Mangler en viktig målsetning hvis styrking av FLO er målet
Mitt viktigste innspill er at noe av det helt sentrale i fastlegeordningen (FLO) ikke er synlig i målbildet: kontinuitet i lege-pasientforholdet .
Det at fastlegen er der for sine listeinnbyggere over tid skiller allmennmedisinen fra annen type medisin. Det er bare i FLO at pasienter og brukere kan bygge opp en mangefasettert relasjon til "sin faste lege".
Kontinuitetsaspektet i fastlegeordningen sikres i dag sannsynligvis i særlig grad av at fastleger investerer økonomisk i sin egen arbeidsplass. Det er ingen økonomiske incentiver for stabilitet i jobben i dagens ordning og heller ikke i forsøket.
Jeg mener det bør vurderes om økonomiske incentiver kan inkluderes for å stimulere til at det skapes kontinuitet i lege-pasientforholdet, eksempelvis inkludert i kvalitetstilskuddet i den ene modellen og som trinnvise takster i den andre.
Det at fastlegen er der for sine listeinnbyggere over tid skiller allmennmedisinen fra annen type medisin. Det er bare i FLO at pasienter og brukere kan bygge opp en mangefasettert relasjon til "sin faste lege".
Kontinuitetsaspektet i fastlegeordningen sikres i dag sannsynligvis i særlig grad av at fastleger investerer økonomisk i sin egen arbeidsplass. Det er ingen økonomiske incentiver for stabilitet i jobben i dagens ordning og heller ikke i forsøket.
Jeg mener det bør vurderes om økonomiske incentiver kan inkluderes for å stimulere til at det skapes kontinuitet i lege-pasientforholdet, eksempelvis inkludert i kvalitetstilskuddet i den ene modellen og som trinnvise takster i den andre.
Nærmere om lege-pasientforholdet
I et skotsk arbeid fra 2009 – der både allmennleger og pasienter var inkludert – for å finne essensen i allmennpraksis, ble lege-pasientforholdet trukket frem som en aktiv ingrediens i nesten alt som oppnås.
Nøkkelfordeler (Key advantages) i slik relasjonell medisinsk virksomhet ble dessuten identifisert og vurdert som gyldige også for den lokale legen før i tiden og i fremtiden:
1)Tillit, 2) Koordinering, 3) Kontinuitet, 4) Fleksibilitet, 5)Omfattende/tilgjengelig, 6) Lederskap.
(Gillies J et al. Distilling the essence of general practice: a learning journey in progress. Br J Gen Pract 2009).
I de skotske fordelene er det lett å se igjen «KOPF» som ble formuler i norsk allmennpraksis tilbake i 1978: lege-pasientforholdet skal være: Kontinuerlig, Omfattende, Personlig og Forpliktene.
Det kan også sies om de noe senere «NSAMS 7 teser for allmennpraksis» fra 2001 der det første er «1) Hold lege-pasientforholdet i hevd!». Videre følger to krav om å prioritere: «2) Gjør det viktigste! 3) Gi mest til dem som har størst behov!» Så trekkes kommunikasjon frem, kontinuerlige læring og som avslutning ledelse: «4) Bruk ord som fremmer helsa! 5) Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling! 6) Beskriv praksiserfaringene! 7) Ta ledelsen!»
Mye er også skrevet om det virkningsfulle i en slik lege-pasientrelasjon og hvordan kvalitetene utvikles over tid, ikke minst mht. hvordan dette forholdet er egnet til å ivareta kommunikasjon om sårbare og komplekse problemstillinger (f.eks. Scott JG et al. Understanding healing relationships in primary care. Ann Fam Med 2008)
I skottenes nye «GP-plan» som skal implementeres 1. april 2018, er store, flerfaglige team et element. En analytiker skriver at han frykter fragmentering også i allmennpraksis, slik at tjenesten likner mer på sykehusmedisinen og ikke lenger tilbyr « long-term, relationship-based care» [1]
Barbara Starfields velkjente undersøkelser (kunnskapsgrunnlag for bl.a samhandlingsreformen), finner at land og amerikanske stater som har en solid primærhelsetjeneste er billigere og bedre for befolkningene. I arbeidene fra hennes miljø er det imidlertid først og fremst legetjenester som er det helt sentrale -- hvor "relasjoner bygges over tid, hjelpen er omfattende, helhetlig og koordinerer annen type hjelp." (Is primary care essential, The Lancet 1994)
Nøkkelfordeler (Key advantages) i slik relasjonell medisinsk virksomhet ble dessuten identifisert og vurdert som gyldige også for den lokale legen før i tiden og i fremtiden:
1)Tillit, 2) Koordinering, 3) Kontinuitet, 4) Fleksibilitet, 5)Omfattende/tilgjengelig, 6) Lederskap.
(Gillies J et al. Distilling the essence of general practice: a learning journey in progress. Br J Gen Pract 2009).
I de skotske fordelene er det lett å se igjen «KOPF» som ble formuler i norsk allmennpraksis tilbake i 1978: lege-pasientforholdet skal være: Kontinuerlig, Omfattende, Personlig og Forpliktene.
