Helhetlig systemgjennomgang mangler
Disse rapportene viser at det mangler en helhetlig systemgjennomgang av helsevesenet. Den nærmeste vi kommer er UKOMs rapport, som avdekket at informasjon fra politiet ikke var journalført og derfor ikke inngikk i den interne evalueringen. Denne rapporten ville aldri blitt laget dersom Statsforvalteren og Helsetilsynet hadde hatt det fulle ansvaret.
UKOMs arbeid har også muliggjort offentlig debatt om samfunnsvern og om helsetilbudet til de sykeste. Dette hadde ikke vært mulig under et system der Helsetilsynet alene håndterer slike saker. Statsforvalteren uttalte selv i en kronikk, da kun den interne evalueringen var utarbeidet:
«Vi fekk også tilsendt rapporten helseføretaket laga etter gjennomgangen. Vi fann analysen og vurderinga tilstrekkeleg til å kunne ta avgjerda om å ikkje gå vidare med ei eiga undersøking.» Dette er altså den samme saken som UKOM etter å ha innhentet informasjon fra rettssaken konkluderte med at kunne ha stor læringsverdi. Statsforvalterne legger ikke til grunn for sine undersøkelser informasjon som kommer frem i rettssaker.
UKOMs arbeid har også muliggjort offentlig debatt om samfunnsvern og om helsetilbudet til de sykeste. Dette hadde ikke vært mulig under et system der Helsetilsynet alene håndterer slike saker. Statsforvalteren uttalte selv i en kronikk, da kun den interne evalueringen var utarbeidet:
«Vi fekk også tilsendt rapporten helseføretaket laga etter gjennomgangen. Vi fann analysen og vurderinga tilstrekkeleg til å kunne ta avgjerda om å ikkje gå vidare med ei eiga undersøking.» Dette er altså den samme saken som UKOM etter å ha innhentet informasjon fra rettssaken konkluderte med at kunne ha stor læringsverdi. Statsforvalterne legger ikke til grunn for sine undersøkelser informasjon som kommer frem i rettssaker.
Kilde
https://www.statsforvalteren.no/rogaland/helse-omsorg-og-sosialtenester/helsetenester/drapa-i-haugesund-og-floro-er-like-alvorlege/
https://ukom.no/rapporter/hva-kan-vi-laere-etter-et-drap-begatt-i-psykotisk-tilstand/sammendrag
https://ukom.no/rapporter/hva-kan-vi-laere-etter-et-drap-begatt-i-psykotisk-tilstand/sammendrag