Dato: 14.10.2024 Svartype: Med merknad Innsedt på vegne av Lier kommune. Høringssvaret er vedtatt i kommunestyret 08.10.2024 Forskrift 8. desember 2016 nr. 1482 om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften) § 2 andre ledd Kommentar: OBS! Denne kommentaren må leses i sammenheng med forslag til justering i §11 tredje ledd. Departementet skriver i sin egen begrunnelse at «leger i kommunen ofte jobber alene eller med få andre som en kan rådføre seg med, kombinert med at de kan bli stilt overfor kompliserte medisinskfaglig utfordringer. Fastleger har også et uselektert pasientgrunnlag som krever en særskilt kompetanse.» Lier kommune er helt enig i departementets vurdering i dette og mener derfor helt bestemt at muligheten for fravikelse fra rekkefølgekravet må forkastes. Distriksdelen av LIS1 er langt mer selvstendig enn sykehusdelen. På et sykehus er man aldri alene. En pasient som skrives inn, blir tilsett av flere ulike leger i løpet av et døgn, noe som gir en sikkerhet ved at flere ser, og vurderer pasienten. I tillegg til legekollegaer har man i sykehus flere hjelpemidler, andre yrkesgrupper tilgjengelig og mer samlet tid til hver enkelt pasient. Slik er det ikke i allmennpraksis. Pasienten kan være inn og ut på 10 minutter og LIS1 kan være den eneste legen som ser vedkommende. Fravikelse av rekkefølgekravet vil derfor svekke pasientsikkerheten. SFS2305 punkt 12.4 lyder: LIS1 skal ikke arbeide uten veiledning og tilsyn av kommunelege i praksisen. Om dette av tvingende årsaker likevel skjer skal slik tjeneste godtgjøres med et 50 % tillegg til LIS1s lønn når tjenesten varer sammenhengende i mer enn 5 dager. Dette avtalepunktet åpner for at LIS1 kan arbeide helt selvstendig uten å ha en mer erfaren kollega til stede i sin praksis. Hvis LIS1 i tillegg skal kunne gjennomføre kommunedelen uten å ha gjennomført sykehustjeneste, anser Lier kommune dette som uforsvarlig. Vi kjenner til at antall henvendelser til akuttmottakene i VVHF har vært økende. Ved vårt lokalsykehus i Drammen har også antall pasienter som «snus» i akuttmottaket økt. Vi vet at yngre, mer uerfarne kolleger henviser mer enn erfarne kolleger. Det å ha vært LIS1 og sett hvordan virkeligheten er i et akuttmottak, hva som kan gjøres (og ikke gjøres), er viktig erfaring de tar med seg til kommunedelen. Ved å fravike rekkefølgekravet er det mulig at antall henvisninger til mottak øker uten at dette gir en gevinst for pasientene. En slik økning kan også medføre økt belastning og kostnad for prehospitale tjenester. Departementet skriver at «terskelen skal være høy» for å få endret rekkefølgekravet. Vurderingen er likevel lagt til det lokale nivået, noe som kan medføre store lokale forskjeller, og over tid kan terskelen endres. Det fryktes at denne avtaleåpningen vil føre til flere uerfarne leger som står uten kollegaer og veiledere, særlig i rurale strøk. Hva vil skje dersom en lege fullfører 6 måneder som LIS1 i en kommune for så å si opp sin stilling? Er legen da mer eller mindre kvalifisert til å inneha stillinger i kommunen enn før vedkommende gjennomførte disse seks månedene? Kan en lege gjenta denne tjenesten flere ganger? Det er allerede mangel på veiledere i kommunehelsetjenesten. Deres kapasitet og kompetanse bør ikke brukes på leger som ikke med sikkerhet skal videre i et spesialiseringsløp etter endt tjeneste i kommunen. Forslag til ny ordlyd for § 2 andre ledd Utdanningens første del består av klinisk praksis i tolv måneder i spesialisthelsetjenesten og deretter seks måneder i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For stillinger opprettet etter §11 tredje ledd kan leger tiltre direkte i seks måneders tjeneste i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utdanningens andre del omfatter læringsaktiviteter som skal gi felles kunnskap for noen av spesialitetene. Utdanningens tredje del omfatter spesialitetsspesifikke læringsaktiviteter for hver enkelt spesialitet, enten direkte etter første del eller etter andre del. § 2 tredje ledd Kommentar: Lier kommune støtter denne vurderingen. Det bør presiseres at antall veiledningstimer må følges opp i den individuelle utdanningsplanen til legen for å sikre at vedkommende får veiledning tilsvarende minimumstallet, også i tilfeller der legen bytter arbeidssted