Referanse: 191140 Dato: 08.01.2025 Svartype: Med merknad Høringssvar – Bevaring av UKOM som et selvstendig og uavhengig tilsyn for pasientsikkerhet Til: Høringsinstans Emne: Høringssvar – Bevaring av UKOM som selvstendig tilsyn for uavhengig pasientsikkerhet Innledning: Jeg viser til regjeringens forslag om å slå sammen Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) og Helsetilsynet. Jeg ønsker med dette å uttrykke min klare motstand mot forslaget og argumentere for viktigheten av å bevare UKOM som et selvstendig og uavhengig tilsynsorgan for pasientsikkerhet. Bakgrunn: Norge har de senere årene vært rystet av flere alvorlige saker der helsepersonell har begått grove overgrep og brutt tilliten som ligger til grunn for pasient-behandler-relasjonen. To av de mest kjente sakene er: 1. Psykolog Sverre Varhaug: • Over flere tiår begikk han systematiske seksuelle overgrep mot sårbare pasienter under dekke av terapi. • Saken avslørte store systemsvikt i både tilsyns- og varslingsmekanismer. 2. Allmennlege og kommuneoverlege Arne Bye: • Begikk seksuelle overgrep mot pasienter over en periode på nesten 20 år, inkludert skjulte opptak av undersøkelser. • Til tross for flere varsler, ble han ikke stanset før skadene allerede var betydelige. Betydningen av UKOMs uavhengighet: UKOM er etablert som en uavhengig kommisjon med mandat til å undersøke alvorlige hendelser og systemsvikt i helsevesenet uten å fordele skyld. Formålet er læring, forbedring og forebygging. Dersom UKOM slås sammen med Helsetilsynet, frykter jeg at dette vil: 1. Svekket uavhengighet: Helsetilsynet har et juridisk mandat til å håndheve lover og ilegge sanksjoner. UKOM, derimot, har et læringsfokus, og denne balansen kan gå tapt ved en sammenslåing. 2. Redusert åpenhet og læring: UKOMs rolle som et ikke-sanksjonerende organ gir trygghet for helsepersonell til å melde fra om hendelser. En sammenslåing kan føre til færre varsler og dermed redusert læring. 3. Fokus på sanksjoner fremfor forbedringer: I saker som Varhaug og Bye er det avgjørende med en kultur for å identifisere og rette opp systemsvikt fremfor å kun peke ut enkeltpersoner. Konklusjon: De nevnte sakene viser med all tydelighet hvor sårbare pasienter er dersom kontrollmekanismene svikter. En svekkelse av UKOMs rolle vil gjøre pasientsikkerheten dårligere og farligere ved å fjerne et organ som har tillit, legitimitet og fokus på læring og forbedring. Jeg ber derfor regjeringen revurdere sitt forslag og opprettholde UKOM som et selvstendig og uavhengig tilsynsorgan for pasientsikkerhet. YTTERLIGERE FORSLAG Høringssvar – Forslag om at UKOM får selvstendig ansvar til å gjennomføre full uavhengig gransking av Varhaug- og Bye sakene. Emne: Forslag om at UKOM får selvstendig ansvar til å gjennomføre full uavhengig gransking av Varhaug- og Bye-sakene for innbyggerne sin sikkerhet og troverdighet til Helsepersonell. Innledning: Jeg viser til regjeringens pågående vurderinger av UKOMs fremtidige rolle og organisering, samt de nylige alvorlige sakene knyttet til psykolog Sverre Varhaug og kommuneoverlege Arne Bye. På bakgrunn av disse sakene foreslår jeg at Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) gis et selvstendig mandat til å gjennomføre en full, uavhengig gransking av disse sakene for å sikre læring, systemforbedringer og styrket pasientsikkerhet. Bakgrunn for forslaget: De to sakene avdekker alvorlige brudd på pasientsikkerheten: 1. Sverre Varhaug-saken: • Psykologen utnyttet sin stilling til å begå systematiske overgrep mot sårbare pasienter over flere tiår. Noen pasienter tok sitt eget liv. • Til tross for varsler og bekymringsmeldinger, ble han ikke stanset før omfattende skade var skjedd. 2. Arne Bye-saken: • Kommuneoverlegen begikk grove overgrep mot kvinnelige pasienter, inkludert skjulte opptak under undersøkelser, over en periode på nesten 20 år. • Kontroll- og tilsynssystemene sviktet gjentatte ganger i å avdekke og stoppe overgrepene. Begge sakene tydeliggjør manglende systemkontroller, ineffektive varslingsmekanismer og en kultur der overgrep kunne pågå uoppdaget eller uten tilstrekkelig oppfølging. Forslag til tiltak: Jeg foreslår at UKOM: 1. Får selvstendig granskningsmandat: • Gi UKOM myndighet til å gjennomføre en full og uavhengig gransking av systemsviktene i Varhaug- og Bye-sakene, med vekt på pasientsikkerhet, tilsynspraksis og læringspunkter. 2. Analyserer systemsvikt: • Kartlegge hvordan varsler og bekymringsmeldinger ble håndtert, og hvorfor eksisterende kontrollsystemer ikke fungerte. 3. Gir anbefalinger for forbedring: • Utarbeide konkrete forslag til hvordan helsetilsynet, varslingssystemer og pasientrettigheter kan styrkes for å hindre lignende hendelser i fremtiden. 4. Sikrer åpenhet: • Publisere en offentlig rapport som gir en grundig redegjørelse for funnene og foreslåtte tiltak, slik at pasienter, pårørende og helsepersonell kan lære av sakene. Begrunnelse: UKOMs rolle som et uavhengig organ, uten myndighet til å ilegge sanksjoner, gjør dem spesielt egnet til å gjennomføre en slik gransking. En sammenslåing med Helsetilsynet kan svekke denne uavhengigheten, da Helsetilsynet har et annet fokus på kontroll og sanksjoner. Disse sakene viser med all tydelighet at vi trenger et sterkt og uavhengig UKOM som kan stille kritiske spørsmål og sikre at pasientsikkerheten ivaretas. Det er avgjørende at vi lærer av disse sakene for å forhindre nye overgrep og skader i fremtiden. Konklusjon: Jeg ber om at regjeringen gir UKOM et selvstendig ansvar og mandat til å gjennomføre en full uavhengig gransking av Varhaug- og Bye-sakene. En slik gransking vil ikke bare bidra til læring, men også gjenopprette tilliten til helsetjenesten og styrke pasientsikkerheten i Norge. Med vennlig hilsen, Pasientoffer, skadet for livet. Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen <div class="page-survey" data-page-survey="133" data-page-survey-api="/api/survey/SubmitPageSurveyAnswer" data-text-hidden-title="Tilbakemeldingsskjema" data-text-question="Fant du det du lette etter?"
