Bakgrunn
KS viser til Helse- og omsorgsdepartementets brev av desember 2015 vedlagt Akuttutvalgets rapport NOU 2015: 17 Først og fremst, og til vårt høringssvar av 9. desember 2014 på Akuttutvalgets delrapport.
KS er positiv til en målsetning om bedre kvalitet i den akuttmedisinske kjeden, og at kvalitetskrav kan bidra til en utvikling av bedre tjenester. En forutsetning må imidlertid være at de fleste kommunene vil kunne være i stand til å oppfylle kravene. Slik KS ser det, vil sannsynligvis mange kommuner få store vanskeligheter med de foreslåtte kravene til bl.a. responstid, opplæring og vedlikehold av krav til kompetanse, og at flere av forslagene forutsetter flere fastleger. KS mener derfor at departementet må utarbeide en handlingsplan for legevakt og legetjenester i kommunene som ses i sammenheng med en videreutvikling av fastlegeordningen.
KS er positiv til en målsetning om bedre kvalitet i den akuttmedisinske kjeden, og at kvalitetskrav kan bidra til en utvikling av bedre tjenester. En forutsetning må imidlertid være at de fleste kommunene vil kunne være i stand til å oppfylle kravene. Slik KS ser det, vil sannsynligvis mange kommuner få store vanskeligheter med de foreslåtte kravene til bl.a. responstid, opplæring og vedlikehold av krav til kompetanse, og at flere av forslagene forutsetter flere fastleger. KS mener derfor at departementet må utarbeide en handlingsplan for legevakt og legetjenester i kommunene som ses i sammenheng med en videreutvikling av fastlegeordningen.
Hovedområder KS kommenterer:
Samhandling mellom helseforetak og kommuner
Sentralisering av akuttfunksjonen
Sentralisering av akuttfunksjonen
Utdypning av hovedområder
Samhandling mellom helseforetak og kommuner
KS er enig i at kommunene og helseforetakene må ha en felles plan for akuttmedisinske tjenester. Planen må baseres på en felles gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse og omfatte alle de akuttmedisinske tjenestene. I denne planen må helseforetakenes akuttmottak medregnes, dette er utelatt i NOU’ en.
Den felles planleggingen av akuttmedisinske tjenester må ta utgangspunkt i allerede inngåtte samarbeidsavtaler og videreutvikling av disse. Avtalene bør inneholde krav til samhandlingstrening mellom kommune og helseforetak på en slik måte at avtalene operasjonaliseres og blir forpliktende på tjenestenivå, og synliggjør veiledningsplikten. Eventuelle endringer i planen foretas av kommunen og helseforetaket i fellesskap for å vurdere konsekvenser både for kommune og helseforetak.
I argumentasjonen for krav til faste responstider blir det lagt stor vekt på likhet i forhold til alvorlighet og hastegrad når mange av forslagene til organisering blir begrunnet. KS mener at dette blir en for ensidig betraktning, også i forhold til likhet. KS er av den oppfatning at tar man utgangspunkt i risikovurdering kombinert med alvorlighet som grunnlag for planlegging av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, vil det gi et bedre bilde både av behov og løsninger. Det vil kunne redde flere liv og forhindre flere skader både lokalt og nasjonalt, snarere enn faste grenser for utrykningstid og reiseavstand.
Det må være en balanse mellom risiko og responstid. KS mener man derfor skal være tilbakeholdene med å sette faste grenser, og mener dette kan bli et svært kostbart tiltak. Det vil medføre et stort behov for økt bemanning av legevaktleger, sykepleiere eller andre man mener kan benyttes som kompenserende tiltak. Dette bør utredes nærmere.
Akuttmedisinsk bistand fra kommunale brann- og redningsetater
Akuttutvalget foreslår at de kommunene som ikke kan oppfylle responstidskravene må beskrive grunnen til dette og hvilke kompenserende tiltak som vil iverksettes. Utvalget nevner at kompenserende tiltak kan være avtale med lokalt brannvesen. I mindre kommuner kan det være vanskelig å utvide kapasiteten i brann- og redningsetaten slik at de også dekker utrykning fra legevakten. Dette vil sannsynligvis være de samme kommunene som vil ha vanskeligheter med å oppfylle responstidskrav. Dimensjoneringen av brannmenn på vakt må i så fall ta høyde for at det kan forekomme utrykning både til en brann og et helseoppdrag samtidig. For enkelte kommuner er det mulig at en avtale med brann- og redningsetaten kan være en hensiktsmessig ordning, men det kan ikke forventes å være løsningen for de fleste kommunene.
Den andre utfordringen vedrørende kompetanse ligger i en aldrende befolkning og økning i antallet pasienter med kroniske sykdommer. Dette dreier seg om de største pasientgruppene i helsetjenesten med komplekse behov (multisykdom og polyfarmasi). Dette er grupper av pasienter som kommunene kan ta et større ansvar for. Skal kommunene makte dette på en god måte krever det både økt kapasitet og engasjement fra fastlegene. Det krever en annen kompetanse og etterutdanning enn for kritisk øyeblikkelig hjelp, selv om det her også kan handle om øyeblikkelig hjelp.
