Vang kommune ved kommuneoverlegen

Vang kommune strekker seg over 1500 kvadratkilometer og har 1600 innbyggere som betjenes av tre fastleger. Legekontoret befinner seg 150 kilometer fra nærmeste sykehus. Vi har nært samarbeid med øvrige kommunal tjenester, og vil i det følgende gi et distriktsperspektiv på den planlagte gjennomføringen av pilotprosjekt med primærhelseteam, samt komme med noen mer generelle betraktninger.

Ifølge Alma Ata-deklarasjonen fra 1978 skal primærhelsetjenesten fokusere på blant annet "equity" og tverrfaglig tilnærming. Begrepet "equity" på engelsk kan oversettes med rettferdig behandling, eller å gi noen det de trenger. "Equality", eller likebehandling, er å gi like rettigheter til alle, uavhengig av utgangspunktet. Primærhelsetjenesten skal altså søke å utjevne ulikhet i helse gjennom rettferdig behandling.

Primærhelseteam (PHT) ble av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2003 definert som en gruppe av “fellow professionals with complementary contributions to make in patient care". Sammensetning og størrelse kan variere mellom ulike land. I piloten som nå skal gjennomføres i Norge avgrenses primærhelseteam til fastleger, sykepleier og helsesekretær i fastlegepraksiser, og teamet skal ledes av én av fastlegene på legekontoret. Målet med teamorganisering er "å bedre tilgjengeligheten til tjenesten, skape større bredde i tilbudet, bedre opplæringen og oppfølgingen av brukere med kronisk sykdom og de med store og sammensatte behov og å skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester." Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ønsker spesielt å bedre tilbudet til brukere med psykiske lidelser og rusavhengighet, brukere med utviklingshemming og funksjonsnedsettelser, samt brukere som i medisinen omtales som "skrøpelige" eldre.

HOD skiller i høringsnotatet ikke mellom begrepene pasient og bruker. Det følger av pasient- og brukerrettighetslovens § 1 til 3 at en pasient er en person som mottar eller tilbys helsehjelp og at en bruker er en person som mottar andre tjenester enn helsehjelp som omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven. Helsehjelp er i samme paragraf, samt i helsepersonellovens § 3, definert som enhver handling utført av helsepersonell med forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål. På et legekontor gis det følgelig helsehjelp til pasienter.

Ifølge høringsnotatet skal fastlegen ha det medisinske ansvaret, men sykepleier gjør selvstendige vurderinger, og leder for PHT sender oppgjøret. Det klargjøres ikke hvem som bærer ansvaret for eventuelle feilvurderinger - sykepleieren alene, fastlegen som ikke vurderte pasienten, eller leder for teamet? Avklaring av dette er viktig for rolleforståelse.

Det er forskriftsfestet at en fastlege må være spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin. Spesialitet oppnås tidligst seks år etter seksårig grunnutdannelse i medisin. Allmennmedisin er den eneste medisinske spesialiteten som må fornyes hvert femte år for å holdes gyldig. Det stilles ikke kompetansekrav til sykepleiere i PHT - treårig grunnutdannelse må derfor antas å være tilfredsstillende.

I legekonsultasjoner stilles diagnoser, samt indikasjon for utredning, behandling og oppfølging. Leger har forskrivningsrett, henvisningsrett og rett til å utløse trygdeytelser. Konkret innhold i en selvstendig sykepleierkonsultasjon er ikke beskrevet i høringsnotatet utover ønske om bedre tid til oppfølging. Målinger utført av sykepleier før konsultasjon hos lege utgjør kun en liten del av vurderingen, og vil gi beskjeden avlastning uansett listelengde. Gode fastlegetjenester til pasienter med kronisk sykdom og funksjonsnedsettelse krever klinisk overblikk og kjennskap til helselovgivningen, samt evne til å prioritere riktig på pasientens og samfunnets vegne.

I kommuner med fastlønnede leger er pasientgrunnlaget ofte ikke stort nok til at næringsdrift er mulig. Dette har sammenheng med legevaktsordningen ved at kommuner uten geografisk mulighet for interkommunalt vaktsamarbeid trenger flere leger ansatt på dagtid for å sikre stabil vaktdekning og levelige arbeidsforhold for sine leger. Slike kommuner har høyere legetetthet enn kommuner med flere innbyggere, og legene har av den grunn bedre kapasitet til å løse sine kliniske oppgaver, delta i møter og gjøre papirarbeid innenfor vanlig arbeidstid.

Følgelig trenger ikke disse fastlegene avlastning fra sykepleiere på dagtid. Det er derimot viktig å ha nok leger ansatt for å hindre at høy vaktbelastning blir en trussel mot stabil fastlegedekning. En PHT-sykepleier er ikke kompetent til å gå legevakt, og vil derfor i disse kommunene ikke kunne bidra der behovet for avlastning er størst.

