Høringsuttalelse:
For kommunen har det stor betydning hvordan pasientforløpene i spesialisthelsetjenesten blir regulert. Det er likevel slik at kun en mindre andel av pasientforløpene involverer spesialisthelsetjenesten, anslagsvis 10-15 % av pasientforløpene. For henviste pasienter har det stor betydning hvilke vurderinger fastlegen har gjort før henvisning er sendt. Fastleger henviser først og fremst pasienter som har et behov som bare kan oppfylles i spesialisthelsetjenesten. Men fastleger henviser også noen som fastlegen kunne ha utredet og behandlet selv, men som selv krever henvisning fordi de tror de får bedre helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, samt noen som fastlegen kunne ha utredet og behandlet selv, men som fastlegen ikke har kapasitet til. Den siste gruppen henvisninger er økende fordi krisen i fastlegeordningen blir stadig verre. Bergen kommune ser at det heller ikke i dette notatet gjøres en overordnet vurdering av hvorfor det er ventetid på helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og hvilken virkning slike ventetider har for pasientene og for kommunehelsetjenesten. Det antas kjent at det ikke er entydig sammenheng mellom kapasitet og kødannelse, men at kødannelser også i stor grad har sammenheng med organisering av tilbudet. Da er det underlig at også dette notatet bygger på antakelsen om en entydig sammenheng mellom manglende kapasitet og ventetid. Når behovet for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er konstatert, vil ventetid på denne helsehjelpen innebære en skjult oppgaveoverføring til kommunehelsetjenesten ved at helsehjelp i ventetiden etter beste evne må gis i kommunen, mens pasienten egentlig har behov for spesialisthelsetjenester. For å speile ordningen med at kommunen må betale dagbøter til helseforetaket for utskrivningsklare pasienter som ikke mottas på dagen, ville det vært naturlig med en ordning hvor helseforetaket betalte dagbøter til kommunen for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men som må vente på dette. For pasienten vil ventetiden bety at hun ikke får det som er fastslått å være det rette tilbudet før på et senere tidspunkt. Det kan i verste fall medføre forverring av tilstanden eller dårligere effekt av behandlingen enn om den hadde blitt påbegynt raskere, selv om ventetiden søkes holdt lav nok til at det unngås. Men ventetid vil alltid oppleves som en bagatellisering av pasientens plager. I budskapet om lang ventetid ligger alltid implisitt: «Vi synes ikke at dine plager er verre enn at du kan gå med dem en god stund!» Dette budskapet oppleves særlig tyngende for pasienter som venter på psykiatrisk, og især barnepsykiatrisk helsehjelp. Dette er også blant de pasientene som det er aller mest krevende for kommunen å hjelpe i ventetiden. I høringsnotatet vurderer departementet de tre ulike modellene som var omtalt i Helsedirektoratets rapport, og anbefaler modell A, supplert med tiltak som sikrer forsvarlige pasientforløp også etter oppstart av helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Da Helsedirektoratets rapport var på høring i 2018, avga Bergen kommune høringsuttalelse hvor modell A ble anbefalt. Bergen kommunes høringsuttalelse fra 2018 vedlegges. Modell A legger til grunn at frist innfris ved oppstart av helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Modellen tilsvarer i hovedsak dagens modell, men skillet mellom utredning og behandling ved fristfastsettelse faller bort. Alle pasienter som gis rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, skal få en individuell frist for seneste oppstart av helsehjelpen. Modell B legger opp til at alle pasienter får en rett til første oppmøte innen tre måneder. Dersom fristen overskrides, kontaktes Helfo for formidling av helsehjelp et annet sted, og sykehuset betaler. Dersom det er behov for mer enn ett oppmøte, skal det avtales dato for neste oppmøte før pasienten forlater sykehuset. Tilsvarende for ytterligere oppmøter. Modell C legger opp til at pasientens rett til at helsehjelpen starter innen en frist, avvikles. Det tas utgangspunkt i at de regionale helseforetakene har ansvaret for å sikre gode og forsvarlige pasientforløp. Modellen fremhever også bruk av kontinuerlig kvalitetsforbedring i tjenesten for å få gode pasientforløp. Det introduseres andre mekanismer der formålet er å sikre at pasientene ikke skal komme dårligere ut enn i dagens modell, blant annet innføring av forløpsplan og serviceerklæring. Av disse mener Bergen kommune fortsatt at modell A er den som best sikrer pasientens rett til oppstart helsehjelp i spesialisthelsetjenesten uten uforsvarlig lang ventetid. Modell B kunne vært et alternativ dersom fristen ble satt vesentlig kortere, for eksempel ti virkedager i stedet for tre måneder. Bergen kommune minner om at fastlegene i forskrift ble forpliktet til normalt å gi tilbud om konsultasjon innen fem arbeidsdager ved uprioriterte henvendelser uten at fastlegeordningen ble tilført ressurser for å kunne klare dette. Etter at fristen er oppfylt ved at helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er startet opp, er det vesentlig at det iverksettes tiltak for å sikre forsvarlighet i hele pasientforløpet. For å oppnå dette, kan det hentes tiltak fra modell C, men Bergen kommune kan ikke støtte modell C når det gjelder oppstart av helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Bergen kommune vil påpeke at muligheten som spesialisthelsetjenesten er gitt til å avvise henviste pasienter, er særlig krevende for kommunen. Når spesialisthelsetjenesten avviser henviste pasienter, er det en uenighetssituasjon, da henvisningen i prinsippet betyr at pasienten sammen med fastlegen eller annen henviser mener pasienten har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Når henvisningsmottaker er uenig i dette, burde det vært selvsagt at dette ble gitt en grundig begrunnelse, men det er langt fra alltid tilfelle. Dette burde vært en forskriftsfestet forpliktelse. Det er avgjørende for kommunehelsetjenestens videre håndtering av pasienten at det skilles tydelig mellom de tilfellene hvor henvisningsmottaker mener at pasienten ikke har behov for ytterligere helsehjelp for den aktuelle problemstillingen, og der henvisningsmottaker mener at pasienten har behov for videre helsehjelp, men at den kan gis i kommunen. I det siste tilfelle bør en begrunnelse for avvisningen også inneholde veiledning om hvordan pasienten bør behandles videre.