Høringsuttalelse til NOU På liv eller død.
Jeg er engasjert i utredningens tema og ønsker å komme med en kort uttalelse:
Jeg syns det er blitt en god utredning. Det er spesielt positivt at utredningen mener palliasjon må utøves mange steder innenfor den ordinære helsetjenesten der mennesker dør. Sykehjem, hjemmetjenesten og fastlegene og en rekke sykehusspesialiteter må ha kunnskaper og mulighet for å organisere tjenestene slik at veien mot livsavslutningen blir trygg og verdig. De spesialiserte palliative enhetene vil bare kunne ta seg av et mindretall pasienter med spesielle problemer. Men de spesialiserte enhetene har en viktig oppgave i rådgivning og undervisning, utarbeiding av retningslinjer og informasjon. Det er de spesialiserte enhetene som sørger for at palliasjon blir et fag.
Jeg er spesielt opptatt av forhåndssamtaler og er svært fornøyd med at utvalget legger så stor vekt på å få innført forhåndssamtaler på bredere basis i norsk helsetjeneste. Det foregår en del forskning og utvikling på dette området i Norge, både på sykehjem og sykehus. Hvis det ble utviklet en nasjonal mal for slike forhåndssamtaler er det et riktig skritt for å utbre dette tilbudet. Vi arbeider nå med et forslag til en slik mal for bruk på sykehus. (Marc Ahmed og en gruppe ved Ullevål sykehus)
I utredningen knyttes forhåndssamtaler opp mot problemet med overbehandling. Det mener jeg er en uheldig kobling. Det er åpenbart et problem med overbehandling i helsetjenesten i dag, men det fins også underbehandling. Som eksempel er en tilstand som delirium er i for liten grad forstått, erkjent og ivaretatt i norsk helsetjeneste, Sykehjemsmedisinen er også klart underdimensjonert. Når sykehjemspasienter utsettes for uhensiktsmessig multifarmasi er det riktigere å anse dette som resultat av underbehandling: for lite tid og kyndighet i sykehjemsmedisin. Riktig behandlingsnivå er en mer fruktbar tilnærming enn å være så opptatt av kun overbehandling. En forhåndssamtale kan også få som resultat at pasienten ønsker mer behandling enn det legen syns er tjenlig. Det ønsket må også være et av premissene for behandlingsbeslutninger, skal pasientautonomien som vi ønsker å styrke ha noen mening.
Det tar erfaringsmessig svært lang tid før et godt forslag fremmes til det blir gjennomført. Det kan også skje med forslaget til å gjennomføre forhåndssamtaler i langt større omfang. I oppfølging av utredningen bør det drøftes hva som skal til for at et tiltak som forhåndssamtaler virkelig blir tatt i bruk.
Utvalget foreslår kvalitetsindikatorer for å måle status og framgang i arbeidet. Det kan ikke ha fått med seg den tungtveiende og utbredte motstand som har oppstått mot målstyringen i norsk helsetjeneste. Kliniske utøvere kveles i rapporteringer. Mange kvalitetsindikatorer er lette å måle, men måler uviktige størrelser og bommer på det vesentlige. Målstyringen utrykker mistro og undergraver fagfolks motivasjon til å påta seg ansvar. Det er all grunn til å redusere betydelig på målepunkter og målstyring som system i helsevesenet. Da er det ikke lurt at et felt som palliasjon kommer med nye kvalitetsindikatorer og underlegger fagfolk økt styring etter måloppnåelse. Noe kan likevel være av verdi å registrere fortløpende slik at en kan følge utviklingen over tid og sammenligne seg med andre stedet, men uten at det kan settes konkrete mål for ønsket resultat. Det er for eksempel av interesse å følge utviklingen i hvor mennesker dør. Det er også av interesse å følge utviklingen i forhåndssamtaler ved å registrere om slike samtaler er gjennomført.
Kristiansand 14.05.18
Spesialist i geriatri.
Sammen med Reidun Førde forfatter av artikkelen: Forhåndssamtaler med geriatriske pasienter.
Medlem av arbeidsgruppen som laget Veilederen for begrensning av livsforlengende behandling.