Departementet har i høringsnotatet valgt å legge vekt på å rette sykepleiers aktivitet mot spesifikke oppgaver som fastlegene i dag prioriterer for lavt. Denne påstanden underbygges ikke med tall, og det opplyses ikke om hvilke oppgaver dette dreier seg om, eller hva som måtte være årsaken til at enkelte oppgaver nedprioriteres av fastlegene. Sykepleier i PHT tenkes å kunne bidra tverrfaglig i fastlegens sted, og det er planlagt egne sykepleiertakster for dette. Eksisterende tverrfaglig samarbeid nevnes ikke, ei heller hvordan utbyttet av et tverrfaglig møte vil påvirkes av å miste de medisinske avklaringer som legen vanligvis står for, eller hvordan kontakten mellom sykepleier og lege i etterkant av møtet skal godtgjøres.

Fastleger har jevnlig dialog med fysioterapeut, hjemmesykepleie, psykisk helsetjeneste, frisklivssentral, helsestasjon, skolehelsetjeneste, jordmor, farmasøyt og NAV. I tillegg deltar fastlegene i tverrfaglige møter rundt de av sine pasienter som har kronisk sykdom eller funksjonsnedsettelse, og derfor behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det hender at legen uteblir hvis agendaen ikke er medisinsk, eller fordi det ikke kalles inn gjennom legekontorets ordinære kontaktformer, og dersom innkallingen kommer kort tid før møtet. Årsaken til dette er tidspress, og er ikke uttrykk for verken manglende vilje eller kompetanse til å følge opp disse pasientene. Ved å legge økonomisk til rette for at sykepleier kan følge opp komplekse pasienter, legitimeres det at fastlegen prioriterer andre pasienter enn de som har det største behovet for medisinsk kompetanse. Dette bryter med allmennmedisinens prinsipp om å gi mest til dem som trenger det mest.

Det er etablert egen takst for sykebesøk ved PHT-sykepleier. Sykepleiere i PHT skal jobbe forebyggende og følge opp kronisk syke pasienter, men skillet mot betalingsfrie kommunale tjenester og lavterskeltilbud er uklart. Når pasienten følges tett av to yrkesutøvere innen samme fagfelt kan det oppstå uenighet omkring prioriteringene, og det vil være vanskelig å enes om disse uten å dra inn en annen yrkesgruppe med myndighet til å avgjøre hva som skal prioriteres.

Mange sykepleiere i psykiatritjenesten har videreutdanning i psykiatri og rus, og gir gode tjenester til denne pasientgruppen. Faglig ansvarlig ved frisklivssentral er autorisert helsepersonell med tre års høyskoleutdanning, og fokuset er å fremme helse. Pasienter med kronisk sykdom eller funksjonsnedsettelse som ikke kan møte på legekontoret har ofte behov for tjenester fra hjemmesykepleien. Når akutt sykdom er til hinder for oppmøte, må tilstanden mistenkes å være så alvorlig at pasienten uten opphold skal tilses av lege. Forsvarlige vurderinger krever ambulansens eller legekontorets fasiliteter. I lys av det beskrevne er det uklart hvilken tilleggsfunksjon oppfølging eller hjemmebesøk ved PHT-sykepleier vil ha.  

Norsk Sykepleierforbund har nå gående en kampanje hvor det poengteres at det mangler 4000 sykepleiere. Sykefraværet blant kommunalt ansatte sykepleiere har i flere år ligget rundt ni prosent, noe som betyr at det stadig er mannskapsmangel. PHT i full skala vil med 4700 fastleger og én sykepleier per tre leger kreve ytterligere 1566 sykepleiere.

Fordi dagtidsjobb enklere kombineres med familieliv, kan stillinger på legekontor trekke sykepleiere vekk fra turnusarbeid. Konsekvensene kan bli spesielt merkbare i distriktene, hvor rekrutteringsutfordringene er store. PHT vil dermed kunne svekke tilbudet utenom dagtid til pasienter med kronisk sykdom eller funksjonsnedsettelse - en effekt som er i strid med hensikten.

Vang kommune mener at primærhelseteam verken helt eller delvis er løsningen på utfordringene i norsk primærhelsetjeneste. Med utgangspunkt i WHOs definisjon av primærhelseteam kan det argumenteres for at denne innretningen allerede finnes - tverrfaglig samarbeid rundt komplekse pasienter er godt etablert. Det er vår oppfatning at primærhelseteam i den formen som nå skal piloteres vil fylle roller som andre yrkesutøvere innehar. At flere arbeidstakere dekker samme funksjon er ikke kostnadseffektivt.

Bedre tid til de sykeste og mest komplekse pasientene er et uttalt mål for primærhelseteamet. Hovedproblemet både i fastlegeordningen og i hjemmesykepleien er kapasiteten, ikke kvaliteten. Økt tilskudd til fastlegenes drift vil gjøre det mulig å redusere antall listepasienter og ha bedre tid til pasienter generelt, og de med størst behov spesielt. Øremerkede tilskudd til å ansette flere sykepleiere i hjemmesykepleien vil styrke det døgnkontinuerlige tilbudet til de pasientene som trenger det mest. Derfor vil det være klokt å investere i de eksisterende tjenestene, framfor å prøve ut en parallelltjeneste som har potensial i seg til å svekke dagens velfungerende løsninger.