Pasient- og brukerombudet

Pasient- og brukerombudet takker for muligheten til å gi høringssvar.

Psaient- og brukerombudet deler ekspertgruppen sitt syn på at det er rom for forbedringer i pasientskadeordningen. Basert på pasienthistorier og ombudet sine erfaringer fra saker vi jobber med, ser vi at kvaliteten på saksbehandlingen varierer, noe som påvirker innbyggernes tillitt til ordningen. Pasient- og brukerombudet håper at vår tilbakemelding kommer til nytte i arbeidet med å forbedre pasientskadeordningen.

I NPE er hovedregelen at vurderingen fra sakkyndige skal sendes erstatningssøker for kommentar før avslagsvedtak. Det åpnes for visse unntak der den sakkyndige vurderingen kan sendes ut sammen med vedtaket. Der unntaket blir praktisert, erfarer vi at mange erstatningssøkere er misfornøyde med at de ikke er gitt anledning til å kommentere den sakkyndige uttalelsen før vedtak var fattet. Årsaken til dette er at erstatningssøker mener at den sakkyndige f.eks. ikke har tatt stilling til sentrale spørsmål og forhold som erstatningssøker mener er avgjørende for saken eller at begrunnelsen er mangelfull. Det forekommer at erstatningssøker også stiller spørsmål om saken er forsvarlig utredet, så lenge den sakkyndige aldri har møtt eller snakket med erstatningssøker. Pasient- og brukerombudet har forståelse for at kravet til effektiv saksbehandling skal avveies mot kravet til grundig utredning, men av hensyn til at vedtaket skal være riktig og at innbyggerne skal ha tillitt til saksbehandlingen, stiller vi spørsmål om NPE i større grad bør legge til grunn og praktisere hovedregelen om utsendelse av sakkyndigvurdering før avslagsvedtak. Pasient- og brukerombudet vil videre oppfordre til å vurdere om rutinehåndboken til NPE i tilstrekkelig grad ivaretar hensynene til forsvarlig og tillitsfull saksbehandling på dette punktet.

Ekspertgruppen anbefaler i boks 11.1 at pasientskadeordningen utarbeider retningslinjer som synliggjør muligheten for direkte kontakt mellom den sakkyndige og erstatningssøker etter en nærmere vurdering av hva som er nødvendig av å opplyse saken forsvarlig. I boks 11.2 anbefaler ekspertgruppen en pilot for bruk av hjemmebesøk og alternativt fysisk oppmøte. Basert på våre erfaringer gjengitt ovenfor, støttes anbefalingene.

I NPE sin Veileder ende-til-ende saksbehandling , NPE 2023 , heter det at den sakkyndige kun skal uttale seg om medisinskfaglige spørsmål, ikke vurdere om lovens vilkår for erstatning er oppfylt. På tross av dette erfarer Pasient- og brukerombudet at sakkyndige kan skrive "pasienten har ikke rett på erstatning". Det synes som at Kreftforeningen har tilsvarende erfaringer, se pkt. 9.5.1. Pasient- og brukerombudet mener at det er viktig at NPE er tydelig på den sakkyndige sin rolle, både under opplæring av sakkyndige og tildeling av mandat, for å unngå at sakkyndige konkluderer i spørsmål som den ikke skal ta stilling til. Det bør vurderes om også den sakkyndige sin erklæring bør underlegges en kontroll, og evt. korrigeres, slik at nevnte formulering eller andre spørsmål den sakkyndige ikke skal ta stilling til, blir korrigert før utsendelse. Vi tenker det kan være formålstjenlig at kvalitetssikring håndteres av ledende sakkyndig, jfr. anbefalingene i 9.7.

Sakkyndige og begrunnelse

Det er sikker rett at forvaltningsloven (fvl.) sine bestemmelser gjelder, og NPE sine vedtak skal begrunnes i samsvar med fvl. § 25. Den sakkyndige sin erklæring tillegges ofte svært stor vekt og har i noen saker avgjørende betydning for sakens utfall. Det er derfor naturlig at kravet til begrunnede vedtak også stiller krav til sakkyndige erklæringer. I helsepersonelloven (hpl.) § 15 stilles det krav til attester, legeerklæringer o.l., og bestemmelsen skal i hovedsak forhindre misforståelser som følge av at legeerklæringen fremstår som uklar, tvetydig eller språklig komplisert. I Forskrift om krav til helsepersonellets attester, erklæringer o.l. § 4 tredje ledd, skal erklæring "utformes på en slik måte at det er samsvar mellom erklæringens beskrivende del og de vurderinger som er foretatt, samt samsvar mellom vurderinger og konklusjon eller anbefaling". Pasient- og brukerombudet kan ikke se at ekspertgruppen har omtalt hpl. § 15 eller nevnte forskrift i rapporten.