Det kan også sies om de noe senere «NSAMS 7 teser for allmennpraksis» fra 2001 der det første er «1) Hold lege-pasientforholdet i hevd!». Videre følger to krav om å prioritere: «2) Gjør det viktigste! 3) Gi mest til dem som har størst behov!» Så trekkes kommunikasjon frem, kontinuerlige læring og som avslutning ledelse: «4) Bruk ord som fremmer helsa! 5) Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling! 6) Beskriv praksiserfaringene! 7) Ta ledelsen!»
Mye er også skrevet om det virkningsfulle i en slik lege-pasientrelasjon og hvordan kvalitetene utvikles over tid, ikke minst mht. hvordan dette forholdet er egnet til å ivareta kommunikasjon om sårbare og komplekse problemstillinger (f.eks. Scott JG et al. Understanding healing relationships in primary care. Ann Fam Med 2008)
I skottenes nye «GP-plan» som skal implementeres 1. april 2018, er store, flerfaglige team et element. En analytiker skriver at han frykter fragmentering også i allmennpraksis, slik at tjenesten likner mer på sykehusmedisinen og ikke lenger tilbyr « long-term, relationship-based care» [1]
Barbara Starfields velkjente undersøkelser (kunnskapsgrunnlag for bl.a samhandlingsreformen), finner at land og amerikanske stater som har en solid primærhelsetjeneste er billigere og bedre for befolkningene. I arbeidene fra hennes miljø er det imidlertid først og fremst legetjenester som er det helt sentrale -- hvor "relasjoner bygges over tid, hjelpen er omfattende, helhetlig og koordinerer annen type hjelp." (Is primary care essential, The Lancet 1994)
Effektiv beslutningstaking
I forslaget er heller ikke incentiver eller andre grep som bygger opp om et annet sentralt element i FLO, om enn dårligere utforsket, og det er effektiv beslutningstaking .
Effektiv beslutningstaking inngår i god ledelse. Det er legene skal stå for ledelsen av PHT og andre elementer som inngår i ledelse er f.eks. oversikt, styring, påvirke andre til å jobbe for samme mål.
Effektiv beslutningstaking er ikke på samme måte del av team-sykepleiernes rolle. Ettersom de har et svakere ansvar for effektiv betjening av listen enn legen og heller ikke har ansvar for egen inntjening, er det et element som fortsatt i størst grad vil ligge til legen.
Fagfeltet Medical Decision Making vokser fort. En helt fersk artikkel fra norske forskere får frem hvor mange beslutninger som taes i løpet av ulike legekonsultasjoner sykehus. Antallet er mye høyere enn man før har identifisert og det er liten grunn til å tro at det er særlig annerledes hos en fastlege.
Ofstad, Frich et al. skriver i artikkelen: "Decision making is a key activity—perhaps the key activity—in healthcare" (Clinical decisions presented to patients in hospital encounters: a cross-sectional study using a novel taxonomy, BMJ open, 2018).
Fastlegers innvendinger mot PHT i den offentlige debatt har tematisert at de frykter at oversikten de trenger for å kunne ta effektive og trygge beslutninger vil bli svekket i et PHT. Informasjon om pasienter eller samarbeidspartnere fra sykepleierens konsultasjoner eller deltagelse i samarbeidsmøter er kvalitativt noe annet enn informasjon direkte fra pasientene og andre samarbeidspartnere selv.
Effektiv beslutningstaking inngår i god ledelse. Det er legene skal stå for ledelsen av PHT og andre elementer som inngår i ledelse er f.eks. oversikt, styring, påvirke andre til å jobbe for samme mål.
Effektiv beslutningstaking er ikke på samme måte del av team-sykepleiernes rolle. Ettersom de har et svakere ansvar for effektiv betjening av listen enn legen og heller ikke har ansvar for egen inntjening, er det et element som fortsatt i størst grad vil ligge til legen.
Fagfeltet Medical Decision Making vokser fort. En helt fersk artikkel fra norske forskere får frem hvor mange beslutninger som taes i løpet av ulike legekonsultasjoner sykehus. Antallet er mye høyere enn man før har identifisert og det er liten grunn til å tro at det er særlig annerledes hos en fastlege.
Ofstad, Frich et al. skriver i artikkelen: "Decision making is a key activity—perhaps the key activity—in healthcare" (Clinical decisions presented to patients in hospital encounters: a cross-sectional study using a novel taxonomy, BMJ open, 2018).
Fastlegers innvendinger mot PHT i den offentlige debatt har tematisert at de frykter at oversikten de trenger for å kunne ta effektive og trygge beslutninger vil bli svekket i et PHT. Informasjon om pasienter eller samarbeidspartnere fra sykepleierens konsultasjoner eller deltagelse i samarbeidsmøter er kvalitativt noe annet enn informasjon direkte fra pasientene og andre samarbeidspartnere selv.
Avslutning
Vi trenger mer kunnskap om FLO og forsøket med PHT synes allerede økt forståelsen for ordningen hos mange.
"If you want to truly understand something, try to change it" skal organisasjonspsykologen Kurt Lewin (1890-1947) ha skrevet.
Forsøket burde være godt egnet til å gi oss mange verdifulle innsikter.
[1] https://www.alliance-scotland.org.uk/blog/opinion/signed-healed-delivered/
"If you want to truly understand something, try to change it" skal organisasjonspsykologen Kurt Lewin (1890-1947) ha skrevet.
Forsøket burde være godt egnet til å gi oss mange verdifulle innsikter.
[1] https://www.alliance-scotland.org.uk/blog/opinion/signed-healed-delivered/