De kliniske risikostyring- og prioriteringssystemene (triagé) som er mest i bruk og utviklet for kritisk øyeblikkelig hjelp er ikke tilpasset pasienter med multisykdom og god behandling av disse. Tvert om bidrar kliniske risiko- og prioriteringssystemet til at skrøpelige eldre blir påført en overhyppighet av belastende transport og sykehusopphold.
KS mener det er nødvendig å se nærmere på hvor fastlegenes kompetanse best kan utnyttes og videreføres i forhold til kommende behov. Kommunenes ansvar for forsvarlige tjenester innebærer en vurdering av hvilken kompetanse som trengs og hvordan tjenestene skal organiseres. Det er viktig at kommunenes fremtidige kompetansebehov sikres gjennom tilstrekkelig og differensiert utdanningskapasitet, tilpasset fremtidige oppgaver
Akuttutvalget foreslår at arbeidet på legevakt skal innarbeides i fastlegenes samlede arbeidstid hvor også tiden som selvstendig næringsdrivende er tatt i betraktning. KS kan ikke se at tiden som selvstendig næringsdrivende kan tas inn i en arbeidsplan for legevakten. Kommunene har begrenset styring av legenes arbeidstid i deres private praksis. Vi mener at tariffavtalen (SFS 2305) sørger for forsvarlige arbeidsplaner og forutsigbarhet for legene.
Hoveddrivkraften i etablering av store legevaktsordninger har vært et ønske fra legene om redusert vaktbelastning for å bli værende i kommunen. Samtidig handler det om kommunenes frykt for ikke å beholde eller ikke greie å rekruttere fastleger. Behovet er derfor stort for å se på muligheter til redusert vaktbelastning. Kommunene har bruk for stabil og trygg fastlegedekning. I denne sammenhengen mener KS at man bør vurdere om det er behov for samme vaktordning hele døgnet. Det fremgår av utredningen at antallet henvendelser på natt er svært lavt og undersøkelser viser at det dreier seg i hovedsak om tilfeller som har behov for innleggelse og slik blir videresendt til akuttmottaket uansett, dernest om mindre skader som kan behandles poliklinisk eller av fastlegen neste dag.
Land som Norge kan sammenligne seg med, stenger legevakten på kveldstid og pasienter henvender seg direkte til akuttmottaket ved nærmeste sykehus. Noen akuttmottak har da en allmennlege til stede for å ivareta eller sortere ut eventuelt behov som er allmennmedisinske først og fremst. KS mener at en tilsvarende ordning kan være aktuell å vurdere i deler av landet – i mellomsjiktet mellom små spesielt perifere kommuner og de aller største kommunene hvor en egen 24/7 legevaktsordning svarer seg. Det kan eventuelt suppleres med små-skade klinikker som er knyttet til f.eks. sykehjem og som er sykepleiedrevet som f.eks. i Skottland. Dette bør piloteres.
Utvalget skriver at de ikke har lyktes med å få utført eksterne utredninger på grunn av manglende data og lite kunnskapsgrunnlag om prehospitale tjenester. KS mener det er en forutsetning at det gjøres kostnadsberegninger og kost/nytte vurderinger før nye tiltak settes i verk. I den sammenheng må de akuttmedisinske tjenestene sees i sammenheng med kommunens øvrige tjenester slik at kommunens totale helse- og omsorgsressurser benyttes på en best mulig måte.
KS er enig i at kommunene og helseforetakene må ha en felles plan for akuttmedisinske tjenester. Planen må baseres på en felles gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse og omfatte alle de akuttmedisinske tjenestene. I denne planen må helseforetakenes akuttmottak medregnes, dette er utelatt i NOU’ en.
Den felles planleggingen av akuttmedisinske tjenester må ta utgangspunkt i allerede inngåtte samarbeidsavtaler og videreutvikling av disse. Avtalene bør inneholde krav til samhandlingstrening mellom kommune og helseforetak på en slik måte at avtalene operasjonaliseres og blir forpliktende på tjenestenivå, og synliggjør veiledningsplikten. Eventuelle endringer i planen foretas av kommunen og helseforetaket i fellesskap for å vurdere konsekvenser både for kommune og helseforetak.
I argumentasjonen for krav til faste responstider blir det lagt stor vekt på likhet i forhold til alvorlighet og hastegrad når mange av forslagene til organisering blir begrunnet. KS mener at dette blir en for ensidig betraktning, også i forhold til likhet. KS er av den oppfatning at tar man utgangspunkt i risikovurdering kombinert med alvorlighet som grunnlag for planlegging av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, vil det gi et bedre bilde både av behov og løsninger. Det vil kunne redde flere liv og forhindre flere skader både lokalt og nasjonalt, snarere enn faste grenser for utrykningstid og reiseavstand.
Det må være en balanse mellom risiko og responstid. KS mener man derfor skal være tilbakeholdene med å sette faste grenser, og mener dette kan bli et svært kostbart tiltak. Det vil medføre et stort behov for økt bemanning av legevaktleger, sykepleiere eller andre man mener kan benyttes som kompenserende tiltak. Dette bør utredes nærmere.
