saker der det ikke nødvendigvis er åpenbart at det foreligger systemsvikt, men hvor det finnes indikasjoner på at noe ikke har fungert som det burde. For å sikre en mer systematisk og målrettet utvelgelse av saker, bør den nye undersøkelsesordningen ikke begrense seg til et tilfeldig utvalg av saker som dukker opp nå. I stedet bør den, basert på all tilgjengelig kunnskap fra tidligere saker, utvikle et graderingssystem basert på alvorlighetsgrad og kompleksitet. Dette vil gi et solid grunnlag for å avgjøre hvilke saker som bør undersøkes grundigere. Ideelt sett burde ordningen gjennomføre en systematisk gjennomgang og analyse av tidligere saker for å identifisere fellestrekk og mønstre. En slik tilnærming vil bidra til en bedre balanse mellom bredde og dybde i undersøkelsene og legge til rette for mer treffsikre tiltak i fremtiden.

Departementet ber spesifikt om en vurdering av når undersøkelsene bør starte opp. Dette er krevende avveininger som departementet også er innom, fordi man står mellom en risiko for å påvirke etterforskningen av saken dersom man går inn tidlig, og en risiko for at funnene fra undersøkelsene blir mindre relevante og dermed har mindre sjanse for å gi treffsikre tiltak dersom man går inn for lang tid etter at saken er avsluttet. NKVTS mener det i avveiningen av disse hensynene er viktig å ta med i betraktningen at det i mange og i spesielt kompliserte saker, som noen av sakene aktuelle for ordningen vil være, kan ta mange år før en sak blir rettskraftig. I denne perioden kan viktige muligheter for forebygging gå tapt. Tilsvarende ordninger, som den svenske Socialstyrelsens skade- og dödsfallsutredningar og den norske Partnerdrapskommisjonen, avgrenser sitt virkeområde til saker som er endelig strafferettslig avgjort. Selv om dette (alternativ 3) sikrer at alle rettslige prosesser er avsluttet og forhindrer konflikt med pågående rettsbehandling, mener vi at potensialet for forebygging kan reduseres på grunn av tidsmessig avstand fra hendelsen til undersøkelsen.

Hafstad, G. S., & Augusti, E. M. (2019). Ungdoms erfaringer med vold og overgrep i oppveksten. En nasjonal undersøkelse av norsk ungdom i alderen 12-16 år . NKVTS-rapport 4/2019.