Vi erfarer at sakkyndig-erklæringer gjengir faktum og behandlingen erstatningssøker har mottatt. Uten en nærmere begrunnelse, konkluderer den sakkyndige med at "dette er i henhold til god medisinskfaglig praksis." Utad fremstår konklusjonen som tilfeldig. En konklusjon som ikke er forankret i en begrunnelse, fører til at sakkyndige sin konklusjon ikke er egnet til å skape tillitt til at utfallet er riktig. Det er derfor gode grunner for å stille spørsmål om den sakkyndige har ivaretatt pliktene etter nevnte lovgiving, så lenge den sakkyndige ikke har redegjort for hva som er "god medisinsk praksis" og deretter gitt en begrunnelse for om helsehjelpen var i tråd med det.

Forankring av god medisinsk praksis

Pasient- og brukerombudet ser at den sakkyndige ikke alltid henviser til medisinske kilder. Det fører til at vurderingene av "god medisinsk praksis" fremstår som den sakkyndiges syn og meninger. Vi erfarer at erstatningssøker ikke har tillitt til at den sakkyndige sine vurderinger og konklusjon er korrekt så lenge uttalelsen ikke forankres i medisinske kilder.

Årsakssammenheng - Beviskravet

Det kreves sannsynlighetsovervekt for at kravet til årsakssammenheng er oppfylt. Det er sentralt at kravet til årsakssammenheng (sannsynlighet) er vurdert riktig. Vår erfaring er at det ofte er uklart hvilken grad av sannsynlighet som er lagt til grunn. I de sakene der det kommer frem formuleringer fra sakkyndig som kan tyde på at det er lagt til grunn noe annet enn sannsynlighetsovervekt, mener ombudet at det bør stilles spørsmål tilbake til sakkyndige om hvilken sannsynlighet som er anvendt. Pasient- og brukerombudet stiller også spørsmål til om det kan være til hjelp for den sakkyndige at NPE i mandatet forklarer hva som menes med sannsynlighetsovervekt.

Vaksinesaker – Årsakssammenheng (omvendt bevisbyrde)

Pasient- og brukerombudet kan ikke se at ekspertutvalget omtaler vaksinesaker. Det er pasientskadeordningen som må sannsynliggjøre at årsaken til erstatningssøker sine plager kan tilskrives noe annet enn vaksinen, se pasientskadeloven § 3 annet ledd.

I Rt. 2015 s. 1246 har Høyesterett uttalt at det må innfortolkes at skadelidte har bevisbyrden for at vaksinen kan være årsak, og tar til orde for at beviskravet må være noe mer enn teoretisk mulighet, men som har en praktisk mulighet til å bli realisert. Beviskravet er lavt. Hvis erstatningssøker beviser en slik mulighet for årsakssammenheng, må skadevolder sannsynliggjøre at det foreligge en annen årsak for å gå fri for ansvar. Dersom det ikke kan gjøres, skal det presumeres at årsaksforholdet skyldes vaksinene, og kravet til årsakssammenheng er oppfylt.

Selv om det ikke kan sannsynliggjøres andre årsaker til skaden, erfarer Pasient- og brukerombudet at den sakkyndige i flere saker mener at plagene ikke kan skyldes vaksineringen. Utfordringen i disse sakene er at den sakkyndige (eller NPE) ikke i tilstrekkelig grad redegjør hvor terskelen for beviskravet ligger eller begrunner hvorfor kravet til årsakssammenheng ikke er oppfylt.

Det legges også til grunn at det har gått lang tid fra vaksinering og til plagene er oppstått, uten at det er tatt stilling til hva som faktisk er "lang tid", basert på medisinskfaglig grunner.