Akuttmedisinsk bistand fra kommunale brann- og redningsetater
Akuttutvalget foreslår at de kommunene som ikke kan oppfylle responstidskravene må beskrive grunnen til dette og hvilke kompenserende tiltak som vil iverksettes. Utvalget nevner at kompenserende tiltak kan være avtale med lokalt brannvesen. I mindre kommuner kan det være vanskelig å utvide kapasiteten i brann- og redningsetaten slik at de også dekker utrykning fra legevakten. Dette vil sannsynligvis være de samme kommunene som vil ha vanskeligheter med å oppfylle responstidskrav. Dimensjoneringen av brannmenn på vakt må i så fall ta høyde for at det kan forekomme utrykning både til en brann og et helseoppdrag samtidig. For enkelte kommuner er det mulig at en avtale med brann- og redningsetaten kan være en hensiktsmessig ordning, men det kan ikke forventes å være løsningen for de fleste kommunene.
Den andre utfordringen vedrørende kompetanse ligger i en aldrende befolkning og økning i antallet pasienter med kroniske sykdommer. Dette dreier seg om de største pasientgruppene i helsetjenesten med komplekse behov (multisykdom og polyfarmasi). Dette er grupper av pasienter som kommunene kan ta et større ansvar for. Skal kommunene makte dette på en god måte krever det både økt kapasitet og engasjement fra fastlegene. Det krever en annen kompetanse og etterutdanning enn for kritisk øyeblikkelig hjelp, selv om det her også kan handle om øyeblikkelig hjelp.
De kliniske risikostyring- og prioriteringssystemene (triagé) som er mest i bruk og utviklet for kritisk øyeblikkelig hjelp er ikke tilpasset pasienter med multisykdom og god behandling av disse. Tvert om bidrar kliniske risiko- og prioriteringssystemet til at skrøpelige eldre blir påført en overhyppighet av belastende transport og sykehusopphold.
KS mener det er nødvendig å se nærmere på hvor fastlegenes kompetanse best kan utnyttes og videreføres i forhold til kommende behov. Kommunenes ansvar for forsvarlige tjenester innebærer en vurdering av hvilken kompetanse som trengs og hvordan tjenestene skal organiseres. Det er viktig at kommunenes fremtidige kompetansebehov sikres gjennom tilstrekkelig og differensiert utdanningskapasitet, tilpasset fremtidige oppgaver
Akuttutvalget foreslår at arbeidet på legevakt skal innarbeides i fastlegenes samlede arbeidstid hvor også tiden som selvstendig næringsdrivende er tatt i betraktning. KS kan ikke se at tiden som selvstendig næringsdrivende kan tas inn i en arbeidsplan for legevakten. Kommunene har begrenset styring av legenes arbeidstid i deres private praksis. Vi mener at tariffavtalen (SFS 2305) sørger for forsvarlige arbeidsplaner og forutsigbarhet for legene.
Hoveddrivkraften i etablering av store legevaktsordninger har vært et ønske fra legene om redusert vaktbelastning for å bli værende i kommunen. Samtidig handler det om kommunenes frykt for ikke å beholde eller ikke greie å rekruttere fastleger. Behovet er derfor stort for å se på muligheter til redusert vaktbelastning. Kommunene har bruk for stabil og trygg fastlegedekning. I denne sammenhengen mener KS at man bør vurdere om det er behov for samme vaktordning hele døgnet. Det fremgår av utredningen at antallet henvendelser på natt er svært lavt og undersøkelser viser at det dreier seg i hovedsak om tilfeller som har behov for innleggelse og slik blir videresendt til akuttmottaket uansett, dernest om mindre skader som kan behandles poliklinisk eller av fastlegen neste dag.
Land som Norge kan sammenligne seg med, stenger legevakten på kveldstid og pasienter henvender seg direkte til akuttmottaket ved nærmeste sykehus. Noen akuttmottak har da en allmennlege til stede for å ivareta eller sortere ut eventuelt behov som er allmennmedisinske først og fremst. KS mener at en tilsvarende ordning kan være aktuell å vurdere i deler av landet – i mellomsjiktet mellom små spesielt perifere kommuner og de aller største kommunene hvor en egen 24/7 legevaktsordning svarer seg. Det kan eventuelt suppleres med små-skade klinikker som er knyttet til f.eks. sykehjem og som er sykepleiedrevet som f.eks. i Skottland. Dette bør piloteres.
Utvalget skriver at de ikke har lyktes med å få utført eksterne utredninger på grunn av manglende data og lite kunnskapsgrunnlag om prehospitale tjenester. KS mener det er en forutsetning at det gjøres kostnadsberegninger og kost/nytte vurderinger før nye tiltak settes i verk. I den sammenheng må de akuttmedisinske tjenestene sees i sammenheng med kommunens øvrige tjenester slik at kommunens totale helse- og omsorgsressurser benyttes på en best mulig måte.
Med vennlig hilsen