Medlem i en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet som lager ny veileder for behandling og omsorg i livets siste dager.
Jeg syns det er blitt en god utredning. Det er spesielt positivt at utredningen mener palliasjon må utøves mange steder innenfor den ordinære helsetjenesten der mennesker dør. Sykehjem, hjemmetjenesten og fastlegene og en rekke sykehusspesialiteter må ha kunnskaper og mulighet for å organisere tjenestene slik at veien mot livsavslutningen blir trygg og verdig. De spesialiserte palliative enhetene vil bare kunne ta seg av et mindretall pasienter med spesielle problemer. Men de spesialiserte enhetene har en viktig oppgave i rådgivning og undervisning, utarbeiding av retningslinjer og informasjon. Det er de spesialiserte enhetene som sørger for at palliasjon blir et fag.
Jeg er spesielt opptatt av forhåndssamtaler og er svært fornøyd med at utvalget legger så stor vekt på å få innført forhåndssamtaler på bredere basis i norsk helsetjeneste. Det foregår en del forskning og utvikling på dette området i Norge, både på sykehjem og sykehus. Hvis det ble utviklet en nasjonal mal for slike forhåndssamtaler er det et riktig skritt for å utbre dette tilbudet. Vi arbeider nå med et forslag til en slik mal for bruk på sykehus. (Marc Ahmed og en gruppe ved Ullevål sykehus)
I utredningen knyttes forhåndssamtaler opp mot problemet med overbehandling. Det mener jeg er en uheldig kobling. Det er åpenbart et problem med overbehandling i helsetjenesten i dag, men det fins også underbehandling. Som eksempel er en tilstand som delirium er i for liten grad forstått, erkjent og ivaretatt i norsk helsetjeneste, Sykehjemsmedisinen er også klart underdimensjonert. Når sykehjemspasienter utsettes for uhensiktsmessig multifarmasi er det riktigere å anse dette som resultat av underbehandling: for lite tid og kyndighet i sykehjemsmedisin. Riktig behandlingsnivå er en mer fruktbar tilnærming enn å være så opptatt av kun overbehandling. En forhåndssamtale kan også få som resultat at pasienten ønsker mer behandling enn det legen syns er tjenlig. Det ønsket må også være et av premissene for behandlingsbeslutninger, skal pasientautonomien som vi ønsker å styrke ha noen mening.
Det tar erfaringsmessig svært lang tid før et godt forslag fremmes til det blir gjennomført. Det kan også skje med forslaget til å gjennomføre forhåndssamtaler i langt større omfang. I oppfølging av utredningen bør det drøftes hva som skal til for at et tiltak som forhåndssamtaler virkelig blir tatt i bruk.
Utvalget foreslår kvalitetsindikatorer for å måle status og framgang i arbeidet. Det kan ikke ha fått med seg den tungtveiende og utbredte motstand som har oppstått mot målstyringen i norsk helsetjeneste. Kliniske utøvere kveles i rapporteringer. Mange kvalitetsindikatorer er lette å måle, men måler uviktige størrelser og bommer på det vesentlige. Målstyringen utrykker mistro og undergraver fagfolks motivasjon til å påta seg ansvar. Det er all grunn til å redusere betydelig på målepunkter og målstyring som system i helsevesenet. Da er det ikke lurt at et felt som palliasjon kommer med nye kvalitetsindikatorer og underlegger fagfolk økt styring etter måloppnåelse. Noe kan likevel være av verdi å registrere fortløpende slik at en kan følge utviklingen over tid og sammenligne seg med andre stedet, men uten at det kan settes konkrete mål for ønsket resultat. Det er for eksempel av interesse å følge utviklingen i hvor mennesker dør. Det er også av interesse å følge utviklingen i forhåndssamtaler ved å registrere om slike samtaler er gjennomført.
Kristiansand 14.05.18
Spesialist i geriatri.
Sammen med Reidun Førde forfatter av artikkelen: Forhåndssamtaler med geriatriske pasienter.
Medlem av arbeidsgruppen som laget Veilederen for begrensning av livsforlengende behandling.
Medlem i en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet som lager ny veileder for behandling og omsorg i livets siste dager.