underveis i spesialiseringen. § 3 andre ledd Ingen kommentar. § 8 fjerde ledd Kommentar: Kommentaren om åpen uselektert praksis bør ikke fjernes. Dersom det skal åpnes for å godkjenne såkalt «nordsjøturnus», bør det tillegges et tidskrav. Dette vil sikre bedre kontinuitet for pasientene og unngå et svært oppstykket spesialiseringsløp for legen. Forslag til ny formulering: For leger i spesialisering tilknyttet registrerte utdanningsvirksomheter, skal utdanningen gjennomføres på heltid. En registrert utdanningsvirksomhet som skal ansette lege eller inngå avtale med lege som skal gjennomføre spesialistutdanning, skal påse at spesialistutdanningen gjennomføres på heltid. Spesialiseringen kan likevel gjennomføres på deltid dersom dette ikke hindrer legen i å gjennomføre de læringsaktivitetene som er nødvendige for å oppnå læringsmålene. Minst to år av spesialistutdanningen i allmennmedisin skal gjennomføres i åpen uselektert allmennpraksis, jf. § 2 fjerde ledd første punktum. Dersom denne tjenestetiden er i en stilling på mindre enn 50%, må tjenesten vare i minst 6 måneder sammenhengende for å bli tellende mot spesialisering i allmennmedisin. Ny § 11 tredje ledd Kommentar: Lier kommune kan ikke se noen kvalitetsmessig gevinst ved opprettelsen av «ekstra LIS1-stillinger» utenom den ordinære ordningen. Hva er den faglige og kvalitetsmessige begrunnelsen for dette forslaget? Lier kommune opplever dette som et rent økonomisk grep fra staten som går utover kommune- og sykehusøkonomien. Tiltaket har ingen kompetansegevinst. Dersom departementet ønsker å få flere leger gjennom et LIS1-løp, bør de opprette flere ordinære LIS1-stillinger med sykehustjeneste i sentrale strøk der avdelingene er robuste nok til å håndtere flere LIS1. I tillegg bør flere plasser kobles til kommuner i distriktene, slik det er for eksempel mellom Drammen sykehus og Gamvik kommune i dag. Flaskehalsen for LIS1 er i dag i sykehusdelen av tjenesten. Hvert år står flere kommuneplasser, særlig i distriktene, ledige. Omgåelse av rekkefølgekravet (jf. forslaget til §2) vil ikke løse dette problemet, fordi legene fremdeles må få plass i sykehusdelen av tjenesten. Lier kommune kan ikke se noe annet incentiv for «egenopprettede» LIS-plasser enn en forskyvning av kostnad fra stat til helseforetak og kommune, da disse plassene ikke får tilskudd som andre LIS1-plasser. Det vises i utredningen til vikarbruk og kostnader knyttet til dette. Det stemmer at noen sykehus tilbyr stillinger til leger før LIS1. Disse er som oftest tidsbegrensede stillinger knyttet til ferieperioder og stillinger med begrensede arbeidsoppgaver som legen kan få god opplæring i. Disse stillingene er typisk veldig smale og gir ikke den breddekompetansen som blant annet helsepersonellkommisjonsrapporten trekker frem som viktig for landets fremtidige leger. Øvrige vikariater i sykehus er LIS2/3-vikariater. Mener departementet at kompetansen til LIS2/3 kan erstattes av LIS1? Fra kommunens side oppfattes dette som et økonomisk grep ved å la yngre, mindre kvalifiserte og billigere leger overta arbeid som bør ivaretas av noen med mer kompetanse. Et helseforetak med store underskudd og høy vikarbruk er Helse Nord. Hvor mange LIS1 tenker departementet at hver LIS2/3 ved Helse Nord skal kunne ha ansvaret for? Hva med kvaliteten på LIS2/3s egen spesialisering? På hvilken måte vil dette gjøre vårt nordligste helseforetak attraktivt for leger som har fullført sin LIS1 og ønsker å ha sin videre karriere i Nord-Norge? LIS1 er en ressurs, men LIS1 er også en lege under opplæring som krever ressurser fra kollegaer og ledelse. De trenger tid, trygge kollegaer og veiledere. Å samle for mange LIS1 på et lite eller mindre sykehus gir ikke bedre kvalitet; det øker risikoen for pasientskade. Det foreligger en risiko for at disse «egenopprettede» LIS1-plassene ikke vil bli opprettet der ressursene finnes, men der rekrutteringen er på sitt svakeste. I stedet for å presse uerfarne leger gjennom et løp med lavere kvalitet, bør vi heller utnytte den kompetansen som allerede finnes og unngå dobbel tjeneste. Mange av legene med «lang» erfaring før LIS1 er leger med utdannelse og arbeidserfaring fra utlandet. Departementet bør vurdere å godkjenne sykehusdelen av LIS1 for leger som har hatt veiledet tjeneste i