Pasient- og brukerombudet erfarer at erstatningssøker ikke har tillitt til saksbehandlingen når begrunnelsen for kravet til årsakssammenheng er fraværende. Det samme gjelder hvis det ikke er sannsynliggjort og/eller begrunnet at plagene til erstatningssøker sannsynligvis skyldes en eller flere andre årsaker. Tidsmomentet er sentralt, og for å ivareta tillitten til at den sakkyndige har vurdert betydningen av det på en forsvarlig måte, må det komme fram at vurderingen forankres i medisinsk kunnskap.

Pasient- og brukerombudet erfarer at faktafeil i journalføringen er et problem i NPE-saker. Dersom erstatningssøker mener opplysninger i journalen er feil, er det vanskelig å få rettet opp i dette, noe som fører til at feilene blir videreført og får betydning i NPE-sakene. Vi ser at spørsmålet om journal er ført i samsvar med kravene i helsepersonelloven § 40, er utelatt i mange saker.

Dersom opplysningene i journal er kortfattet og uklar, er situasjonen at det foreligger en bevistvil. I Strumadommen (Rt. 1989 s 674) ble bevistvilen løst i disfavør av sykehuseieren. Høyesterett uttaler:

Jeg viser til det jeg har sagt om legejournalens bevismessige betydning. Når denne sikreste kilde til viten om hva som skjedde og hva som ble gjort er taus på dette punkt, anser jeg kravet til bevis for uaktsomhet som oppfylt .

Dommen viser at uklarheter i journal har betydning for bevisbyrden, og derfor er det sentralt at det tas stilling til at journalføringen er i tråd med helsepersonelloven § 40. Pasient- og brukerombudet stiller spørsmål til om tvilsrisiko for hvilket faktum skal legges til grunn, blir tilstrekkelig behandlet etter dagens praksis.

I noen saker har erstatningssøker anmodet NPE om å innhente sykepleiedokumentasjon fra pasientjournalen i tillegg til dokumentasjon som foreligger fra lege. Pasient- og brukerombudet erfarer at informasjon i sykepleiejournal kan inneholde opplysninger som støtter pasienten sin situasjonsbeskrivelse, og som det kan ha stor betydning for saken at både sakkyndig og NPE kjenner til. Vi stiller spørsmål til om NPE skal innhente komplett journal fra aktuell tidsperiode / saksrelatert, dvs. en journal som også inneholder sykepleiedokumentasjon, for å sørge for at saken blir forsvarlig opplyst.

Sakkyndige sin kompetanse

Pasient- og brukerombudet erfarer at spesialister har uttalt seg på fagfelt de ikke er spesialisert innenfor. Det fører til at erstatningssøker ofte stiller spørsmål til om sakkyndig har tilstrekkelig kompetanse til å vurdere spørsmålene saken og mandatet reiser. Dette svekker tillitten til saksbehandlingen og om konklusjonene fra den sakkyndige er riktig.

Anmodning om ny sakkyndig

Vi erfarer at flere erstatningssøkere ønsker at det oppnevnes en ny sakkyndig. Årsaken er at erstatningssøker ikke har tillit til at den sakkyndige har ivaretatt kravene til forsvarlig saksbehandling, ref. merknadene ovenfor. Det varierer om erstatningssøker sin anmodning etterkommes. Utfordringen er at avgjørelsene om å oppnevne ny sakkyndig fremstår som tilfeldig, ofte fordi begrunnelsen på hvorfor erstatningssøker sitt ønske ikke etterkommes er fraværende. Pasient- og brukerombudet vurderer at spørsmålet om det bør oppnevne en ny sakkyndig bør involvere sakkyndig leder, jfr. anbefalingene i 9.7.

Pasient- og brukerombudet erfarer at ordningen med “foreløpig vurdering” er forvirrende for pasienten og bidrar til misforståelser, og støtter derfor at utsendingen av “foreløpig vurdering” av ansvarsspørsmålet avvikles.

Ekspertgruppen nevner her at dersom pasienten er i tvil om hva han- eller hun bør gjøre når det kommer til å søke NPE eller ikke, så bør man henvise til pasient- og brukerombudet. Vi ønsker å presisere at vi ikke fraråder pasienten å søke om erstatning bortsett fra i tilfeller der det er helt klart at erstatningskravet ikke kan føre fram. Pasient- og brukerombudets oppgave er å informere om ordningen og vilkårene for å få erstatning. Det er ikke Pasient- og brukerombudets oppgave å vurdere sjansen for å vinne fram.