sykehus som ligner på tjenesten vi har i Norge, for eksempel Klinisk basisuddannelse for læger (KBU) fra Danmark eller allmäntjänstgöring (AT) i Sverige. Leger med arbeidserfaring fra land utenfor Skandinavia kan også være aktuelle, men her må vi være oppmerksomme på holdninger knyttet til utredning og behandling, samt forskrivningskultur for eksempelvis antibiotika og opioider. Dette handler ikke om at legene med denne bakgrunnen er mindre kompetente, kunnskapsrike eller faglig dyktige, men at holdningen til forskrivning varierer fra land til land. Gjennom de 12 månedene i sykehus lærer man ikke bare faglig innhold, men legene blir også kjent med norsk utrednings- og behandlingskultur, norske oppslagsverk og norske retningslinjer. I kommunedelen, der legen står mer alene, er det vanskeligere å fange opp slike avvik. NAV, Helfo og portvokterfunksjonen man har som allmennlege gjør at man alltid bør ha 6 måneder i kommunehelsetjenesten, selv om man får godkjent de 12 månedene i sykehusdelen på bakgrunn av erfaring fra utlandet. Forslag til ny § 11 tredje og fjerde ledd skal lyde: Kommunen og helseforetak eller sykehus kan inngå avtale om opprettelse av stillinger i spesialistutdanningens første del utover stillinger som er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet etter første ledd. Leger med arbeidserfaring fra sykehus før spesialistutdanningens første del kan, på bakgrunn av sin kompetanse, tiltre direkte i seks måneders tjeneste i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette krever individuell vurdering av kommunen og helseforetaket om oppnådd kompetanse, tilsvarende læringsmålene for sykehusdelen, før tiltredelse i spesialistutdanningens første del. § 12 første ledd og § 16 første ledd Ingen kommentar. § 25 fjerde ledd (endring og fjerning) Kommentar: Dette svekker oppfølgingen av leger i spesialisering i allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin (ASA-spesialitetene). Med innføringen av kompetanseforskriften kom kravet om at leger i den offentlige helsetjenesten skulle bli spesialister. I dag stiller forskriften bare krav til spesialisering for leger innen allmennmedisin, mens det for samfunnsmedisin er regulert i SFS2305. Forskriften sier bare at legen skal være «under spesialisering», uten å sette noe tidskrav for hvor lang tid man kan bruke for å bli spesialist. Kommunene er ansvarlige for å lage utdanningsplaner for ALIS, men heller ikke her er det satt noe krav til faktisk progresjon i spesialiseringen. I dagens system er det med andre ord mulig å være ALIS «til evig tid». Den foreslåtte forskriftsendringen svekker incentivet for kommunene til å sørge for at deres leger blir spesialister. Ved å kreve at de faktisk må være spesialister for å kunne veilede nye kandidater, gir det et incentiv til kommunene for å sørge for at legene faktisk drar på kurs og fullfører nødvendig tjeneste for å bli spesialist. Dersom det skal åpnes for veiledere som ikke er spesialister, bør det samtidig følge en plikt til kommunen om å sørge for at veilederen oppnår sin spesialitet så raskt som mulig. Dersom det er en lege med betydelig erfaring, bør det ikke ta lang tid før vedkommende blir spesialist. I mange tilfeller vil dette innebære sykehustjeneste eller at legen faktisk drar på kurs. Ved bruk av ikke-spesialist leger bør man derfor sikre rask progresjon i legens spesialiseringsløp, for eksempel ved å sette krav om minst 3 års erfaring i allmennmedisin. Da bør legen klare å bli spesialist innen to år. I tillegg kan man åpne for leger som allerede er unntatt fra spesialiseringskravet, jf. kompetanseforskriftens §3. Forskrift 17. februar 2017 nr. 192 om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten § 4 første ledd bokstav a Ingen kommentar. Forskrift 20. mars 2015 nr. 231 om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) § 7 siste ledd Kommentar. Hvis det først skal åpnes for forlenging burde det gjelde tom. 31.08.24 på grunn av sommerferieavviklingen. Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 1 første ledd nr. 1 og § 1 første ledd nr. 3 Kommentar: Hvis det først skal åpnes for forlenging burde det gjelde tom. 31.08.25 på grunn av sommerferieavviklingen. § 1 første ledd nr. 6 Ingen kommentar Helse- og omsorgsdepartementet Til høringen Til toppen
